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Seminario 16

  1. 1. Seminario 16Pronostico, controles y fracasos Integrantes: Josefa Castro, Isabel Celhay, Leonardo Cisternas, Francisca Contreras, Paula Contreras Docente: Dr. Matias San Martin Fecha: 03/09/12
  2. 2. Comprender la relación entre diagnóstico,plan de tratamiento y pronóstico.(1, 2)• Diagnóstico: Determinación de la naturaleza de una enfermedad de acuerdo a sus signos y síntomas. Los datos necesarios para el diagnóstico deben encontrarse en la ficha clínica tras una adecuada anamnesis, exámen físico, exámenes complementarios.• Plan de tratamiento: Es la secuencia lógica de acciones, propuestas por el profesional, para dar resolución al cuadro que aqueja al paciente y que va en concordancia con el estado de salud, motivo de consulta y expectativas que éste presente.
  3. 3. • Pronóstico: Existen dos tipos de pronósticos: el pronóstico diagnóstico y el pronóstico terapéutico. El primero corresponde al curso que seguirá la enfermedad o patología sin una intervención profesional que esté orientada a su resolución. El pronóstico terapéutico corresponde al pronóstico de la enfermedad con una intervención por parte del profesional de la salud y que está orientada a la recuperación de un estado de equilibro compatible con salud.
  4. 4. • Los tres elementos señalados anteriormente deben ser coherentes entre sí• El diagnóstico deber ser certero para poder determinar un adecuado plan de tratamiento que tenga el mejor pronóstico posible.• A la hora de solucionar un problema de salud correctamente diagnosticado, pueden existir diversos tipos de tratamiento, existiendo unos mejores que otros.• El plan de tratamiento debe ser seleccionado de acuerdo a la condición biopsicosocial del paciente, siempre informándole de los pros y contras de cada tratamiento
  5. 5. • Se le debe informar al paciente las repercusiones de no tratarse, es decir entregar el pronóstico diagnóstico.• El factor económico es un determinante para la elección de uno u otro tratamiento.• El plan de tratamiento debe resolver el motivo de consulta y satisfacer, en la medida en que sea posible, las expectativas del paciente.
  6. 6. ¿Qué factores generales afectan el pronóstico? (1) Generales Individuales• 1.Tipo de Enfermedad Periodontal y/o • 1.Morfología del hueso remanente presencia de patología pulpar. 2.Morfología del defecto óseo 2.Edad 3.Profundidad del saco periodontal 3.Estado de salud general 4.Movilidad dentaria 4.Actitud del paciente 5.Vitalidad Dentaria 5.Condición socioeconómico y cultural 6.Compromiso de furcación 6.Conocimiento y preparación 7.Relación corono-radicular profesional 8.Inclinación axial de PD 7.Presencia de factores irritantes 9.Posición de la PD en la arcada locales 10.Dimensión del tronco radicular 8.Grado de destrucción periodontal y su 11.Problemas mucogingivales extensión 9.Número y distribución de PD remanentes 10.Susceptibilidad a las caries y mecanismos de restauración
  7. 7. ¿En que influye la experiencia clínica en el pronóstico?(3) La experiencia clínica influye fundamentalmente en el pronóstico terapéutico, es decir en el curso que tendrá la enfermedad con una intervención por parte del profesional.Las estrategias para determinar el pronóstico son:• Experiencia personal• Revisión de la literatura• Realización de estudios (casos, casos-controles, etc)
  8. 8. Experiencia Clínica Capacitación y Revisión de la bibliografía perfeccionamiento Adecuado diagnóstico Factores Pronóstico en relación al clínico Plan de tto de acuerdo a Elección de materialescondiciones especiales del Ética paciente Relación odontólogo/paciente
  9. 9. Proyectar resultado del tratamiento considerandocondiciones biológicas, psicológicas y culturales (4) • “La enfermedad está determinada por un conjunto de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales, que interaccionan de modo complejo y único en cada persona.” • Permite la atención integral del paciente y esta enfocado en mejorar la calidad de vida. • Influye positiva o negativamente en el diagnostico, plan de tratamiento y pronostico
  10. 10. Determinantes sociales en salud (Lalonde) (4) • Influyen en el comportamiento y adherencia al tratamiento que tendrá el individuo.
  11. 11. Proyectar la evolución de las estructuras biológicas del paciente, yprever cómo afectará esto al tratamiento realizado.SI NO SE MANTIENE UNA HIGIENE ORAL ADECUADA O SI NUESTRARESTAURACIÓN QUEDA SOBRECONTORNEADA, SOBRE-EXTENDIDA Y/OCON RUGOSIDADES, PUDIENDO DIFICULTAR EL CONTROL DE PLACA, SEPUEDEN PRESENTAR: CARIES: ENFERMEDAD PERIODONTAL: (5)  La aparición de nuevas lesiones de  Nivel óseo: La reabosorción ósea caries, harán necesario restaurar nuevas afectará todos las piezas presentes en piezas en el paciente. boca pudiendo provocar movilidad, aumento relación corono-radicular de las piezas pilares e incluso la pérdida de estas.  La presencia de sacos periodontales profundos favorecerá la acumulación de placa bacteriana y agentes patógenos.
  12. 12. ENDODONCIA:  Se espera ausencia de dolor y que la lesión apical en caso de que haya existido vaya reparando con el tiempo. En caso de que la respuesta de los tejidos no sea esta y no repare o se reagudice, es necesario repetir el tratamiento lo que podría significar repetir en esa pieza el tratamiento rehabilitador. (6) EN CASO DE NO CONTROLAR PARAFUNCIONES DE NUESTRO PACIENTE O DEJAR CONTACTOSPREMATUROS EN LA REHABILITACIÓN SE PUEDE PRODUCIR: (7) SOBRECARGA OCLUSAL e INESTABILIDAD OCLUSAL que puede provocar: Fractura pieza pilar, movilidad, fractura coronaria y/o radicular, fracasando nuestro tratamiento Disfunción temporomandibular rehabilitador.(7)
  13. 13. Determinar frecuencia decontroles según riesgo delpaciente y acciones clínicasfuturas.(8) Pata determinar la frecuencia de controles debemos: • Establecer grupo de riesgo al que pertenece nuestro paciente • Tipo de tratamiento realizado • Higiene y compromiso con el tratamientoExisten diversas formas de determinar el riesgo de presentar nuevaslesiones de caries o frecuencia de mantenimiento periodontalLos controles van desde cada 3 meses para los pacientes con alto riesgohasta cada 6 a 12 meses para pacientes con bajo riesgo
  14. 14. Índice de mantenimiento integral (IMI)PERIODONCIA RESTAURACION HIGIENE (P) (R) ORAL (HO) ENDODONCIA ATM (E) • A cada una de las áreas se le asigna un número 1, 2 o 3 que representan una condición buena o aceptable, regular y deficiente respectivamente
  15. 15. PERIODONCIA RESTAURACION ENDODONCIA (E) (P) (R)1. Bolsas de hasta 4mm 1. Ausencia de signos o 1. Adaptación, estética síntomas de alteración y morfofuncional2. Bolsas de 5 o 6mm pulpar o periapical aceptable.3. Bolsas de más de 6 2. Presencia de 2. Adaptación mm alteraciones pulpares o aceptable, periapicales en dientes alteración en sin tratamiento estética y/o periodontal previo morfofuncional 3. Presencia de signos o 3. Adaptación síntomas de inaceptable sin alteraciones pulpares o importar los otros periapicales en dientes parámetros. con tratamiento endodóntico previo
  16. 16. 1. Menor o igual a 20% de índice de HIGIENE placa ORAL (HO) 2. Entre 21% y 50% 3. Más del 50% 1. Sin signos ni síntomas de disfunción articular 2. Con signos pero sin síntomas de disfunción ATM articular 3. Con signos y síntomas de disfunción articular IMI El porcentaje total encasilla a los pacientes de la siguiente forma: Paciente Tipo I: Menor o igual a 36%,De acuerdo a su variabilidad y peso controles cada 6 a 12 meses.en el tratamiento integral se le asigna Paciente Tipo II: 37% a 56%, controles cada 4un valor multiplicador a cada área y la mesessuma representa el porcentaje del Paciente Tipo III: 54% a 76%, controles cada 3IMI mesesLos valores multiplicadores son: (P) Paciente Tipo IV: Mayor a 77%, controles10, (R) 10, (E) 9, (HO) 21, ATM 9. cada 30 a 45 días.
  17. 17. • PROGRAMA DE CONTROLES: Motivación de higiene y remotivación periódica Revisiones consecutivas Instrucciones para uso adecuado de las rehabilitaciones (prótesis fija o removible) Verificación del estado de salud de las estructuras remanentes Control radiográfico de las PF y restauraciones. Reparaciones necesarias Solución de las fallas traumáticas o de emergencia que se puedan presentar Reajuste de la estabilidad oclusal cuando sea pertinente Programación de sesiones para la supervisión del mantenimiento de la higiene
  18. 18. ¿Qué analizar durante los controles? (8) ¿Qué analizar durante los controles? Con el objetivo de abarcar todos los aspectos de un tratamiento odontológico integral, además de ponerse al día en la Historia médica y dental del paciente, según el Índice de mantención integral se deben evaluar 5 factores críticos en el éxito de un tratamiento, a continuación se especifica que es lo que se evalúa en cada factor según el IMI y se agrega lo encontrado en otra literatura:  IMI: Persistencia de sacos1.PERIODONCIA: periodontales Pilar de todo  Índice sangrado (9) tratamiento  Características de la encía rehabilitador  Evaluación factores locales  Movilidad piezas dentarias (10) 2.HIGIENE ORAL: Es necesario el control  Índice de placade placa del paciente bacteriana  índice para el éxito de un higiene oral (9) tratamiento
  19. 19. 3. Restauración con IMI: OPERATORIA, PRÓTESIS FIJA yREMOVIBLE: La gran mayoría de  Integridad marginal y adaptación. los tratamientos integrales la  Estética y cambio de color de la comprenden. restauración.  Morfología, función y oclusión  Evaluación piezas pilares.  Color – Brillo CRITERIOS RYGE:  Anatomía – Adaptación marginal evaluación  Tinción de márgenes – Tinción objetiva de restauración restauraciones  Rugosidad de la superficie – directas (11) Contactos  Sensibilidad-Caries secundaria
  20. 20.  IMI: Signos o síntomas de 4.ENDODONCIA alteración pulpar o periapical  IMI: Signos o síntomas de 5.ATM disfunción temporomandibular: dolor – ruidos.Dentro de sus propósitos, laevaluación radiográfica ademásde permitirnos complementarel examen clínico de nuestrotratamiento, nos permitirádilucidar sospechas y realizarseguimiento de patologías y /olesiones que pueda presentarnuestro paciente.
  21. 21. ¿Cuándo un paciente está de alta?En odontología es muy difícil dar el “alta” a un paciente, ya que lo más probable es que en el futuro tendrá que consultar ya sea para términos de prevención o tratamiento.ALTA: cuando hemos llegado al final de nuestro plan de tratamiento ya sea preventivo, rehabilitador, protésico, periodontal, etc. El paciente deberá estar capacitado para llevar de manera adecuada el control de su placa bacteriana, dieta cariogénica, tendrá que tener ausencia de nuevos signos o síntomas de enfermedad, entre otros.En odontología podemos hablar de:• Alta Preventiva Básica: Incluye resolución de urgencias, instrucción de higiene oral, control del medio bucal (control de PB, profilaxis, inactivación de lesiones cariosas, exodoncias, asesoramiento dietético, etc) Refuerzo del huésped (sellantes y fluoración) y controles de mantención.• Alta Rehabilitación Básica: Tratamientos rehabilitadores simples (amalgama, resina compuesta, vidrio ionómero) y tratamiento periodontal.• Alta rehabilitación Integral: Se agregan tratamientos endodónticos, rehabilitaciones complejas en base a PF y PR. Tratamientos quirúrgicos.• Alta Voluntaria: Paciente solicita el término del proceso terapéutico. Debe firmar el alta voluntaria.• Alta Disciplinaria: Por inasistencias del paciente o bien por no adherir al tratamiento, haciéndose imposible continuar el plan de tratamiento.
  22. 22. Tipos de alta médica: (12)• Alta por Mejoría: Se efectúa cuando el paciente se encuentra en un estado de mejoría y ha pasado su periodo agudo de la enfermedad y el médico tratante certifica su recuperación.• Alta por curación: Es aquella en la que el paciente ha recuperado totalmente su estado de salud.• Alta por Transferencia/derivación: Es la que se lleva a cabo cuando por limitaciones de recursos materiales y técnicos especializados, el paciente tiene que ser transferido a otra unidad para su atención.• Alta Voluntaria: Es cuando el paciente decide abandonar el hospital en contra de la orden médica y bajo su propio riesgo.• Alta por Fuga: Es cuando el paciente decide abandonar el hospital sin notificar ni hacer terminado su tratamiento.• Alta por Defunción: Es cuando el paciente fallece, se prepara el cuerpo, se realiza certificado de defunción y se traslada el cuerpo al mortuorio de la institución.
  23. 23. Identifique los factores que influyen en el fracaso de un tratamiento Condiciones Dieta cariogénica,Disminución del flujo sistémicas tabaquismo o malasalival, mayor riesgo ainfecciones del paciente Hábitos higiene oral y uso de directamente fármacosFalta de cooperación Grado dedel paciente, Perfil comprensión delinasistencia a psicológico y Nivel paciente para seguircontroles, falta de actitud del educacional las indicaciones y lasmotivación, falsas paciente repercusiones de laexpectativas. enfermedad en su calidad de vida.
  24. 24. Prever los posibles fracasos según laevidencia científica disponible.• Anestesia Local: (13)- Práctica diaria del odontólogo y su fracaso se estima en un 10% para el bloqueo del nervio dentario inferior y un 7% para el resto de las técnicas. (14)- Factores clasificables según el operador (elección de la técnica) o el paciente (anatómicos, patológicos y psicológicos).- Si, tras el procedimiento anestésico, ha transcurrido un tiempo prudente entre 10 a 15 minutos y no aparecen los síntomas de la anestesia, estaremos ante un fracaso anestésico.
  25. 25. • Restauraciones Directas:Las Resinas Compuestas fracasan principalmente por el fenómeno de la contracción volumétrica que sufre el composite dependiente de su matriz orgánica y que puede generar la microfiltración por los márgenes de las restauraciones dando paso a la posible producción de caries secundarias bajo la obturación. Dicha contracción se produce durante la fase de foto polimerización, lo que produce los fallos cohesivos y adhesivos que junto al grado de conversión monómero-polímero generan problemas serios a corto plazo. (15)Las Amalgamas se caracterizan por su resistencia, longevidad, durabilidad y facilidad de manipulación. Las principales causas del fracaso de dichas restauraciones son caries secundaria, hombros proximales y defectos en los márgenes cervicales. La frecuencia de fractura de piezas dentarias con restauraciones de amalgama es cercana al 10%. (16)
  26. 26. • Restauraciones Indirectas:En Prótesis Removible los fracasos se asocian principalmente a una mala preparación biomecánica de las piezas dentarias que serán pilares protésicos y a un inadecuado diseño protésico. También es relevante la condición periodontal de las piezas remanentes porque con cierta frecuencia puede producirse el deterioro de dichas piezas y necesidad de extracción futura.En Prótesis Fija encontramos 5 tipos de fracaso: (17)1) Fracasos biológicos: Caries, fractura de la raíz o de la corona natural preparada, problemas pulpares, problemas periodontales, problemas oclusales.2) Fracasos mecánicos: problemas en la rentención, Pérdida de retención, fracaso de los puntos de soldaduras, distorsión, desgaste oclusal, desadaptación de los márgenes de coronas y retenedores.3) Fracasos estéticos: Fallas de color y anatomía.4) Fracasos estéticos asociados a factores biológicos.5) Fracasos estéticos asociados a factores mecánicos: fracturas en la porcelana, desajustes de la estructura metálica.
  27. 27. • Fracasos en endodoncia: (18) 1)Fracasos debidos a la condición pulpar y periapical previa. 2) Fracasos debidos a factores anatómicos del diente. 3) Fracasos debidos al nivel de calidad del tratamiento de conductos: inadecuada instrumentación biomecánica, falta de irrigación, defectos en la técnica de obturación, sellado coronario en mal estado. Especialidades odontológicas que más presentan procesos judiciales por fracasos clínicos. Estas son: la ortodoncia (64,7%), la odontología operatoria (50,4%) y la implantología (41,2%). (7)
  28. 28. ¿Qué hacemos frente al fracaso de nuestro tratamiento?Responsabilidad Civil Profesional asume riesgos eventuales daños que el paciente venga a sufrir, como mala ejecución de su trabajo “Aplicación de medidas que obiguen (Impericia, Imprudencia o Negligencia) a reparar daño moral o patrimonial causado a terceros” ¿Es la Odontología una Ciencia Exacta? No, por tanto el profesional debe adecuar las expectativas del paciente cuanto al resultado posible
  29. 29. ¿Qué hacemos frente al fracaso de nuestro tratamiento? (19) Actitud del dentista frente al fracaso “La búsqueda de causas que contribuyeron para el fracaso del tratamiento odontológico, puede colaborar para que estos errores sean evitados o al menosreducidos. El aspecto sicológico del paciente ha sido citado como la principal causa de fracaso en el tratamiento..”
  30. 30. ¿Qué hacemos frente al fracaso denuestros colegas Velar principios de Bioética Evaluación de laExplicar causas del fracaso historia que relata el paciente No emitir juicios de valor
  31. 31. Bibliografía(1) Kwok V, Caton JG. Commentary: prognosis revisited: a system for assigning periodontalprognosis. J Periodontol. 2007 Nov;78(11):2063-71.(2) www.rae.es(3) Pita Fernández S, Valdés Cañedo FA. Determinación de factores pronósticos. Cad Aten Primaria 1997; 4: 26-29. Actualizado 18/01/2001(4) Organización Mundial de la Salud, Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades de una generación, resumen analítico del informe final. OMS; 2008(5) Brown B., Brown J.,Hardan S., H. David.,Dujardin S, Suzuki J. Systemic and dental factors affecting the prognosis of teeth. Dental tribune. 2011(6) Pineda M. Retratamiento no quirúrgico de tratamientos endodónticos. Odontología Sanmarquina 2003; 6 (11) : 35 – 40(7) García-Fajardo Palacios, Carlos; Cacho Casado, Alberto; Fonte Trigo, Abelardo; Pérez -Varela, Juan Carlos. La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos temporomandibulares The occlusion as an etiopathological risk factor in temporomandibular disturbance. RCOE v.12 n.1-2, 2007.(8) Alvarado G, et al. Un Índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en Odontología. Colombia Médica 2001, 32(3):133-6(9) Segelnick S.,Weinberg M. Reevaluation of Initial Therapy: When is the Appropiarte Time?. Innovations in Periodontics. Vol.7. nº9(10) Renverty S., Rutger G. Tratamiento periodontal de mantenimiento. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 11, 2005, 179-195(11) Clase “Indicaciones y Criterios Ryge” operatoria 4º año 2011. dictada por Dr. Eduardo Fernández.(12) http://enferlic.blogspot.com/2012/06/tipos-de-altas.html(13) Boronat López A, Peñarrocha Diago M. Fracasos de la anestesia loco-regional en Odontología. Revisión bibliográfica. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E510-3.(14) Vinckier F. What is the cause of failure of local anesthesia?. Rev Belge Med Dent 2000;55:41-50(15) Hervás García A, Martínez Lozano M, Cabanes Vila J, Barjau Escribano A, Fos Galve P. Resinas compuestas. Revisión de los materiales e indicaciones clínicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E215-20.(16) G. Moncada, E. Fernández, J. Martin, MJ. Caro, C. Caamaño, I. Mjor, V. Gordan. Longevidad y Causas de Fracaso de Restauraciones de Amalgama y Resina Compuesta. Revista Dental de Chile. 2007; 99 (3) 8-16.(17) Aschheim K, Dale B. (2002). Odontología estética. Madrid. España: Ediciones HArcourt S.A.(18) Bender IB, Seitzer S, Soltanoff W: Endodontic success - a reappralsal of criteria. Part II Oral Surg; 1966 22;780-90(19) Saliba, C., Isper, A., Adas, M., Dossi, A. Actitud del cirujano dentista en cuanto al tipo de contrato realizado en la prestación de servicios (2009). Act Odonto Ven, Vol 47 (1).
  32. 32. Maitencillo, enero 2006

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