Embarazo gemelar caso_clinico, final
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Embarazo gemelar caso_clinico, final Embarazo gemelar caso_clinico, final Presentation Transcript

  • Caso ClínicoTutores : DR Guillermo Vergara S DR Alfredo HenríquezResidente : Dra. Ivonne OrtizMaría Isabel AnilloHugo CorralesMauro GarzónGabriel López AcuñaRay Ortiz AlvarezMaria Isabel PulgarDairo Sotomayor
  • Datos de filiación:  Nombre y apellido: ESB  Identificación : xxxx  Numero historia: XXXXXXXX  Edad: 23 años  Estado civil: Unión libre  Aseguradora: CoosaludMotivo de consulta: Control prenatal especializado por gestación gemelar.
  • FUM : 27 octubre 2011 G:1 P: 0 A:0Edad Gestacional: 19 semanas por FUM y Eco del primer trimestreGrupo sanguíneo O ( +)Antecedentes familiares No MM, ni Taras, No Diabetes ni HTA. No gemelaresAntecedentes personales Sin datos de importanciaAntecedentes quirúrgicos: Negativo View slide
  • Embarazo gemelar bicorial, biamniotico de forma y ecogenicidadÚtero en RVF aumentado de tamaño, 18 semanas 5 dias porFumnormal , ocupado porbicorial , biamniotico de 12 semanas Embarazo gemelar embarazo gemelar bicorial ,biamnioticoFetodias Izquierdo vivocon Fum 5 dias 6 A: Discordante masculino creciendo en percentil 22 %Longitudinal cefalico variable, corazon 4 camaras con focoEmbrión : en musculo, papilar mmfetal adecuado y sindías Feto A A vivo LCC 26.7 del para 9 semanas 4ecogenico Derecho bienestar ventriculo izquierdo , no sediscordante con Fum,avejiga llena.placenta anterior normal , ,visualiza otra anomalia 1la fecha ,menos . Saco vitelino de anomalías visibles semana Placenta anterior derechatamaño normal.de 3 y liquido amniótico normalcordon umbilical Corion posterior bajo cordón umbilical vasos .Embrión B vivo LCC 26.7 mm 26.7 mm para 9 semanas 4Doppler de Arteria umbilical normaldías discordante con, Fum 1 semana adecuado y sin Feto B: izquierdo bienestar fetal menos . Saco vitelinoFeto B: Derecho, vivo difícil definir genitales, creciendo endeanomalias visibles a la fecha , placenta anterior tamaño normal. Corion posterior derechopercentil por debajo <3 % con peso de 49 % menos que el feto A ,noizquierda , cordon umbilical, cerebrales ,amniotico renales, ni se visualizan ,malformaciones y liquido cardiacas, normalOvarios :infeccion fetal , vejiga pocoúnico placenta anteriorsignos de Normales cuerpo lúteo llena, izquierdo .No hay cordon de 3 vasos , liquido amniótico ,proporcionalmente < Ambos con: TN y hueso nasal normal Doppler delnormal, liquido libre en cavidad pélvicoA ductus venoso y de válvula tricuspide normalResumen Dx : Embarazo gemelar Bicorial Biamniotico de 9 Dx: Embarazo gemelar biamniotico, bicorial de 12semanas 4arteriaambos vivos 1 con Fum en diástole yconDopper de días umbilical anormal sin flujo semanas 4 reverso , sin flujo semana discordanteocasionalmentedias discordante en la onda AFUM View slide
  • Antecedentes de gestación actual:Ha cursado aparentemente sin afecciones medicas generales ni propiasdel embarazo, sin emesis ni sangrado . Tolera e ingiere bienmicronutrientes POS, Vacunación (+) en esquema.Evolución actualManifiesta sentirse bien. Niega presencia de síntomas / signos dealarmaExamen físicoBuenas condiciones generales y de higiene , leve palidez  PA: 100/60 mmHg  FC: 80 lpm.  FR: 16 rpm.  Talla: 1,67 m  Peso: 53 kg.  IMC: 19 kg/m2.  Estado nutricional: Bajo peso.  T°C: Febril al tacto.
  • Examen físicoTiroides No palpablePulmonar: Pulmones claros bien ventilados , sin agregadosCardiaco Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, sin soplosAbdomen Globoso por útero grávido, AU a nivel de cicatriz umbilical , no hepatoesplenomegalia No se alcanzan a delimitar partes fetales ni se ausculta fcf clínicamente.Extremidades: Sin edemas ni varicesSNC Lucida , orientada
  • Impresión diagnostica:• Embarazo gemelar Bicorial Biamniótico de 19 semanas por FUR/ ECO + fetos vivos + RCIU Selectivo tipo I de un gemelar a estudio ( patología vascular placento ovular ???Plan:• Estudio y seguimiento al desarrollo fetalOrdenes :1. Control con estudio en una semana de ecografía de detalle anatómico y doppler feto placentario2. Recomendaciones generales e instrucciones específicas.
  • Edad gestacional: 20 semanas por FUR y Eco primer trimestreDiagnosticoEmbarazo gemelar Bicorial Biamniótico de 20 semanas Por FUR/ ECO primer trimestre + Fetos vivos + RCIU selectivo de ungemelar , descartando aparentemente malformaciones en ellos.PLAN: Estudio y seguimiento del desarrollo fetal.ORDENES:1. Recomendaciones e instrucciones generales y especificas.2. Se remite para estudio intervencionista a MD perinatal especializada.
  • • Edad Gestacional: 24.4 semanas • EXAMEN FISICO por FUR y Eco del primer • Paciente en buenas trimestre condiciones generales y de• Ecografía realizada el día 9 abril higiene: leve palidez. 2012: Reporta muerte del gemelar • Talla: 167 cm comprometido y bienestar en el • peso: 56 Kg sobreviviente la paciente se encuentra asintomática • IMC :20.08 estado nutricional BP• Evolución Actual: la paciente refiere sentirse bien, niega • TA: 100/60mm de Hg presencia de síntomas o signos de • Pulso: 80 latidos/min alarma • Respiración: 16 por min • Temperatura: a febril al tacto
  • Embarazo gemelar bicorial biamniotico de 23 semanas 1 día porbiometría de feto AFeto A: Vivo masculino longitudinal cefálico, dorso izquierdocreciendo en el percentil 34 % bienestar fetal adecuado sinanomalías visibles, vejiga urinaria llena, placenta anterior normal,cordón umbilical de 3 vasos , ILA normal, Doppler feto placentarionormalFeto B: muerto , longitudinal cefálico derecho, atrapado enmembrana amniótica , anhidramnios, medidas estacionadas en 17semanas 1 díaCuello uterino cerrado, formado
  • DiagnosticoEmbarazo gemelar bicorial biamnióticos de 24 semanas porFUR/ECO +1feto muerto y retenido + 1 feto vivo sano enbienestar + bajo peso.Plan• Estudio Y seguimiento del desarrollo fetal.Ordenes• Recomendaciones e instrucciones generales y específicas.• Control con estudio en 2 semanas con HB, TP y TPT mas fibrinógeno mas urocultivo.• Continuar micro nutriente y manejo con nutricionista.• FeSO4 elemental 60mg/día.
  • Edad Gestacional: 30 semanas por FUR y Eco del primer trimestreEcografía realizada el día 9 abril 2012: Reporta muerte del gemelar comprometido y bienestar en elsobreviviente la paciente se encuentra asintomáticaEvolución Actual:• la paciente refiere sentirse bien, niega presencia de síntomas o signos de alarma• Resultado de Eco Doppler 15 mayo 2012: informa crecimiento fetal a la fecha P7 , no informan ILA , pero Doppler normal• Las pruebas de coagulación son reportadas como normales a la fecha
  • EXAMEN FISICOTalla 167 cmpeso 56 KgIMC 20.08: estado nutricional BPTA 100/60mm de HgRespiración 16 por minPulso 80 latidos/minTemperatura A febril al tactoAbdomen Globoso por útero grávidoExtremidades Sin edemas ni varicesSNC lucida , orientada
  • SERIE ROJARecuento de 3.33 X10*6/mm3RojosHemoglobina 10.5 g/dlHematocrito 30.6 %VCM 91.9 fLMCH 31.6 pgMCHC 34.4 g/dlRDW-CV 14.7 % SERIE Absolutos Porcentaje BLANCA Recuento de 11.1 x10*3/mm3 blancos Neutrófilos 8.3x10*3/mm3 75.0 % Linfocitos 2.2x10*3/mm3 19.9% Monocitos 0.5x10*3/mm3 4.3% Basófilos 0.0x10*3/mm3 0.6% Eosinofilos 0.1x10*3/mm3 0.2%
  • PRUEBAS DE COAGULACIÓNTP 8.85 segCONTROL DE TP 9.9 segTPT 29.3 segCONTRO DE TPT 30.1 segFIBRINOGENO 889 mg/dlPLAQUETASRecuento de 371plaquetas x10*3/mm3MPV 7.2 fL
  • Embarazo gemelar con feto A de 29 semanas 1 día discordante conFUM 1 semana menos y concordante con ecografía de 10 de enero de2012 para 9 semanas 4 días vivo , masculino longitudinal cefálico condorso derecho posterior sin anomalías visibles a la fecha , vejigaurinaria normal, placenta anterior derecha normal, cordón umbilical de3 vasos , ILA normal .Feto B: Muerto momificado , atrapado posterior derecho con unalongitud del fémur que corresponde para 16 semanasCuello uterino de 35 mm
  • DiagnosticoEmbarazo gemelar bicorial biamniotico de 30 semanas x FUR/ ECO + 1feto muerto y retenido + feto vivo con RCIU ???+ bajo pesoPlanEstudio de seguimiento del desarrollo fetalOrdenes1. Recomendaciones e instrucciones generales y especificas2. Control con estudio en 2 semanas con HB , TP, TPT, Fibrinógeno y urocultivo3. Continuar con micro nutrientes y manejo con nutricionista4. Betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 dosis5. Eco Doppler feto placentario
  • • Monocoriales: Óbito de un gemelo implica riesgo de mortalidad de 70% para el sobreviviente• Bicoriales: El riesgo en el feto sobreviviente es significativamente menor
  • Oye!!!Era broma, no eres adoptado!!!
  • Fecundación de 2 óvulos por 2 espermatozoides Igual Distintos Sexo 65% Sexo 35% A. Fleischer, Ecografía en Obstetricia y Ginecología, Vol II, 2002
  • Fecundación de 1 óvulo por 1 espermatozoide 30% 65% 5% A. Fleischer, Ecografía en Obstetricia y Ginecología, Vol II, 2002