Expo piso pélvico e iue

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Expo piso pélvico e iue

  1. 1. DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZMÉDICO GINECO-OBSTETRAHOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI ESSALUD
  2. 2. ANDRES VESALIO (1,543 )“La anatomía debe serconsiderada como elcimiento mas firme detodo arte médico y suelemento primordial”(sobre la estructura delcuerpo humano)
  3. 3. ANATOMIA ESTÁTICA DEL PISO PÉLVICO
  4. 4. ANATOMIA ESTÁTICA DEL PISO PÉLVICO
  5. 5. ANATOMIA DINÁMICA DEL PISO PÉLVICO
  6. 6. Diafragma pélvicoMúsculos del CompartimientoProfundo del perinéDIAFRAGMA UROGENITALMúsculos del Compartimientosuperficial del perinéMembrana perineal
  7. 7. ANATOMÍA DESCRIPTIVA – DIAFRAGMA PÉLVICO División fibromuscular en forma de embudo queconstituye estructura primaria de sostén para elcontenido pélvico. Inervados por fibras del plexo sacro compuesto porramas provenientes de S2 , S3 y S4. Compuesto por: Músculos elevador del ano(pubococcigeo+ileococcigeo). Músculos isquiococcígeos (coccigeos)Juntos a sus aponeurosis superior e inferior (fascias).
  8. 8. ANATOMÍA DESCRIPTIVA – DIAFRAGMA PÉLVICOVista superior
  9. 9. DIAFRAGMA PÉLVICOpubovaginalLigamento sacroespinosoArco tendinoso delElevador del ano
  10. 10. COMPARTIMIENTO PROFUNDO DEL PERINÉDIAFRAGMA UROGENITAL Comprende dos músculos: TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINÉ. ESFINTER ESTRIADO DE LA URETRA.PRINCIPAL FUNCION: CONTINENCIA
  11. 11. COMPARTIMIENTO SUPERFICIAL DEL PERINÉ Comprende dos músculos: TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINÉ. MÚSCULO BULBOESPONJOSOS.
  12. 12. ANATOMIA DESCRIPTIVA DE LA PELVISPELVIS BLANDA Fascia endopélvica: Formada musculares lisas en las que se embeben las vísceraspélvicas. Por delante de la pared anterior de la vagina esta fascia se denomina, fascia pubocervical y por detrás de la pared posterior de la vaginase denomina fascia rectovaginal. por matriz laxa de elastina,colágeno y fibras. Sirve de soporte y es a través del cual discurren vasos sanguíneos ,nervios y linfáticos para alcanzar los órganos pélvicos. Por conveniencia quirúrgica la fascia endopélvica se describe comoligamentos, sean ligamentos cardinales, ligamento uterosacro,parametrios y paracolpos.
  13. 13. FASCIA ENDOPÉLVICA
  14. 14. INERVACIÓN DEL PISO PÉLVICO Inervado por el plexolumbosacro. Contiene fibrasoriginadas en L4 – L5que al ingresar a lapelvis se unen a Lasramas anteriores de S1,S2, S3 y S4
  15. 15. IRRIGACIÓN DE LA PELVISIrrigación a travésde las ramas de laarteria Iliacainterna –hipogástrica.
  16. 16.  EXPERIMENTO DE MENEGERT:Colocó un tenáculo en el cervix de un cadáver, ató uncordón a este tenáculo y corría a través de una polea fija, delcordón colgaba al final una pesa de 1kg.Uno por uno desde la cúspide del fondo, el soporte lateraldel útero y la vagina se cortaron hasta que prolapso delútero y la vagina se desarrollo, sucedió cuando se corto eltejido paravaginal.Experimento enfatiza la importancia del sistemasuspensorio de la pelvis.ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVIS
  17. 17. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVIS Se ha sugerido que el estudio del piso pélvico se aborde como sise tratase de un ejercicio de ingeniería mecánica, en donde semide a capacidad de resistencia de un puente, los componentesestructurales del piso pélvico a semejanza de un puente serian:Pilares o cimientos = Huesos pélvicos.Sistema de suspensión = Fascias y ligamentos.Sistema de soporte = Músculos.Sociedad mexicana de urología ginecológica - Anatomía funcional del piso pélvico enmujeres - Dr. Sergio Alberto Flores Rosas - Servicio de Uroginecologia Hospital RegionalNO 46 - Instituto Mexicano del Seguro Social
  18. 18. SISTEMA DE SUSPENSIÓNConstituido por la fascia parietal que cubre los músculosdel esqueleto pélvico, proporcionando su adhesión a lapelvis ósea y la fascia endopélvica o visceroaponeurótica.ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVIS
  19. 19. SISTEMA DE SUSPENSIÓN Tejido conectivo endopélvico, estabiliza a la vagina en 3distintos niveles: Nivel I – Nivel de suspensión: Tejido conectivo superior y lateral,constituye parametrio y paracolpos, que sostiene al cervix y partesuperior de la vagina. Nivel II – Nivel unión: Sostiene la vagina media por conexioneslateralesal arco tendinoso de la fascia pélvica. Nivel III – Nivel de fusión: Sostiene parte inferior de la vagina porconexiones a la membrana perineal en su cara anterior y al cuerpoperineal en su cara posterior.ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVIS
  20. 20. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVISSISTEMA DE SUSPENSIÓN
  21. 21. La anatomía de la pelvis esta compuesta por huesos, músculos,ligamentos ,y órganos que contribuyen para la función normal depiso pélvico. Los ligamentos , músculos y fascia constituyen un sistema deestructuras elásticas quienes le dan la forma y función a los órganosdel piso pélvico. Los tejidos conectores se aplican al contener colágeno ,proteoglycan y elastina. Fascia es definida como el tejido fibromuscular que suspende orefuerza los órganos, los une (conecta) al músculo . La fascia estacompuesta de músculo liso , colágeno y elastina , nervios , sangrevesical y forman parte de la pared de la vagina.ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS
  22. 22.  Basados en estudios funcionales al respecto de ladinámica del piso pélvico, la musculatura del pisopélvico puede ser clasificada en 3 componentesbásicos: Camada superior (piso o plató superior):- Contracción en dirección horizontal ant. y post.- Participación en mecanismo de continencia.- Representado por :Músculo pubococcigeoPlató del músculo elevador del ano.ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS
  23. 23.  Camada intermedia (piso o plató intermedio):- Contracción en dirección caudal.- Responsable de las angulaciones de recto, vagina y vejiga.- Representado por:Músculo longitudinal externo del ano. Camada inferior (piso o plató inferior):- Contracción en dirección horizontal.- Responsable de soporte de los componentes mas externosdel aparato genital femenino..- Representado por:Diafragma urogenital.ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS
  24. 24. Camada intermedia (piso o plató intermedio)
  25. 25. Camada inferior (piso o plató inferior):
  26. 26. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS
  27. 27. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVIS Para un sostén y soporte adecuado del piso pélvico sonnecesarios 2 requisitos:1)Que tenga su inervación intacta.2) Que haya integridad en la estructura y conexiones. En relaciona la función urinaria, la presión abdominalactúa sobre la uretra favoreciendo la continencia, alcomprimirla sobre un piso muscular que mantiene suintegridad muscular y nerviosa, ejem. de la manguera enun jardín.Sociedad mexicana de urología ginecológica - Anatomía funcional del piso pélvico en mujeres - Dr. Sergio AlbertoFlores Rosas - Servicio de Uroginecologia Hospital Regional NO 46 - Instituto Mexicano del Seguro Social
  28. 28. Ligamento Pubouretral (PUL)Se origina en la porción inferiorde la sínfisis del pubis,desciende y se inserta en laparte media de la uretra ,lateralmente en el músculopubococcigeo y en la paredvaginal.(ATFP)EUL =ligamento externo uretral;PUL =ligamento pubouretral;M = parte media; L = parte lateral.PRINCIPALES LIGAMENTOS
  29. 29.  Ligamentos uretropélvicos:PRINCIPALES LIGAMENTOSSe originan bilateralmente en losligamentos pubouretrales, en supunto de inserción en la fasciapubocervical y se funden en laregión central.Principal elemento de soportesuburetral, actúa en conjunto conligamento pubouretral en losmecanismos de continencia y micción
  30. 30.  Ligamentos uterosacros:PRINCIPALES LIGAMENTOSSe originan bilateralmente en la caraanterior del sacro y se insertan en lafascia pubocervical en el apicevaginal, integrando el anillopericervical.
  31. 31. Rodea la cervix y actúa como un punto cardinal de los ligamentoúterosacro, fascia pubocervical y fascia rectovaginal.El rol del anillo cervical con relación a lafascia pélvica es que todas las fascias y losligamentos se inserten directa oindirectamente en el anillo cervicalCL = ligamento Cardinal,RVF = fascia rectovaginal,USL = ligamento útero sacro,ATFP = Arco tendinoso de la fasciapélvicaANILLO CERVICAL
  32. 32. PROLAPSO GENITAL - CONCEPTO Exteriorización de los órganos pélvicos por la vagina, siendouna patología que afecta la calidad de vida de toda mujerprovocando, per sé muy rara vez morbilidad o mortalidad.Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos Urogenitales: Revisión de Conceptos – ActasUrológicas Españolas 2008;32(6):618-623 Se llama prolapso al desplazamiento hacia abajo o haciadelante de uno de los órganos pélvicos desde su localizaciónnormal. De manera tradicional se ha designado con eltérmino prolapso al desplazamiento de la vejiga, el útero o elrecto.Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico. Cap 20, pag 557
  33. 33. PROLAPSO GENITAL – FACTORES DE RIESGO Parto:-Asociación entre parto vaginal y denervación del diafragmapélvico por lesión pudenda-Cesárea podría disminuir riesgo.-Cesárea post TPD con expulsivos prolongados, tienenproporción similar de lesión pudenda que parto vaginal.-Episiotomía rutinaria debilita piso pélvico. Perdida de fuerza del tejido conectivo:-Lesiones obstétricas.-Deterioro por la edad.-Mala reparación de la colágena.( mas colágeno tipo 3)Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSO GENITALSEVERO:COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTO DE SUCORRECCIÓNREV CHIL OBSTET GINECOL 2004:69(2): 149 - 156
  34. 34. PROLAPSO GENITAL – FACTORES DE RIESGO Factores congénitos:-Condiciones que afectan las vías espinales nerviosas bajas olas raíces de los nervios pélvicos (mielomeningocele, espinabífida), con desarrollo de prolapso hasta un 80% .-Defectos de fusión de la línea media se relacionan hasta con50% de prolapsos. Otros factores relacionados:-Obesidad, neumopatías crónicas, alteraciones del eje axial,por aumento crónico de la presión intrabdominal.Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSOGENITAL SEVERO:COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTODE SU CORRECCIÓNREV CHIL OBSTET GINECOL 2004:69(2): 149 - 156
  35. 35. PROLAPSO GENITALSISTEMA DE GRADACIÓN
  36. 36. PERFIL VAGINAL DE BADEN Y WALTER
  37. 37. PERFIL VAGINAL DE BADEN Y WALTER
  38. 38. PERFIL VAGINAL DE BADEN Y WALTER
  39. 39. PERFIL VAGINAL DE BADEN Y WALTER
  40. 40. PROLAPSO GENITAL – SISTEMA DE GRADACIÓN Sociedad internacional de continencia adoptó el Sistema deestadificación del prolapso de los órganos pélvicosconocido como POPQ (Pelvic Organ ProlapseQuantification System) en Octubre de 1995, siendoaceptado posteriormente por la Sociedad Americana deUroginecología y la Sociedad de Cirujanos Ginecológicos. Sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia encm. con respecto al himen a cada uno de 6 puntos fijos enla pared vaginal (2 pared vaginal anterior, 2 en paredvaginal posterior y 2 en fondo vaginal y 3 puntos en periné.Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSOGENITAL SEVERO: COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA ALMOMENTO DE SU CORRECCIÓNREV CHIL OBSTET GINECOL 2004:69(2): 149 - 156
  41. 41. Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSOGENITAL SEVERO: COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA ALMOMENTO DE SU CORRECCIÓNREV CHIL OBSTET GINECOL 2004:69(2): 149 - 156POPQ ( PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM )
  42. 42. POPQ – SEGMENTO ANTERIOR
  43. 43. POPQ – SEGMENTO ANTERIOR
  44. 44. POPQ – SEGMENTO POSTERIOR
  45. 45. POPQ - ESTADIAJE
  46. 46. Zona Anterior1. Ligamento externo uretral (EUL)2. Vagina suburetral (hammock)3. Ligamento pubouretral (PUL)Zona media4. Arco tendinoso de la fascia de la pelvis (ATFP)5. Fascia pubocervical (PCF) (defecto medio –cistocele)6. Anillo Cervical ( PCF ) - (cistocele alto)Excesiva estrechez‘ZCE’ – excesiva estrechez en la zona de elasticidadcritica (ZCE) (causa: exceso de cicatriz; exceso deelevación con colposuspension)Zona posterior7. Ligamento uterosacro (USL)8. Fascia rectovaginal (RVF)9. Cuerpo perineal (PB).Se muestra las nueveestructuras principalesdel tejido conector quenecesitan reparaciónZCE es parte de PCFSu importancia es mantener laelasticidad en el área de cuello devejiga de la Vagina durante lacirugía
  47. 47. La zona anterior se extiende del meato externo uretral al cuello de vejiga, ycontiene tres estructuras que pueden ser dañados: el ligamento pubouretral(PUL), Hammock suburetral, y el ligamento externo uretral (EUL)CAUSAS DE DISFUNCIÓNLos ligamentos suspensorios dañados y la fascia son ubicados en tres zonas:Anterior, medio y posterior.
  48. 48. La zona media se extiende del cuello de vejiga al cervix. Esto contiene tresestructuras que pueden ser dañadas: la fascia pubocervical (PCF), el arcotendinoso de la fascia pélvica (ATFP), y el anillo cervical anterior .La zona posterior se extiende del cervix al cuerpo perineal .Los ligamentos úterosacro (USL), la fascia rectovaginal (RVF) y cuerpoperineal (PB) son las estructuras claves de la zona posteriores que pueden sufrirdaño.
  49. 49. Se muestra la relaciónestructural del daño de lastres zonas y los síntomas.El tamaño de la barra dauna indicaciónaproximada delpredominio(probabilidad) delsíntoma.La estructura del tejidoconector en cada uno delas zonas (rojo) puedecausar prolapso y lossíntomas anormales
  50. 50. MICCIÓN Y CONTINENCIA Durante reposo en la mujer normal, la pared vaginalanterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidasanteriormente por los ligamentos pubouretrales,lateralmente por el ATFP y posteriormente por losligamentos uterosacros.Pared vaginaltensionada en3 direcccionesAnteriormentePor la contraccióndel eje pubococcigeodel M. elevador delano,PosteriormentePor el plató elevadordel ano ( porciónposterior músculopubococcigeo y por losmúsculos ilio eisquiococcigeos)InferiormentePor el músculolongitudinal del ano( que se extiende de lafascia del M. elevadordel ano hasta la regiónperianal, compuesto porfibras de los musculospubococcigeos,pubouretral eiliococcigeo)
  51. 51. MECANISMO DE CONTINENCIA La contracción del eje pubococcigeo contra la cara posteriordel pubis determina la tracción superior y anterior de losligamentos pubouretrales y uretropélvicos, resultando en elcierre e inmovilización del tercio medio de la uretra. La vejiga en situación de reposo es traccionadaposteriormente y para abajo por la contracción del platóelevador del ano y por el , músculo longitudinal del ano,determinando el cierre del cuello vesical. Además estiramiento vaginal inhibiría la activación determinaciones nerviosas locales, responsables del reflejo demicción.Paulo Palma. UROFISIOTERAPIA: Aplicaciones clínicas de técnicas fisioterapeúticas en disfunciones miccionales yde piso pelvico. Confederación americana de urología 2010 cap 2 pag 20
  52. 52. MECANISMO DE CONTINENCIA
  53. 53.  Durante la micción ocurre de manera reversa, ocurre unrelajamiento del eje pubococcigeo, causando disminuciónde la tensión aplicada por los ligamentos pubouretral sobrela vagina y consecuentemente sobre la uretra. Eso permite que la tracción aplicada por el plató elevador ypor el músculo longitudinal del ano sobre la fasciapubocervical determine la abertura y estrechamiento delcuello vesical. Simultáneamente esta produciría la activación de lasterminaciones nerviosas responsables por eldesencadenamiento del reflejo miccional.MECANISMO DE MICCIÓNPaulo Palma. UROFISIOTERAPIA: Aplicaciones clínicas de técnicas fisioterapeúticas en disfunciones miccionalesy de piso pélvico. Confederación americana de urología 2010 cap 2 pag 20
  54. 54. MECANISMO DE MICCIÓN
  55. 55. PROLAPSO GENITAL FEMENINO Términos descriptivos son imprecisos y generan confusión,pues suponen el prejuicio de la naturaleza verdadera decualquier prolapso al centrar la atención sobre la vejiga, lauretra, el útero, el recto o el intestino, en vez de hacerlosobre los defectos específicos que son la causa de laalteración del apoyo vaginal. Además se utilizan en combinación de un sistema degraduación impreciso y no específico, que no ofreceinformación comparativa de utilidad.Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico.Cap 20, pag 557
  56. 56. PROLAPSO GENITAL FEMENINO Cistocele: Desplazamiento de la vejiga hacia abajo. Uretrocele: Desplazamiento de la uretra por lo generalconjuntamente con la vejiga hacia abajo. Histerocele: Prolapso uterino, descenso del útero y cuello porel conducto vaginal hacia el introito. Rectocele: Protusión del recto hacia la luz vaginal posterior. Enterocele: Hernia del intestino delgado hacia la luz vaginal.Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico.Cap 20, pag 557
  57. 57. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR Producido por tres defectos diferentes, que pueden surgirde manera combinada: defecto paracervical, lateral ycentral. La desinserción de la fascia vesicovaginal del anillopericervical es considerada altamente prevalente en losprolapsos vaginales anteriores. Se trata por medio de sutura de la fascia en el anillopericervical, asociado generalmente con colporrafíaanterior o implante de mallas.Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos Urogenitales:Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas 2008;32(6):618-623
  58. 58. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR
  59. 59. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIORPalma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM ProlapsosUrogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas2008;32(6):618-623
  60. 60. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR Cuando la rotura de la fascia vesicovaginal del arco tendíneo, es uni obilateral, se verifica la desaparición de los surcos laterales de la paredvaginal anterior y su tratamiento comprende, la aplicación de suturas,del borde lateral de la fascia desinsertada al arco tendíneo de la fasciapélvica endopélvica.Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM ProlapsosUrogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas2008;32(6):618-623
  61. 61. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR Cuando se tiene adelgazamiento central de la fascia, se optapor la plicatura central de la fascia pubocervical o se puedeoptar por el empleo de protesis, de acuerdo a la gravedad delprolapso y a las condiciones tróficas locales de las estructurasanatómicas.
  62. 62. PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINAL Región apical de la vagina se mantiene en su posición pormedio de los ligamentos cardinales y uterosacros. Las principales cirugías para corrección de prolapsosapicales son:-PROMONTOFIJACIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL.-FIJACIÓN DE LA CÚPULA AL LIGAMENTO SACROESPINOSO.-COLPOPEXIA TRANSCOCCIGEA.Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM ProlapsosUrogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas2008;32(6):618-623
  63. 63. PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINALPROMONTOFIJACIÓN DE LA CÚPULA VAGINALConsiste en fijar el ápice vaginal o el cuello del útero en elpromontorio sacro, con la interposición de una malla dematerial sintético.Vía convencional o laparoscópica.
  64. 64. PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINALFIJACIÓN DE LA CÚPULA AL LIGAMENTOSACROESPINOSO-Cirugía mas aplicada al tratamiento de este tipo de prolapsos,mantiene el eje vaginal mas próximo al fisiológico.-Generalmente se hace fijación unilateral al ligamento derecho.-Principal riesgo es la lesión inadvertida de vasos o nervioPudendo Interno, durante la aplicación de la sutura = sangradoo dolor persistente en la nalga.Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM ProlapsosUrogenitales: Revisión de Conceptos – Actas UrológicasEspañolas 2008;32(6):618-623
  65. 65. PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINALCOLPOPEXIA TRANSCOCCIGEA-Su función es reproducir la fijación natural concedida por elligamento uterosacro.-Su ventaja es la facilidad técnica y la mantención del ejevaginal fisiológico.Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM ProlapsosUrogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas2008;32(6):618-623
  66. 66. Se basa en empleo de prótesis de polipropileno en forma de cinturón, sonaplicadas bilateralmente a traves de la fosa isquirectal y fijadas a losligamentos sacroespinosos.Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM ProlapsosUrogenitales: Revisión de Conceptos – Actas UrológicasEspañolas 2008;32(6):618-623
  67. 67. PROLAPSO DE LA PARED POSTERIOR A partir de este anillo pericervical el septum rectovaginal seextiende en dirección al cuerpo perineal, lesiones de estaestructura llevan a la formación de rectocele y/o enterocele. La desinserción del septo rectovaginal ocurre generalmenteposterior a partos vaginales en occipito sacra.Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM ProlapsosUrogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas2008;32(6):618-623
  68. 68. PROLAPSO DE LA PARED POSTERIOR Tratamiento quirúrgico es la reconstrucción del anillopericervical, mediante la disección de la pared vaginalposterior hasta el fondo de saco posterior, identificando elsepto rectovaginal desinsertandolo, luego de esto se le sutura alos ligamentos uterosacros y a la cara posterior del cuellouterino.Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM ProlapsosUrogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas2008;32(6):618-623
  69. 69. PROLAPSO DE LA PARED POSTERIORPalma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM ProlapsosUrogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas2008;32(6):618-623
  70. 70. GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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