Román Vega - Mapeo APS Chile-Colombia-Perú
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Presentación de Román Vega hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los ...

Presentación de Román Vega hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los países de Suramérica”, que se realizó en el ISAGS los días 13, 14 y 15 de mayo de 2014.

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Román Vega - Mapeo APS Chile-Colombia-Perú Presentation Transcript

  • 1. Mapeo de APS: Chile, Colombia y Perú Consultores: Román Vega y Naydú Acosta Rio de Janeiro, 14 de mayo de 2014 COLOMBIA CHILE
  • 2. Características de los sistemas de salud CHILE COLOMBIA PERÚ -Sistema dual: aseguramiento público (FONASA/SNSS) y aseguramiento privado: ISAPRES. -Régimen exceptuado: FFAA -Mix público/privado: aseguramiento público con intermediación privada (SGSSS: Contributivo/Subsidiado) -Regímenes exceptuados: Maestros, FFPP, Ecopetrol, etc. -Mix público/privado segmentado: Seguro Social (ESSALUD), Seguro Integral de Salud (SIS: rég. subsidiado y reg. semi-contributivo), Subsistemas privado y de la FFAA y FFPP –Plan universal de prestaciones individuales predefinidas: FONASA Planes voluntarios a precios variables: ISAPRES. Plan de Salud Pública: programas de reforzamiento y otros –Plan Obligatorio de Salud (POS) de prestaciones individuales predefinidas (RC y RS) Plan Complementario: voluntario a precios variables Plan de Salud Pública: acciones colectivas –Planes de prestaciones definidas (lista priorizada mínima para asegurados) Plan de Salud Pública –Cobertura - 93% (2010): 74% (FONASA), 17% ISAPRES y 2% (FFAA) –Cobertura - 88.41% (2010): RS (52.74%), RC (47.6%). No cubiertos: 11.57% I (Incluye Reg. Exceptuados) –Cobertura - 62% (2012): SIS (31%), Essalud (24%) y 7% exceptuados y privados –APS: estrategia pública del SNSS –APS: estrategia pública del SGSS desde el 2011 –APS: estrategia pública del Minsalud
  • 3. Conducción de la APS CHILE COLOMBIA PERÚ –APS renovada: modelo único de atención integral, familiar y comunitario. Municipalización desde los 80s. Enfoque familiar y comunitario desde los 2000s. APS con tres componentes: servicios de salud, acción intersectorial/transectorial y participación social, comunitaria y ciudadana desde el año 2011. Enfoque varía según financiamiento: (i) Acciones individuales, biomédico y asistencial, neo-selectivo y de atención administrada: EPS. (ii) Acciones colectivas de salud pública - promoción de la salud y la prevención de la enfermedad: Autoridades locales de salud. (iii) Intercultural - combina medicina tradicional, modelo de las EPS y el de salud pública: pueblos indígenas. –Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) desde el 2003 (salud pública). Modelo familiar y comunitario (MAISBFC - Minsa y Essalud). El SIS no reconoce enfoque particular. –Enfoque intercultural (comunidades indígenas) y de género –Enfoque intercultural
  • 4. Atribuciones y competencias esferas gubernamentales CHILE COLOMBIA PERÚ –Minsal (Subsecretaría de Redes Asistenciales/ División de APS): responsable formulación y orientaciones de implementación –MS&PS (Dirección Prestación de Servicios y AP): reglamentación general de implementación (hace pilotos para lograrlo) –Minsa (Dirección General de Salud de las personas): rectoría y reglamentación técnica –FONASA: financiamiento, seguimiento y evaluación. –Autoridades locales de salud (Departamentos y municipios): definen e implementan modelos de acciones colectivas –Dir. Regionales de Salud: aplican reglamento técnico normativo, supervisan implementación–Administración en dos niveles: 1) Central: 28 comunas a través de servicios de salud. 2) Municipal: 321 comunas a través de Departamentos de Salud y 53 corporaciones municipales. –Autoridades locales, establecimientos de salud y comunidades: implementan –Centros experimentales: administran recursos públicos y desarrollan planes pilotos de APS familiar –EPS: definen e implementan modelo de acciones individuales como estrategia de competencia -EPSI: definen e implementan modelo intercultural –Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en salud/IAFAS: gestionan recursos para cubrir riesgos
  • 5. Financiamiento, copagos y transferencias CHILE COLOMBIA PERÚ Minsal/Fonasa: transfieren per cápita basal y comunal por prestaciones individuales a los municipios a través de los Servicios de Salud o directamente a los establecimientos de APS. Fondo Nacional de Desarrollo Regional: transfiere fondos de inversión. Municipios: aportan recursos propios complementarios –Distintas fuentes: Sistema General de Participaciones y presupuesto general de la nación (salud pública); UPC (prestaciones del POS en atenciones curativas y promoción y prevención del 1er nivel); Fosyga, Riesgos laborales, Cajas de Compensación y SOAT (subcuenta promoción y prevención); otros de entidades territoriales –Recursos Ordinarios de orden nacional: pagan personal de contratos indefinidos de equipos básicos que se adscriben a Establecimientos de Salud (ES) de carácter público. –Recursos Directamente Recaudados por los ES por venta de servicios al SIS mediante convenios Minsal: transfiere a municipios para programas de reforzamiento, APS no municipal, salud pública e inversión sectorial (en construcción y mantenimiento de obras civiles y equipamientos). Forma de Pagos: Pago per cápita y Pago prospectivo por prestación. –Cada entidad: uso discrecional de recursos sin concurrencia de aportes Formas de pago: pago per cápita (excepto promoción y prevención), Pago fijo global y Pago por eventos –Recursos del ámbito regional y local de las DIRESAS o DISAS: para programas de salud pública condicionados a indicadores de desempeño mediante Formas de pago: Pago percápita para el 1er nivel (SIS), Presupuestos y Pagos por resultados
  • 6. CHILE COLOMBIA PERÚ Formalmente no hay copagos –Sin copagos para promoción y prevención, atención materno-infantil, enfermedades transmisibles, patologías de alto costo y atención inicial de urgencias –Pago de bolsillo por medicamentos para población no asegurada a EsSalud o SIS Del gasto total en APS el financiamiento per cápita es 70%, programas complementarios en salud son 20%, y leyes de beneficios a funcionarios (ejemplo: evaluación de desempeño, bonos para condiciones difíciles, retiro voluntario) es el 10%. -Recursos de "programas piloto de APS". En la asignación de recursos nacionales para APS se priorizan los ES de primer nivel de atención: 748 ES de un total de casi 7mil instituciones Financiamiento, copagos y transferencias
  • 7. Organización y prestación de APS
  • 8. Organización y prestación de APS CHILE COLOMBIA PERÚ –Plan de Salud Familiar (96 prestaciones). –Programas de reforzamiento (con incentivos y programa de salud pública), –Garantías Explícitas de Salud (GES con 89 patología), –Chile crece contigo (niños hasta 5 años), entre otros –Plan Obligatorio de Salud (Baja/alta complejidad y P&P) –Plan de Salud Pública –Prestaciones de regímenes exceptuados –Paquete de Atención Integral a la Persona (por ciclo de vida), –Paquete de Atención Integral a la Familia (PAIFAM) – Paquete de Atención Integral a la Comunidad –Prestadores: Establecimientos públicos de primer nivel –Red privada en centros experimentales –Red de centros interculturales –Prestadores: 1er nivel público y privado. Combinan centros tradicionales de atención básica con equipos de salud –Red de centros interculturales Prestadores: establecimientos públicos y privados de salud de primer nivel de atención extramurales, intramurales y móviles
  • 9. CHILE COLOMBIA PERÚ –Sectorización del trabajo, inscripción por equipos de salud, libre escogencia de los establecimientos por domicilio o lugar de trabajo. -En establecimientos rurales la asignación es por vivir en el territorio respectivo –Sectorización sólo en algunos modelos de equipos -Asignación de población según cantidad recursos disponibles. –EPS no sectorizan porque la afiliación es dispersa –Los ES y Equipos Básicos de Salud Familiar y Comunitaria sectorizan atención a los adscritos. –Usuarios registrados por área de residencia. –Equipos de salud de dos tipos: 1) Equipos básicos (médico, enfermera, matrona, asistente social y asistente administrativo); y 2), Equipo básico más complemento de psicólogo, kinesiólogo, profesional de educación física, terapeuta ocupacional, nutricionista, odontólogo y auxiliar de odontología. – Cada equipo puede tener máximo 5000 personas inscritas –Equipos de salud de dos tipos: (1) equipos básicos (creados por la Ley 1438) y (2) equipos de apoyo o complementarios (creados por algunos entes territoriales, según sus recursos). -Adscripción variable según modelo de APS –Los Equipos Básicos conformados por profesionales en medicina humana, licenciada en obstetricia, licenciada en enfermería, técnico en enfermería. –Cada equipo adscribe 500- 800 familias. –Atención integral planificada en red, por sector y por equipo. –Gestión general incluye procesos de orientación, planificación y programación por parte del Minsal –Énfasis en caracterización de riesgos individuales y/o familiares y comunitarios e inducción de la demanda. -Difícilmente prestan atención integral -Planeación de los equipos: individual, familiar, comunitaria. -Planes estratégicos del Minsa con énfasis en 1er nivel Organización y prestación de APS
  • 10. Coordinación de los cuidados e integración en la red de servicios
  • 11. Coordinación de cuidados e integración en la red de servicios CHILE COLOMBIA PERÚ –-APS sirve de enlace del trabajo en red dentro del sector salud y entre éste, el intersector y la comunidad –Redes integradas de servicios de salud (RIS) basadas en APS y centradas en la persona, la familia y la comunidad según particularidades culturales, raciales y de género. -En diciembre del 2013 promulgan reglamentación de Redes Integradas de salud de APS (RIAPS) con carácter sectorial, intersectorial y comunitario. –Red asistencial de establecimientos públicos incluye atención primaria, especializada, hospitalaria y quirúrgica ––Se organizan alrededor de EPS o de entes territoriales, estando más preocupadas por las acciones individuales sectoriales en las primeras y por coordinar las acciones individuales y colectivas en los segundos. -Pueden incluir prestadores públicos, privados y mixtos
  • 12. Coordinación de cuidados e integración en la red de servicios CHILE COLOMBIA PERÚ –Puerta de entrada y filtro de la atención por niveles de complejidad Garantizan atención integral –Puerta de entrada y filtro a los demás niveles de complejidad. –En las EPS y algunos entes territoriales se basan en gestión del riesgo –En la SDS de Bogotá APS coordina respuestas sectoriales, intersectoriales/transectoriales y comunitarias según necesidades de salud. –Puerta de entrada y filtro a otros niveles de atención. –Sistema de salud organizado en tres niveles de atención. –Coordina continuidad de asistencia entre los niveles asistenciales. –En los entes territoriales la APS realiza acciones de referencia y canalización (inducción de la demanda) a otros niveles de complejidad de la red asistencial, EPS y otros servicios sociales. -Los ES refieren usuarios a otros niveles según las condiciones particulares de los usuarios, empleando formatos estandarizados.
  • 13. Coordinación de cuidados e integración en la red de servicios CHILE COLOMBIA PERÚ –Estrategias e instrumentos: Comités para la integración, gestión integrada, TICs, medicina basada en la evidencia, instrumentos de la medicina familiar, sistemas de referencia y contra-referencia -Instrumentos de referencia y contrarreferencia -Las redes se integran por territorios (sector público) o alrededor de las EPS Desde el 2011 convenios de intercambio de atenciones entre el MINSA el SIS y Establecimiento del Seguro social de Salud (EsSalud) que buscan brindar servicios de salud más cercanos o en la misma región –Subsisten listas de espera para oftalmología, traumatología, otorrinolaringología, cardiología, gastroenterología y neurología, procedimientos diagnósticos y cirugía –Espera de dos días para medicina y odontología general en las mejores EPS. -En especialidades deficitarias puede demorar meses. –La acción de tutela ayuda a aligerar el tiempo de espera En altos porcentajes la cita de consulta externa se consigue para el mismo día en establecimientos de salud privados y del MINSA-Gobiernos Regionales (GR), pero es de más de un día en Essalud y las Sanidades de FFAA y seguridad pública
  • 14. Fuerza de Trabajo en APS
  • 15. Fuerza de Trabajo en APS CHILE COLOMBIA PERÚ -El Estatuto de APS Municipal regula la carrera funcionaria en cuanto a ingreso por concurso público, capacitación, promoción por concurso, evaluación por desempeño, responsabilidades, atribuciones e interrelación con los servicios de salud y régimen especial para directivos de alta jerarquía. –Desregulación de relaciones laborales (Ley 50 de 1990 y 789 de 2002 ) entre aseguradores, entes territoriales, prestadores de servicios y gran parte de la fuerza de trabajo –Los contratos son de dos tipos: (1) Contratos indefinidos (48%) para funcionarios del Minsa y sus entes descentralizados (2) Contratos por períodos limitados con recursos del SIS y presupuesto por resultados para la ejecución de programas estratégicos del Minsa -El personal de Atención Primaria se contrata mediante esquemas a plazo indefinido en su mayor parte (56%). -Falta regular multiplicidad de carreras funcionarias, remuneraciones dispares y programas de capacitación definidos en cada comuna discrecionalmente, etc. –Inestabilidad laboral, bajos salarios, ausencia de incentivos económicos y educativos, especialmente en zonas rurales y de difícil acceso –Flexibilización laboral afecta estructuralmente la operación de la APS (longitudinalidad, calidad y formación (que no logran institucionalizarse)
  • 16. Fuerza de Trabajo en APS CHILE COLOMBIA PERÚ -Minsal desarrolla programas de capacitación en APS y de formación en especialidades básicas mediante becas –MS&PS traza incipientes orientaciones de formación en APS medicina familiar. –El Minsa desarrolla lineamientos para formación en APS y especialización en medicina familiar -Remuneraciones por salarios, componentes variables (logros de metas de trabajo, condiciones de acceso, entre otros) y pagos por acto (cumplimiento de metas). -Incentivos económicos y educativos para permanencia en zonas remotas y de acceso difícil –Remuneraciones según contratos y sin incentivos para trabajar en el primer nivel de atención y estar capacitado en APS –Compensaciones e incentivos económicos servidores del Estado que laboren en zonas aisladas y de frontera, zonas de emergencia, realicen atención primaria mediante servicios especializados o críticos, o médicos de familia laboren en establecimientos de salud del sector público.
  • 17. Fuerza de Trabajo en APS CHILE COLOMBIA PERÚ -Tasa de 2.5 médicos por mil habitantes, siendo mayor la de enfermeras y menor la de kinesiólogos. -Disparidades geográficas –Tasa de médicos generales de 1,68 en el 2011; –Tasa de enfermeras 0,92 en el 2011; –Tasa de odontólogos 0,86 en el 2011. –-Disparidades geográficas –Tasa de 1.1 médicos por 1000 habitantes en 2012 –Tasa de 1,1 enfermeras por 1.000 habitantes –Disparidades geográficas -De 30.000 médicos, los de APS son el 10%. -Sólo 629 son médicos de familia y alrededor del 50% de éstos están en sector privado. -Déficit de fuerza de trabajo en APS, medicina, odontología y enfermería. -30% de los profesionales son extranjeros. –Aproximadamente 500 médicos de familia. –Déficit de más de 2.000 profesionales, mayor en los municipios de menos de 20.000 habitantes –El 42% de los profesionales de salud se encuentran en el primer nivel de atención. –Por cada médico de familia hay 153 médicos generales en el 2012
  • 18. Desigualdades regionales y sociales en el acceso a APS
  • 19. Desigualdades regionales y sociales en el acceso a APS CHILE COLOMBIA PERÚ –El modelo no es solidario –Mientras FONASA cubría más del 70% de la población con US$581,8 per cápita las ISAPRES cubren el 16% de la población con US$ 1.363,6 per cápita en el 2008. –El modelo es solidario pero la intermediación financiera privada es débilemente regulada -El modelo no es solidario -El porcentaje de gasto público del total de gastos en salud es del 56% para el 2012, indicando que el gasto privado, y dentro de estos el de los hogares, son una fuente relevante del financiamiento. –Falta reconocer mejor desigualdades en necesidades epidemiológicas, infraestructura y recurso humano regionales y municipales, y reducir el gasto de bolsillo de los pobres para que haya más equidad en el financiamiento –Los servicios públicos de salud se concentran en las ciudades más grandes y económicamente afluentes del país, y sólo 430 municipios (39,01%) de un total nacional de 1102 pueden gestionar los recursos y la prestación de los servicios de salud de baja complejidad que requieren
  • 20. Desigualdades regionales y sociales en el acceso a APS CHILE COLOMBIA*** PERÚ –Los médicos del sector público son atraídos por el sector privado (más del 60% está en el sector privado atendiendo al 15% de la población). ––Equipos de salud de zonas rurales y territorios desfavorecidos cuentan con menos recursos y son menos resolutivos -Persisten discriminaciones y disparidades de acceso, utilización, integralidad y calidad por condiciones socioeconómicas y sociodemográficas -En el 2012 el mayor número de médicos se concentraba en zonas del quintil V, que corresponden a aquellas con mayores recursos económicos. –Hay disparidades regionales, municipales y por condición social en acceso (listas de espera) y continuidad de la atención ––Las barreras de acceso administrativas, geográficas y económicas son altas en sectores de menos ingresos o informales -En departamentos más pobres hay menos recurso humano y mayor mortalidad materna ***En Colombia comunidades originarias sufren de falta de reconocimiento de sus trabajadores de salud en sus saberes, formación y remuneración. Para esas comunidades y habitantes rurales, dificultades de acceso son mayores por razones geográficas y orden público
  • 21. Participación Social
  • 22. Participación Social CHILE COLOMBIA PERÚ –Se promueve la participación comunitaria y la creación de espacios de participación desde una perspectiva de ciudadanía, derechos y determinantes sociales –La CP de 1991 y la Ley 1438 de 2011 promueven la participación ciudadana, comunitaria y social y las veedurías ciudadanas. Como herramienta de cogestión y participación comunitaria en salud se promueven asociaciones denominadas Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS). -Los CLAS son asociaciones civiles sin ánimo de lucro, creadas a partir de la propia comunidad. –La participación se canaliza a través de los Centros de Desarrollo Local (CDL), los Consejos Locales de Salud (CLS) y los inter-consejos comunales, los Consejos Consultivos de Usuarios (CCU), pero falta autonomía, capacidad de decisión y recursos –Las comunidades participan en COPACOS, consejos locales de salud (en Bogotá) y juntas directivas de los hospitales públicos – Cada hospital público y EPS dispone de Comités de usuarios y las autoridades de salud disponen de oficinas de participación
  • 23. Participación Social CHILE COLOMBIA PERÚ –Los agentes comunitarios de salud son voluntarios que trabajan junto a los equipos de salud. –Desde salud pública los entes territriales promueven programas de APS con agentes comunitarios pagados que promueven la participación comunitaria en los territorios –Los agentes comunitarios de salud son voluntarios y enlazan la comunidad con el Establecimiento de Salud para abordar los problemas de salud identificados en conjunto con los equipos básicos.
  • 24. Acción Intersectorial por la Salud
  • 25. Acción Intersectorial por la Salud CHILE COLOMBIA PERÚ –La AIS se desarrolla desde el nivel nacional hasta el local bajo la coordinación del MINSAL y de los gobiernos locales. –A nivel nacional se han constituido diversas comisiones intersectoriales pero su enfoque es aún vertical –La AIS se realiza fundamentalmente alrededor de programas de promoción de la salud –A nivel local hay diferentes ejemplos de cómo se desarrolla la experiencia de AIS –A nivel local hay distintas iniciativas intersectoriales como la gestión social integral (GSI) por territorios, los planes territoriales de salud, entre otros –Hay ejemplos de acción intersectorial sobre problemáticas identificadas en diagnósticos con participación comunitaria (ej., Ayacucho)
  • 26. Interculturalidad en APS
  • 27. Interculturalidad en APS CHILE COLOMBIA PERÚ –El Minsal promueve desde 2005 un modelo de salud con enfoque intercultural con la participación de los pueblos Mapuche –Financia proyectos propios de salud con autogestión comunitaria y reconocimiento de conocimientos y prácticas médicas ancestrales –Los pueblos originarios reivindican el reconocimiento de sus comunidades y que se garantice el respecto y fortalecimiento de los saberes y prácticas ancestrales, la autonomía alimentaria, el derecho a la atención médica occidental y la cohabitación de ambos modelos. La “Iniciativa de Salud de Pueblos Indígenas” fue desarrollada por la OPS entre los 90’ y el año 2000, orientada por los principios del respeto y la revitalización de las culturas indígenas, la reciprocidad en las relaciones, el derecho de los pueblos indígenas a la autodeterminación, el derecho a la participación sistemática y el abordaje integral de la salud.
  • 28. Interculturalidad en APS CHILE COLOMBIA PERÚ –Hospital Makewe. –Centro de Medicina Mapuche Ñi Lawentuwün –Centro de Salud Intercultural Boroa Filulawen, Intergal y Comunitario -EPS indígenas. -PS indígenas financiadas con recursos de las EPS indígenas. –Redes autónomas de agentes de salud indígenas -Reivindican un Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural Centro Nacional de Salud Intercultural y el Observatorio de Interculturalidad, estudios de Medicina Tradicional y de Medicina Alternativa y Complementaria (MAC) desarrollan proyectos como el Inventario Nacional de Plantas Medicinales y la promoción del uso seguro e informado de MAC. - La Diresa Ayacucho promueve que los ES dispongan la opción de parto vertical, hierbas medicinales tradicionales y hogares de espera para los familiares