Alte ( Evento De Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni

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Alte ( Evento De Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni

  1. 1. Alte ( Evento de Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni Interno Medicina 2010
  2. 2. Introducción <ul><li>El concepto ALTE: Episodio de posible amenaza a la vida ( Apparent Life Threatening Event ), describe una variedad de factores observados por la persona que cuidaba a un niño al momento de suceder el episodio </li></ul><ul><li>Dicha entidad fue definida en el año 1996, por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica . </li></ul><ul><li>Desde entonces, se ha dejado de utilizar el concepto de &quot;near-miss SIDS&quot; con el objetivo de eliminar una posible asociación con el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SIDS). </li></ul><ul><li>Se presenta de preferencia en lactantes alrededor de los dos meses de vida, siendo su etiología variada. </li></ul><ul><li>Cualquier causa que lleve al niño súbitamente al borde de la muerte puede considerarse ALTE. </li></ul><ul><li>Del 50% al 70% de los casos poseen una explicación médica o quirúrgica </li></ul>
  3. 3. Introducción e Importancia <ul><li>Los lactantes que presentan este tipo de episodios tienen mayor riesgo de fallecer por SMSL </li></ul><ul><li>Mayor riesgo aun en episodios que ocurren durante el sueño y/o se reiteran en el tiempo y/o requirieron reanimación CP y/o se presenta en un lactante cuyo hermano falleció por SMSL </li></ul><ul><li>En la población de niños con ALTE, uno de cada veinte niños fallecerá de SMSL </li></ul><ul><li>El riesgo de muerte con un nuevo episodio de ALTE es de 1 a 2 % elevandose a 8 % en aquellos que presentaron episodios durante el sue ñ o o que requirieron RCP </li></ul><ul><li>La posibilidad de muerte es de 28 % luego de un episodio severo </li></ul><ul><li>Por su expresion clinica y por la edad de presentacion se deve realizar diagnostico diferensial con crisis epilepticas </li></ul><ul><li>Stress de padres y familiares: Estos episodios causan indudablemente una gran ansiedad </li></ul>
  4. 4. Definición <ul><li>Episodio brusco e inesperado ,que alarma al observador pues correspondería a </li></ul><ul><li>una situación de riesgo vital para el niño y que se caracteriza por alguno de los siguientes signos: </li></ul><ul><li>Episodios de Apnea ( Central u Obstructiva ) o Sofocación </li></ul><ul><li>Cambios en la coloración (Cianosis, Palidez, Rubicundez ) </li></ul><ul><li>Cambios en el Tono Muscular ( Hipo o Hipertonía ) </li></ul><ul><li>Puede ocurrir durante el sueño o en vigilia </li></ul><ul><li>Requiere en general la intervención para revertirlo aunque puede </li></ul><ul><li>recuperarse espontáneamente </li></ul>
  5. 5. Definición <ul><li>Según la intensidad del episodio y las medidas aplicadas para la </li></ul><ul><li>recuperación se distinguen : </li></ul><ul><li>Alte mayor: Requiere reanimación cardiopulmonar </li></ul><ul><li>Alte menor: Recuperación con estímulos manuales </li></ul><ul><li>El ALTE no es una enfermedad especifica en sí </li></ul><ul><li>misma, sino una forma de presentación clínica de </li></ul><ul><li>diversas patologías. </li></ul>
  6. 6. Etiología <ul><li>Según la etiología los ALTE se clasifican en: </li></ul><ul><li>ALTE Idiopático : Evento en el cual luego de realizados los estudios </li></ul><ul><li>permanece sin una causa etiológica clara </li></ul><ul><li>ALTE Secundario : Eventos en los cuales se demuestra patología asociada </li></ul><ul><li>o concomitante </li></ul><ul><li>Las causas de ALTE se pueden esquematizar como sigue en orden decreciente </li></ul><ul><li>según su incidencia y trabajos publicados. </li></ul><ul><li>Infecciosas : Meningitis, Tos convulsa, Infecciones resp agudas, Neumonías </li></ul><ul><li>No Infecciosas : Gastrointestinales (50%) : RGE, infección, vólvulos, </li></ul><ul><li>invaginación intestinal, aspiración atragantamiento, malformaciones </li></ul>
  7. 7. Etiología <ul><li>Neurológicas (30%): Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con hemorragia intracraneal, hidrocefalia, retraso en el </li></ul><ul><li>desarrollo o hipoxia), infección intracraneal, Hipertensión intracraneal (tumor </li></ul><ul><li>cerebral, hematoma subdural), Reflejos vasovágales. </li></ul><ul><li>Respiratorias (20%) : Infección de respiratoria (VRS, Bordetella Pertussis, Micoplasma y otras), Anormalidades congénitas de la </li></ul><ul><li>vía aérea, Obstrucción de la vía aérea (aspiración del vómito o atragantamiento </li></ul><ul><li>o cuerpo extraño), Apnea obstructiva del sueño. </li></ul><ul><li>Cardiovasculares (5%) : Arritmias (Wolf-Parkinson-White; Síndrome de QT </li></ul><ul><li>prolongado u otras anormalidades del ritmo) </li></ul><ul><li>Malformaciones congénitas del corazón. Anormalidades en los grandes vasos, </li></ul><ul><li>Miocarditis, Miocardiopatía. </li></ul><ul><li>Metabólicas y endocrinológicas (2-5%) : Hipoglicemia, Hipocalcemia, </li></ul><ul><li>Metabolopatias ( Anomalías del </li></ul><ul><li>Metabolismo de Ácidos Grasos o de la cadena respiratoria ) </li></ul>
  8. 8. Etiología <ul><li>Otros trastornos (5%) : Errores cometidos durante la alimentación (exceso en la cantidad de alimentos), Medicaciones </li></ul><ul><li>Sofocación accidental y asfixia, Intoxicación con monóxido de carbono, </li></ul><ul><li>Toxicidad farmacológica, Abuso infantil, Síndrome de Munchausen por poder. </li></ul><ul><li>Idiopático (hasta el 50%) </li></ul><ul><li>Recordar: Reflujo gastroesofagico y las Infecciones Virales Respiratorias </li></ul><ul><li>son las causas que con mayor frecuencia producen episodios de </li></ul><ul><li>ALTE </li></ul>
  9. 9. Patógenia <ul><li>Causas respiratorias : Infecciones respiratoria bajas o altas, en especial </li></ul><ul><li>por VRS y Bordetella Pertussis ( Ambos capaces de producir episodios de Apnea grave en Lactantes ). VRS es el principal </li></ul><ul><li>patógeno respiratorio relacionado con ALTE en especial en lactantes menores de 3 meses. Otros son Chlamydia, ECHO, Coxackie, Rotavirus. </li></ul><ul><li>Las infecciones respiratorias al causar episodios de Apnea, Bradicardia, e Hipoxemia pueden expresarse como ALTE. </li></ul><ul><li>Las infecciones por Coxacki y ECHO al causar hipotonía pueden provocar Apnea . Rotavirus genera en RN diarrea con Bradicardia y Apnea. </li></ul><ul><li>Causas gastroenterológicas : En especial RGE, sin embargo la relación es </li></ul><ul><li>controvertida. Para comprobar una relación con ALTE deberían realizarse estudios que demuestren una relación temporal entre el ALTE y el RGE, es decir una Polisomnografía más pHmetría. El mecanismo seria aspiración, apnea refleja, o bradicardia vagal </li></ul>
  10. 10. Patógenia <ul><li>Existe una predisposición de algunos lactantes con RGE a ya que en los </li></ul><ul><li>primeros meses el RGE es frecuente y no todos tienen ALTE. </li></ul><ul><li>Comprobar RGE en un ALTE no demuestra que esta sea la causa del mismo. </li></ul><ul><li>Error en la técnica alimentaria y/o atragantamiento. </li></ul><ul><li>Causas neurológicas : Las convulsiones pueden ser interpretadas como </li></ul><ul><li>episodios de ALTE. Apneas de mecanismo Epileptoge </li></ul><ul><li>-no se describen en Neonatos siendo raras en Lactantes </li></ul><ul><li>Un EEG patológico o convulsiones luego de un ALTE no prueban que el </li></ul><ul><li>episodio inicial halla sido de naturaleza ictal. </li></ul><ul><li>Un episodio de hipoxia severa puede generar convulsiones por daño del snc </li></ul><ul><li>El Síndrome de Hipoventilación Alveolar Central Congénita causa alteración </li></ul><ul><li>en el control de la ventilación en el sueño , cursa con apnea cianosis bradicardia. </li></ul>
  11. 11. Patógenia <ul><li>Alteraciones Neurovegetativas : Maduración incompleta de los mecanismos </li></ul><ul><li>de regulación autonómica del ritmo cardiaco </li></ul><ul><li>Los niños con ALTE tienen en comparación con niños sanos mayor cantidad </li></ul><ul><li>de apneas prolongadas, respiración irregular, y bradicardia durante el sueño. </li></ul><ul><li>Episodios de excesiva sudoración durante el sueño es indicador de disfunción </li></ul><ul><li>Simpática. </li></ul><ul><li>Causas cardiacas : Algunas cardiopatías y arritmias podrían relacionarse </li></ul><ul><li>con ALTE. Existen estudios que relacionan tanto el ALTE </li></ul><ul><li>y el SMSL con el QT prolongado. Estos lactantes deben ser evaluados por </li></ul><ul><li>cardiólogos con ECG y ecocardiografía. </li></ul><ul><li>Shunt intrapulmonar: Se manifiesta por episodios repetidos de cianosis con </li></ul><ul><li>hipoxemia. Lactante despierta bruscamente y pierde la </li></ul><ul><li>conciencia con o sin Apnea. </li></ul>
  12. 12. Patógenia <ul><li>Vías Respiratorias : Anomalías anatómicas de la vía aérea superior como la </li></ul><ul><li>que se observa en el Síndrome de Apneas Obstructivas </li></ul><ul><li>del Sueño por estrechamiento debido a aumento de la resistencia. La apnea </li></ul><ul><li>obstructiva se acompaña de hipoxemia y bradicardia que determina alteración </li></ul><ul><li>en el ritmo de vigilia – sueño. </li></ul><ul><li>Idiopático : Son aquellos en que la anamnesis, examen físico y exámenes </li></ul><ul><li>complementarios no logran identificar la causa. </li></ul><ul><li>Gran parte de los estudios prospectivos, con protocolos de estudio </li></ul><ul><li>estandarizados, en especial si se asocian a un seguimiento logran menores </li></ul><ul><li>porcentajes de ALTE idiopático. </li></ul><ul><li>Maltrato infantil : Estar siempre atentos, en especial en episodios de ALTE </li></ul><ul><li>recurrentes, idiopáticos que son relatados siempre por un </li></ul><ul><li>mismo observador. La asociación de Síndrome de </li></ul><ul><li>Munchausen por poder y ALTE es frecuentemente. </li></ul>
  13. 13. Evaluación y Manejo Inicial <ul><li>Todo niño que consulta por episodio de ALTE debe ingresar para su vigilancia clínica, monitoreo CV, y evaluación diagnostica. </li></ul><ul><li>La variedad y complejidad de causas de ALTE y sus posibilidades terapéuticas hacen necesario un equipo multidisciplinario. </li></ul><ul><li>El objetivo de la evaluación de estos niños es intentar determinar la causa del ALTE. </li></ul><ul><li>Una historia clínica detallada, centrada en el problema y un examen físico </li></ul><ul><li>adecuado constituyen los cimientos mas importantes para la correcta </li></ul><ul><li>elaboración diagnostica. </li></ul>
  14. 14. Historia clínica centrada en el problema <ul><li>Características del evento : Preguntas a Hacernos </li></ul><ul><li>Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones, medicamento. </li></ul><ul><li>Lugar dónde ocurrió: casa, auto, cuna, sofá, cama de los padres </li></ul><ul><li>¿Quiénes estaban presentes? </li></ul><ul><li>En vigilia o sueño, hora en que ocurrió </li></ul><ul><li>Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotonía), movimientos anormales, desviación de mirada, Bradicardia, Sudoración </li></ul><ul><li>Tiempo de duración el episodio </li></ul><ul><li>¿Qué medidas se realizaron para abortar el evento? </li></ul><ul><li>Tuvo relación con la comida, llanto, posición, etc. </li></ul><ul><li>Como era el estado de conciencia luego del evento </li></ul><ul><li>En la mayoría de los casos, el análisis detallado del episodio y el examen físico </li></ul><ul><li>orientarán a la necesidad o no de hospitalización. </li></ul>
  15. 15. Historia clínica centrada en el problema <ul><li>Antecedentes : </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares: fallecimientos; trastornos genéticos, metabólicos, </li></ul><ul><li>cardiacos o neurológicos, patología respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato infantil. </li></ul><ul><li>Antecedentes perinatales: número de gestaciones, embarazo deseado o no, </li></ul><ul><li>número de partos, controles durante el embarazo, tipo de parto, APGAR, peso al nacimiento y edad gestacional. </li></ul><ul><li>Antecedentes maternos: Tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos. </li></ul><ul><li>Hábitos generales y del sueño: posición en que suele dormir, cohabitación, colecho, sobre abrigo, sudoración excesiva, roncador, pausas respiratorias. </li></ul><ul><li>Características alimentarías: Succión débil o dificultosa, leche materna o fórmula, técnica alimentaria, RGE, vomitador. </li></ul>
  16. 16. Manejo inicial <ul><li>Los principales objetivos de la hospitalización son </li></ul><ul><li>La monitorización, evaluación clínica detallada, estudio complementario </li></ul><ul><li>iniciales y específicos. </li></ul><ul><li>Monitoreo durante el sueño con saturometria de pulso </li></ul><ul><li>Observación del lactante y evaluación del vinculo madre-hijo, técnica </li></ul><ul><li>alimentaría </li></ul><ul><li>Evaluación psicológica y manejo de la ansiedad familiar </li></ul><ul><li>Trabajo interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE </li></ul>
  17. 17. Manejo inicial <ul><li>ALTE mayor : Episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa </li></ul><ul><li>o reanimación cardiopulmonar. </li></ul><ul><li>ALTE menor : Episodio que revierte espontáneamente o a través de una </li></ul><ul><li>estimulación leve. </li></ul><ul><li>Se recomienda la hospitalización para ALTE mayor o ALTE menores </li></ul><ul><li>con factores de riesgo. Los episodios de ALTE menor, benigno y con un examen físico normal no requerirían </li></ul><ul><li>hospitalización, si un seguimiento ambulatorio adecuado. </li></ul>
  18. 18. Manejo inicial <ul><li>Si estando el paciente internado se identifica la causa no se requerirían </li></ul><ul><li>otros exámenes complementarios; excepto si los episodios se repiten a pesar </li></ul><ul><li>de un adecuado tratamiento. </li></ul><ul><li>Iniciar el estudio en los casos que no se encuentre causa aparente; idealmente, luego de 12-24 horas de hospitalización y observación. </li></ul><ul><li>En caso de no haber encontrado causa alguna se deberá continuar con los estudios secundarios </li></ul><ul><li>Si se encuentra una etiología determinada, el niño debe ser manejado por el </li></ul><ul><li>especialista correspondiente. </li></ul>
  19. 19. Manejo inicial <ul><li>ALTE menor con factores de riesgo : </li></ul><ul><li>Recurrentes </li></ul><ul><li>Episodio de ALTE durante el sueño </li></ul><ul><li>Prematuros con episodios de ALTE </li></ul><ul><li>Antecedentes de familiar con muerte súbita inexplicada del lactante y/o ALTE </li></ul><ul><li>Factores de riesgo social </li></ul><ul><li>Factores de riesgo para SMSL (drogadicción materna, madre HIV, cigarrillo, etc.). </li></ul>
  20. 20. Paraclínica <ul><li>Estudios iniciales en ALTE : </li></ul><ul><li>Hemograma completo Funcional y enzimograma hepático </li></ul><ul><li>Glicemia </li></ul><ul><li>Orina completa y urocultivo </li></ul><ul><li>Radiografía de Tórax </li></ul><ul><li>Ecografía cerebral </li></ul><ul><li>ECG con DII larga </li></ul><ul><li>Evaluación oftalmológica y examen intraocular con fondo de ojo. </li></ul><ul><li>Deglución y seriada esofagogastroduodenal </li></ul><ul><li>Según criterio clínico: Obtención de secreción nasal y eventual LCR, para </li></ul><ul><li>estudios bacteriológicos-virológicos, metabólicos y </li></ul><ul><li>toxicológicos. </li></ul>
  21. 21. Paraclínica <ul><li>Estudios Secundarios : </li></ul><ul><li>Interconsulta con gastroenterología y evaluación de Ref.gastroesofagico </li></ul><ul><li>Interconsulta con ORL -Endoscopia Respiratoria-Laringoscopia </li></ul><ul><li>Interconsulta con Cardiología y Eco cardiografía </li></ul><ul><li>Realizar estudios metabólicos pendientes </li></ul><ul><li>Interconsulta con Neurología Inf.-EEG de sueño </li></ul><ul><li>Estudio polisomnografico de sueño con oximetria de pulso </li></ul><ul><li>Estudio y Rx-Craneofacial </li></ul><ul><li>Holter cardiológico -TAC cerebral </li></ul>
  22. 22. Para casos de ALTE recurrente idiopático <ul><li>Ha sido asociado con apneas obstructivas durante el sueño, trastornos </li></ul><ul><li>digestivos, neurológicos, trastornos metabólicos, Síndrome de Munchausen </li></ul><ul><li>por Poderes. </li></ul><ul><li>Se sugiere ampliar el plan de estudio a Video electroencefalografía y Resonancia magnética nuclear . </li></ul><ul><li>En los casos de acidosis metabólica, amonio y láctico aumentado, historia </li></ul><ul><li>familiar de ALTE/ SMSL, hipoglucemia y/o Convulsiones , debemos pensar en enfermedad metabólica. </li></ul><ul><li>En aquellos casos de episodios recurrentes, severos observados siempre y </li></ul><ul><li>únicamente por la misma persona y cuya madre realizo numerosas </li></ul><ul><li>internaciones en diferentes hospitales, sospechar Síndrome de Munchausen </li></ul><ul><li>por Poderes. </li></ul>
  23. 23. Condiciones para el egreso hospitalario <ul><li>La NO persistencia de condiciones ambientales Inadecuadas para el niño (posición ventral durante el sueño, tabaquismo materno o intradomiciliario sobreabrigo del lactante etc. ) </li></ul><ul><li>Los pacientes con ALTE secundario controlada deberán egresar con el tratamiento especifico de su patología de base </li></ul><ul><li>Curso de reanimación cardiopulmonar para padres y/o cuidadores del niño </li></ul><ul><li>Se recomienda el uso de folletos de RCP donde a la vez se pueden registrar </li></ul><ul><li>teléfonos y/o direcciones para recurrir frente a nuevos episodios </li></ul>
  24. 24. Control Ambulatorio <ul><li>Todos los niños que experimentan un ALTE deberían ser controlados </li></ul><ul><li>Los objetivos de estos controles son : </li></ul><ul><li>Confirmar la etiología : Según la evolución extrahospitalaria y exámenes </li></ul><ul><li>que podrían haber quedado pendientes durante la </li></ul><ul><li>hospitalización </li></ul><ul><li>Control dinámico de factores de riesgo de SMSL : La idea es reforzar la </li></ul><ul><li>educación sobre estos </li></ul><ul><li>factores e intentar modificarlos. </li></ul><ul><li>Monitoreo Domiciliario : No existe en la actualidad criterio aceptado para </li></ul><ul><li>determinar a qué niños debemos conectar a un </li></ul><ul><li>monitor domiciliario tampoco se ha comprobado que el monitoreo domiciliario </li></ul><ul><li>pueda incidir en la disminución del riesgo del SMSL </li></ul>
  25. 25. Control Ambulatorio <ul><li>Se considera la utilización del monitoreo domiciliario cuando se detecta </li></ul><ul><li>algún síntoma clínico que así lo requiera y que constituya un alto riesgo de </li></ul><ul><li>apnea o bradicardia recurrente. </li></ul><ul><li>El Consenso sugiere el egreso a través de un programa de monitoreo </li></ul><ul><li>domiciliario a los niños con ALTE idiopático mayor, ALTE secundario, hasta tener completamente definida y controlada la causa a aquellos que persistan con episodios de Apneas y bradicardia, durante la hospitalización </li></ul>
  26. 26. Programa de Monitoreo domiciliario <ul><li>Seguimiento clínico-psicológico del niño y su familia </li></ul><ul><li>2. Monitoreo domiciliario, durante, no menos de 1 mes, sin episodios, </li></ul><ul><li>idealmente pasadas situaciones de estrés. </li></ul><ul><li>3. Sistema de comunicación telefónica y sistema de emergencias </li></ul><ul><li>4. Lugar de derivación, incluyendo el apoyo técnico para el buen uso y </li></ul><ul><li>adecuado funcionamiento de los monitores (asistencia técnica) </li></ul><ul><li>5. La condición ideal del monitoreo es aquel monitor cardio-respiratorio con </li></ul><ul><li>saturación de oxígeno e idealmente grabador de eventos, 02, bolsa y mascara </li></ul><ul><li>6. Curso de RCP para padres y cuidadores </li></ul><ul><li>7. Pautas de Sueño seguro ( explicar y entregar gráfico) </li></ul><ul><li>8. Consentimiento informado debe incluir una explicación clara a los padres </li></ul><ul><li>que incluya aspectos del cuidado domiciliaria </li></ul>
  27. 27. Pautas de sueño seguro <ul><li>Posición supina durante el sueño. </li></ul><ul><li>Cohabitación / no colecho </li></ul><ul><li>Evitar el sobrecalentamiento durante el sueño,evitar el exceso de calor en la pieza donde duerme el niño- Evitar abrigarlo excesivamente </li></ul><ul><li>Prohibición de tabaco en el ambiente del bebé </li></ul><ul><li>Evitar posiciones en las cuales la cabeza del bebé quede flexionadas contra el tórax para evitar estrechamiento de la vía aérea. Ejemplo baby seat, car seat, etc </li></ul><ul><li>Colchón duro y que no permita el entrampamiento de la cabeza del bebe entre el colchón y la cuna. Bracitos del bebé por fueras de la ropa </li></ul><ul><li>Respetar el ciclo natural de dormir y de despertar del lactante: no despertarlo ni impedir que se duerma </li></ul>
  28. 28. CONCLUSIÓN <ul><li>Los ALTE son un desafió para el Medico Pediatra por su </li></ul><ul><li>diversidad etiológica y el gran estrés que experimentan los </li></ul><ul><li>familiares. La anamnesis y examen físico dirigidos son funda- </li></ul><ul><li>mentales para orientar a la causa; sin embargo muchas veces </li></ul><ul><li>se requiere de estudios complementarios. </li></ul><ul><li>El seguimiento debería realizarse en todos los pacientes </li></ul><ul><li>El monitoreo domiciliario debería plantearse en forma individual en niños con </li></ul><ul><li>ALTE grave y factores de riesgo de recurrencia. </li></ul>

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