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    Hemodialisis Hemodialisis Presentation Transcript

    • HEMODIALISIS
    • Objetivos Conocer el proceso de Hemodiálisis Caracterizar las distintas opciones de accesos vasculares Recordar las complicaciones y su manejo.
    • Indice Definición de Hemodiálisis Proceso de Hemodiálisis Acceso vascular Complicaciones HTA en HD Anemia en HD Precauciones
    • Definición La HEMODIALISIS es un método terapéutico de sustitución renal, que consiste en un circuito extracorpóreo que incluye un filtro, un sistema de líneas para la extracción de desechos metabólicos, agua, y reemplazo de buffers con el fin de mantener la vida.
    • Componentes del Circuito Filtro o Dializador: Fibras huecas o capilares en cápsula de poliuretano, funciona como membrana semipermeable entre sangre y dializado. Solución de diálisis o Dializado: Agua tratada más concentrado. Líneas: Para el transporte de sangre y solución de diálisis. Máquina de Diálisis con Monitores
    • Circuito de Hemodiálisis
    • Filtro Material (biocompatibilidad): celulosa, sintética. Superficie 1,5 a 2 m2 Vol. priming 60-120 ml Clearance KoA Permeabilidad KUf Esterilización (ácido paracetico o Puristeril) Reuso +- 20 veces.
    • Mecanismos que regulan la Hemodiálisis Difusión: Transporte pasivo de solutos a través de la membrana, determinado por diferencia de concentración. Difusión de solutos entre la sangre y solución dialítica, resulta en la remoción de productos y el reemplazo de Buffers. Convección (ultrafiltración): Paso simultáneo a través de la membrana de diálisis, de agua acompañado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostática.
    • Solución de Diálisis o Dializado Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solución. Preparación del agua: osmosis reversa, deionización.
    •  LINEAS  MAQUINA- Línea “Arterial”: - Bomba de sangre sangre desde acceso - Sistema de entrega a dializador. de solución diálisis.- Línea “Venosa”: - Monitores: presión, sangre dializada a aire, solutos, t°, urea. paciente.
    • Acceso vascular en Hemodiálisis El objetivo es crear un acceso “repetido” a la circulación con mínimas complicaciones. La obtención y mantenimiento del acceso es importante en el éxito de la Hemodiálisis a largo plazo. Tipos de Acceso  Fístula AV  Prótesis  Catéter doble lumen tunelizado
    • Fístula A-V Shunt entre Arteria y Vena. Engrosamiento o "arterialización” de la pared venosa. Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G), suministrando flujos de 250-500 mL/min. flujo permanente 600 ml/min (5 a 10% del DC). Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de infección. Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.
    • Fístula A-V 1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Cimino-Brescia, sobrevida 53% a 5 años y 45% a 10 años. 2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y Braquiobasílica. 24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12% braquiocefálica. Rol de protección de venas en etapa prediálisis. Mayor riesgo en >65 a (OR 2,23), enfermedad vascular periférica (OR 2,97), enfermedad coronaria (OR 2,83), sexo femenino, obesidad, DM2, diámetro venoso pequeño (cefálica <2 cm) o baja distensibilidad. Maduración en semanas a meses (1-6 m), importante evaluación clínica de la fístula, y anticiparse a su ejecución.
    • Cuidados de la Fístula No puncionar la extremidad. No realizar toma de PA Evitar trauma y compresión Técnica de punción: tc aséptica, enfermera experimentada, rotación sitio de punción, compresión adecuada.
    • Catéter doble lumen transitorio Uso si HD es urgente. Duración: 2-3 sem. Yugular interna, externa, Femoral (distrés, coagulopatía, o necesidad 1-2 HD), Subclavia.
    • Complicaciones de los accesos Trombosis Infección Robo: Isquemia de la extremidad Aneurismas o Pseudoaneurismas Hipertensión venosa Seromas Falla cardiaca de alto flujo Sangrado Mal funcionamiento*Trombosis, infección, seromas + frecuente en prótesis.
    •  Trombosis Más frecuente en prótesis. No dormir para ese lado!! 3,8 veces más necesidad de trombectomía que fístula. Infección Más frecuente en catéter (9% al mes), prótesis (10%) que fístula (2-5%). Puede requerir retiro de prótesis. Aneurismas (3-5%) En zonas de punción repetitiva, se evita con rotación de sitio de punción. Robo se produce en un 5% de fístulas y prótesis. Isquemia de mano puede requerir revascularización y ligadura de fístula
    • Las Guías K/DOQI 2006 recomiendan eluso de fístulas A-V en >65% de lospacientes y uso de catéteres como accesocrónico en <10% de pacientes.Preferir Fístula por bajo riesgo decomplicaciones, baja necesidad deintervención y alta permeabilidad a largoplazo.
    • Diálisis Optima Su determinación requiere de exámenes de laboratorio. Enfocado en el clearance de Urea (KT/V), marcador de otras toxinas urémicas. Standard mínimo: 65% urea KT/V >1,2 Valores menores se asocian a aumento de la morbi- mortalidad.
    • Diálisis adecuada Dosis óptima de Diálisis, sobre la cual no hay mejoría de la morbi-mortalidad. >70% clearance Urea o KT/V >1,3 Tiempo es factor independiente en la eficacia. A mayor tiempo remoción de moléculas más grandes, mejor manejo del volumen y de PA.
    • Tiempo de Hemodiálisis  HD más largas (>240 min) se asocian menor mortalidad (RR 0.81; P 0.0005).  Disminución de mortalidad 7% por c/ 30 min de HD (RR 0.93; P < 0.0001).  HD diaria mejora autcomes y calidad de vida de pacientes con ERCT v/s HD intermitente.* Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reducedmortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8.•Clinical and biochemical correlates of starting "daily" hemodialysis. Kidney Int 1999Jun;55(6):2467-76.•Dialysis dose and frequency.Nephrol Dial Transplant 2005 Feb;20(2):285-96. Epub 2004 Dec14.
    • Complicaciones de Hemodiálisis Hipotensión 15-50% Calambres musculares 5-20% Náuseas y vómitos 5-15% Cefalea 5% Dolor toráxico 2-5% Dolor lumbar 2-5% Prurito 5% Fiebre y escalofríos <1%
    • Complicaciones menos frecuentes Reacciones de hipersensibilidad Síndrome de desequilibrio (inicio de HD) Coagulación del circuito extracorpóreo Hemorragia por rotura o desconexión de elementos del sistema. Hemólisis Embolismo gaseoso. Bacterianas (infección del acceso vascular, sepsis) Virales (hepatitis, SIDA)
    • Hipotensión en Hemodiálisis Manifestación usual de inestabilidad hemodinámica. Dificulta la ultrafiltración. Puede ocasionar complicaciones severas. Descenso de la PA, acompañado o no de náuseas, vómitos, palidez de mucosas, sudoración, bostezo, pérdida de conciencia y convulsiones. Asintomática 15-50% de hemodiálisis. Tipos: Episódica/ Crónica Persistente
    • Prevención y tratamiento Ajuste del peso seco.  Parar o disminuir UF. Modelo de UF  Trendelemburg. escalonado o lineal y modelo de Na  Reducir flujo de Bicarbonato como sangre. buffer. Control de t°  Volumen ev. Midodrina, Carnitina  Reconocer causas y Evitar ingestión de comidas tratarlas.
    • Hipertensión en Hemodialisis HipervolemiaSNAS SRA Calcificación Vascular
    • Anemia en hemodializados 90% de pacientes ERCT tienen anemia. Multifactorial. Pérdida Fe (2g año), Vit B12, Folato Pérdidas de Fierro por sangrado G-I y extracciones, y/o por la HD propiamente tal. Previo a inicio tto solicitar Rcto GR y reticulocitos, Ferremia, TIBC, Sat TF y Ferritina, Sangre oculta y descartar otras causas. Déficit de Fe (Ferritina <200, Sat TF <20) en todos los pacientes que reciben EPO a menos que se administre Fe vo y ev suplementario. Dosis EPO. 10.000/semanal sc. Uso de Fe ev. Objetivo Hb >11 gr/dL
    • Conclusiones La Hemodiálisis como tratamiento crónico es una opción efectiva de reemplazo de la función renal en pacientes con ERCT. Debemos preparar al paciente para que ingrese en las mejores condiciones posibles y con acceso adecuado. Prevenir las complicaciones, co-morbilidades y su manejo es una labor esencial para mejorar la expectativa y calidad de vida de los pacientes.
    • FIN…..