Román Vega - Mapeo APS Chile-Colombia-Perú

Mapeo de APS: Chile, Colombia y
Perú
Consultores: Román Vega y Naydú Acosta
Rio de Janeiro, 14 de mayo de 2014
COLOMBIA
CHILE

Características de los sistemas de salud
CHILE COLOMBIA PERÚ
-Sistema dual: aseguramiento
público (FONASA/SNSS) y
aseguramiento privado: ISAPRES.
-Régimen exceptuado: FFAA
-Mix público/privado: aseguramiento
público con intermediación privada
(SGSSS: Contributivo/Subsidiado)
-Regímenes exceptuados: Maestros,
FFPP, Ecopetrol, etc.
-Mix público/privado segmentado:
Seguro Social (ESSALUD),
Seguro Integral de Salud (SIS: rég.
subsidiado y reg. semi-contributivo),
Subsistemas privado y
de la FFAA y FFPP
–Plan universal de prestaciones
individuales predefinidas: FONASA
Planes voluntarios a precios
variables: ISAPRES.
Plan de Salud Pública: programas
de reforzamiento y otros
–Plan Obligatorio de Salud (POS)
de prestaciones individuales
predefinidas (RC y RS)
Plan Complementario: voluntario a
precios variables
Plan de Salud Pública: acciones
colectivas
–Planes de prestaciones definidas
(lista priorizada mínima para
asegurados)
Plan de Salud Pública
–Cobertura - 93% (2010):
74% (FONASA), 17% ISAPRES y 2%
(FFAA)
–Cobertura - 88.41% (2010):
RS (52.74%), RC (47.6%). No
cubiertos: 11.57% I
(Incluye Reg. Exceptuados)
–Cobertura - 62% (2012):
SIS (31%), Essalud (24%) y 7%
exceptuados y privados
–APS: estrategia pública
del SNSS
del SGSS desde el 2011
del Minsalud

Conducción de la APS
–APS renovada:
modelo único de
atención integral,
familiar y comunitario.
Municipalización
desde los 80s.
Enfoque familiar y
comunitario desde
los 2000s.
APS con tres componentes: servicios
de salud, acción
intersectorial/transectorial y participación
social, comunitaria y ciudadana desde el
año 2011.
Enfoque varía según financiamiento:
(i) Acciones individuales, biomédico y
asistencial, neo-selectivo y de atención
administrada: EPS.
(ii) Acciones colectivas de salud
pública - promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad:
Autoridades locales de salud.
(iii) Intercultural - combina medicina
tradicional, modelo de las EPS y el de
salud pública: pueblos indígenas.
–Modelo de Atención
Integral en Salud
(MAIS) desde el 2003
(salud pública).
Modelo familiar y
comunitario
(MAISBFC - Minsa y
Essalud).
El SIS no reconoce
enfoque particular.
–Enfoque
intercultural
(comunidades
indígenas) y de
género
–Enfoque intercultural

Atribuciones y competencias esferas gubernamentales
–Minsal (Subsecretaría de
Redes Asistenciales/ División de
APS): responsable formulación
y orientaciones de
implementación
–MS&PS (Dirección
Prestación de Servicios y
AP): reglamentación
general de
implementación (hace
pilotos para lograrlo)
–Minsa (Dirección General
de Salud de las personas):
rectoría y reglamentación
técnica
–FONASA: financiamiento,
seguimiento y evaluación.
–Autoridades locales de
salud (Departamentos y
municipios): definen e
implementan modelos de
acciones colectivas
–Dir. Regionales de
Salud: aplican reglamento
técnico normativo,
supervisan implementación–Administración en dos niveles:
1) Central: 28 comunas a través de
servicios de salud.
2) Municipal: 321 comunas a través
de Departamentos de Salud y 53
corporaciones municipales.
–Autoridades locales,
establecimientos de
salud y comunidades:
implementan
–Centros experimentales:
administran recursos públicos y
desarrollan planes pilotos de APS
familiar
–EPS: definen e implementan
modelo de acciones
individuales como estrategia
de competencia
-EPSI: definen e implementan
modelo intercultural
–Instituciones
Administradoras de Fondos
de Aseguramiento en
salud/IAFAS: gestionan
recursos para cubrir riesgos

Financiamiento, copagos y transferencias
Minsal/Fonasa: transfieren per
cápita basal y comunal por
prestaciones individuales a los
municipios a través de los
Servicios de Salud o
directamente a los
establecimientos de APS.
Fondo Nacional de Desarrollo
Regional: transfiere fondos de
inversión.
Municipios: aportan recursos
propios complementarios
–Distintas fuentes: Sistema
General de Participaciones y
presupuesto general de la nación
(salud pública); UPC (prestaciones
del POS en atenciones curativas y
promoción y prevención del 1er
nivel); Fosyga, Riesgos laborales,
Cajas de Compensación y SOAT
(subcuenta promoción y
prevención); otros de entidades
territoriales
–Recursos Ordinarios de
orden nacional: pagan
personal de contratos
indefinidos de equipos
básicos que se adscriben a
Establecimientos de Salud
(ES) de carácter público.
–Recursos Directamente
Recaudados por los ES por
venta de servicios al SIS
mediante convenios
Minsal: transfiere a municipios
para programas de
reforzamiento, APS no municipal,
salud pública e inversión sectorial
(en construcción y mantenimiento
de obras civiles y
equipamientos).
Forma de Pagos: Pago per cápita
y Pago prospectivo por
prestación.
–Cada entidad: uso discrecional
de recursos sin concurrencia de
aportes
Formas de pago: pago per cápita
(excepto promoción y prevención),
Pago fijo global y Pago por
eventos
–Recursos del ámbito
regional y local de las
DIRESAS o DISAS: para
programas de salud pública
condicionados a indicadores
de desempeño mediante
Formas de pago: Pago
percápita para el 1er nivel
(SIS), Presupuestos y Pagos
por resultados

Formalmente no hay
copagos
–Sin copagos para
promoción y prevención,
atención materno-infantil,
enfermedades transmisibles,
patologías de alto costo y
atención inicial de urgencias
–Pago de bolsillo por
medicamentos para
población no asegurada a
EsSalud o SIS
Del gasto total en APS el
financiamiento per cápita es
70%, programas
complementarios en salud
son 20%, y leyes de
beneficios a funcionarios
(ejemplo: evaluación de
desempeño, bonos para
condiciones difíciles, retiro
voluntario) es el 10%.
-Recursos de "programas
piloto de APS".
En la asignación de
recursos nacionales para
APS se priorizan los ES
de primer nivel de
atención: 748 ES de un
total de casi 7mil
instituciones
Financiamiento, copagos y transferencias

Organización y prestación de APS

–Plan de Salud Familiar
(96 prestaciones).
–Programas de
reforzamiento (con
incentivos y programa de
salud pública),
–Garantías Explícitas de
Salud (GES con 89
patología),
–Chile crece contigo (niños
hasta 5 años), entre otros
–Plan Obligatorio de Salud
(Baja/alta complejidad y P&P)
–Plan de Salud Pública
–Prestaciones de regímenes
exceptuados
–Paquete de Atención
Integral a la Persona
(por ciclo de vida),
–Paquete de Atención
Integral a la Familia
(PAIFAM)
– Paquete de Atención
Integral a la
Comunidad
–Prestadores:
Establecimientos públicos de
primer nivel
–Red privada en centros
experimentales
–Red de centros
interculturales
–Prestadores: 1er nivel público
y privado. Combinan centros
tradicionales de atención básica
con equipos de salud
–Red de centros interculturales
Prestadores:
establecimientos
públicos y privados de
salud de primer nivel de
atención extramurales,
intramurales y móviles

–Sectorización del trabajo, inscripción por equipos
de salud, libre escogencia de los establecimientos
por domicilio o lugar de trabajo.
-En establecimientos rurales la asignación es por
vivir en el territorio respectivo
–Sectorización sólo en
algunos modelos de equipos
-Asignación de población
según cantidad recursos
disponibles.
–EPS no sectorizan porque la
afiliación es dispersa
–Los ES y Equipos Básicos de
Salud Familiar y Comunitaria
sectorizan atención a los
adscritos.
–Usuarios registrados por área
de residencia.
–Equipos de salud de dos tipos: 1) Equipos
básicos (médico, enfermera, matrona, asistente
social y asistente administrativo); y 2), Equipo
básico más complemento de psicólogo,
kinesiólogo, profesional de educación física,
terapeuta ocupacional, nutricionista, odontólogo y
auxiliar de odontología.
– Cada equipo puede tener máximo 5000
personas inscritas
–Equipos de salud de dos
tipos: (1) equipos básicos
(creados por la Ley 1438) y (2)
equipos de apoyo o
complementarios (creados por
algunos entes territoriales,
según sus recursos).
-Adscripción variable según
modelo de APS
–Los Equipos Básicos
conformados por profesionales
en medicina humana,
licenciada en obstetricia,
licenciada en enfermería,
técnico en enfermería.
–Cada equipo adscribe 500-
800 familias.
–Atención integral planificada en red, por sector y
por equipo.
–Gestión general incluye procesos de orientación,
planificación y programación por parte del Minsal
–Énfasis en caracterización de
riesgos individuales y/o
familiares y comunitarios e
inducción de la demanda.
-Difícilmente prestan atención
integral
-Planeación de los equipos:
individual, familiar,
comunitaria.
-Planes estratégicos del Minsa
con énfasis en 1er nivel

Coordinación de los cuidados e
integración en la red de servicios

Coordinación de cuidados e integración en la red de servicios
–-APS sirve de enlace del
trabajo en red dentro del
sector salud y entre éste,
el intersector y la
comunidad
–Redes integradas de servicios de salud (RIS)
basadas en APS y centradas en la persona, la
familia y la comunidad según particularidades
culturales, raciales y de género.
-En diciembre del
2013 promulgan
reglamentación de
Redes Integradas
de salud de APS
(RIAPS) con
carácter sectorial,
intersectorial y
comunitario.
–Red asistencial de
establecimientos públicos
incluye atención primaria,
especializada,
hospitalaria y quirúrgica
––Se organizan alrededor de EPS o de entes
territoriales, estando más preocupadas por las
acciones individuales sectoriales en las primeras y
por coordinar las acciones individuales y colectivas
en los segundos.
-Pueden incluir prestadores públicos, privados y
mixtos

–Puerta de entrada y filtro de
la atención por niveles de
complejidad
Garantizan atención integral
–Puerta de entrada y filtro a los demás niveles de
complejidad.
–En las EPS y algunos entes territoriales se basan
en gestión del riesgo
–En la SDS de Bogotá APS coordina respuestas
sectoriales, intersectoriales/transectoriales y
comunitarias según necesidades de salud.
–Puerta de entrada y filtro a
otros niveles de atención.
–Sistema de salud
organizado en tres niveles
de atención.
–Coordina continuidad de
asistencia entre los niveles
asistenciales.
–En los entes territoriales la APS realiza acciones de
referencia y canalización (inducción de la demanda)
a otros niveles de complejidad de la red asistencial,
EPS y otros servicios sociales.
-Los ES refieren usuarios a
otros niveles según las
condiciones particulares de
los usuarios, empleando
formatos estandarizados.

–Estrategias e
instrumentos: Comités para
la integración, gestión
integrada, TICs, medicina
basada en la evidencia,
instrumentos de la medicina
familiar, sistemas de
referencia y contra-referencia
-Instrumentos de
referencia y
contrarreferencia
-Las redes se integran
por territorios (sector
público) o alrededor de
las EPS
Desde el 2011 convenios de intercambio
de atenciones entre el MINSA el SIS y
Establecimiento del Seguro social de Salud
(EsSalud) que buscan brindar servicios de
salud más cercanos o en la misma región
–Subsisten listas de espera
para oftalmología,
traumatología,
otorrinolaringología,
cardiología, gastroenterología
y neurología, procedimientos
diagnósticos y cirugía
–Espera de dos días
para medicina y
odontología general en
las mejores EPS.
-En especialidades
deficitarias puede
demorar meses.
–La acción de tutela
ayuda a aligerar el
tiempo de espera
En altos porcentajes la cita de consulta
externa se consigue para el mismo día en
establecimientos de salud privados y del
MINSA-Gobiernos Regionales (GR), pero
es de más de un día en Essalud y las
Sanidades de FFAA y seguridad pública

Fuerza de Trabajo en APS
-El Estatuto de APS Municipal regula la
carrera funcionaria en cuanto a ingreso por
concurso público, capacitación, promoción por
concurso, evaluación por desempeño,
responsabilidades, atribuciones e interrelación
con los servicios de salud y régimen especial
para directivos de alta jerarquía.
–Desregulación de
relaciones laborales (Ley 50
de 1990 y 789 de 2002 ) entre
aseguradores, entes
territoriales, prestadores de
servicios y gran parte de la
fuerza de trabajo
–Los contratos
son de dos tipos:
(1) Contratos
indefinidos
(48%) para
funcionarios del
Minsa y sus entes
descentralizados
(2) Contratos por
períodos
limitados con
recursos del SIS y
presupuesto por
resultados para la
ejecución de
programas
estratégicos del
Minsa
-El personal de Atención Primaria se contrata
mediante esquemas a plazo indefinido en su
mayor parte (56%).
-Falta regular multiplicidad de carreras
funcionarias, remuneraciones dispares y
programas de capacitación definidos en cada
comuna discrecionalmente, etc.
–Inestabilidad laboral, bajos
salarios, ausencia de
incentivos económicos y
educativos, especialmente en
zonas rurales y de difícil
acceso
–Flexibilización laboral
afecta estructuralmente la
operación de la APS
(longitudinalidad, calidad y
formación (que no logran
institucionalizarse)

-Minsal desarrolla programas
de capacitación en APS y de
formación en especialidades
básicas mediante becas
–MS&PS traza
incipientes
orientaciones de
formación en APS
medicina familiar.
–El Minsa desarrolla
lineamientos para
formación en APS y
especialización en
medicina familiar
-Remuneraciones por salarios,
componentes variables (logros
de metas de trabajo,
condiciones de acceso, entre
otros) y pagos por acto
(cumplimiento de metas).
-Incentivos económicos y
educativos para permanencia
en zonas remotas y de acceso
difícil
–Remuneraciones según
contratos y sin incentivos
para trabajar en el primer
nivel de atención y estar
capacitado en APS
–Compensaciones e
incentivos económicos
servidores del Estado que
laboren en zonas aisladas y
de frontera, zonas de
emergencia, realicen
atención primaria mediante
servicios especializados o
críticos, o médicos de familia
laboren en establecimientos
de salud del sector público.

-Tasa de 2.5 médicos por mil
habitantes, siendo mayor la de
enfermeras y menor la de
kinesiólogos.
-Disparidades geográficas
–Tasa de médicos generales
de 1,68 en el 2011;
–Tasa de enfermeras 0,92 en el
2011;
–Tasa de odontólogos 0,86 en el
2011.
–-Disparidades geográficas
–Tasa de 1.1 médicos por
1000 habitantes en 2012
–Tasa de 1,1 enfermeras
por 1.000 habitantes
–Disparidades geográficas
-De 30.000 médicos, los de APS
son el 10%.
-Sólo 629 son médicos de familia y
alrededor del 50% de éstos están
en sector privado.
-Déficit de fuerza de trabajo en
APS, medicina, odontología y
enfermería.
-30% de los profesionales son
extranjeros.
–Aproximadamente 500 médicos
de familia.
–Déficit de más de 2.000
profesionales, mayor en los
municipios de menos de 20.000
habitantes
–El 42% de los
profesionales de salud se
encuentran en el primer
nivel de atención.
–Por cada médico de
familia hay 153 médicos
generales en el 2012

Desigualdades regionales y sociales
en el acceso a APS

Desigualdades regionales y sociales en el acceso a APS
–El modelo no es solidario
–Mientras FONASA cubría más
del 70% de la población con
US$581,8 per cápita las
ISAPRES cubren el 16% de la
población con US$ 1.363,6 per
cápita en el 2008.
–El modelo es solidario pero la
intermediación financiera
privada es débilemente
regulada
-El modelo no es solidario
-El porcentaje de gasto público
del total de gastos en salud es del
56% para el 2012, indicando que
el gasto privado, y dentro de
estos el de los hogares, son una
fuente relevante del
financiamiento.
–Falta reconocer mejor
desigualdades en necesidades
epidemiológicas,
infraestructura y recurso
humano regionales y
municipales, y reducir el gasto
de bolsillo de los pobres para
que haya más equidad en el
financiamiento
–Los servicios públicos de
salud se concentran en las
ciudades más grandes y
económicamente afluentes del
país, y sólo 430 municipios
(39,01%) de un total nacional
de 1102 pueden gestionar los
recursos y la prestación de los
servicios de salud de baja
complejidad que requieren

Desigualdades regionales y sociales en el acceso a APS
CHILE COLOMBIA*** PERÚ
–Los médicos del sector público
son atraídos por el sector
privado (más del 60% está en el
sector privado atendiendo al 15%
de la población).
––Equipos de salud de zonas
rurales y territorios desfavorecidos
cuentan con menos recursos y son
menos resolutivos
-Persisten discriminaciones y
disparidades de acceso, utilización,
integralidad y calidad por
condiciones socioeconómicas y
sociodemográficas
-En el 2012 el mayor número de
médicos se concentraba en zonas del
quintil V, que corresponden a aquellas
con mayores recursos económicos.
–Hay disparidades regionales,
municipales y por condición social
en acceso (listas de espera) y
continuidad de la atención
––Las barreras de acceso
administrativas, geográficas y
económicas son altas en sectores de
menos ingresos o informales
-En departamentos más pobres hay
menos recurso humano y mayor
mortalidad materna
***En Colombia comunidades originarias sufren de falta de reconocimiento de sus trabajadores de salud en sus saberes, formación y
remuneración. Para esas comunidades y habitantes rurales, dificultades de acceso son mayores por razones geográficas y orden público

Participación Social
–Se promueve la
participación comunitaria
y la creación de espacios
de participación desde
una perspectiva de
ciudadanía, derechos y
determinantes sociales
–La CP de 1991 y la Ley 1438 de 2011
promueven la participación ciudadana,
comunitaria y social y las veedurías
ciudadanas.
Como herramienta de
cogestión y participación
comunitaria en salud se
promueven asociaciones
denominadas
Comunidades Locales de
Administración de Salud
(CLAS).
-Los CLAS son
asociaciones civiles sin
ánimo de lucro, creadas a
partir de la propia
comunidad.
–La participación se
canaliza a través de los
Centros de Desarrollo
Local (CDL), los Consejos
Locales de Salud (CLS) y
los inter-consejos
comunales, los Consejos
Consultivos de Usuarios
(CCU), pero falta
autonomía, capacidad de
decisión y recursos
–Las comunidades participan en
COPACOS, consejos locales de salud (en
Bogotá) y juntas directivas de los
hospitales públicos
– Cada hospital público y EPS dispone de
Comités de usuarios y las autoridades de
salud disponen de oficinas de participación

Participación Social
–Los agentes
comunitarios de
salud son
voluntarios que
trabajan junto a los
equipos de salud.
–Desde salud pública los entes
territriales promueven programas
de APS con agentes
comunitarios pagados que
promueven la participación
comunitaria en los territorios
–Los agentes comunitarios de salud
son voluntarios y enlazan la
comunidad con el Establecimiento de
Salud para abordar los problemas de
salud identificados en conjunto con los
equipos básicos.

Acción Intersectorial por la Salud

Acción Intersectorial por la Salud
–La AIS se desarrolla desde el nivel
nacional hasta el local bajo la
coordinación del MINSAL y de los
gobiernos locales.
–A nivel nacional se han
constituido diversas comisiones
intersectoriales pero su enfoque
es aún vertical
–La AIS se realiza
fundamentalmente
alrededor de programas
de promoción de la salud
–A nivel local hay diferentes ejemplos
de cómo se desarrolla la experiencia
de AIS
–A nivel local hay distintas
iniciativas intersectoriales como
la gestión social integral (GSI)
por territorios, los planes
territoriales de salud, entre otros
–Hay ejemplos de acción
intersectorial sobre
problemáticas
identificadas en
diagnósticos con
participación comunitaria
(ej., Ayacucho)

Interculturalidad en APS
–El Minsal promueve
desde 2005 un modelo
de salud con enfoque
intercultural con la
participación de los
pueblos Mapuche
–Financia proyectos
propios de salud con
autogestión comunitaria
y reconocimiento de
conocimientos y
prácticas médicas
ancestrales
–Los pueblos originarios
reivindican el
reconocimiento de sus
comunidades y que se
garantice el respecto y
fortalecimiento de los
saberes y prácticas
ancestrales, la autonomía
alimentaria, el derecho a
la atención médica
occidental y la
cohabitación de ambos
modelos.
La “Iniciativa de Salud de Pueblos
Indígenas” fue desarrollada por la
OPS entre los 90’ y el año 2000,
orientada por los principios del respeto
y la revitalización de las culturas
indígenas, la reciprocidad en las
relaciones, el derecho de los pueblos
indígenas a la autodeterminación, el
derecho a la participación sistemática
y el abordaje integral de la salud.

Interculturalidad en APS
–Hospital
Makewe.
–Centro de
Medicina
Mapuche Ñi
Lawentuwün
–Centro de
Salud
Intercultural
Boroa Filulawen,
Intergal y
Comunitario
-EPS indígenas.
-PS indígenas financiadas con recursos de las
EPS indígenas.
–Redes autónomas de agentes de salud
indígenas
-Reivindican un Sistema Indígena de Salud
Propio e Intercultural
Centro Nacional de Salud
Intercultural y el Observatorio de
Interculturalidad, estudios de
Medicina Tradicional y de
Medicina Alternativa y
Complementaria (MAC)
desarrollan proyectos como el
Inventario Nacional de Plantas
Medicinales y la promoción del
uso seguro e informado de MAC.
- La Diresa Ayacucho promueve
que los ES dispongan la opción
de parto vertical, hierbas
medicinales tradicionales y
hogares de espera para los
familiares

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