Fiebre reumática pediatria

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  • 1. CAROL AMANDA CEBALLOS DÍAZHERNANDO RAPHAEL ALVIS MIRANDA Facultad de medicina Universidad de Cartagena 2012
  • 2. Sinónimos: Fiebre reumática aguda – Carditis reumática  Enfermedad inflamatoria multisistémica que ocurre en individuos genéticamente susceptibles tras una infección faríngea por Streptococco grupo A (SGA) Complicación no supurativa de infección por SGA Ferris Clinical Advisor, 2012 Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 3. ETIOLOGÍA  Streptococcus pyogenes, SGA  Coco Gram positivo  Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino  >100 serotipos  1, 12, 28, 4, 3: Causales de complicaciones por faringitis  12: Glomerulonefritis  Solo algunas cepas causan FR Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 4. ETIOLOGÍA  66% de los episodios agudos de AR tiene antecedente de ITRS varias semanas antes.  Pico etario y estacional va paralelo a infecciones por SGA.  FR no ocurre en ausencia de respuesta de anticuerpos antiestreptococo.  Asociación con HLA específicos y antígeno de células B (D8/17) Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 5. ETIOLOGÍA  Serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 24: frecuentemente aislados.  Colonias altamente mucoides  Se sugiere causa autoinmune (reactividad cruzada de antígenos de SGA y de tejidos).  Ataque inicial y recurrencias se previenen con tratamiento oportuno de faringitis estreptocócica con penicilina. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 6. EPIDEMIOLOGÍA:  Humano es reservorio natural de SGA  50/100000 niños en países en desarrollo  0.1 – 3% en pacientes con faringitis estreptocócica no tratada  Mayor incidencia con:  Pobreza  Hacinamiento  < Edad  Edad predominante: 5 – 15 años para primer ataque  Pico de incidencia: Niños en edad escolar Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 7. PATOGÉNESIS:  Aún no es claro el link entre GAS en TRS y el compromiso tisular y orgánico a distancia. T. CITOTÓXICA T. INMUNOLÓGICA Estreptolisina O  Similitud a otros procesos Efecto citotóxico inmunopatológicos No explica el período latente  Reactividad cruzada  M1, 5, 6, 19  Epitopes de tropomiosina y miosina Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 8. CLÍNICA  Ningún hallazgo clínico o paraclínico es patognomónico  Criterios de JONES: solo para ataque agudo inicial, no para recurrencias.  Circunstancias excepcionales de los criterios: 1. Corea 2. Carditis silenciosa 3. Recurrencias Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 9. JAMA 268:2069–2073, 1992
  • 10. POLIARTRITIS MIGRATORIA  75%  Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas, codos  Calientes, eritematosas, edema, dolor exquisito  Dolor precede a otras alteraciones y es desproporcionado  Migratorio en naturaleza  Respuesta dramática a pequeñas dosis de salicilatos  No deforma Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 11. POLIARTRITIS MIGRATORIA  Líquido sinovial:  10000-100000 leucocitos  Neutrofilia prominente  4g/dL proteínas  Glucosa normal  Coágulo de mucina normal  Inversamente relacionada con la severidad de la carditis Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 12. CARDITIS  50 – 60%  Es la causal de las complicaciones y secuelas  Pancarditis  Endocarditis (Valvulitis): hallazgo universal  Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con válvula aórtica  Raro el compromiso valvular derecho  Insuficiencia valvular: fase aguda y convalescencia  Estenosis: Cronicidad Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 13. CARDITIS  Carditis reumática: taquicardia + soplo con o sin evidencia de compromiso miocárdico o pericárdico.  Severa: Cardiomegalia + falla cardiaca congestiva + hepatomegalia + edema periférico.  Si hay regurgitación mitral significativa: Soplo mediodiastólico apical Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 14. CARDITIS  Insuficiencia aórtica: soplo diastólico en decrescendo de alto tono en borde superior izquierdo del esternón.  Casi siempre tiene soplo de vasculitis.  Principal consecuencia de carditis reumática aguda: enfermedad valvular crónica progresiva que puede requerir reemplazo valvular. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 15. COREA  10 – 15%  Suele presentarse como desorden comportamental aislado, sutil  Labilidad emocional + incoordinación + pobre rendimiento escolar  Movimientos incontrolables + muecas faciales exacerbadas por estrés y que desparecen con el sueño  Período de latencia largo Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 16. COREA DE SYDENHAM http://www.youtube.com/watch?v=RsIQFeYOkAg
  • 17. COREA DE SYDENHAM http://www.youtube.com/watch?v=vqu5RtDh9sw&feature=fvwrel
  • 18. COREA  Maniobras para evocar la corea:  Agarre de la lechera  Pronación y supinación de manos con brazos extendidos  Movimientos vermiformes de lengua en protusión  Escritura  Hallazgos clínicos + anticuerpos anti SGA  Muy raramente deja secuelas neurológicas  Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 19. ERITEMA MARGINATUM  <3%  Característico de FR  Lesiones maculares, eritematosas, serpiginosas con centro pálido  No pruriginosas  > tronco y extremidades  No compromete cara Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 20. ERITEMAMARGINATUM
  • 21. NÓDULOS SUBCUTÁNEOS (Meynet)  <1%  Firmes, 1cm de diam.  Superficies de tendones extensores cerca de prominencias óseas  Se correlacionan con enfermedad reumática cardiaca significativa Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 22. MANIFESTACIONES MENORES  CLÍNICAS:  Artralgia (en ausencia de poliartritis como criterio mayor)  Fiebre ≥39°C, ocurre tempranamente  PARACLÍNICAS:  Elevación de reactantes de fase aguda (PCR, TSE)  Prolongación del intervalo PR (Bloque de 1er grado) Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 23. INFECCIÓN RECIENTE POR SGA  Requisito absoluto para el diagnóstico  Cuando aparece FR solo en 10-20% se encuentra en cultivo de hisopado faríngeo o en test de antígenos  1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis  Usualmente se basa en títulos de anticuerpos elevados o en incremento Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 24. INFECCIÓN RECIENTE POR SGA  Si se mide 1 solo Ac: Solo 85% aparece elevado  Si se miden 3 ac: 95-100% de los casos  Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos  No hacer diagnóstico de FR con Títulos altos y Criterio de Jones incompletos Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Artritis reumática:  Pacientes más jóvenes  Menor dolor en relación con los hallazgos clínicos  Picos febriles  Linfadenopatía  Esplenomegalia  Menor respuesta a salicilatos  LES: anticuerpos antinucleares Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 27. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Carditis como única manifestación:  Miocarditis viral  Enfermedad de Kawasaki  Endocarditis infecciosa  Corea como única manifestación:  Corea de Huntington  LES  Encefalitis Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 28. TRATAMIENTO La única manera de evitar las complicaciones no supurativas de la infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A es realizar un diagnóstico de la faringitis y establecer un tratamiento adecuado y verificar que este se cumpla. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 29. TRATAMIENTO  Reposo en cama  Monitoreo cardiaco  Puede deambular una vez que hayan disminuido los síntomas Antibióticos Antinflamatorios Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 30. TRATAMIENTO Antibióticos  Para erradicar SGA de TRS  10 días de Penicilina oral o Eritromicina  Penicilina Benzatínica IM/1dosis Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 31. TRATAMIENTO Antinflamatorios  Se pyede usar Acetaminofen para el control del dolor y la fiebre mientras se observa a la espera de signos defintivos de FR o de otra enfermedad.  Si poliartritis migratoria típica y carditis sin cardiomegalia o FCC: salicilatos orales. Aspirina: 100 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/3-5 días, seguido de 75 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/4semanas Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 32. TRATAMIENTO Antinflamatorios  Si carditis y cardiomegalia o FCC: adicionar corticosteroides  Prednisona: 2mg/Kg/día dividido en 4 dosis orales/2-3s, seguido por destete así: reducir 5mg/24h/2-3días.  Cuando se comienza destete es cuando ASA se dosifica a 75mg/Kg. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 33. TRATAMIENTO COREA  Fenobarbital: 16 – 32 mg/kg cada 6 – 8 hr VO  Haloperidol: 0.01-0.03mg/Kg/24h/2 dosis Oral  Clorpromazina: 0.5mg/Kg/cada 4-6h, oral Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 34. TRATAMIENTO NOTAS:  Después de terapia antinflamatoria puede ocurrir reaparición de manifestaciones clínicas o de anormalidades de laboratorio.  Los rebotes no se tratan a menos que sean severos  Usar salicilatos o esteroides Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 35. TRATAMIENTO Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
  • 36. PRONÓSTICO  Depende de:  Manifestaciones clínicas  Gravedad de la presentación  Recurrencias  70% con carditis se recuperan sin cardiopatía residual  Susceptibilidad a recurrencias por reinfección del tracto respiratorio superior por Estreptococo del grupo A → Quimioprofilaxis. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier