Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux. Evidence based journal club by Abubekir Böyük

1. Dr. Abubekir Böyük

2. GİRİŞ
 Febril İYE geçiren çocukların 1/3 üne VUR
izlenmektedir.
 VUR + olgularda renal skar riski daha yüksek
 Antibiyotik profilaksisi vs cerrahi/endoskopik
girişim aradaki fark?
 Kontrol gruplu çalışma yok

3. Çalışmanın Amacı
 RIVUR: Randomized Intervention for children
with Vesicoureteral Reflux
 Antimikrobiyal profilaksinin rekürrensi ve renal
skar oluşumunu engellemedeki etkisini
göstermek
 Uzun süreli antibiyoterapinin direnç
oluşumundaki etkisini araştırmak

4. Materyal ve Metod
 Çift kör – randomize – plasebo kontrollü
 TMP-SMX profilaksisi
 İlk, ikinci ateşli veya semptomatik İYE
sonrasında tanı konan VUR

5.  Grade 1-4 VUR
 2 ile 71 ay arası çocuklar,
 %92 kız
 ABD de 19 farklı merkezde

6.  Dışlanma kriterleri:
• İndeks enfeksiyonları randomizasyondan 112
gün önce olan çocuklar
• Ürolojik anomalisi olan çocuklar
• TMP - SMX alerjisi olan
• Belli medikal durumu bulunan çocuklar
6

7.  Çocuklar 2 sene boyunca ateşli ve semptomatik
İYE, renal skar oluşumu ve bakteriyel direnç
açısından takip edildi.
 Çocuklara 3 mg/kg trimetophrim ve 15 mg/kg
sulfametoksazole verildi.
 Placebo ilaçların renk, şekil ve içerik açısından
benzer olamasına dikkat edildi.
7

8.  Çocuklardan idrar toplanması:
 Tuvalet eğitimi olanlardan temiz idrar kültürü kabına
alındı.
 Tuvalet eğitimi olmayanlardan kateterizasyon veya
suprapubik aspirasyon ile toplandı.
8

9.  Tanı kriterleri:
• TİT de pyüri
• İK de üreme
• >38ºC ateş
• İdrar verilmesinden 1 gün önce veya sonra
başlayan İYE semptomları
9

10.  Her çocuktan bir bazal DMSA sintigrafisi
yapıldı.
 Daha sonra 1. yılda ve 2. yılda birer sintigrafi ile
kontrol edildi.
 Renal kortex 12 alana bölündü.
10

11.  Tedavi başarısızlığı:
• 2 ateşli İYE
• 1 ateşli + 3 semptomatik İYE
• 4 semptomatik İYE
• 1. yılın sonunda yeni oluşan veya kötüleşen renal
skar olarak tanımlandı.
11

12. 12

13. 13

14. 14

15.  582 bazal sintigrafinin 98 tanesi (%16.8) index
enfeksiyondan sonra 31 gün içinde çekildi.
 484 tanesi (%83.2) 31-122 gün arasında çekildi.
 21 tanesinde (%3.6) renal skar tespit edildi.
 71 tanesinde (%12.2) akut pyelonefrit lehine
yorumlandı.
15

16.  Febril veya semptomatik rekürrens görülen ve
İK de E. Coli üremesi saptanan 87 çocuktan
TMP-SMX profilaksisi kullananlarda
antimikrobiyal resistans oranı %63 olarak
görüldü.
 Placebo grubunda ise %19 da kaldı.(p<0.001)
16

17.  Başlangıçta grade 3-4 reflüsü olan 280 çocuktan
64 ünde rekürrens görüldü. (%22.9)
 Grade 1-2 reflüsü olan 322 çocuktan ise 46 sında
rekürrens saptandı.(%14.3) p=0.003
17

18. 18

19.  Profilaksi grubu her subgrupta plasebo grubuna
üstün
 Sünnetin etkisini değerlendirmek için hasta sayısı
çok az (4 hasta)
 2. yılda 428 çocuğa VCUG yapıldı.
• 218 tanesinde (%50.9) reflü kayboldu.
• 100 tanesinde geriledi (%23.4).
• 79 tanesinde değişmedi.(%18.5)
• 31 inde kötüleşti(%7.2)
19

20. TARTIŞMA
 Antimikrobiyal profilaksi VUR + çocuklarda
rekürrens riskini yarıya indiriyor.
 Profilaksi ile plasebo grubu arasındaki fark erken
dönemde de geç dönemde de açıkça görülüyor.
 Barsak ve mesane disfonksiyonu olan çocuklarda
ve indeks enfeksiyonları ateşli olan çocuklarda
rekürrens oranları yaklaşık olarak sırasıyla %80
ve %60 azaldı.

21. TARTIŞMA
 Sınırlamalar:
• Farklı demografik yapıdaki çocuklar için
geçerlilik?
• Subgrup analizleri yeterli istatiksel güce sahip
değil
• Her çocuk için TMP-SMX kullanımı? (Klinik?
Duyarlılık?)

22. TARTIŞMA
 İlk febril enfeksiyonda görüntüleme?

23. VARILAN SONUÇ
 Antimikrobiyal profilaksi konusundaki kanıtlar
yetersiz iken genel görüş VCUG olmadan
dikkatli izlem yönündeydi.
 Bu çalışma sonucu elde edilen veriler
klinisyenlere ve ailelere görüntüleme yapılması
yönünde güven verici bilgiler sağladı.