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    Neumonia pediatria Neumonia pediatria Presentation Transcript

    • María Anillo Orozco; Doris Bula Anichiarico; Hugo CorralesSantander; Nacira Fuentes de Oro
    • NAC en niñosCONTENIDO Definición Diagnóstico Tratamiento Complicaciones
    • NAC en niños  Es la Infección  Presencia de síntomas aguda del Infección aguda del y signos respiratorios parénquima parénquima pulmonar agudos(menores de 15 días) acompañados de pulmonar con que genera signos y síntomas taquipnea de acuerdo manifestaciones con la edad, con fiebre de compromiso sistémicas, síntomas o sin ella, asociados lobar o segmentario respiratorios agudos y con infiltrados pulmonares en la , puede ser uni o que se acompaña de multifocal radiografía. Cuando se infiltrados en la adquiere fuera del configurando la radiografía del tórax. ámbito hospitalario se bronconeumonía• Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242 denomina Neumonía Adquirida en la (Neumonía en la Infancia de Comunidad. Ruvinsky, R, Dalamon R, Pediatria 2ª Ed, 2005 Journal Ed, Bs, As en  Neumología Pediátrica 2010.Neumonía Adquirida en la prensa 3ª Ed) comunidad: Guías de tratamiento.
    • NAC en niñosBajo peso al nacer y prematuridad Ausencia o suspensión precoz de lactancia Madre adolescente o analfabeta Asistencia a guardería Hacinamiento Falta de inmunizacionesDesnutrición
    • NAC en niños • Rinorrea, frémito nasal, malestar general,Respiratorio • Estornudos Alto • Tos, taquipnea, estridor, sibilancias, • Dificultad respiratoria, crépitos alveolaresRespiratios Sensibilidad 50 - 75% Bajos • y retracciones subcostales Especificidad67%. VPN 80% TAQUIPNEA como: • Signo más sensible y específico * FR > 60 por min. en menores de 2 mesesTaquipnea • en < 5 años 50 por min. en niños de 2 – 12 * FR > meses * FR > 40 por min. en niños de 1 a 5 años • Sola no es parámetro útil para diagnostico • VPN 90 % Fiebre Retracción S ( 17-35%) E ( 82-84%)Saturación • Útil para evaluar la severidad del cuadro Oxigeno Crepitos S ( 43-57%) E(75-80)
    • NAC en niños  Permite identificar niños con riesgo mayor de morbilidad y mortalidad.  Debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de neumonía  50% sensibilidad.  En la mitad de los pacientes evaluados por un cuadro respiratorio agudo con oximetría normal, no se descarta en absoluto el diagnóstico de neumonía.“Guía de Pediatría Práctica basadas en la Evidencia”, S. Ucrós, A. Caicedo, G. Llano.Edit. Médica Panamericana, 1° edición, Cap. 7” Neumonía adquirida en lacomunidad”. Pág. 91
    • NAC en niños (Khamapirad y Glezen )Torres F, Chiolo M, González N, Durán P. Capacidad para predecir etiología con la radiografíade tórax en niños hospitalizados con neumonía. Archivos argentinos de pediatría. 2006 Abr.
    • NAC en niños
    • NAC en niños Pacientes que ameriten hospitalizaciones Con sospecha de complicaciones Niños menores de 36 meses con fiebre > 39ºC y foco oculto Niños con evolución hacia el empeoramiento y/o evidencia de complicaciones en una radiografía inicial Nota: No es necesario hacer radiografía de tórax en pacientes ambulatorios, con diagnóstico de neumonía sin tiraje( OMS)
    • NAC en niños Especificas  Hemocultivo  Cultivo LiquidoInespecíficas pleural  Antígenos Hemograma virales VSG  Aglutinación Proteina CR latex Pro  Metodos calcitonina serologicos DHL (Elisa , IF )  PCR
    • NAC en niños Cultivos 2 muestras sangre 20 minutos diferencia Dos venas periféricas 10 % diagnostico etiológico Cultivar cualquier lesión en piel Derrame pleural : tomar muestra Esputo: < de 10 células epiteliales / campo y más de 25% de leucocitos pmn/campo Métodos serológicos Punción lumbar: signos Detectan antígenos (Ag) o meníngeos anticuerpos (Ac), no PCR: ha incrementado siempre son asequibles, la La identificación etiológica de estandarización es pobre las NAC Diferenciación virus – bacterias Inicio temprano de tratamientos
    • NAC en niños Reactantes de fase aguda Hemograma RGB> de 15.000/mm3 con VSG > de 30 mm en la 1° neutrofilia > del 70%, orienta hora, a etiología bacteriana orienta a un proceso Menos del 60% de los inflamatorio sistémico. pacientes con NAC Proteina C Reactiva bacteriana van a tener estos > de 40 mg/L recuentos inicialmente un proceso inflamatorio infeccioso PCT  0.25 μg/ ml Lácticodehidrogenas potencialmente útil para a distinguir entre infección Elevados = viral y bacteriana necrosis celular y licuefacción pulmonar
    • NAC en niñosSalud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242
    • NAC en niños inmuno fluorescencia indirecta (IFI). PCR detecta Ag virales (VRS, Efectiva adenovirus, virus influenza, Generalmente no virus parainfluenza II y III, disponible metapneumovirus) En aspirado nasofaríngeo Cultivo su resultado se puede obtener Poco practico en < 2 horas. Es altamente específico y sensible cuando se realiza precozmente
    • NAC en niños 2 muestras para hemocultivo PCR ( incrementa identificación ) El test rápido (ELISA-Dot) es económico, tiene buena especificidad y sensibilidad para la detección de Ag de S. neumonía RX Torax
    • NAC en niños  casos graves o potencialmente graves  Evolución tórpida  presentan anomalías radiológicas persistentes  Neumonías recurrentes en la misma localización.  pacientes inmunodeprimidos con poca respuesta al tratamiento  Lavado bronqueo alveolarMoreno Galdó A, Martín de Vicente C, De Gracia Roldán J, Li˜nán Cortés S. Exploracionesdirectas. Bronccoscopia. Lavado broncoalveolar.. Tratado de neumología infantil. 2. ed. Madrid:Ergón; 2009. p. 199---221.
    • NAC en niños TRATAMIENTO El manejo inicial de la neumonía es empíricoGuía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niños TRATAMIENTO Es prioritariamente de soporte, según la afectación y la gravedad. Incluye: Hidratación, nutrición y oxigenación para mantener homeostasis. Si hay broncoobstrucción: administrar broncodilatadores B2.Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO La administración temprana de OSELTAMIVIR ha demostrado efectividad contra la NAC por influenza: Dosis terapéuticas Recomendadas:Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO OSELTAMIVIR Dosis profilácticas Recomendadas:Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTOGuía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO Pacientes de tratamiento AMBULATORIO: Previamente sano, sin factores de riesgo, no esta críticamente enfermo. (Según la edad) 1-3 meses: si está afebril, Eritromicina 30- 40mg/kg/día por 2 semanas. (1ra elección). Igual en ptes 3m-5años. Azitromicina 10mg/kg/día (una dosis) el primer día. Luego 5mg/kg/día por 4 días mas. O claritromicina 15mg/kg/día por 10 días. Estos mejor en <3 semanas: eritro= hipertrofia de píloro.Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO Pacientes de tratamiento AMBULATORIO: Si hay fiebre: Amoxicilina 50mg/kg/día en 3 dosis. (Pneumococo) Amoxicilina a altas dosis (80-90mg/kg) 2 veces al día para cubrir Streptococcus pneumoniae: Alternativa a amoxicilina: Penicilina procaínica 25.000 – 50.000 U/kg/día IM Trimetropima-sulfametazol 8mg/kg/día (2 dosis) 2da línea: Cefuroxima axetil o Amoxicilina/ClavulanatoGuía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO Pacientes de tratamiento HOSPITALARIO: CRITERIOS: < 2 meses Apnea Signos de dificultad respiratoria Hipoxemia (Saturación <92% a nivel del mar) Aspecto tóxico Incapacidad para ingerir líquidos y para alimentarseGuía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO Pacientes de tratamiento HOSPITALARIO: CRITERIOS: Falta de respuesta a tto ambulatorio Broncoobstrucción asociada que no ceda con broncodilatador Complicaciones Enfermedad respiratoria subyacente o concomitante Antecedentes de prematurez o apnea Residir en sitio no óptimo para ttoGuía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO Pacientes de tto HOSPITALARIO: Previamente sano,sin factores de riesgo, no esta críticamente enfermo: 1-3 meses: Afebril: Macrólidos Si hay deterioro o aparece fiebre, Agregar: Ampicilina 150-200 mg/kg/dia IV en 4 dosis. 2da línea: Cefuroxima 150mg/kg/dia en 3 dosis o Cefotaxima 200mg/kg/dia 3-4 dosis. 3-5 meses:Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO Pacientes de tratamiento HOSPITALARIO: Mayores de 5 años: Sospecha de neumonía atípica: Macrólidos Sospecha de N. Clásica: Penicilina cristalina (primera línea) o Cefuroxima (segunda línea).Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO Pacientes de tratamiento HOSPITALARIO: Previamente sano, sin factores de riesgo, Está críticamente enfermo. (Según la edad)Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO Pacientes de tratamiento HOSPITALARIO: Previamente sano, sin factores de riesgo, Está críticamente enfermo. (Según la edad)Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTO Pacientes con neumonía por Staphylococcus aureus: Sospechar cuando hay deterioro o rápido progreso de enfermedad, evidencia de complicaciones. Niños con NAC y VIH positivo: el 60% de los Staphylococcus son resistentes a oxacilina y la droga de elección es Vancomicina. En pte séptico la opción es adicionar cefalosporina de 3ra generación (Ceftriaxona) Ante sospecha de coinfección por germen atípico se debe adicionar macrólido. Niños con diagnóstico presuntivo de neumonía neumococócica sin mejoría en 48-72 horas de tto con betalactamicos se debe pensar en resistencia y adicionar vancomicina o rifampicina. 21-28 díasGuía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosTRATAMIENTOGuía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosSEGUIMIENTO Antibioticoterapia mínimo por 7-10 días Todo ambulatorio debe ser controlado a las 48- 72horas o antes si aparecen signos de alarma. Fiebre por mas de 2-3 días: replantear el diagnóstico. Si la evolución es favorable no controlar reactantes de fase aguda. No se recomienda repetir Rx de tórax en ptes sin complicaciones que estén mejorando.Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • NAC en niñosSEGUIMIENTO Se consideran : Cianosis Retracciones subcostales Incapacidad para ingerir líquidos Quejido espiratorio Rx con cambios notorios Curso afebril en desnutridos Alteraciones en la conciencia. Control del proceso infeccioso Aceptación y tolerancia de Vía oral Comprensión y compromiso de la familia con el tto.Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con neumonía adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía No 5 de 2010
    • Neumonía complicada 1-5 ml P.H 30 cmH2O P.H Plasmática 11 cmH2O P. I Negativa 5 cmH2O P.O PlasmáticaP.O Plasmática 32 cmH2O 32 cmH2O P.O 6 cmH2O Presión neta Presión neta 9 cmH2O 10 cmH2ODrenajelinfático. Pleural Espaci Pleural Parietal o Visceral Pleural
    • Neumonía complicadaCaracterística Trasudado* Exudado**sProteínas P/S < 0,5 > 0,5LDH < 0,6 > 0,6Proteínas <3g > 3 grliquido pleuralLDH pleural < 200 UI > 200 UI*Aumento de la presión hidrostática (ICC, pericarditis, HTendovenosa) y/o disminución de la presión oncótica (SN, CH,hipoalbuminemia). Bilaterales* * Aumento permeabilidad capilar: Infeccionespleuropulmonares, neuplasias, infarto pulmonar, enf delcolágeno, etc)Alteración drenaje linfático (quilotorax): postirradiación, SVCS,linfomas, masas mediastinales, etc
    • Neumonía complicadaDERRAME PARANEUMÓNICOCOMPLICADO Y NO COMPLICADO Característica No Complicado complicado Aspecto Claro – no Purulento purulento Gram Negativo Positivo Cultivo Negativo Positivo pH > 7,2 < 7, 0 Glucosa  40 < 40 LDH < 1000 > 1000
    • Neumonía complicadaEMPIEMA PLEURALColección de liquido pleural infectado. Origen Focos neumónicos (diseminación directa) 55% Procedimientos dx invasivos 20% Trauma de tórax 6% Fístula bronco pleural 3% Infecciones subdiafragmatica 2% Diseminación hematógena Otras causas
    • Neumonía complicadaEMPIEMA PLEURAL Etiología Staphylococcus aureus (D 70%, E 80%) H. Influenzae (D 70%, E 80%) Neumococo (D 40%, E 4-5%) Streptococcus pyogenes Gramnegativos entéricos Anaerobios (poco frecuentes) • Ha cambiado con el tiempo • Depende del sitio geográfico
    • Neumonía complicadaEMPIEMA PLEURAL Fase exudativa (glucosa y pH normal) Fase fibrinopurulenta (loculación) Estado de organización (fibroblastos)  Empiema necesitatis  Fístula broncopulmonar
    • Neumonía complicadaEMPIEMA PLEURAL – Clínica  Dolor torácico, disnea  Dolor pleurítico (niños >)  Fiebre, escalofríos  Vomito, anorexia, malestar general  Hallazgos clásicos de derrame pleural
    • Neumonía complicadaEMPIEMA PLEURAL – Diagnóstico  HC  Rx tórax  Angulo costofrénico (75 ml)  Decúbito lateral  Ecografía torácica
    • Neumonía complicadaDERRAME PARANEUMÓNICOCOMPLICADO Y NO COMPLICADO Característica No Complicado complicado Aspecto Claro – no Purulento purulento Gram Negativo Positivo Cultivo Negativo Positivo pH > 7,2 < 7, 0 Glucosa  40 < 40 LDH < 1000 > 1000
    • Sospecha de Neumonía complicada neumonía Rx tórax PA y Atrapamiento pulmón y lateral múltiples tabiques Derrame pleural Ecografía Toracocentesis 1. NO Purulento 1. Purulento pH 7,0 – 7,2 2. pH > 7, 2 2. pH < 7, 0 3. Glucosa >40 3. Glucosa < 40 4. LDH < 1000 4. LDH > 1000 Individualizar 5. Gram o cultivo 5. Gram o cultivo (-) (+)Tubo de tórax + antibiótico Antibiótico Atrapamiento pulmón y TTO Cx + múltiples tabiques Antibiotico
    • Neumonía complicadaABSCESO PULMONAREs una cavitación dentro del parénquimapulmonar llena de células inflamatoriasprincipalmente polimorfonucleares, tejidodestruido y necrosis.
    • Neumonía complicadaABSCESO PULMONAR ETIOLOGÍA Staphilococcus aeurus Streptococcus Anaerobios pneumoniae Streptococus Klebsiella pyogenes E. Coli
    • Neumonía complicadaABSCESO PULMONAR MANFESTACIONES Fiebre persistente, a menudo mayor de 40°C (casi siempre presente). Malestar general y pérdida de peso (común). Vómitos (menos común). Los síntomas respiratorios más comunes Los abscesos de gran tamaño producen alteraciones en la ventilación/perfusión que se expresan clínicamente como taquipnea.
    • Neumonía complicadaABSCESO PULMONAR DIAGNÓSTICO • Cavidad radioopaca de paredes gruesas con o sin nivel hidroaéreo, absceso, que puede ser solitaria o múltiple RX • Pueden ser solitarios o múltiples. • Persistencia de consolidación • Sospecha de cuerpo extraño. TAC • - Anormalidades anatómicas. • - Radiografía de tórax dudosa para el diagnóstico. • - Neonato con lesión pulmonar sospechosa • El hemograma muestra leucocitosis (alrededor de 30.000/mm3 ) y • velocidad de sedimentación globular elevadaLaboratorio • - En ausencia de crecimiento bacteriano o una tinción de • Gram negativa, debemos considerar la presencia de organismos anaerobios
    • Neumonía complicadaABSCESO PULMONAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOoxacilina (200-300 mg/kg/ día IV c/6 h) + cloramfenicol(100 mg/kg/día c/6h) para menores de seis añosoxacilina + amikacina (20 mg/kg/d) para mayores de seisaños Ampicilina/sulbactam (100 mg ampicilina/kg/día IV c/6 horas) solo o asociado a un aminoglucósido (amikacina o gentamicina). La duración del tratamiento: entre dos a cuatro semanas La resolución radiológica de la cavidad pulmonar debe ocurrir en uno a tres meses
    • Neumonía complicadaABSCESO PULMONAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEn el niño con absceso pulmonar, la cirugía debe reservarse paracasos especiales, tales como :- Falla en la terapéutica microbiana conservadora.- Absceso pulmonar con cavidad persistente a pesar de dos-tressemanas de tratamiento, incluido drenaje con tubo.- Pioneuneumotórax- Fístula bronco-pleural.- Hemoptisis recurrente.- Sospecha de malignidad
    • Neumonía complicadaNEUMATOCELE Es una formación adquirida de contenido aéreo de paredes delgadas formadas por el parénquima pulmonar adyacente. Se desarrolla como resultado de necrosis alveolar y bronquiolar localizada Se estima una incidencia general de 2-3% de todas las neumonías Postinfeccioso generalmente aparece dentro de las primeras dos semanas de evolución de la neumoníaBERNARDITA CHATEAU, Et al. Neumonía complicada con neumatocele en un lactante,caso clínico. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 295-300
    • Neumonía complicadaBERNARDITA CHATEAU, Et al. Neumonía complicada con neumatocele en un lactante,caso clínico. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 295-300
    • Neumonía complicada ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA NEUMATOCELEBERNARDITA CHATEAU, Et al. Neumonía complicada con neumatocele en un lactante,caso clínico. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 295-300