Este documento resume los objetivos y contenido de una presentación sobre insuficiencia suprarrenal en pacientes críticos. Los objetivos incluyen revisar la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y la respuesta al estrés, discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio de la insuficiencia suprarrenal durante la enfermedad crítica, revisar la evidencia actual, los protocolos de diagnóstico y manejo, y hacer observaciones finales. El documento también cubre temas como la epidemiología

1. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN
EL PACIENTE CRITICO
MR2 ISABEL PINEDO
ENDOCRINOLOGIA

2. OBJETIVOS
1. Revisar la función del eje HPA y la respuesta al
estrés.
2. Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio
de insuficiencia suprarrenal durante la
enfermedad crítica.
3. Revisión de la evidencia actual.
4. Revisar los protocolos de diagnostico y manejo.
5. Observaciones finales.

3. OBJETIVOS
1. Revisar la función del eje HPA y la respuesta al
estrés.
2. Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio
de insuficiencia suprarrenal durante la
enfermedad crítica.
3. Revisión de la evidencia actual.
4. Revisar los protocolos de diagnostico y manejo.
5. Observaciones finales.

4. ascular Anatomy: An Angiographic Approach, Second Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Zones of adrenal tissue. UpToDate. 2015.
Sus células tienen forma oval y se
agrupan en cúmulos de arcos,. Esta
capa se tiñe profusamente debido a
que sus núcleos se concentran
densamente
Capa predominante en la corteza
suprarrenal, cuyas células se disponen
en hileras separadas por tabiques y
capilares.
Es la más interna y presenta células
dispuestas en cordones entrecruzados o
anastomosados que segregan esteroides
sexuales como estrógenos y andrógenos
ZONAS DE LA GLANDULA
SUPRARRENAL

5. SINTESIS DE HORMONAS SUPRARRENALES
Gómez S, Gutiérrez A, Valenzuela E Corticoides: 60 años después, una asignatura pendiente. Rev.
Cienc. Salud vol.5 no.3 :2007
Esta síntesis es un proceso continuo, ya que en ninguna
parte del organismo hay reservorios de estas hormonas
En condiciones fisiológicas el adecuado funcionamiento del eje H-H-S
mantiene la secreción de cortisol a razón de 20 mg/día, lo que permite
la sincronización con un patrón circadiano.
METYRAPONE
X

6. Los picos de secrecion de cortisol son
inducidos por pulsos de ACTH, causados a su
vez por la liberación pulsátil de CRH.
El ritmo circadiano aparece entre los 3 y 8
años de vida.
Ante una situación estresante se suprime
este ritmo circadiano y la retroalimentación
negativa ejercida por los glucocorticoides
esta prácticamente ausente.
Bases de la fisiología. Editorial Tebar, 2007
Normal cortisol production by the adrenal glands. Uptodate 2015.
D, Fukushima DK, Nogeire C, et al. Twenty-four hour pattern of the episodic secretion of cortisol in normal subjects.
J Clin Endocrinol Metab. 1971; 33:14.Circadian rhythm in serum cortisol. Uptodate 2015.
utiérrez A, Valenzuela E Corticoides: 60 años después, una asignatura pendiente. Rev. Cienc. Salud vol.5 no.3 :2007
FISIOLOGIA DEL EJE HIPOTALAMO – HIPOFISO - SUPRARRENAL

7. Oksnes M, Ross R, Lovas K. Optimal glucocorticoid replacement in adrenal Insufficiency.
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism xxx (2014) 1 -13
REGULACION DE LA DISPONIBILIDAD LOCAL DE CORTISOL TISULAR
Mas del 90% del cortisol esta unido a
proteinas (globulina fijadora de
corticosteroides o transcortina 70% y
albumina 20%) el 10% restante es el
cortisol libre (biologicamente activo)
11 beta HSD tipo 1: Actua como reductasa y
activar los glucocorticoides en los hepatocitos,
los adipocitos y los miocitos. Es bidireccional.
11 beta HSD tipo 2, cataliza la inactivación
del cortisol a cortisona . Se expresa
principalmente en la nefrona distal.

8. Disociación de la ACTH y glucocorticoides
• Aunque la presencia de ACTH hipofisaria es claramente esencial para la función de
la corteza suprarrenal, existen mecanismos de ACTH independientes que juegan
un rol importante en la modulación del sistema adrenal ante el estrés para
adaptar una respuesta adecuada a las necesidades fisiológicas.
• Numerosos estudios han sido publicados, indicando que un gran número de
neuropéptidos, neurotransmisores, opioides, factores de crecimiento, citoquinas,
adipoquinas e incluso ligandos bacterianos son capaces de modular la liberación
de glucocorticoides adrenales independiente de ACTH hipofisaria.
• Las células adrenocorticales están en estrecho contacto con las células cromafines,
terminaciones nerviosas, y también células endoteliales e inmunes que sintetizan y
liberan factores que pueden controlar la esteroidogénesis (regulación paracrina
intra-adrenal).
Bornstein SR, Engeland WC, Ehrhart- Bornstein M, Herman JP. Dissociation of ACTH and glucocorticoids.
Trends Endocrinol Metab 2008;19:175-80.

9. DISOCIACION
ACTH Y CORTICOIDES
Situaciones
fisiológicas
Hiporreactividad
del eje HPA neonatal
Esteroides
gonadales
Situaciones
fisiopatológicas
Enfermedad
crítica.
Depresión
Hay aumento de
corticoides sin
necesidad de
estimulación con
ACTH en casos de
estrés
En ratas: Los
estrógenos producen
la liberación de
corticoides inducidos
por estrés sin afectar
la cantidad de ACTH
Bornstein SR, Engeland WC, Ehrhart- Bornstein M, Herman JP. Dissociation of ACTH and glucocorticoids.
Trends Endocrinol Metab 2008;19:175-80.
Aumento de la
producción de
glucocorticoides y
disminución de
mineralocorticoides y
andrógenos.

10. POSIBLES VÍAS QUE CONTRIBUYEN
A LA DISOCIACIÓN DE LOS NIVELES
DE ACTH Y GLUCOCORTICOIDES.
Bornstein SR, Engeland WC, Ehrhart- Bornstein M, Herman JP. Dissociation of ACTH and glucocorticoids.
Trends Endocrinol Metab 2008;19:175-80.

11. Bornstein S. Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Me
FACTORES METABÓLICOS E INMUNO-ENDOCRINO IMPLICADOS EN LA DESREGULACIÓN DE
GLUCOCORTICOIDES EN ENFERMEDADES CRÍTICAS.

12. EJE HIPOTALAMO HIPOFISO ADRENAL DURANTE LA
ENFERMEDAD CRITICA
• Ante infección, trauma, quemadura, enfermedad o cirugía hay un
incremento en la producción de cortisol hasta 6 veces el valor basal.
• Se pierde el patrón diurno de secrecion de esta hormona.
• Hay cambios estructurales en la glándula como hipervascularizacion e
hiperplasia e hipertrofia (estrés crónico)
• Las células de la corteza suprarrenal expresan receptores que pueden
responder directamente a la presencia de bacterias Gram (+) y Gram (-).
• En el paciente critico el cortisol nocturno esta elevado pero esta elevación
es principalmente debido a una disminución de la depuración del cortisol.
Cooper M, Stewart P. Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients. N
Engl J Med 2003;348:727-34.
New insights into the controversy of adrenal function during critical illness.
Lancet Diabetes Endocrinol 2015. Published Online June 11, 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00224-7

13. New insights into the controversy of adrenal function during critical illness. Lancet Diabetes
Endocrinol 2015.
La ACTH esta brevemente
incrementada y luego es
suprimida.
Las concentraciones
plasmáticas elevadas de
cortisol por la disminución
de la depuración del
cortisol.
Las bajas
concentraciones de
ACTH pueden afectar
la estructura de la
corteza suprarrenal
de manera negativa.

14. EJE HIPOTALAMO HIPOFISO ADRENAL DURANTE LA
ENFERMEDAD CRITICA
RESPUESTA ADECUADA
• El estrés y las citoquinas estimulan al
hipotálamo para la liberación de CRH
y también a la glándula suprarrenal
para secretar cortisol y mejoran la
sensibilidad de los tejidos periféricos.
• Hay un aumento de CRH, ACTH y
cortisol.
• El resultado es una acción
incrementada en los tejidos blancos.
RESPUESTA INADECUADA
• Son múltiples las condiciones que
pueden bloquear alguno de los
eslabones del eje en la producción de
corticoides (enfermedad cerebral,
apoplejía pituitaria, consumo de
corticoides, infecciones, hemorragias)
• Hay una disminución del cortisol y de
la transcortina.
• Hay citoquinas q producen resistencia
periférica de los tejidos a los
corticoides.
• El resultado es una disminución de la
acción a nivel periférico.
Cooper M, Stewart P. Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients. N

15. Cooper M, Stewart P. Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients. N

16. OBJETIVOS
1. Revisar la función del eje HPA y la respuesta al
estrés.
2. Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio
de insuficiencia suprarrenal durante la
enfermedad crítica.
3. Revisión de la evidencia actual.
4. Revisar los protocolos de diagnostico y manejo.
5. Observaciones finales.

17. EPIDEMIOLOGIA
• La insuficiencia suprarrenal tiene una presentación estimada
de 0 – 30% en la población críticamente enferma.
• La incidencia general de la IS en pacientes críticamente
enfermos ha sido citado para ser tan alta como 28%.
• La insuficiencia suprarrenal ha sido observada de 30 – 70 % de
todos los casos de shock séptico, dependiendo de la
definición usada.
• Incidencia en pacientes con shock séptico es 60% y puede
llegar a 95%.
Maxime V, Lesur O, MD, Annane D. Adrenal Insufficiency in Septic Shock. Clin Chest Med 30
(2009) 17–27
Asare K. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency in the Critically Ill Patient.
Pharmacotherapy. Volume 27, Number 11, 2007
Rivers EP, Gaspari M, Saad GA et al (2001) Adrenal insufficiency in high-risk surgical
ICU patients. Chest 119:889–896
Pallatroni L (2003) Adrenal insufficiency: underdiagnosed in the critically ill. Pulm Rev 8(1):C1,
C8

18. INSUFICIENCIA DE CORTICOSTEROIDES
RELATIVA A ENFERMEDAD CRITICA
Se define como una respuesta de cortisol inadecuada
para la severidad de la enfermedad o estrés que se esta
afrontado, produciendo un incremento de la morbilidad
y mortalidad.
Mesotten et al. The altered adrenal axis and treatment with glucocorticoids during critical
illness.
Nature Clinical Practice ENDOCRINOLOGY & METABOLISM. September 2008 vol 4 no 9

19. DIAGNOSTICO

20. PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL
Asare K. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency in the Critically Ill Patient.
Pharmacotherapy. Volume 27, Number 11, 2007

21. TEST ACTH PICO RETORNA AL BASAL TOMAS MUESTRAS
DOSIS BAJA 1 Ug 30 min 2 horas 30, 60 min
DOSIS ALTA 250 Ug 90 min 4 horas 60, 90 min
Asare K. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency in the Critically Ill Patient.
Pharmacotherapy. Volume 27, Number 11, 2007
CONSIDERACIONES
• La dosis de 250 Ug de ACTH es supra fisiológica (es 1000 veces mas
que el valor que produce un paciente bajo estrés) esto podría
vencer la resistencia y dar falsamente positivo.
• El test de ACTH a bajas dosis tiene mas sensibilidad y puede
reconocer pacientes que dieron un resultado normal en el test de
dosis altas.
• El test de ACTH a altas dosis es aun preferido debido es que el test
a bajas dosis aun no ha sido validado en pacientes críticos con
shock séptico.

22. OBJETIVOS
– Revisar la función del eje HPA y la respuesta al
estrés.
– Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio de
insuficiencia suprarrenal durante la enfermedad
crítica.
– Revisión de la evidencia actual.
– Revisar los protocolos de diagnostico y manejo
desde el punto de vista de la medicina intensiva y la
endocrinología.
– Observaciones finales.

23. • Multicéntrico, doble ciego, aleatorizado
• 52 UCIS, Desde marzo 2002 hasta noviembre 2005 (3 ½ años)
• Pacientes mayores de 18 años con sepsis y el inicio de un choque dentro de la
72h anterior (PAS <90 a pesar de fluidos o necesidad de vasopresores > 1 hora)
• Hidrocortisona o Placebo:
• 50 mg IV q 6h x 5 días
• 50 mg IV q 12h en los días 6 a 8
• 50 mg IV q 24h durante los días 9 al 11 y luego se detuvo
ESTUDIO CORTICUS
OBEJTIVO: Se valuó la eficacia y seguridad de la terapia de hidrocortisona
a dosis bajas en una amplia población de pacientes con shock séptico.

24. ESTUDIO CORTICUS
El uso de dosis bajas de hidrocortisona no
tuvo efecto significativo sobre la tasa de
muerte en pacientes con shock séptico a los
28 días, independientemente de la capacidad
de respuesta adrenal de los pacientes a la
corticotropina.

25. ESTUDIO CORTICUS
La duración de tiempo de persistencia en
shock fue significativamente menor entre los
pacientes que recibieron hidrocortisona
PARA TODOS LOS PACIENTES (P <0,001)
PARA LOS QUE TUVIERON UNA
RESPUESTA A LA CORTICOTROPINA
(P <0,001)
PARA AQUELLOS QUE NO
TUVIERON RESPUESTA A LA
CORTICOTROPINA (P = 0,06)

26. Maxime et al. Adrenal Insufficiency in Septic Shock. Clin Chest Med
ESTUDIOS DONDE SE UTILIZO DOSIS BAJAS DE CORTICOIDES

27. Maxime et al. Adrenal Insufficiency in Septic Shock. Clin Chest Med
30 (2009) 17–27
ESTUDIOS DONDE SE UTILIZO DOSIS BAJAS DE CORTICOIDES

28. • OBJETIVOS
– Revisar la función del eje HPA y la respuesta al
estrés.
– Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio de
insuficiencia suprarrenal durante la enfermedad
crítica.
– Revisión de la evidencia actual.
– Revisar los protocolos de diagnostico y manejo.
– Observaciones finales.

30. RECOMENDACIÓN 1
La disfunción del eje HPA en el paciente critico es mejor definida por el termino
“Insuficiencia corticosteroidea relativa a la enfermedad critica”
RECOMENDACIÓN 2
Los términos insuficiencia adrenal absoluta o relativa deben ser evitados en el
contexto del paciente critico.
RECOMENDACIÓN 3
El diagnostico debe hacerse con el delta de cortisol menor de 9 Ug/dl luego de la
administración de 250 Ug/dl de ACTH o un cortisol total al azar menor de 10 Ug/dl.
(2B)
RECOMENDACIÓN 4
El uso del cortisol libre no puede ser recomendado de manera rutinaria, porque su
valor es incierto en el paciente critico.
Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill
adult patients: Consensus statements from an international task force by the American College of

31. RECOMENDACIÓN 5
El test de ACTH no debería ser usado para identificar a los pacientes que recibirán
suplementación con cortisol, la decisión de iniciar tratamiento se debe basar en el
criterio clínico y no en los test diagnósticos. (2B)
RECOMENDACIÓN 6
La hidrocortisona debería ser considerada en la estrategia de manejo de pacientes
con shock séptico particularmente en los pacientes que tienen pobre respuesta a la
resucitación con fluidos y vasopresores. (2B)
RECOMENDACIÓN 7
Moderadas dosis de glucocorticoides deberian ser consideradas en la estrategia de
manejo de pacientes con ARDS severo (PaO2/FiO2 < 200) antes del día 14 de
instalación. (2B)
RECOMENDACIÓN 8
En caso de shock séptico se debe dar una dosis de 200 mg/ día divido en 4 dosis o
un bolo de 100 mg seguido de una infusión continua (240 mg/ día), la dosis optima
en ARDS severo es 1 mg/kg/ dia de metilprednisolona en infusión continua. (1B)
Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill
adult patients: Consensus statements from an international task force by the American College of

32. RECOMENDACIÓN 9
Pacientes con shock séptico deberian ser tratados por lo menos 7 días con
corticoides y luego desescalar, los pacientes con ARDS temprano deben ser tratados
al menos 14 días antes de desescalar. (2B)
RECOMENDACIÓN 10
El tratamiento con corticoides debería ser desescalado lentamente y no suspendido
abruptamente. (2B)
RECOMENDACIÓN 11
El tratamiento con fludrocortisona es considerado opcional. (2B)
RECOMENDACIÓN 12
La dexametasona no esta recomendada para el tratamiento de shock séptico o
ARDS. (2B)
Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill
adult patients: Consensus statements from an international task force by the American College of

33. Asare K. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency in the Critically Ill Patient.
Pharmacotherapy. Volume 27, Number 11, 2007

34. OBJETIVOS
– Revisar la función del eje HPA y la respuesta al
estrés.
– Discutir el diagnóstico clínico y de laboratorio de
insuficiencia suprarrenal durante la enfermedad
crítica.
– Revisión de la evidencia actual.
– Revisar los protocolos de diagnostico y manejo.
– Observaciones finales.

35. ¿CUÁNTO TIEMPO DURARA LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL?
El tiempo de duración de la insuficiencia suprarrenal depende de si esta es solo
funcional (transitoria) por la enfermedad critica o debido a una enfermedad
estructural establecida.
Cuando hay duda se debe estudiar el eje hipotalámico – hipofiso adrenal con pruebas
como la estimulación con ACTH o el test de tolerancia a insulina después del periodo
critico para determinar si el reemplazo con corticoides será requerido.
Cooper M, Stewart P. Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients. N
Engl J Med 2003;348:727-34.

36. ¿CUAL ES EL TRATAMIENTO EN LA INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL EN LA GESTANTE?
La hidrocortisona o prednisona son los glucocorticoides preferidos en la gestante con
insuficiencia suprarrenal sospechada o confirmada debido a que son inactivados por la
placenta.
La dexametasona rápidamente cruza la placenta y suprime la función adrenal del feto
Asare K. Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency in the Critically Ill Patient.
Pharmacotherapy. Volume 27, Number 11, 2007

37. MUCHAS GRACIAS