Amenaza de parto pretermino dr zegarra

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Amenaza de parto pretermino dr zegarra

  1. 1. DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZMÉDICO GINECO-OBSTETRAHOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI ESSALUD
  2. 2. APPT - GENERALIDADES Prematuridad es uno de los grandes desafíos de la medicinaperinatal, si bien los progresos en el campo de laperinatología ha permitido que aumente la supervivencia delos RN de bajo peso, debido a la mejor atención prenatal,empleo de corticoides antenatales, mejores técnicas dereanimación prenatal y la administración de surfactante, aunel impacto de estos procedimientos a largo plazo en estos RN,han sido menores de lo que se podría esperar.
  3. 3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINOPresencia de contracciones uterinas evidenciables altacto, que puede cursar con borramiento del cervix(menor del 50 %) y/o dilatación menor a 3 cm.NOMBRES Y CODIGOS CIE 10Amenaza de aborto O20.0Parto pretérmino O60.X
  4. 4. APPT - DEFINICIONES Parto pretérmino:Parto que ocurre antes de las 37 semanas degestación ( menor a 259 días). Trabajo de parto pretérmino:Presencia de dinámica uterina que originamodificaciones cervicales, con modificación delcervix mayor al 50% y una dilatación de 3 cm. omás.Guías de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y PerinatologíaInstituto Nacional Materno Perinatal – 2010
  5. 5. APPT - EPIDEMIOLOGÍA• Es la mayor causa de mortalidad y Morbilidad Perinatal.• Se calcula entre 8 - 10% de todos los partos. Excluidas las malformaciones fetales es responsable: 75% muertes perinatales. 50% anormalidades neurológicas.Guias de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y PerinatologíaInstituto Nacional Materno Perinatal – 2010Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633
  6. 6. APPT – FACTORES DE RIESGO MATERNOS: Bajo nivel socioeconómico/analfabetismo Edad menor de 15 y mayor de 40 años. Tabaquismo: mayor a 15 cigarrillos/día. Ausencia o inadecuados CPN. Baja ganancia de peso durante embarazo. Antecedente de PPT y/o abortos. Cirugía abdominal durante embarazo. RPM y corioamnionitis Traumatismos. Iatrógena.
  7. 7. APPT – FACTORES DE RIESGO
  8. 8. CONDICIONES PATOLOGICAS IMPLICADASEN PATOGENIA DEL PARTO PREMATUROISQUEMIA UTEROPLACENTARIATRAUMATISMOSREACCIONANORMALALOGRAFICAINFECCIONINTRAUTERINASOBREDISTENCIONUTERINAPATOLOGIACERVICALDESCONOCIDASTRESS
  9. 9. APPT - CLÍNICAPercepción de contracciones uterinasDolor en hipogastrio y región lumbar.Flujo sanguinolento por vagina.Sensación de presión en pelvis constante o rítmica.Modificaciones del cuello uterino.
  10. 10. EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL Historia clínica: factores de riesgo. Estimar edad gestacional ( Probabilidades desupervivencia). Examen físico: cuello, membranas, hemorragia Evaluación ecográfica. Cardiotocografía basal (NST basal) Necesidad de referencia. Informar a paciente y familiares.L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
  11. 11. APPT - DIAGNÓSTICOFACTORES DE RIESGO MAYORES FACTORES DE RIESGO MENORESGestación múltiple Enfermedad febrilPolihidramnios Sangrado vaginal después de las 12 semanasAnomalías uterinas Historia de pielonefritisDilatación >1cm a las 32ss Cigarrillo mayor de 10 por diaMas de 2 abortos en 2do trim Mas de un aborto en el 2do trimTrab. de parto pretermino previo Mas de 2 abortos en 1er trimCirugía abdominal durante el embarazoHistoria de cono cervicalCervix menor de 1 cmIrritabilidad uterinaAbuso de cocaínaPreterm Labor and delivery. Creasy and Lambs. Maternal Fetal Medicine.2000CREASY Y HOLBROOK Análisis retrospectivo : 7000 pacientesHistoria clínica – anamnesis - antecedentes
  12. 12. SISTEMA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTESDE ALTO RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PAPIERNIKPUNTOS FACTORESSOCIOECONOMICOSHISTORIA MEDICA HABITOSCOTIDIANOSASPECTO DEEMBARAZO ACTUAL1 Dos niños en casa . Nivelsocioeconómico bajo1 Aborto menos de 1 añodesde el primer partoTrabajo fuera de casa Fatiga inusual2Edad materna <20 o >40 añosMadre soltera 2 AbortosFuma >10 cigarrillos/díaMás de 3 pisos de escalerasin ascensorGanancia < 5 Kg en 32 semanas3 Nivel socioeconómico muy bajoAltura <150cm Peso <45 Kg3 AbortosTrabajo duro y stresante,prolongado y fatigante,viajes, desplazamientoprolongado al trabajoPodálica a las 32 semanasPérdida de peso, Cabezaencajada a las 32 semana,fiebre4 Edad materna <18 años PielonefritisHemorragia después de las 12semanas, cuello corto, OCIabierto, irritabilidad uterina5Malformación uterinaAborto II trimestreUso de DES. ConizaciónPlacenta previaHidramnios10Parto pretérminoRepetición de Abortoen II trimestreGemelosCirugía abdominal0- 5: BR; 6-9: MR; 10 o más: AR
  13. 13. APPT – DIAGNÓSTICO – EXAMEN FÍSICO• EXPLORACIÓNDIGITAL– Subjetiva– Invasiva– Gran variabilidadinterexplorador• EXPLORACIÓNECOGRAFICA– Objetiva– Menos invasiva– Mínima variabilidadinterexploradorL. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
  14. 14.  La longitud cervical entre las 22 – 24 semanas degestación y la dilatación del orificio cervicalinterno (funneling/tunelización) por ultrasonografíatransvaginal han demostrado que pueden predecirparto pretérmino espontáneo.L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
  15. 15. LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE PPLa LC es un fuertepredictor de APP LC < 15mm parto preterminoinminente: dentro de 48hrs. a 7 días LC >o= 30mm identifica pacientes enbajo riesgo de PP
  16. 16. APPT – EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO: Hemograma, Hb, Hto. Grupo sanguineo y factor RH. Tc y Ts. Examen completo de orina/urocultivo. Examen directo de secreción vaginal. Cultivo endocervical. CARDIOTOCOGRAFÍA. EXAMENES COMPLEMENTARIOSESPECIALIZADOS
  17. 17. APPT – EXÁMENES ESPECIALIZADOS• aumeto del estriol serico materno antes del parto• ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%ESTRIOL EN SALIVA• Elevación de las concentraciones en liquidoamniótico y su hallazgo en secrecionescervicovaginales :: incremento de 9 veces delriesgoINTERLEUKINA 6• Producida por monocitos que promueve la quimiotaxisde los leucocitos., dosado en sangre.• Detección se realizo a la semana 24-28 VPN 99%Especificidad 79%.FACTOR ESTIMULANTEDE LAS COLONIAS DEGRANULOSITOS• Glicoproteina fijadora de hierro.• Diluciones mayores 1:64 o mayores a 640ug/ml estánasociadas a PP (baja sensibilidad)LACTOFERRINACifuentes R. Ginecología y obstetricia Basada en las evidencias.2002
  18. 18. FIBRONECTINA FETAL• Glicoproteína sintetizada por el trofoblasto localizada en la decidua basal,espacio intervelloso y liquido amniótico, dosada en las secrecionescervico-vaginales.• Se encuentra en condiciones normales antes de las semanas 20-22 degestación, por lo cual no es normal hallarla entre las semanas 22 y 37 degestación.Niveles de Fibronectina fetal >= 50ng/ml son los mas adecuadospara predicción de parto pretérminoLa FnF resulto mejor predictor del parto pretérmino que los factores deriesgo clínicos (sangrados, cambios cervicales, contracciones), VPN alto.L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004APPT – EXÁMENES ESPECIALIZADOS
  19. 19. APPT - MANEJOConducta inicial –reposo.Hidratación parenteral.Maduración pulmonar.Tocólisis.Antibióticos.
  20. 20. APPT – CONDUCTA INICIAL Hospitalización. Reposo absoluto en DLI. Colocación de vía con SF (500cc en 1 hora, luego LXgotas/min). Historia clínica con enfoque de riesgo. Evaluación clínica en busca de etiología. CFV maternos y fetales. Confirmación de edad gestacional, estimación deponderado fetal.Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633
  21. 21. APPT – MADURACIÓN PULMONAR 1972 Liggins y Howie Establecen beneficio del uso de corticoides antenatalesen la reducción del SDR. Utilizaron 12 mg IM de Betametasona, 2 dosis separadaspor 24 horas. Reducción significativa del SDR y de la mortalidadperinatal, con parto ocurrido después de las 24 horas yen los 7 días siguientes a la administración
  22. 22. APPT – MADURACIÓN PULMONAR
  23. 23. Betametasona 12 mg IM/día por 2 días.Dexametasona 6 mg/12 hrs. IM. Por 4dosisHidrocortisona 500 mgr/12hr por 4dosis.
  24. 24. APPT – MADURACIÓN PULMONAR
  25. 25. APPT - TOCÓLISIS AINES:Evita formación de Pg E2 y F2, inhibe cascada de ácidoaraquidónico
  26. 26. Indometacina (Indocid): 50-100 dosiscarga luego 25mg c/8hr. Vía Oral ó rectalAcido Acetil Salicílico (Aspirina):4 Grs./día Vía OralIbuprofeno (Motrin): 600 mgr. c/8 h Víaoral.
  27. 27. CONTRAINDICACIONES-Alteración de la coagulación-Hepatopatia-Ulcera gastrointestinal-Asma-Alergia a la aspirinaObstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
  28. 28. APPT - TOCÓLISIS Bloqueadores de los canales de calcio:NIFEDIPINOPrimera línea de tratamiento en EuropaSegunda línea de tratamiento en EEUU10 -20 mg VO stat, luego c/ 20 min x 3 dosisLuego 10mg VO c/6 hDisminuye el calcio libre intracelular: Relaja miometrio
  29. 29. Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and TreatmentContraindicación: Hipersensibilidad al nifedipino.
  30. 30. Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
  31. 31. APPT - TOCÓLISIS B2 AGONISTAS (BETAMIMÉTICOS):ISOXUPRINE10 ampollas de 10 mg en 500cc de Dextrosa 5% en ADDosis inicial: 15 gotas/min, aumentar 10 gotas c/15 minHasta cese de contraccionesDosis máxima 50 gotas / minObstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
  32. 32. RITODRINA1 Ampolla de 5cc en 500 cc de NaCl 9%Dosis inicial: 10 gotas/min, aumentar 10 gotas c/20 minDosis máxima 70 gotas/minControl: FC, PA, BHE, Auscultación pulmonalAPPT - TOCÓLISISObstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
  33. 33. SALBUTAMOL10 Ampollas en 500 ml. De Dextrosa 5% AD20 gotas%minObstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and TreatmentAPPT - TOCÓLISIS
  34. 34. ContraindicacionesabsolutasDiabetes descompensadaHipertiroidismoHipertensión arterial graveCardiopatíasObstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment
  35. 35. OTRAS DROGAS TOCOLÍTICAS Sulfato de Magnesio4 Grs. EV (40 ml de solución 10%) en 20 min.Luego 1gr. EV c/hr. Progesterona 100 mgr. c/8hrs. IM ó 200 mgrvaginal c/8 hrs. y evaluar Atosiban antagonista de oxitocina 300 gr/min.Se usa asociado a otras drogas. Trinitrato de Glicerina 100 mgr/día (aprueba)Etanol, verapamil, etanol.
  36. 36. APPT - ANTIBIOTICOTERAPIA La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacientescon APPT y bolsa íntegra, no ha sido demostrada, porlo que no deben emplearse de forma rutinaria en estoscasos. Por el contrario, cuando la APPT se asocia a otrassituaciones clínicas como corioamnionitis,colonización por Estreptococo del grupo B, ITU, etc; siesta justificado el uso de tratamiento antibióticoadecuado.Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633
  37. 37. CUANDO ABANDONAR LA TOCÓLISISAl cumplirse las 37 semanas.Aumento de la dilatación cervical pese tratamiento.Amniorrexis prematura o signos de infección.Signos de SFA o SFC.Mala respuesta materna.Taquicardia fetal.
  38. 38. PPT – ATENCIÓN DEL PARTO Presentación cefálica-Vía vaginal es la mas recomendada.-Cesárea: en indicaciones obstétricas habituales.-MEF continuo.-Episiotomía amplia.-Menor tiempo posible.-No forceps.-Pinzamiento inmediato del cordón umbilical.-Asistencia neonatal inmediata. Presentación podálica-Mayor incidencia pretérmino que a termino.-Cesárea.L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004
  39. 39. APPT – CRITERIOS DE ALTAPaciente que nopresenta DU.No modificacionescervicales o dilataciónmenor de 3cm.Deambulación por 24a 48 horas.Adecuado bienestarfetal.
  40. 40. GRACIAS

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