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Presentación de Jose Manuel Freire hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los …

Presentación de Jose Manuel Freire hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los países de Suramérica”, que se realizó en el ISAGS los días 13, 14 y 15 de mayo de 2014.

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  • 1. Atención Primaria en Salud y Sistemas Universales. La Atención Primaria en el SNS español Dr José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es Departamento de Salud Internacional Escuela Nacional de Sanidad - Instituto de la Salud Carlos III Madrid
  • 2. Puntos 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiación-aseguramiento b) Asignación de recursos c) Provisión de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de España 5. A modo de conclusión.
  • 3. Conclusiones 1. Los sistemas de salud universales están basados en valores de justicia social, equidad y solidaridad y necesariamente han de ser de financiación pública (impuestos/seguros sociales); 2. Solo cumplirán sus objetivos y serán sostenibles si: – Existen políticas publicas para los determinantes no médicos de la salud (desarrollo económico, social y humano; de protección y de su promoción activa de la salud); – Si tienen una alto nivel de eficiencia (efectividad y calidad) 3. La eficiencia global de un sistema público de salud depende críticamente de : 1. Buen desempeño de las funciones clave: regulación, financiación, disponibilidad de recursos, provisión de servicios; 2. Buen Gobierno corporativo de sus organizaciones: diseño organizativo adecuado, órganos colegiados de gobierno, gestión profesional; transparencia, rendición de cuentas, participación y control público democrático, etc. 3. Servicios basados en una Atención Primaria de calidad: accesible, puerta de entrada, continua, resolutiva, comprehensiva con médico general/de familia y su equipo trabajando con la mejor la evidencia científica y los valores del profesionalismo.
  • 4. 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiación-aseguramiento b) Asignación de recursos c) Provisión de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de España 5. A modo de conclusión.
  • 5. Salud y sus determinantes SALUD Estado de salud de la población DETERMINANTES NO SANITARIOS DE LA SALUD SISTEMA DE SALUD Diseño, Contexto y Características Fuente: adaptado de: Dutch Health Care Performance Report 2008 (DHCPR), National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), www.healthcareperformance.nl
  • 6. Del derecho a la protección de la salud al derecho de acceso a servicios de salud • El acceso a la medicina moderna es hoy cuestión de vida-muerte, de salud-enfermedad: – Antes: acompañaba, aliviaba, confortaba, .. – Ahora: salva vidas (diálisis), cura (traumatología, medicamentos); • Exigencia ética-social-política: no exclusión por razones económicos o sociales – Reto-problema: priorizar salud vs otros sectores; racionar vs racionalizar • Consecuencia: los sistema de salud: parte del Estado de Bienestar (Pacto social, componente esencial de la democracia… )
  • 7. Source: OECD Annual Labour Force Statistics, en: Health at a Glance 2011 Empleo en salud y servicios sociales, % empleo civil total, 1995 y 2009 (o más cercano) 20,0 18,4 15,9 15,7 15,2 14,6 13,2 12,9 12,5 12,0 11,9 11,8 11,6 11,1 10,4 10,1 9,9 9,7 9,5 7,6 0 5 10 15 20 1995 2009%
  • 8. Visiones contrapuestas Neoliberal • Mercado, desregulación • Competencia condición de eficiencia • Lo privado es más eficiente • Cobertura publica para pobres • Paquete servicios: mínimo común • Subsidiar a la demanda • Paciente: cliente-consumidor • Prioridad: libertad de elección (choice) • Libertad individual • Separación de funciones (financiación/provisión) Solidaria-democrática • Estado – comunidad, regulación publica • Solidaridad, cooperación y Buen Gobierno • Lo publico es eficiente y equitativo • Cobertura pública para todos por igual; • Paquete servicios: todo lo coste-efectivo • Planificar-organizar la oferta • Paciente: usuario • Prioridad: acceso equitativo • Solidaridad colectiva • Integración y coordinación
  • 9. 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiación-aseguramiento b) Asignación de recursos c) Provisión de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de España 5. A modo de conclusión.
  • 10. La medicina y servicios sanitarios
  • 11. Complejidad y componentes de los Sistemas de Salud 1. Liderazgo y gobernanza: política sanitaria, armonización y alineación, la supervisión y la regulación 2. Financiación: políticas nacionales de financiación de la salud, herramientas y datos sobre los gastos en salud; análisis costes; 3. Personal de salud: políticas nacionales de personal y planes de inversión; promoción; normas, estándares y datos; 4. Productos médicos, vacunas y tecnologías: Normas, estándares, políticas; fiabilidad de la provisión; acceso equitativo, calidad; 5. Información: información de base poblacional y centros; sistemas de vigilancia, los estándares globales, herramientas; 6. Prestación de servicios: prestaciones, modelos de prestación, infraestructura, gestión, seguridad y calidad, demanda de atención; World Health Organization (2007) Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action. Geneva: WHO.
  • 12. Sistema de Salud: Dimensiones de la cobertura en salud OMS. Informe la Salud en el Mundo 2010. La financiación de los sistemas de salud.
  • 13. Fuente: Hsiao WC: What is a Health System? Why Should We Care? Harvard School of Public Health, 2003) y Marc J Roberts, William Hsiao, Peter Berman, Michael R Reich. Getting health reform right: a guide to improving performance and equity. Publisher: Oxford University Press, Oxford; 2003 SISTEMA DE SALUD Palancas de control
  • 14. Sistemas de Salud: Coordenadas Básicas PUBLICA PRIVADA PROPIA Directa (Integrada) AJENA Indirecta (Contratada) Provisión
  • 15. DINERO FINANCIACIÓN PROVEEDORES Pago directo Seguros privados Seguros Sociales Impuestos Contratos Integración Pago Directo Reembolso Médicos Hospitales Medicinas Cuidados Salud Pública Bloques básicos de los Servicios de Salud
  • 16. a 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiación-aseguramiento b) Asignación de recursos c) Provisión de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de España 5. A modo de conclusión.
  • 17. FINANCIACIÓN – ASEGURAMIENTO
  • 18. Financiación de los servicios de salud • El origen de los fondos para financiar los servicios de salud es la clave del éxito o fracaso de la garantía de acceso universal, y es críticamente importante para la eficiencia de los servicios, su equidad y sostenibilidad; • La elección del sistema principal de financiación de los servicios de salud en un país determinan: (1) la cuantía de los fondos disponibles, (2) quien controla los recursos, (3) quien paga quien se beneficia.
  • 19. Financiación: fuentes de los fondos 1. Pago directo de los servicios, de bolsillo (PdB); 2. Seguros privados (voluntarios): – Con ánimo de lucro (Comerciales) – Sin ánimo de lucro (Mutualidades, Seguros Comunitarios) 3. Seguridad Social – Seguro Social de Salud; 4. Impuestos – ingresos generales del gobierno.
  • 20. DINERO FINANCIACIÓN Pago directo Seguros privados Seguridad Social Impuestos Financiación y solidaridad uso riesgo ingresos riqueza Pago según SOLIDARIDAD
  • 21. Gasto y Contribución en Salud. Sistema universal por impuestos, Canadá FUENTE: Evans RG. Financing health care:taxation and thealternatives. In: Mosialos E (editor) Funding health care: options for Europe. European Observatory on Health Care Systems. 2007
  • 22. Financiación-aseguramiento público • Solidaridad significa transferencias desde: – Sanos a enfermos (solidaridad de riesgo); – Jóvenes a ancianos (solidaridad intergeneracional) – Ricos a pobres (solidaridad de ingresos) • Acceso a los servicios según necesidad, no según capacidad de pago; • La financiación pública es la única financiación solidaria, con dos grandes opciones: – IMPUESTOS – SEGUROS SOCIALES – Combinación de ambos
  • 23. Financiación Pública de los Servicios de Salud. Puntos clave • La financiación pública es la única respuesta para la financiación de los servicios de salud: sea por impuestos (si existe espacio fiscal) o por Seguridad Social, o más realísticamente por una combinación de ambos: • La financiación pública está basada en valores de equidad y solidaridad (modelo de sociedad); • Los países desarrollados han logrado la cobertura universal a través de una combinación de: 1. Voluntad política basada valores democráticos; 2. Capacidad institucional y de gestión; 3. Crecimiento económico; 4. Desarrollo de sistemas de protección basados en Seguros Sociales y financiación pública.
  • 24. Gasto Total en Salud (GTS) en % del PIB, 2012 FUENTE: http://apps.who.int/nha/database/StandartReportWithMap.aspx?id=REPORT_4_WORLD_MAPS&mapType=3&ws=0
  • 25. Gasto Público en Salud como % del GTS, 2012 FUENTE: http://apps.who.int/nha/database/StandartReportWithMap.aspx?id=REPORT_4_WORLD_MAPS&mapType=3&ws=0
  • 26. Per capita Gov’t expenditure (ppp int.$), 2012 FUENTE: http://apps.who.int/nha/database/StandartReportWithMap.aspx?id=REPORT_4_WORLD_MAPS&mapType=3&ws=0
  • 27. Source: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en; World Bank for non-OECD countries. Esperanza de vida al nacer y gasto en salud
  • 28. Sostenibilidad de los Sistemas Públicos de Salud: 2 componentes Sostenibilidad Externa • Económica – fiscal • Social–política • De salud pública (nivel de la Carga de Enferemedad) Sostenibilidad Interna • Del propio sistema sanitario: • Buen gobierno: financiación, gestión, organización (¡At. Primaria fuerte!); • Buena practica clínica: efectividad y calidad.
  • 29. Sostenibilidad externa de los sistemas públicos de salud 1. Económica – fiscal (recursos): flujo de recursos capaz de financiar adecuadamente el nivel de gasto políticamente deseado. ¡la sostenibilidad económica es VOLUNTAD POLÍTICA! 2. Social–política: tiene apoyo y aceptación popular (y de las elites) “lo queremos pagar”. 3. Alto nivel de Salud Pública: que haga asumible la Carga Global de Enfermedad.
  • 30. Sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud 1. Buen gobierno: financiación, gestión, diseño-organización. ¡Implica una Atención Primaria fuerte! 2. Buena practica clínica: seguridad, efectividad y calidad. La medicina es una actividad profesional
  • 31. b 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiación-aseguramiento b) Asignación de recursos c) Provisión de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de España 5. A modo de conclusión.
  • 32. ASIGNACIÓN DE RECURSOS A LOS PROVEEDORES BLOQUES BÁSICOS DINERODINERO FINANCIACIFINANCIACIÓÓNN PROVEEDORESPROVEEDORES Pago directo Seguros privados SeguridadSeguridad SocialSocial ImpuestosImpuestos Contratos Integración Pago Directo Reembolso Médicos Hospitales Medicinas Cuidados Salud Pública Servicios de Salud
  • 33. Sistemas de Salud: Coordenadas Básicas PUBLICA PRIVADA PROPIA Directa (Integrada) AJENA Indirecta (Contratada) Provisión
  • 34. Sistemas de Salud y asignación de los recursos a proveedores • Integración (financiador- asegurador y proveedores forman parte de una misma organización) • Contractos (organizaciones independientes relacionada por contratos) • Mixto: parte integrado (hospitales) y parte contratada (atención primaria)
  • 35. PUBLICA PRIVADA PROPIA Integrada AJENA Contratada Provisión RU e IT (Hosp.); P Nórdicos, España, Portugal, Brasil, C.Rica, USA (VA) Sistemas INTEGRADOS RU, IT (GPs); Alemania, Francia, Canadá, Chile, US- Medicare-Medicaid Sistemas CONTRACTUALES Seguros Privados con servicios propios Seguros Privados (la mayoría) Sistemas de Salud: Coordenadas Básicas
  • 36. IMPUESTOS SEG.SOCIALES PROPIA Directa (Integrada) AJENA Indirecta (Contratada) Provisión Sistemas PÚBLICOS de Salud: Coordenadas
  • 37. IMPUESTOS SEGURIDAD SOCIAL PROPIAAJENA Provisión Italia y R Unido (Hospitales), P. Nórdicos, Portugal, Brasil, España (1990), Cuba Sistemas INTEGRADOS Alemania, Francia, Austria, Bélgica, Japón, Italia y RU (Med.Gral.) Canadá, Chile (FONASA) España (Pre 1990), C.Rica Panamá, Perú (EsSalud) México (IMSS, ISSSTE) Sistemas PÚBLICOS de Salud: Coordenadas Sistemas de CONTRATOS
  • 38. Características de Buen Gobierno y Desempeño en Sistemas de Salud públicos integrados Reino. Unido Países Nórdicos Nueva Zelanda Italia España Portugal Servicios públicos de salud con personalidad jurídica propia, diferenciada de la Administración pública. Si Si Si Si Si Si Organización territorial descentralizada (Áreas/Distritos/hospitales). Si Si Si Si Si Si Órganos colegiados de gobierno (Consejos) ante los que rinden cuentas los gestores. Si Si Si No No No Gestores profesional, no nombramientos discrecionales (políticos). Si Si Si No No No Alto nivel de autonomía, a nivel central respecto a la administración general, y local (incluye contratación del personal propio). Si Si Si Si No Si Atención Primaria fuerte: Médico General/de Familia (puerta de entrada, lista de población a cargo) Si No (Suecia) Si Si Si Si Regulación y organización de la profesión médica (regulación, aspectos sindicales y conocimiento- competencias). Si Si Si No No Si Desarrollo de la gestión contractual en cascada (intraorganizativa, o entre financiadores y proveedores) hasta el nivel de unidades clínicas. Si Si Si Si Si ¿? FUENTE: Freire J, Repullo JR. El buen gobierno de los servicios de salud de producción pública: ideas para avanzar. Ciênc. saúde coletiva. 2011 Jun;16(6):2733-2742.
  • 39. c 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a) Asignación de recursos b) Financiación-aseguramiento c) Provisión de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de España 5. A modo de conclusión.
  • 40. PROVEEDORES DE SERVICIOS BLOQUES BÁSICOS DINERODINERO FINANCIACIFINANCIACIÓÓNN PROVEEDORESPROVEEDORES Pago directo Seguros privados SeguridadSeguridad SocialSocial ImpuestosImpuestos Contratos Integración Pago Directo Reembolso Médicos Hospitales Medicinas Cuidados Salud Pública Servicios de Salud
  • 41. Objetivo: Un buen Sistema de Salud • Universal y Equitativo –financiado con solidaridad y equidad, acceso basado en la necesidad médica; de igual calidad sea cual sea clase social, lugar de residencia, sexo, edad, estatus, etc.; • Seguro – sin accidentes ni reacciones adversas evitables; • Efectivo – Con Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que ofrece lo que es beneficioso para el paciente, no lo que no lo es, y evita sobre-infra utilización; • Centrado en el paciente -atendiendo a sus preferencias, necesidades y valores; • A tiempo – reduce al mínimo esperas y retrasos; • Eficiente – evita despilfarro de equipos, suministros, ideas y energías. Fuente: IOM. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. 2001 http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10027 .
  • 42. Continuum de cuidados Ingreso Hosp. Domicilio Cirug. Día Hosp. Día C. Externas URGENCIAS Objetivo: Continuum de cuidados coordinados Domicilio Familia
  • 43. Organización de los servicios: esquema de planificación racional-equitativa Dos criterios de organización: • Población-territorio: – Regiones>Áreas de Salud>Distritos>Localmente… • Niveles de complejidad-especialización: – Primer Nivel: Atención Primaria-Centro de Salud (Medicina General-Familia) – Segundo Nivel: Hospital-At. Especializada /Hospital de alta complejidad-Terciario Propia de los sistemas públicos integrados: Países Nórdicos, España, Reino Unido, Italia, N. Zelanda, Costa Rica…)
  • 44. 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiación-aseguramiento b) Asignación de recursos c) Provisión de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de España 5. A modo de conclusión.
  • 45. Enfoque Concepto Enfasis APS ampliada (Alma Ata) Primer nivel + coordinación intersectorial (determinantes salud)+cobertura universal + participación +… Estrategia: de salud y de organizaciónn de servicios Salud- Derechos humanos Salud derecho humano; determinantes sociales y políticos de la salud y políticas públicas para la salud Vision política e intersectorial de la salud Selectiva Servicios concretos de alto impacto en salud (programas verticales): vacunas, malaria, salud materno-infantil, rehidratación oral Conjunto limitado de servicios "Atención Primaria" Primer nivel de atención de un sistema de salud; puerta de entrada, atención continua, Primer nivel atención Fuente: Adaptado de OPS (2005) Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Atención Primaria de Salud Énfasis
  • 46. At. Primaria: Definición expertos de la Comisión Europea 2014 "La prestación de unos servicios de salud y comunitarios de acceso universal, centrados en la persona e integrales, proporcionados por un equipo de profesionales responsables atender la gran mayoría de las necesidades personales de salud. Estos servicios se prestan con la colaboración sostenida de pacientes y cuidadores informales, en el contexto de la familia y la comunidad y desempeñan un papel central en la coordinación y continuidad de los servicios de salud a la población” EXPH (EXpert Panel on effective ways of investing in Health), European Union, 2014 doi:10.2772/40087 ND-BA-14-001-EN-N http://ec.europa.eu/health/expert_panel/index_en.htm
  • 47. At. Primaria: características Primer Contacto • Accesible • Utilización inmediata y directa Longitudinalidad • Uso continuado en el tiempo, para todo tipo de problemas • Relación personal y personalizada entre población-paciente/médico- personal sanitario Atención Integral • Cartera amplia de servicios para todos los problemas comunes de salud Coordinación • Intermediación y facilitación de la continuidad en la atención • Responsabilización de los problemas que requieren continuidad
  • 48. ¿Cuando decimos que hay At. Primaria fuerte? • Existencia diferenciada de un Primer Nivel de atención, con organización y profesionales propios, que sea el acceso normal a los servicios en el Sistema de Salud; • Existencia de Médicos Generales/de Familia/de cabecera como puerta de acceso (gatekeeping) a los servicios y lista de población a cargo; • Otros servicios de acceso directo: – Enfermería comunitaria, matronas, etc. – Odontología, Rehabilitación, etc.
  • 49. Ventajas de una At. Primaria fuerte. El análisis comparado no deja dudas 1. Resuelve a bajo coste el 90% de los problemas de salud; 2. Posibilita el acceso a servicios de salud necesarios, especialmente para los sectores más desfavorecidos; 3. Permite el abordaje precoz de los problemas; 4. Tiene un enfoque y efectos preventivos; 5. Menor potencial de efectos secundarios indeseables que la atención directa por especialistas; 6. Es una estrategia coste-efectiva para la sostenibilidad, el control de costes y con ello la cobertura universal; 7. Tiene efectos acumulativos positivos para todo el sistema de salud.
  • 50. Valoración en AP y gasto sanitario 0 0,5 1 1,5 2 1000 2000 3000 4000 Gasto en salud per cápita (US$) PuntajedeAPS EU A HOL CAN AUS SUE JAP BEL FR ALE ESP DIN FIN RU Starfield 1999
  • 51. Fuente: Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994; 344: 1129-33 At.Primaria y Gasto en Salud per cápita
  • 52. Puntaje de Atención Primaria y Mortalidad Prematura en 18 países de la OCDE Fuente : Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65. Año Paises mejor AP* Paises peor AP* 10000 AVPP 1970 1980 1990 2000 0 5000 * Pronóstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional unidas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de alcohol y tabaco. R2(por dentro)=0.77.
  • 53. MORTALIDAD Prematura Evitable (Amenable) No-evitable Madura http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues- migration-health/mortality-amenable-to- health-care-in-31-oecd- countries_5kgj35f9f8s2-en Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries Strong PHC
  • 54. ¿Por qué la At. Primaria es importante? Porque hay evidencia (pruebas) de que un sistema de salud con una At. Primaria fuerte tiene: –Mejores resultados –Costes más bajos –Más equidad en salud Prof. Barbara Starfield Fuente: Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit, 2012;26(S):20-26
  • 55. Servicios de At. Primaria: papel central del Médico General/de Familia • De acceso directo para los pacientes, primer contacto; • Responsable de atender a un grupo definido, y estable de población (lista /cupo de 1000 a 2500/médico) • Con continuidad en la atención (medico personal –de cabera) • Puerta de entrada obligada al hospital y otros especialistas (filtro- gatekeeper) • Coordina con el hospital y sus especialistas • Trabaja en equipo con colegas y otros profesionales (dirige el Equipo de AP) • Requisitos importantes: – Existencia una especialidad médica de Medicina General/de Familia como especialidad médica (formación especializada) – Sistema adecuado de contratación-retribución
  • 56. La medicina de Primer Nivel (Atención Primaria) Impuestos Seg.Sociales Médicos Propios Médicos Ajenos Provisión ESPT FR UKIT AT DE BE NL DK N SE FI SE FI Ca MX CR BR CL CU JP NZ PA Puerta entrada No-Puerta entrada
  • 57. . PC structure Accessibility of PC Continuity of PC Coordination of PC Comprehensi veness of PC Austria 2,22 2,27 2,19 1,38 2,33 Belgium 2,21 2,13 2,38 1,7 2,53 Czech Rep. 2,14 2,35 2,41 1,64 2,33 Denmark 2,38 2,46 2,43 1,96 2,4 Finland 2,31 2,2 2,32 1,74 2,51 France 2,16 2,06 2,33 1,63 2,47 Germany 2,2 2,25 2,38 1,38 2,34 Italy 2,33 2,27 2,31 1,73 2,13 Netherlands 2,5 2,38 2,26 2,2 2,32 Norway 2,27 2,25 2,36 1,56 2,55 Poland 2,12 2,35 2,33 1,92 2,29 Portugal 2,41 2,34 2,35 1,62 2,47 Spain 2,43 2,44 2,43 1,84 2,51 Sweden 2,23 2,17 2,25 2,32 2,49 Switzerland 2,04 2,17 2,37 1,63 2,42 United K. 2,52 2,4 2,37 1,88 2,52 Promedio 2,28 2,28 2,34 1,76 2,41 Fortaleza comparada de la At.Primaria en países europeos, 2009/10. (1= debil, 3=fuerte; escala de Kringos Source: Kringos DS et al. Health Affairs, 32, no.4 (2013):686-694 doi:10.2399/tahd.13.00165
  • 58. Ingresos de generalistas y especialistas Relación al ingreso medio, 2011 FUENTE: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013_health_glance-2013-en ESPECIALISTAS GENERALISTAS (GPs)
  • 59. Crecimiento de ingresos 2005-11 Generalistas / Especialistas FUENTE: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013_health_glance-2013-en
  • 60. Los países con mejor At. Primaria • Tienen financiación pública por impuestos • Cobertura universal • Acceso directo y sin coste a los servicios de At. Primaria • Alta satisfacción Fuente: Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83(3):457-502
  • 61. 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiación-aseguramiento b) Asignación de recursos c) Provisión de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de España 5. A modo de conclusión.
  • 62. Los Sistemas de Salud en Europa
  • 63. El Sistema Nacional de Salud (SNS) español 1/2 1. Cobertura poblacional universal de facto, aunque dualizada y no derecho cívico -En 2012 el gobierno excluyó a los inmigrantes sin papeles; 2. Financiación 100% por impuestos, aunque formalmente parte de la Seguridad Social;  Copagos solo en farmacia: 10% pensionistas (tope mensual), 40%-60% activos sin topes; 3. Provisión publica integrada mayoritaria pública (100% At. Primaria; y aprox. 70% hospitales); 4. Paquete amplio de prestaciones(beneficios), excepto en servicios comunitarios y odontología; 5. Organización y gestión propias, aunque con reglas similares a la Administración pública.
  • 64. SNS: Características Básicas 2/2 6. Responsabilidad total de todas las CCAA (Regiones) desde 2002:  Empieza a haber diferencias entre CCAA en la organización y gestión de los servicios. 7. Atención sanitaria organizada en dos niveles:  Atención Primaria, basada en el Médico General- Familia, puerta de entrada, con lista de población a cargo;  Atención Especializada-Hospitales 8. Planificación-organización territorial y poblacional:  Áreas de Salud, o equivalente (Hospital General)  Zonas de Salud (Centro de Salud) El Sistema Nacional de Salud (SNS) español 2/2
  • 65. Sistema Nacional de Salud Post 2002
  • 66. Mortality Amenable to Health Care Deaths per 100,000 population* * Countries’ age-standardized death rates before age 75; includes ischemic heart disease, diabetes, stroke, and bacterial infections. Source: Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2008. Data: E. Nolte and C. M. McKee, Health Affairs, Jan./Feb. 2008 27(1):58–71. 76 81 88 84 89 89 99 97 88 97 109 106 116 115 113 130 134 128 115 65 71 71 74 77 80 82 82 84 84 90 93 96 104103103101 110 74 0 50 100 150 France Japan Australia Spain Italy Canada Norway Netherlands Sweden Greece Austria Germany Finland NewZealand Denmark UnitedKingdom Ireland Portugal UnitedStates 1997–98 2002–03
  • 67. El milagro español: mucha salud con poco gasto social Mortalidadportodas causas/100000hab. (estandarizadaporedad) Gasto social por cápita (poder paritario compra) Fuente: Stuckler et al. En: WHO-Eur. Review of social determinants… 2013. http://bit.ly/1aJdyYc
  • 68. SNS: Etapas de su evolución 1. (1931-35) II Repubblica: Proposta di Legge di Sicuro Obligatorio di Malattia 2. (1942-1963): Sicuro Obligatorio Di Malattia (SOE): la tappa degli Ambulatorios 3. (1963-1975): Espansione della Sicurezza Sociale e della sua Assistenza Sanitaria (ASSS): tappa degli ospedali 4. (1978-2002) Sviluppo del Sistema Nazionale di Salute, partire della Costituzione di 1978 5. (2002-2009): SNS descentralizado In TUTTE le Comunità Autónomas – governo e gestione. 6. (2010…) Crisi Economica: Tappa di recortes e contrarreforma.
  • 69. ‘40 ‘80 ‘90‘50 ‘60 ‘70 EVOLUCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL ESPAÑOLA BENEFICENCIA PUBLICA COBERTURA PRIVADA
  • 70. ‘40 ‘90‘50 ‘60 ‘70 ‘80 BENEFICIENCIA PUBLICA COBERTURA PRIVADA EVOLUCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL ESPAÑOLA
  • 71. Freire Campo, JM . Cobertura sanitaria y equidad en España. I Simposio sobre Igualdad y Distribución de la Riqueza. Vol VIII Fundación Argentaria. Madrid, 1993 . FUENTE: Memorias del INP e INSALUD. Evolución Cobertura Seguridad Social 1945-91 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Años Porcentaje 1967 Ley de Bases SS Constitución 1942 Ley SOE RD1088/89 1986, Ley General Sanidad 1974, Ley Gral SS Texto Refundido 1972, Inclusión Lic e Ingenieros D26/88 Gob. Vasco
  • 72. LA ECONOMÍA ESPAÑOLA 2014. Evolución y previsiones
  • 73. OECD: Combination between spending reductions and tax increases in consolidation plans in the EU Crisis en España: Gran reduccion del gasto publico
  • 74. Impacto de la crisis en el SNS español • Perdida del derecho a la cobertura sanitaria de los emigrantes sin papeles – Unas 800.000 personas • Gran recorte (-7.000 Mill€) del gasto público en salud – -10.000 medicos, -14.000 enfermeras • Copagos en medicamentos (otros previstos): – Los pensionistas 10% copago en medicinas – Activos 40%, 50%, 60% según renta • Privatizaciones en algunas CCAA
  • 75. SNS español: Organización Territorial-poblacional Esquema general común: • TERRITORIAL-POBLACIONAL: – Áreas de Salud (unos 250.000 habitantes), • Hospital General para la atención especializada – Zonas Básicas de Salud, de Atención Primaria • Centros de Salud locales • ASISTENCIAL-SERVICIOS – Atención Primaria (Médico General/de Familia puerta de entrada) – Atención Especializada (Hospital)
  • 76. United K. 2,52 Denmark 2,46 Denmark 2,43 Sweden 2,32 Norway 2,55 Netherlands 2,5 Spain 2,44 Spain 2,43 Netherlands 2,2 Belgium 2,53 Spain 2,43 United K. 2,4 Germany 2,38 Denmark 1,96 United K. 2,52 Portugal 2,41 Netherlands 2,38 Belgium 2,38 United K. 1,88 Finland 2,51 Denmark 2,38 Portugal 2,34 United K. 2,37 Spain 1,84 Spain 2,51 Italy 2,33 Italy 2,27 Norway 2,36 Finland 1,74 Sweden 2,49 Finland 2,31 Austria 2,27 Portugal 2,35 Italy 1,73 Portugal 2,47 Promedio 2,41 Norway 2,25 Promedio 2,39 Belgium 1,7 France 2,47 Norway 2,27 Germany 2,25 France 2,33 France 1,63 Promedio 2,51 Sweden 2,23 Promedio 2,34 Finland 2,32 Portugal 1,62 Denmark 2,4 Austria 2,22 Finland 2,2 Italy 2,31 Norway 1,56 Germany 2,34 Belgium 2,21 Sweden 2,17 Netherlands 2,26 Promedio 1,71 Austria 2,33 Germany 2,2 Belgium 2,13 Sweden 2,25 Germany 1,38 Netherlands 2,32 France 2,16 France 2,06 Austria 2,19 Austria 1,38 Italy 2,13 Fortaleza comparada de la At.Primaria en España y países europeos, 2009/10 (1= debil, 3=fuerte; escala de Kringos) Accessibility of PCPC structure Source: Kringos DS et al. Health Affairs, 32, no.4 (2013):686-694 doi:10.2399/tahd.13.00165 Continuity of PC Coordination of PC Comprehensi- veness of PC
  • 77. At. Primaria en el SNS español DATOS • 10.116 Consultorios; • 3.006 Centros de Salud • 85.757 profesionales – 28.771 Med. Familia – 6.411 Pediatras • Aprox. 1.400 hab./medico Características • Puerta de entrada y base del SNS • Lista de población a cargo de medico/enfermera • Toda la población tiene asignado médico personal de cabecera; • Personal sanitario empleado público – Excepciones en algunos centros de Cataluña • Retribución: sueldo + complemento capitativo
  • 78. 1984 Real Decreto 137/1984 Estructuras Básicas de Salud Crea la actual Atención Primaria del SNS español Inicio de la Reforma 1986 Ley General de Sanidad Da fuerza de ley a la reforma de 1984 1904 Cuerpo de Medicos Titulares (rurales) -APD 1816 Real Hospitalidad Domiciliaria Médicos APD (Asist. Pública Domiciliaria) 1942 Seguro Obligatorio de Enfermedad 1963 Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social AsistenciaMédicaAmbulatoria Seguridad Social SNS Raíces históricas y evolución de la Atención Primaria en España
  • 79. Organización de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (ASSS): 1944-90 3 niveles: • Nivel 1-Consultorio: Médico General, Pediatra, Obstetra • Nivel 2-Ambulatorio: Médicos especialistas (pago por cartilla) • Nivel 3-Hospitales (médicos empleados): • Hospital General: Residencias Sanitarias • Hospital terciarios: Ciudades Sanitarias (esquemahistórico) HOSPITAL AMBULATORIO Med. General | Pediatra |M Obstetra
  • 80. Organización de la Asistencia Sanitaria (ASSS): 1944-90 • Nivel 1. Consultorio de “AP”: Médico General, Pediatra, Obstetra (tiempo parcial, pago por cartilla) • Nivel 2. Ambulatorio: Médicos especialistas (tiempo parcial, pago por cartilla) HOSPITAL Médico General Médico General Médico General Medico General Médico General Médico General PEDIATRA (700x3) PEDIATRA (700x3) Médico Obstetra 700 x 6 cartillas Titulares (familias) (CARTILLAS) 700/MG Piramide de especialistas ambulatorios 50.000 cartillas Endocrinólogo
  • 81. Atención Primaria, reforma de 1984 • Una de las dos grandes reformas del SNSE en las últimas décadas (junto con las Transferencias a las CCAA) • Representó gran mejora de la calidad de la atención ambulatoria de la Seguridad Social: – Médicos con una buena formación – Buena practica clínica – Médicos a tiempo completo – Trabajo en equipo – Esfuerzo inversor en nuevos Centros de Salud
  • 82. AP: Reforma de 1984, características. • Médicos, nuevo contrato: – Dedicación a tiempo completo: 40 horas/semana (antes 2,5h/dia) – Incompatible con practica privada u otro trabajo – Retribución por sueldo (antes por “cartilla”) • Atención médica, mantenimiento de lo bueno existente: – Médico General como puerta de entrada a la atención especializada – Lista de población; • Organización en el “Equipo de Atención Primaria” (EAP) – Médicos, enfermería, trabajadores sociales y personal auxiliar – Un Coordinador al frente del EAP • Organización territorial: la Zona Básica de Salud como unidad de atención en AP • Centros de Salud: – Base del EAP – Grandes inversiones en mejora de instalaciones y construcción de cientos de Centros nuevos en toda la geografía española.
  • 83. La nueva Atención Primaria Reforma 1984 HOSPITAL AMBULATORIO MG PED OBST HOSPITAL Consultas Externas MG/de Familia M Pediatra Equipo de Atención Primaria Modelo Tradicional SS Nuevo Modelo, Reforma 1984
  • 84. Antes Despues Lista poblacion a cargo Si Si Puerta entrada (gatekeeping) Si Si Atención gratuita sin copagos Si Si Personal propio (empleado) Si Si Dedicación tiempo completo No Si Retribución por sueldo No Si Pago según lista 100% 15% Especialistas de referencia derivacion Si (médico) Si (hospital) Modelo unico Si Si Centros Docentes Especialidad No Si Constitucion de Equipos de AP No Si Exigencia de Hist.Clinica No Si Reforma 1984 de la At. Primaria española: continuidad y cambios
  • 85. Importancia de la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS) para la personalización de la Atención
  • 86. Evolución del % de población satisfecha con los servicios Satisfacción general con la AP 133 134 149 168 186183 100 158 172 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1985 1990 1995 %SATISFECHOS 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 %INCREMENTOSATISF. (Base100) AND CAT PV INSALUD AND CAT PV INSALUD Source: HiT SPAIN The Observatory (Rico and Pérez-Nievas, 2000).
  • 87. Organización Actual MG/de Familia M Pediatra Equipo de Atención Primaria HOSPITAL Consultas Externas Reforma de 1984, recogida en la LGS de 1986 Atención Primaria Atención Especializada
  • 88. At. Primaria en el SNS español Áreas de Salud: “Estructuras responsables de organizar y proveer a su población todos los servicios sanitarios” (200.000 – 250.000 habitantes). Se organiza en dos grandes niveles de atención:  Atención Primaria  Atención Especializada Regulación • 1984 Real Decreto de reforma AP • 1986 LEY GENERAL DE SANIDAD  Centros de Salud y Consultorios  Equipos de At. Primaria (Médicos de Familia/Pediatras/Enfermeras/ Aux. Administrativos/Celadores)  Unidades de Apoyo  U. de Salud Mental  U. de Salud B.Dental  Trabajadores Sociales  Puntos At. Continuada  Fisioterapia  SUAP, ESAD, etc. At. Primaria ESTRUCTURA-ORGANIZACIÓN
  • 89. • ATENCIÓN LOS PACIENTES/POBLACION: • Atención a demanda en centro y domicilio • Atención concertada en centro y domicilio • Atención a urgencias • Actividades comunitarias • ACTIVIDADES DE FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN • EVALUACIÓN, CONTROL Y GESTIÓN DE RECURSOS At. Primaria del SNS español: Actividades Equipos AP
  • 90. At. Primaria del SNS español: Estructura organizativa tipo Gerencia Area de Salud Dir. Gerente Dir. Medica Dir. Enferm. Dir Gestión Equipo de At. Primaria Coordinador EAP Enfermería Docencia Programas
  • 91. At. Primaria del SNS español: Contrato tipo de Gestión “Compromisos de actividad y calidad asistencial, dentro de una adecuada organización de los servicios mediante la oportuna financiación” ENTRE: • Gerencia y • Equipos de AP • Unidades de Apoyo CONTENIDO: • Actividad Asistencial: • Consultas • Cartera de Servicios • Calidad: • At. Clínica • Prescripción • Accesibilidad • Continuidad Asistencial • Formación • Financiación INCENTIVO ECONÓMICO • Cumplimiento Cartera: 40% • Cumplimiento Presupuestario: 30% • Cumplimiento Genéricos: 20% • Cumplimiento Índice Satisfacción: 10%
  • 92. Atención Primaria en España: Innovaciones en la gestión Modelo Tradicional UGC – Autonomía de Gestión Área Única - OSI – Gestión Pública OSI – Gestión Privada EBA (Empresa Prof.) Área Única AP Empresa pública, Consorcio, … Empresa privada Fuente: Marta Aguilera, presentación en AMAS 2014
  • 93. La Medicina de Familia factor decisivo del éxito de la At. Primaria en España La especialidad médica MFyC ha sido sin duda el factor que mas ha contribuido a la reforma y al éxito de la Atención Primaria española: – Decisión en 1978 de crear esta nueva Especialidad Médica, en igualdad de condiciones con las demás en todo; – Formación vía “residencia” de 4 años con contrato laboral y a tiempo completo con los Servicios de Salud; – Numero relevante: 30% de las plazas; – Creación de una fuerte cultura de profesionalismo via la SEMFyC (sociedad científica)
  • 94. http://www.semfyc.es/es/informativo/la_especialidad/
  • 95. Plazas MIR totales y de MFyC de 1979 a 2005. Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
  • 96. Fuente: Ministerio de Sanidad.
  • 97. España, plazas de formación en medica especializada: Evolución de las plazas cubiertas 1990-2011 FUENTE: González López-Valcárcel B, Barber Pérez P. Gac Sanit. 2012:(26);46-51
  • 98. http://www.semfyc2014.com/modules.php?name=webstructure&lang=ES&idwebstructure=88
  • 99. Logros del Sistema Nacional de Salud español 1. Cobertura de facto de toda la población. 2. Acceso razonablemente equitativo. 3. Servicios médicos de buena calidad, basados en la Atención Primaria. 4. Coste global razonable (6.5% PIB). 5. Ofrecer una gran seguridad ante la enfermedad y accidentes en todo el territorio, a toda la población, a todas horas, todos los días del año. 6. Gran apoyo popular por su contribución al bienestar y salud de toda la población y a la cohesión social del país. 7. Ser el servicio público mejor valorado de España
  • 100. bis 1. Recordando lo fundamental: salud y sistemas de salud 2. Sistemas de salud: objetivos e instrumentos de gobierno a) Financiación-aseguramiento b) Asignación de recursos c) Provisión de servicios 3. At. Primaria piedra angular de los Sistemas de Salud 4. El caso de la At. Primaria de Salud en el Sistema Nacional de Salud de España 5. A modo de conclusión.
  • 101. Conclusiones 1. Los sistemas de salud universales están basados en valores de justicia social, equidad y solidaridad y necesariamente han de ser de financiación pública (impuestos/seguros sociales); 2. Solo cumplirán sus objetivos y serán sostenibles si: – Existen políticas publicas para los determinantes no médicos de la salud (desarrollo económico, social y humano; de protección y de su promoción activa de la salud); – Si tienen una alto nivel de eficiencia (efectividad y calidad) 3. La eficiencia global de un sistema público de salud depende críticamente de : 1. Buen desempeño de las funciones clave: regulación, financiación, disponibilidad de recursos, provisión de servicios; 2. Buen Gobierno corporativo de sus organizaciones: diseño organizativo adecuado, órganos colegiados de gobierno, gestión profesional; transparencia, rendición de cuentas, participación y control público democrático, etc. 3. Servicios basados en una Atención Primaria de calidad: accesible, puerta de entrada, continua, resolutiva, comprehensiva con médico general/de familia y su equipo trabajando con la mejor la evidencia científica y los valores del profesionalismo.