John Francisco Montoya y Luis Carlos Ollarte Contreras - Talento Humano en Salud/Colombia
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Presentación de John Montoya y Luis Carlos Olarte/Colombia hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas ...

Presentación de John Montoya y Luis Carlos Olarte/Colombia hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los países de Suramérica”, que se realizó en el ISAGS los días 13, 14 y 15 de mayo de 2014.

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John Francisco Montoya y Luis Carlos Ollarte Contreras - Talento Humano en Salud/Colombia John Francisco Montoya y Luis Carlos Ollarte Contreras - Talento Humano en Salud/Colombia Presentation Transcript

  • Talento Humano en Salud Para un nuevo modelo de cuidado de la salud basado en APS Brasil – Río de Janeiro, Mayo de 2014
  • • Situación general en relación al Talento Humano en Salud • Programa de salud y medicina familiar y comunitaria • Modelo de salud para zonas dispersas
  • Situación general en relación al Talento Humano en Salud
  • Modelo Ley 100 de 1933 SUPUESTO: La competencia llevaría a mayor eficiencia, que se trasladaría en beneficio social para todos los agentes.
  • Fallas Sistema Actual Incentivos generados trajeron consecuencias contrarias a las deseadas • Incentivos de los agentes hacia la extracción de rentas en demerito de la salud • Crecimiento exponencial de los costos del sistema • Multiplicidad de modelos de atención, según agentes (asegurador- prestador) • Ausencia de competencia entre EPS e IPS → Monopolios bilaterales • Sistemas de información no integrados
  • Retos Recuperar legitimidad del Sistema Reducir brechas socioeconómicas y regionales Llevar oportunamente los recursos a las IPS Centrar el aseguramiento en estrategia integrada de APS con orientación familiar y comunitaria, y Gestión Integral del Riesgo Orientar el sistema hacia la atención primaria en salud, con salud familiar y comunitaria Mejorar la resolutividad en la prestación Fortalecer la IVC
  • Dispersión de fuentes de Financiación del Sistema Dificultades operativas en la administración del FOSYGA Altos costos de transacción Problemas en los flujos financieros entre los actores Explosión del gasto No POS Limitaciones en el Financiamiento Actual
  • Logros Sistema Actual Fuente: ECV, Cálculos MSPS Cobertura universal con un plan de beneficios igual para todos Progreso en materia de protección financiera Fuente: WHO y BM, Colombia datos para 1993 Fuente: ECV, Cálculos MSPS Fuente: ENDS, cálculos MSPS El acceso mejoró, en especial para los más pobres
  • Limitaciones del Aseguramiento Actual Aseguramiento centrado en el manejo financiero, no en la gestión del riesgo de salud Incentivos de recobros al sistema Uso inadecuado o ineficiente de los recursos de salud Acciones insuficientes de promoción de salud y prevención de enfermedad. Dificultades en la afiliación, recaudo y pago a los prestadores Crecimiento desproporcionado y no planeado de la demanda y oferta.
  • Plan de beneficios en salud Problemas en el acceso al POS Uso ineficientes de recursos y tecnologías Incentivos inadecuados para la prescripción y uso de tecnologías no contenidas en el POS Incentivos a la generación de recobros
  • Problemas de Accesibilidad y Contexto PASTO TUMACO FRANCISCO PIZARRO IPIALES EL CHARCO
  • ¿ Accesibilidad y contexto • Determinar territorios con necesidades homogéneas asociadas a la salud. • Entender la forma en que la población se moviliza para acceder a los servicios de salud • Desarrollar estrategias para priorizar territorios: Red con un nivel de priorización. ¿Qué hacer? •Determinantes sociales •Demanda de salud: enfermedades transmisibles, enfermedades crónicas, enfermedades inmunoprevisibles y causa externa. •Coberturas e indicadores de salud: vacunación, seguridad social, primera infancia. •Accesibilidad de la población a los servicios •Oferta de salud: oferta de servicios de salud, ambulancias, camas, salas, monopolios públicos. ¿Cómo?
  • La reforma de la Ley 100/93 13 • La implementación del SGSSS se enfocó en el aseguramiento, temas financieros e institucionales. • El recurso humano quedó en un segundo plano. • No se definió un modelo de atención ni de prestación de servicios de salud para orientar la formación y gestión del talento humano. • Cada universidad, asegurador, prestador y entidad territorial define el perfil de los recursos humanos según su propia lectura de los mercados, que no siempre coincide con las necesidades de la población o los objetivos del SGSSS.
  • 14 Los mercados incentivan el uso de tecnología de punta y la atención de la enfermedad, haciendo que la demanda de servicios crezca más rápido en el segmento intensivo en tecnología ‘dura’, especializado y de mayor costo, presionando mayores gastos en el SGSSS y la demanda de médicos especialistas. Los mercados de la salud y los servicios especializados.
  • Oferta de especialistas Fuente: Ministerio de Educación Nacional Anestesiología : 1,513 Ortopedia y traumatología : 786 Cirugía general: 1,442 Medicina interna: 2,011 Pediatría: 2,120
  • 0 20 40 60 80 100 120 140 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Medicina interna Pediatría Cirugía general Ginecología y obstetricia Ortopedia y traumatología 0 20 40 60 80 100 120 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Anestesiología Oftalmología Psiquiatría Rediología Cirugía plástica/ estética / reconstructiva Pero la oferta de especialistas no crece al mismo ritmo de la demanda de los servicios especializados. Fuente: Ministerio de Educación Nacional
  • Proyecto de resolución - Registro Nacional de Talento Humano en Salud RETHUS Inscripción que se haga en el Sistema de Información definido por este Ministerio, del personal de salud que cumpla con los requisitos establecidos para ejercer conforme al marco legal vigente, que incluye, entre otros aspectos, las sanciones ético disciplinarias impuestas por los tribunales de las respectivas profesiones: a. Los Colegios Profesionales del área de la salud que se encuentren ejerciendo funciones públicas delegadas. b. Las autoridades en salud de las entidades territoriales que, en el marco de las normas vigentes, autoricen el ejercicio del talento humano en salud. c. Los Tribunales ético disciplinarios del área de la salud. Decreto 4192 de 2010 estableció las condiciones y requisitos para la delegación de funciones públicas en los Colegios Profesionales del área de la salud, reglamentó el Registro Único Nacional y la Identificación Única del Talento Humano en Salud y señaló aspectos mediante los cuales se garantiza la asunción de funciones delegadas a los colegios profesionales, el mecanismo de la inscripción en las entidades territoriales y la autorización para el ejercicio La resolución pretende establecer la estructura, características, variables, plataforma para el envío y demás aspectos atinentes al reporte de la información para el desarrollo del Registro Único Nacional del Talento Humano en Salud (RETHUS)
  • Percepción de suficiencia de especialistas. 18 Respuestas de los directivos de las IPS de mediana y alta complejidad, que conforman 20 mercados de prestación de servicios en el país: • 55,6%, considera que no tienen completa su planta de médicos especialistas. • 50,8% ha cerrado o suspendido algún servicio en los últimos cinco años, a causa de la no disponibilidad de especialistas médicos. A la pregunta sobre las razones que influyen en la escasez de especialistas, respondieron: • 73% considera que son pocos los egresados. • 60% considera que no existen cupos suficientes para especializarse. • 34% considera que las especialidades tienen salarios bajos. • 32% considera que los propios especialistas controlan el número de egresados. • 23% considera que no hay incentivos para especializarse. • 16% considera que no les gusta la institución. Fuente: Estudio de disponibilidad y distribución de la oferta de médicos especialistas, en servicios de lata y mediana complejidad en Colombia. Cendex U Javeriana. Ministerio de Salud y protección Social. 2013.
  • 0 10 20 30 40 50 60 1974 1990 2006 2012 MEDICINA ODONTOLOGÍA ENFERMERIA BACTERIOLOGÍA Y LAB. CLINICO NUTRICION Y DIETÉTICA TERAPIAS 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Medicina Enfermería Terapias Odontología Lo cual contrasta con el crecimiento de la oferta de programas y profesionales de pregrado.
  • 20 Egresados programas profesionales en salud 2001 - 2011 PROFESIÓN 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 BACTERIOLOGIA 811 826 885 909 855 934 1016 1179 1067 934 844 ENFERMERIA 1700 1699 2072 2258 2230 2102 2640 2688 2663 2954 2808 INSTRUMENTACION QUIRURGICA 620 574 701 742 681 461 454 447 424 368 349 MEDICINA 2393 2604 3060 3201 3038 3134 3455 3386 3335 4024 3456 NUTRICION Y DIETETICA 200 206 226 185 281 167 246 285 346 262 321 ODONTOLOGIA 1801 1740 1534 1384 1222 993 1214 1377 1148 1378 1292 OPTOMETRIA 219 255 217 212 197 162 213 232 205 170 119 FISIOTERAPIA 1217 1390 1329 1243 1491 1257 1572 1428 1452 1175 1214 FONOAUDIOLOGIA 298 245 317 248 284 265 307 287 332 406 373 TERAPIA OCUPACIONAL 220 176 141 166 96 97 218 192 248 210 237 TERAPIA RESPIRATORIA 359 315 246 261 220 172 160 124 120 62 57 Fuente: Ministerio de Educación Nacional
  • 21 Distribución de especialistas - 2011 19% 6% 37% 10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Amazonas Antioquia Arauca ArchipiélagodeSanAndrés Atlántico Bogotá,D.C. Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guaviare Huila LaGuajira Magdalena Meta Nariño NortedeSantander Putumayo Quindio Risaralda Santander Sucre Tolima ValledelCauca Vaupés Distribución porcentual especialidades (sin administrativas), según departamento de cotización al SGSSS
  • 22 Distribución de especialistas- 2011 20% 21% 18% 1% 15% 16% 6% 8% 7% 5% 14% 6% 34% 32% 34% 60% 31% 39% 13% 11% 9% 20% 9% 8% 28% 28% 32% 14% 31% 31% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Anestesiología CirugíaGeneral Ginecologíayobstetricia Medicinafamiliar Medicinainterna Pediatría Distribución porcentual de 'especialidades prioritarias' según departamento Antioquia Atlántico Bogotá D.C. Valle del Cauca resto
  • 2393 2604 3060 3201 3038 3134 3455 3386 3335 4024 3456 747 485 725 919 709 911 822 839 945 1064 1013 31% 19% 24% 29% 23% 29% 24% 25% 28% 26% 29% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 PREGRADO ESPECIALIDADES ESPECIALISTAS/PREGRADO Egresados pregrado vs. egresados especializaciones médicas.
  • Calidad de la formación de médicos. 24 Respuestas de los directivos de las IPS de mediana y alta complejidad, que conforman 20 mercados de prestación de servicios en el país: • 27,0 % de quienes respondieron la consulta, consideran que la formación de médicos especialistas no es adecuada. • 58,7 % de quienes respondieron la consulta, consideran que la formación de médicos generales no es adecuada. Fuente: Estudio de disponibilidad y distribución de la oferta de médicos especialistas, en servicios de lata y mediana complejidad en Colombia. Cendex U Javeriana. Ministerio de Salud y protección Social. 2013.
  • Los médicos generales han perdido autonomía y capacidad resolutiva: ‘remitidores’. Incluso se observa una tendencia similar algunas especialidades básicas. Las enfermeras han cedido espacio y liderazgo de en el cuidado de la salud y la atención del parto: atienden actividades administrativas. • Pertinencia de la formación. • Restricciones a la autonomía profesional. • Condiciones laborales y de desempeño. • Normas de habilitación. • Disponibilidad de equipos, insumos. • Equipos de salud? Resolutividad de los profesionales de la salud.
  • Algunas regiones tienen dificultades para conseguir y retener profesionales de la salud, principalmente médicos y enfermeras…    Distribución regional
  • 15% 6% 34% 10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Amazonas Antioquia Arauca ArchipiélagodeSanAndrés Atlántico Bogotá,D.C. Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guainía Guaviare Huila LaGuajira Magdalena Meta Nariño NortedeSantander Putumayo Quindio Risaralda Santander Sucre Tolima ValledelCauca Vaupés Vichada Distribuciónporcentual de médicos, según departamento de cotización al SGSSS
  • 11% 6% 36% 9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Amazonas Antioquia Arauca ArchipiélagodeSanAndrés Atlántico Bogotá,D.C. Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guainía Guaviare Huila LaGuajira Magdalena Meta Nariño NortedeSantander Putumayo Quindio Risaralda Santander Sucre Tolima ValledelCauca Vaupés Vichada Distribuciónporcentual de enfermeros,según departamento de cotización al SGSSS
  • 15% 2% 44% 10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Amazonas Antioquia Arauca ArchipiélagodeSanAndrés Atlántico Bogotá,D.C. Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guainía Guaviare Huila LaGuajira Magdalena Meta Nariño NortedeSantander Putumayo Quindio Risaralda Santander Sucre Tolima ValledelCauca Vaupés Vichada Distribuciónporcentual de odontólogos, según departamento de cotización al SGSSS
  • Aspectos laborales y del desempeño
  • Empleo 31 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Medicina Enfermería Odontología Bacteriología Nutriciónydietética 97,6% 53,0% 51,5% 47,7% 18,7% 90,0% 91,0% 79,6% 83,9% 90,6% 2.002 2.007 1/ Fuente: Universidad de Antioquia. “Modelo de Oferta y Demanda de Recurso Humano en Salud en Colombia” Medellín Abril de 2002. 2/ Fuente: Observatorio Laboral Ministerio de Educación Nacional. Corresponde al porcentaje de egresados de estos programas entre los años 2001 y 2007, que en este último año cotizaron al Sistema de Seguridad Social. El crecimiento del aseguramiento aumentó las posibilidades de empleo de los profesionales de la salud.
  • 32 Pero se generalizaron tipos de vinculación que impactaron los ingresos, estabilidad y autonomía de los profesionales de la salud: intermediación, cooperativas, contratos por períodos cortos. Tabla 7. Distribución del Talento Humano en Salud según tipo de vinculación laboral 2011. (1) Profesionales y Auxiliares del Área de la Salud inscritos en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, REPS, que realizaron aportes como trabajadores independientes (Planilla Integrada de Liquidación de Aportes -PILA) (2) Profesionales y Auxiliares del Área de la Salud no inscritos en el REPS y que realizaron aportes como trabajadores independientes (PILA). (3) Profesionales y Auxiliares del Área de la Salud cuyo empleador está inscrito en el REPS. (4) Profesionales y Auxiliares del Área de la Salud cuyo empleador no está inscrito en el REPS. Fuente: Cálculos realizado por la Dirección de Desarrollo del Talento Humano en Salud, con base en la información de registros expedidos y reportados por la Direcciones Departamentales de Salud y las bases de datos de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes, PILA. Auxiliar de la Salud 0,02% 19,21% 25,15% 55,63% 100,00% Técnico Profesional 0,55% 14,20% 31,68% 53,57% 100,00% Tecnológico 0,26% 18,75% 34,20% 46,79% 100,00% Universitario 3,60% 28,12% 32,44% 35,84% 100,00% Total 2,85% 26,11% 31,20% 39,84% 100,00% TotalNivel de formación Ejercicio independ. (1) Prestación de servicios (2) Empleador no registrado en REPS (4) Vículación directa a IPS (3) Tipos de vinculación y condiciones laborales.
  • Remuneración Incluye, técnicos, tecnólogos, profesionales y posgraduados. Fuente: Observatorio laboral para la educación MEN. 1.955 1.794 1.682 1.676 1.673 1.598 1.386 1.079 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 ING.,ARQUI.,URBA. YAFINES MATEMA.YC. NATURALES C.DELASALUD C.SOCIALESY HUMANAS ECONOMIA,ADMON., CONTA.YAFINES BELLASARTES AGRO.VETER.Y AFINES C.DELA EDUCACION Ingreso base de cotización promedio 2009 Por Áreas de Conocimiento (En miles de pesos corrientes)
  • Fuente: Observatorio laboral para la educación MEN. Ingreso base de cotización promedio 2009 Por núcleo básico de conocimiento. 1.085 1.287 1.350 1.363 1.617 2.167 2.205 2.269 3.645 3.808 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 55 TERAPIAS 49 SALUD PUBLICA 44 ODONTOLOGIA 43 BACTERIOLOGIA 26 ENFERMERIA 5 ING.MECANICA Y AFINES 4 ING. ELECTRICA Y AFINES 3 MEDICINA 2 ING. MINAS, METAL. Y AFINES 1 GEO., OTROS C. NATURALES Millares Pero con grandes diferencias entre las distintas profesiones. Remuneración
  • Marco de acción para el desarrollo de la salud y medicina familiar.
  • Contexto • Aseguramiento universal; unificación de planes de beneficios; reducción del gasto de bolsillo; conciencia y exigencia del derecho a la salud; avances en salud pública: coberturas de vacunación. • Dificultades para el acceso efectivo y de calidad a los servicios de salud. • Reto: cómo mejorar acceso, equidad, calidad y resultados en un contexto de altas expectativas y recursos limitados (financieros, infraestructura, recursos humanos).
  • Problemas • Ausencia de modelos de atención y prestación de servicios. Fragmentación de la atención. • Acciones centradas en las necesidades de las instituciones, no en las de la población. • No se consideran diferencias territoriales / poblacionales. • Desconexión entre lo colectivo y lo individual. • Desarticulación entre planes territoriales, planes de salud pública y prestación de servicios. • Enfoque en las prestaciones, no en los resultados. • No hay incentivos al desempeño. • Capacidades en niveles territoriales.
  • Oportunidades • Plan decenal de salud pública 2012 - 2021. • Disponibilidad de información con limitaciones. • Amplio consenso sobre la necesidad de hacer reformas / ajustes en el sistema. • Fortalecimiento técnico y de rectoría del Ministerio • Reposicionamiento de la salud pública en escenario sectorial e intersectorial • Mayor comprensión sobre los determinantes de la salud y su correlato con un enfoque intersectorial de la salud. • Experiencias internacionales y locales, que proveen evidencia sobre estrategias, enfoques y modelos que hoy se están analizando para su adopción en el sistema de salud.
  • Plan Decenal de Salud Publica Análisis de situación de Salud Plan Territorial de salud Territorio Acciones colectivas Acciones comunitarias Equipos básicos primarios Especialidades básicas Salud Familiar comunitaria Subespecialidades Especialidades Servicios sociales Cuidado integral • Individual • Colectiva • Intersectorial Requerimientos redes integrales Aseguradora Guías de practica clínica Rutas de atención • Riesgos • Entornos • Intervenciones Modelos de recursos humanos • Competencias • Perfiles Plan de intervenciones colectivas • Intervenciones • Resultados Gestión Riesgo Pago por resultados Grupos de Riesgo Modelodecuidado,atención/prestación Intervención de acuerdo al ASIS, análisis de determinantes y la clasificación del riesgo • Individual • Colectivo
  • Contexto 40
  • Contexto Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Familias Modelos de cuidado y atención Necesidadofertadeserviciosy Estimaciónderecursos. Territorio PoblaciónAsignada Acciones individuales y colectivas. Sectoriales y extra sectoriales. Articuladas. Sobre individuos, familias y entornos . Modelo atención 1 Modelo atención 2 Modelo atención 3 Modelo atención 4
  • Prevención Primaria Disminuir incidencia Fomento de la Salud Población en general Prevención Secundaria Disminuir prevalencia Prevención Terciaria Disminuir daño Protección específica Poblaciones definidas Acciones generales Acciones específicas Acciones específicas Detección Temprana Problemas definidos Diagnóstico precoz y tratamiento básico Grupos afectadas Búsqueda activa Urgencias Atención electiva Tratamiento Especializado Personas afectadas Rehabilitación Integral Personas afectadas Urgencias Atención electiva Inmediata y mediata Prestador Primario Prestador Complementario Salud EnfermedadObjetivos Prestador Referencia Contra referencia Poblacionesasignadas potencialmentesanas Personas enfermas Modelos de prestación
  • PROMOCIÓN DE LA SALUD GESTIÓN DEL RIESGO GESTIÓN DE LA SALUD PÚBLICA GESTIÓN CLÍNICA Enfoque no solo en el personal asistencial: sensibilización y capacitación a tomadores de decisiones, gestores y personal administrativo. Gestión del talento humano
  • El equipo de salud PERSONAS, FAMILIAS, COMUNIDAD. PRESTADOR PRIMARIO Puerta de entrada. Caracteriza e interviene sobre grupos poblacionales específicos. Prestaciones individuales y colectivas. Resolución situaciones más frecuentes. Especialidades básicas. GESTOR PLAN DE SALUD (IND. Y COLECT) GESTIÓN TRANSEC TORIAL PRESTADOR COMPLEMENTARIO MÉDICO FAMILIAR EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITA RIA
  • PRESTADOR COMPLEMENTARIO PRESTADOR COMPLEMENTARIO GESTOR Parteras Líderes comunitarios Promotor Auxiliares enfermería , salud pública, salud oral Auxiliares enfermería, salud pública, salud oral Médico Enfermera Odontólogo Enfermera Médico Médico familiar Nutricionista Trabajador social Aux / téc farmacia Especialistas Terapeutas Psicólogo Técnico rx Bacterióloga TERRITORIO POBLACIÓN PRESTADOR PRIMARIO Educación Ambiente Vivienda Infraestructura Saneamiento básico Agricultura Nutrición Otros programas POBLACIÓN TERRITORIO PRESTADOR PRIMARIO Y EQUIPO DE SALUD
  • Principios para la conformación y gestión del equipo:  Integralidad / multidisciplinariedad: La conformación de los equipos debe promover el trabajo en equipo entre profesiones, ocupaciones y especialidades del área de la salud y otras áreas del conocimiento. Debe promover la articulación de las acciones individuales y colectivas  Pertinencia y adaptabilidad: La conformación y operación de los equipos debe responder a las necesidades específicas de la población en un territorio y la disponibilidad de talento humano. Sus integrantes deben conocer características del territorio y la comunidad. Sus integrantes podrán estar ubicados en diferentes unidades de servicios.  Unidad de dirección. Preferiblemente un médico o profesional con formación en salud /medicina familiar, quien coordina las acciones del equipo con los órganos de dirección de prestador primario.
  • GESTIÓN Incentivos: calidad, desempeño, humanización, resultados de los equipos. Equipos de salud integrales y resolutivos. Formación continua. Flexibilidad. COND. LABORALES Y DESEMPEÑO Formalización laboral. Salarios y remuneraciones. Cargas y jornadas laborales. No constreñir la autonomía. Trabajo en equipo. Formación continua. AREAS DE INTERVENCIÓN FORMACIÓN Basada en resultados y competencias. Perfiles requeridos. Pertinencia y calidad de programas e instituciones. Escenarios de práctica: servicios y comunidades. Formación continua. Trabajo en equipo.
  • Fortalecimiento del THS desde la formación y gestión en salud medicina familiar y comunitaria.
  • 1. Construcción del Programa de Salud y Medicina Familiar y Comunitaria 2. Especialización en Medicina Familiar – Perfil y Competencias del Médico Familiar; diseño curricular básico; justificación, orientaciones para escenarios de formación 3. Proyecciones Programa de salud y medicina familiar y comunitaria
  • Justificación El Talento Humano que presta, gestiona y administra servicios, es unos de los determinantes fundamentales de la situación de salud y del SGSSS Orientaciones de la APS con enfoque de salud familiar y comunitaria (OMS- WONCA): el centro de los procesos de reorganización del talento humano y de la prestación de los servicios debe ser la dinámica poblacional y territorial, y la comprensión de las relaciones en el ámbito familiar y comunitario Basado en el modelo de competencias, el MSPS formula, lidera y gestiona la política de talento humano que se requiere para garantizar el cuidado de la salud La consolidación del Programa de Salud Familiar y Comunitaria y la Medicina Familiar es una acción de política pública para orientar la transformación del proceso de educación médica y del modelo de CUIDADO (gestión, atención y prestación) el centro del desarrollo del THS y del sistema de salud debe ser la población, las necesidades y dinámicas de las familias y comunidades Programa de salud y medicina familiar y comunitaria
  • Proceso interdisciplinario y campo de acción socio sanitara que orienta el desarrollo del talento humano y de la prestación de servicios de salud desde las necesidades, potencialidades y relaciones de las personas, familias y comunidades, en territorios y ámbitos específicos y reconocidos. Incluye entre otros aspectos: i) Orientaciones para el mejoramiento de la calidad y resolutividad en la prestación de los servicios en el nivel primario, ii) Guías anticipatorias y de gestión del riesgo iii) Gestión efectiva para la articulación de las acciones individuales y colectivas, sectoriales e intersectoriales, en un proceso integral de cuidado iv) Orientaciones para la atención humanizada y el empoderamiento de las personas, familias y comunidades adscritas. Salud Familiar y Comunitaria Programa de salud y medicina familiar y comunitaria
  • Medicina Familiar Especialidad médico quirúrgica, que proporciona cuidado y atención sanitaria continua e integral a las personas, familias y comunidades. Es la especialidad que integra las ciencias biológicas, clínicas y de comportamiento. El ámbito de la Medicina Familiar abarca todas las edades, sexos, cada uno de los sistemas orgánicos y todas las enfermedades. (WONCA, 2013). Experticia en gestión del riesgo Programa de salud y medicina familiar y comunitaria
  • Herramientas de atención y gestión que orientan la reorganización y articulación de los actores y componentes del sistema de salud y de otros sectores, en función de las necesidades y potencialidades de las poblaciones, familias y comunidades, en territorios y entornos específicos. Las familias son adscritas, atendidas y acompañadas de manera integral por equipos multidisciplinarios de salud familiar y comunitaria Este enfoque fortalece las competencias de todo el talento humano, en el marco de sus roles y perfiles, para el desarrollo de los procesos de gestión, educación, comunicación, promoción de estilos de vida saludables, fomento de la acción intersectorial y el fortalecimiento de la acción en las familias y comunidades para mejorar las condiciones de salud Enfoque de Salud Familiar y Comunitaria
  • El fortalecimiento del enfoque de salud familiar y comunitaria en el sistema de salud, requiere de un proceso gradual en el cual se ha venido avanzando:  Ajuste del modelo de gestión, atención y prestación de servicios (CUIDADO PRIMARIO), para fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios primarios con la participación del médico familiar como líder. y de otras profesiones y ocupaciones con este enfoque Este modelo promueve la articulación de las acciones individuales, colectivas e intersectoriales, a través de modelos y rutas específicas, así como la evaluación de los agentes del sistema en función de los resultados en salud de una población adscrita en un territorio concreto. Ya se ajustó el POS.  Reorganización del Talento Humano en Salud de los servicios primarios en equipos multidisciplinarios de salud familiar y comunitaria y medicina familiar  Transformación de los procesos de formación del área de la salud, para incorporar el enfoque en la formación básica y continua con varios criterios: i) modelo de competencias ii) fortalecimiento de los escenarios comunitarios de formación iii) trabajo con poblaciones sanas iv) seguimiento a cohortes, familias y comunidades v) formación interdisciplinaria vi) desarrollo de competencias de gestión, educación, comunicación en profesiones y ocupaciones Programa de salud y medicina familiar y comunitaria
  • THS para las tres líneas operativas: gestión del riesgo – promoción de la salud – gestión de la salud pública Prestador Complementario Promoción de la Salud Acciones Colectivas Saludfamiliarycomunitaria Territorio y sus entornos Plan de Salud Territorial- Entidad Territorial Asegurador Grupo Riesgo Riesgo alto Grupo Riesgo Riesgo medio Riesgo bajo Población Organizaciones sociales Instituciones Familias Grupos usuarios Comunidades Individuos Prestador Primario Referencia contrarreferencia
  • Gerencia del programa Vice ministerio de Salud Pública y Prestación de Servicios Desarrollo del Talento Humano en Salud Dirección de Desarrollo del Talento Humano, con participación de universidades, el MEN, actores del sistema Transformación y armonización de servicios Direcciones de Prestación de servicios, Promoción y Prevención, Oficina de Calidad, con participación de actores del SGSSS Acompañamiento y seguimiento a experiencias territoriales de APS, formación y gestión en salud familiar y comunidad y medicina familiar y transformación de servicios (Boyacá, Nariño, Cauca, Guainía, San Andrés, Valle, entre otros) y extensión gradual. Coordinación entre el MSPS, MEN, actores del sistema de salud, instituciones Personas, familias y comunidades Construcción del Programa de salud y medicina familiar y comunitaria
  • Componentes para el desarrollo del Talento Humano en Salud en la Consolidación del nuevo Modelo 57 Formación del THS Gestión, organización, ejercicio y desempeño del THS Gestión Integral del Riesgo Promoción de la SaludGestión de la Salud Pública Necesidades de la población, familias, comunidades: ASIS – Caracterización – planificación integral y transectorial de los modelos de atención con las Direcciones Territoriales, aseguradores, prestadores y actores sociales Condiciones laborales: vinculación, estabilidad, desarrollo profesional, remuneración, autonomía Prestadores primarios Prestadores complementarios - redes Otras acciones colectivas. Ampliar mapa funcional: enfoque sistémico que incluye formación, incentivos, condiciones laborales, desarrollo profesional y técnico Modelo de competencias – Enfoque de Salud Familiar y Comunitaria Resultados en salud – derecho a la salud Gestión del conocimiento – Gestión Integral del riesgo
  • Componentes para el desarrollo del THS en los Prestadores Primarios 58 Componente de formación Especialización en Medicina Familiar – tres modalidades con tres años de duración Especialización en Salud Familiar y Comunitaria – de otros profesionales de la salud y de las ciencias sociales (enfermería, psicología, trabajo social, sociología, pedagogía, ingenierías, entre otros) Ajuste curricular en pregrados de ciencias de la salud – APS con enfoque de salud familiar y comunitaria Formación continua en APS, salud familiar y comunitaria – todas las profesiones, especialidad es y ocupaciones Formación de agentes y gestores comunitarios en salud familiar y comunitaria Modelo de competencias – Enfoque de Salud Familiar y Comunitaria Resultados en salud – derecho a la salud Gestión del conocimiento – Gestión Integral del riesgo Actualización del mapa funcional de salud pública: incluye definición de perfiles para gestión territorial de salud pública, gestión integral del riesgo y promoción de la salud
  • 59 Componente de condiciones laborales Modelos de vinculación laboral y remuneración Desarrollo profesional, técnico y tecnológico Estabilidad laboral Autonomía del THS Motivación e incentivos Modelo de competencias – Enfoque de salud familiar y comunitaria Resultados en salud - derecho a la salud Gestión del conocimiento – Gestión Integral del riesgo Componentes para el desarrollo del THS en los Prestadores Primarios
  • 60 Componente de gestión y organización del THS Definición y actualización de funciones y atributos del equipo Perfiles - profesionales, técnicos, tecnólogos, agentes comunitarios Competencias del equipo Conformación de equipos Adaptabilidad para diferentes territorios Articulación con otros actores – garantizar continuidad e integralidad Modelo de competencias – Enfoque de salud familiar y comunitaria Resultados en salud Gestión del conocimiento – Gestión Integral del riesgo Plan para el desarrollo del THS en los Prestadores Primarios
  • Avances y productos en Medicina Familiar Trabajo conjunto de las diferentes dependencias del Ministerio de Salud con todas las universidades que tienen programas de especialización en medicina familiar, otras IES, y con aportes de actores del sistema de salud, gremios y entidades territoriales: – Justificación para la ampliación de los programas de medicina familiar desde la necesidad de política pública – Perfil y competencias profesionales del médico familiar – Diseño curricular básico para la especialización en medicina familiar – Orientaciones para los escenarios de práctica y convenios docencia - servicio 61
  • Programa de salud y medicina familiar y comunitaria Perfil medico familiar El médico familiar es un especialista clinico que lidera el cuidado primario de la salud desde el enfoque holístico y ecosistémico de los determinantes sociales de la salud, centrado en la comprensión de las relaciones entre las personas, como seres biopsicosociales, las familias y sus comunidades, para contribuir a la reducción de inequidades en salud, según las etapas del ciclo vital familiar y la comprensión de la salud y la enfermedad como parte del proceso vital humano.
  • Programa de salud y medicina familiar y comunitaria Perfil medico familiar El médico familiar, con el equipo multidisciplinario, tiene alta resolutividad clínica, y también gestiona la longitudinalidad de la atención integral desde el primer contacto de la población con los servicios de salud. Combina herramientas de las ciencias de la salud y las ciencias sociales para cuidar de manera integral y continua a las personas, sus familias y sus comunidades, aplicando los principios de humanismo, profesionalismo, juicio crítico y toma de decisiones informadas.
  • Atributos de Médico Familiar Construye y expresa una profunda comprensión humana de las personas, familias y comunidades con enfoque humanístico y de ciclo vital Presta de servicios asistenciales especializados de medicina familiar (cuidado y atención personalizada, humana e integral desde el mantenimiento en salud y la gestión de riesgo individual, familiar y comunitario) Tiene una dinámica multidisciplinaria de trabajo colaborativo, que permite el fortalecimiento de las relaciones y las competencias, incluyendo la gestión para el desarrollo de acciones educativas con el equipo. Es un educador y comunicador, con capacidad para gestionar, comunicar y ejecutar acciones con diferentes grupos sociales, incorporando el enfoque intercultural, la promoción del auto cuidado y el autoconocimiento. 64 Medicina Familiar
  • Atributos de Médico Familiar Utiliza diferentes modalidades y herramientas de salud electrónica, como la salud móvil, telemedicina, interoperabilidad y portabilidad de datos clínicos, para el beneficio de las personas a las que cuidad, su familia y sus comunidades Es gestor y articulador del cambio de la situación de salud de las personas, familias y comunidades. Lidera la coordinación, integración y articulación sectorial e intersectorial para promover la salud individual y comunitaria Desarrolla procesos de innovación y gestión de conocimiento a nivel clínico y social, con manejo de técnicas cuantitativas y cualitativas, incorporando elementos de las ciencias sociales que le permiten desarrollar un pensamiento holístico y crítico 65 Medicina Familiar
  • Análisis de la situación de salud: Desarrollar procesos de análisis de la situación de salud de las personas, las familias y las comunidades, desde una visión holística y de ciclo vital familiar, que incorpore el enfoque de determinantes sociales, criterios clínicos, epidemiológicos, de necesidades y recursos. Acciones asistenciales nivel individual y colectivo: Brindar cuidado y atención en salud, integral y continua a personas, familias y comunidades, con enfoque biopsicosocial y de gestión integral del riesgo, de acuerdo con el ciclo vital personal y familiar Ética y humanismo: Actuar con compromiso y responsabilidad profesional, siempre en respeto de la integridad y dignidad del otro, en respuesta a las necesidades y características socioculturales de las personas, las familias y comunidades, y en beneficio de la salud familiar Determinantes sociales: Intervenir el contexto y los determinantes sociales desde el enfoque sistémico, con el fin de mejorar la salud y el bienestar de las personas, familias y comunidades 66 Competencias profesionales del médico familiar
  • Comunicación: Desarrollar procesos de interacción efectiva con personas, familias, comunidades y otros actores del sector y la sociedad, optimizando estrategias, de acuerdo con las tecnologías disponibles y las características de sus interlocutores. Docencia y educación: Mediar procesos educativos con las personas, familias y comunidades, y dinamizar la construcción de las competencias del equipo de salud a través de diferentes estrategias pedagógicas, con criterios de pertinencia social y cultural. Gestión: Movilizar recursos sectoriales e intersectoriales que permitan dar una respuesta a las necesidades en salud de las personas, familias y comunidades colocadas a su cuidado Gestión del conocimiento: Gestionar conocimientos para la comprensión de la situación de salud, la solución de necesidades y problemas en salud de las personas, familias y comunidades, y el desarrollo del pensamiento científico y crítico 67 Competencias profesionales del médico familiar
  • Cinco ejes básicos: • Fundamentos en Medicina Familiar • Clínico (biopsicosocioespiritual) • Investigación y Educación • Trabajo con comunidades • Gestión Ejes transversales: i) comunicación ii) Gestión del Conocimiento iii) Bioética y Humanismo iv) contexto Competencias generales y específicas: i) Cognoscitivas ii) Aptitudinales iii) Actitudinales Tres modalidades • Formación en servicios • Vocacional • Modalidad Internado 68 Diseño curricular básico
  • IPS de baja, mediana y alta complejidad, escenarios familiares y comunitarios  En el marco de convenios docencia servicio y de un modelo de cuidado de la salud que responda a las necesidades de la población adscrita Contar con una oficina de educación médica en el centro de práctica y la contratación conjunta de médicos familiares en el escenario de práctica y el programa de posgrado (actividades académicas y de gestión del conocimiento). Contar con un Médico Familiar que puede funcionar como coordinador y articulador de las acciones conjuntas de servicio, docencia e investigación entre el escenario de práctica y el programa Académico. Los anexos técnicos para las diferentes prácticas deben ser construidos en conjunto entre las dos partes. Los Escenarios de Práctica - atención y formación - Medicina Familiar
  •  En el contexto de los equipos los escenarios deben: •Representar el continuo completo de escenarios que estén incluidos en el modelo de atención (incluyendo los escenarios telemáticos, los centros de atención de adultos mayores, el hogar de las familias objeto de un plan de atención familiar enfocado, etc. además de las IPS) •Incluir los espacios en los cuales se lleven a cabo los procesos de identificación y planificación de la gestión integral de riesgo de poblaciones adscritas a equipos •En el marco del trabajo con los diferentes profesionales y técnicos del equipo Los Escenarios de Práctica - atención y formación - Medicina Familiar
  • Los escenarios de práctica deben incluir aquellos espacios institucionales y comunitarios en los cuales se lleven a cabo los procesos de identificación, planificación, concertación, gestión y seguimiento y evaluación de acciones transectoriales;  Las IPS deben funcionar con un sistema de gestión integral de la información que esté disponible, y articule, todos los escenarios de práctica que forman parte del modelo de atención Anexos y procesos de atención pre-establecidos, concertados con los profesionales y especialistas y especialistas de los diferentes niveles de complejidad (continuidad), con los médicos familiares que lideran los procesos dentro del contexto de la Red Integrada de Servicios de Salud. Los Escenarios de Práctica - atención y formación - Medicina Familiar
  •  Sistema de incentivos para los Médicos de Familia del escenario y docentes que cumplan con una serie de indicadores de desempeño, por ejemplo: •Pacientes en seguimiento efectivo por parte del equipo, mejores resultados en salud, menor numero de quejas, satisfacción de la población •Indicadores de desempeño docente (buena evaluación por parte de los residentes. •Indicadores de desempeño en actividad académica, innovación y gestión del conocimiento (proyectos, publicaciones, entre otros). Los Escenarios de Práctica - atención y formación - Medicina Familiar
  • UPTC - Boyacá Universidad de Nariño UDES – Santander CES de Medellín Universidad Militar Universidad Libre de Barranquilla Fundación Universidad Autónoma de América – Pereira Pontificia Universidad Javeriana Cali Universidad del Tolima Universidad del Cauca Nuevos programas Medicina Familiar Ampliación de cupos - convenios FUCS – Javeriana – Corpas – Sábana – Bosque - Valle
  • Avance y retos
  • Competencias 75 MSPS – ANM Propuestas consolidadas Medicina Odontología Nutrición Enfermería Instrumentación Quirúrgica Propuestas en construcción Bacteriología Terapia Respiratoria Optometría SISTEMA NACIONAL DE FORMACIÓN PARA EL TRABAJO Mapas Funcionales Salud Pública Servicios farmacéuticos Atención Prehospitalaria Seguridad y Salud en el Trabajo Salud Ambiental Tecnología Ortopédica Perfiles y competencias Tecnólogo en Regencia Tecnólogo en APH Tecnólogo en SST Agente IVC Sanitaria Perfiles de Auxiliares en Salud AVANCES
  • • Se consolidó el perfil y competencias profesionales (2013) • Se concertó con las IES un diseño curricular básico (70%). • Se establecieron orientaciones para escenarios de práctica (2013). • El Ministerio está apoyando experiencias territoriales: Boyacá, Nariño, Guainía, San Andrés… • Se incluyó en la actualización del POS a la Medicina Familiar (definición de consulta especializada). Se socializaron y retroalimentaron solicitudes de ajuste a la estructura y contenidos del POS. (participación del médico familiar en atención en salud mental, atención de niños, niñas y adolescentes, cuidado paliativo. • Prioridad en acceso al programa de becas crédito. • Presentación al MEN – CONACES Avances
  • • Consolidar y apoyar el desarrollo de experiencias en APS y salud y medicina familiar y comunitaria. • Desarrollo de microcurrículos e incentivos. • Apoyo a la apertura de fortalecimiento de programas y cupos de medicina familiar. • Proyecto de la Especialización en Salud Familiar y Comunitaria – profesionales no médicos. • Ajuste curricular en pregrados de las ciencias de la salud. Se conformará grupo de trabajo con algunas IES para concertar orientaciones • Proyecto de Formación continua en APS, salud familiar y comunitaria – todas las profesiones, especialidades y ocupaciones • Proyecto de Formación de agentes comunitarios en salud familiar y comunitaria, en el marco del PDSP. RETOS Y ACCIONES EN CURSO
  • Bases de la Política de Talento Humano en Salud
  • TALENTO HUMANO EN SALUD. OFERTA •Programas, cupos, matrículas: escenarios de práctica, rol de IPS, IES y Sociedades Científicas. •Acceso, costos, equidad. •Calidad y pertinencia: currículo, perfil, competencias. •Relación docencia servicio. •Migración. NECESIDADES EN SALUD •Cobertura del aseguramiento: afiliados, contenido de los planes de salud. •Situación de salud. •Servicios especializados de mayor complejidad: cáncer, trasplantes, huérfanas. •Impacto de la tecnología: dura y blanda. •Decisiones judiciales: No POS. •Capacidad resolutiva (institución y profesional) ASPECTOS INSTITUCIONALES Y LABORALES •Modelos de atención y de prestación. •Organización de los servicios: prestadores primarios, complementarios, redes (gestores?). •Vinculación y condiciones para el desempeño. •Planes y programas: PDSP, Territoriales, Cáncer… •Mandatos legales y judiciales: víctimas, raras… •Normas de habilitación.
  • Condiciones laborales y de desempeño. Autonomía. Equipo de salud. Tecnología e insumos. TALENTO HUMANO EN SALUD Y SERVICIOS Idoneidad y competencia. Responsabilidad. Profesionalismo. Ética. TALENTO HUMANO INSTITUCIONESRESOLUTIVIDAD CALIDAD, HUMANIZACIÓN PACIENTES, COMUNIDAD.
  • Política de Talento Humano en Salud OBJETIVO GENERAL Establecer las estrategias y líneas de acción para articular los procesos de formación, ejercicio y desempeño del Talento Humano en Salud en torno a las necesidades de salud de la población y a los objetivos del Sistema de Salud Colombiano, promoviendo el desarrollo personal y profesional del personal sanitario. 81
  • Objetivos de la Política Armonización de la oferta y la demanda del THS en escenarios laboral, académico y servicios Integración de los procesos e instituciones de formación a los servicios y comunidades Fortalecer el ejercicio de las culturas médicas tradicionales y medicinas alternativas e integrarlas a sistema de salud Aumentar la resolutividad del THS con respecto a las necesidades de la población Distribución equitativa y equilibrada del personal sanitario en diferentes regiones, grados de complejidad, necesidades Ejercicio ético, responsable y auto- regulado de las profesiones y ocupaciones Mejorar condiciones para el ejercicio profesional y el desarrollo integral del THS
  • Estrategias de la Política Gestión de la información y el conocimiento Alineación de la regulación y los incentivos Fortalecimiento institucional Formación continua y recertificación Formación y gestión del THS desde un enfoque de competencias SALUD Y MEDICINA FAMILIAR REORGANI ZACIÓN SERVICIOS
  • + Calidad + Equidad +Integralidad + Acceso Autonomía Autorregula ción Perfiles y Competenci as Formación continua. APS Salud y Medicina familiar Habilitación Condiciones laborales y de desempeño Ley estatutaria Códigos y tribunales de ética. No constreñimiento. Respuesta a necesidades de la población. Clínicas, comunicativas, contexto, trabajo en equipo, liderazgo, gestión. Régimen laboral especial: formalización. Residentes. Uso de tecnología. Sistema de formación continua. Incentivos. Disponibilidad de talento humano. Rol de profesionales no especialistas. Reorganización de servicios, modelo de atención y prestación. Educación formal. Formación continua. Prevención Gestión del riesgo P.e. Resolutividad.
  • + Calidad + Equidad +Integralidad + Acceso Formación Organizació n de servicios Enfoques: determinant es; SFC, gestión del riesgo; poblacional. Relaciones contractuales e incentivos Normativos e Institucional Condiciones laborales y de desempeño + Médicos familiares. + Especialistas básicos. + Competencias en salud y medicina familiar. + Escenarios de práctica Fortalecimiento prestador primario. Redes y complementarios. Gestores y características territorio. Equipos salud. Vinculación, salarios, disponibilidad de tecnología, insumos, equipos transdisciplin. ASIS. Información. Monitoreo y evaluación. Ajustes: POS, norma habilitación, normas restrictivas, guías. Relación contractual gestor/prestador. Pago por resultados. Gestión del riesgo. P.e. Medicina familiar.
  • ESTRATEGIAS PARA LA PERMANENCIA DE PROFESIONALES EN ZONAS REMOTAS Y DESFAVORECIDAS EXPERIENCIA DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA Modelo de Salud Departamento del Guainía ISAGS – RIO DE JANEIRO MAYO DE 2015
  • EL CONTEXTO DEL RECURSO HUMANO VARIABLE COLOMBIA GUAINIA RAZON MEDICOS / HABITANTES *Índice mínimo 25 / 10.000 16,13/10.000 HABITANTES 1,24/10.000 HABITANTES RAZON DE ENFERMERAS / HABITANTES *Índice mínimo 25 / 10.000 9,2 / 10.000 HABITANTES 1,78 / 10.000 HABITANTES PROMEDIO DE INGRESOS / MEDICO / POR MES EN DOLARES AMERICANOS U$ 1.600 U$ 2.730 FUENTE: Composición de la oferta de profesionales de la salud Colombia. Minsalud 2009, ajustado 2013
  • DEPARTAMENTO DE GUAINIA • 39.574 Habitantes • 48.7% de la población en Inirida (Capital) • Zona selvática • Departamento limítrofe con Brasil y Venezuela • 72.238 Kilómetros cuadrados • 0,54 habitantes / kilómetro cuadrado
  • POBLACION DEPARTAMENTO DE GUAINIA • Población mayoritariamente indígena (85%) • 28 resguardos indígenas • Geográficamente dispuesto en cuencas hidrográficas • Dificultades de accesibilidad
  • COMPONENTES DEL MODELO ASEGURAMIENTO PRESTACION DE SERVICIOS FINANCIACION PARTICIPACION SOCIAL INTERCULTURALIDAD
  • DISTRIBUCION DE PRESTACION DE SERVICIOS GUAINIA
  • ESTRUCTURA DE PRESTACION DE SERVICIOS
  • ASPECTOS DESFAVORABLES PARA RR HH EN SALUD • BAJO NIVEL DE COMUNICACIÓN Y CONECTIVIDAD • SOLO TRES FRECUENCIAS SEMANALES DE CONEXIÓN AEREA CON EL CENTRO DEL PAIS • ESTRUCTURA DE ALOJAMIENTO DEFICIENTE • POBRE NIVEL DE DIVERTIMENTO, OCIO Y TIEMPO LIBRE • BAJO ACCESO A EDUCACION CONTINUA Y ACTUALIZACION CIENTIFICA
  • ESTRATEGIAS DE RETENCION SALARIAL NO SALARIAL
  • OTROS FACTORES DE RETENCION MEJORAMIENTO DE ESTRUCTURA DE VIVIENDA PRIORIDAD EN TIQUETES AEREOS DE SALIDA
  • DE LA COMPENSACION VARIABLE POR RESULTADOS RESULTADOS SOCIALES: ACOPLE AL MODELO INTERCULTURAL PERCEPCION DE PACIENTES, FAMILIA Y SOCIEDAD RESULTADOS CLINICOS Y DE SALUD PUBLICA DETERMINADOS POR LA PRESTACION DEL SERVICIO