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    Anxiety Anxiety Presentation Transcript

    • HERNANDO ALVISMARIA ANILLOAMADIS ARANGO
    • ANSIEDADEs también miedo, pero no es causado por algo específico queel individuo pueda identificar.Diagnosis Made Easier: Principles and Techniques for Mental Health Clinicians; James Morrison. The Guilford Press, New York, 2007Respuesta natural y adaptación de alerta necesaria en humanos.Se hace patológica cuando es incontrolable y excesiva.No requiere de estímulo externo específico.
    • MIEDODiscomfort emocional causado por sensación de peligro.Diagnosis Made Easier: Principles and Techniques for Mental Health Clinicians; James Morrison. The Guilford Press, New York, 2007Emoción caracterizada por un intensosentimiento, habitualmente desagradable, provocado por lapercepción de un peligro, real o supuesto, presente, futuro oincluso pasado.
    • ANGUSTIADistrés mental relacionado con preocupación por algo que puedasuceder.Diagnosis Made Easier: Principles and Techniques for Mental Health Clinicians; James Morrison. The Guilford Press, New York, 2007
    • Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.; Anxiety Disorders - Anxiety Disorders: Jess Rowney, Teresa Hermida, Donald Malone
    • NEUROBIOLOGÍA Mecanismo fisiopatológico no determinado Alteración de las señales modulatorias en SNC ¿Tono simpático disregulado? Múltiples sistemas NRTM involucrados. Se considera subactivación serotoninérgica e hiperactividad NE Locus ceruleus Sistema límbico Alteración del “arousal” (excitación, ncitación) Sitema GABAérgico involucrado por observaciónd e respuesta aTTO con BZD. Disregulación corticosteroidea?Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed.; Anxiety Disorders - Anxiety Disorders: Jess Rowney, Teresa Hermida, Donald Malone
    • • Entre un 3% y un 5% de la población general ha presentado a lo largo de la vidaun trastorno de ansiedad• Hombres 2.8% - 1.4% Mujeres ha desarrollado a lo largo de la vida untrastorno de ansiedad• Los trastornos de angustia (con o sin agorafobia), puede llegar a ser del 3.5%, yla prevalencia del trastorno en la población clínica es del 10% en individuosderivados de una consulta de salud mental.• La fobia social aparece una prevalencia que oscila entre 3% y 13% de lapoblación mundial.• Los trastornos obsesivos compulsivos, aparece una prevalencia global de 2.5%• Trastorno por estrés postraumático, aparece en un 8%• Trastorno de ansiedad generalizada prevalencia global del 5%.American Psychiatric Association, 2002
    • CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ƒ Trastorno de ansiedad generalizada Ataques de pánico ƒ Trastorno por estrés postraumático ƒ Trastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad por enfermedad medica. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de separación ƒ Fobias ƒ Trastorno obsesivo-compulsivo
    • Angustia libre y flotanteTensión, irritabilidad, preocupación, desesperación, InsomnioRechinamiento de los dientes, dolor mandibular, Incapacidad de mantenerse quieto enun sitioIncapacidad de pensar con claridad, Disminución de la libidoAumento de los síntomas premenstruales y cambios en el ciclo menstrualRespiración acortada, Frecuencia respiratoria y cardiaca aumentada, Palpitacionesfuertes, nudo en la garganta, boca secaTensión en el pecho, calambres intestinales, Mareos, temblor del cuerpo, Sensación deentumecimiento u hormigueo de las extremidades, contracción muscularAtaque de pánico, produciendo síntomas físicos que pueden confundirse con otraenfermedad.
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOSATAQUES DE PÁNICO
    • EPIDEMIOLOGIA EPTEstresor + predisposición personal• Tipo de trauma % varones % mujeres• Violación 65.0 45.9• Acoso sexual 12.2 26.5• Agresión física 1.8 21.3• Combate 38.8• Enterarse de una desgracia 4.4 1 0.4• Amenaza con arma 1.9 32.6• Accidente de tráfico 6.3 8.8• Presenciar agresión 6.4 7.5• Abusos físicos en infancia 22.3 48.5• mujeres (de 2 a 5 veces más riesgo)
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNOPOR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO• Experimentado, presenciado o le han explicadoacontecimientos caracterizados por muertes o amenazaspara su integridad física o la de los demás• Ha respondido con un temor, una desesperanza o unhorror intenso.• En los niños pueden expresarse en comportamientosdesestructurados o agitadosA. La persona ha estado expuesta a unacontecimiento traumático en el que ha:
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNOPOR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO• 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos en losque se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Enlos niños pequeños puede expresarse en juegos repetitivosdonde aparecen temas o aspectos característicos del trauma• 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento. Enlos niños puede haber sueños terroríficos de contenidoirreconocibleB. El acontecimiento traumático es re-experimentadopersistentemente a través de las siguientes formas:
    • • 3. El individuo actúa o tiene la sensación de que elacontecimiento traumático está ocurriendo. Los niños puedenre-escenificar el acontecimiento traumático específico• 4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internoso externos que simbolizan o recuerdan un aspecto delacontecimiento traumático• 5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos oexternos que simbolizan o recuerdan un aspecto delacontecimiento traumáticoB. El acontecimiento traumático es re-experimentadopersistentemente a través de las siguientes formas:CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DELTRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
    • • 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos oconversaciones sobre el suceso traumático• 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas quemotivan recuerdos del trauma• 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma• 4. Reducción acusada del interés o la participación en actividadessignificativas• 5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás• 6. Restricción de la vida afectiva• 7. Sensación de un futuro desoladorC. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma yembotamiento de la reactividad general del individuo:CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DELTRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
    • • 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño• 2. irritabilidad o ataques de ira• 3. dificultades para concentrarse• 4. hipervigilancia• 5. respuestas exageradas de sobresaltoD. Síntomas persistentes de aumento de laactivaciónCRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DELTRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICOE. Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes.
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNOPOR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO• Especificar si:• Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico:si los síntomas duran 3 meses o más.• Especificar si:• De inicio demorado: entre el acontecimiento traumáticoy el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6mesesF. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de laactividad del individuo.
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DELTRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO• Experimentado, presenciado o le han explicadoacontecimientos caracterizados por muertes o amenazaspara su integridad física o la de los demás• Ha respondido con un temor, una desesperanza o unhorror intenso.A. La persona ha estado expuesta a unacontecimiento traumático en el que ha:
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DETRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO• B. Durante o después del acontecimientotraumático, el individuo presenta tres (o más) delos siguientes síntomas disociativos:• 1. sensación subjetiva deembotamiento, desapego o ausencia dereactividad emocional• 2. reducción del conocimiento de su entorno (p.ej., estar aturdido)• 3. Desrealización• 4. Despersonalización• 5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DETRASTORNO POR ESTRÉS AGUDOC. El acontecimiento traumático es re-experimentadopersistentemente .D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan eltraumaE. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de laactivaciónF. Estas alteraciones provocan malestar clínicamentesignificativo o deterioro social, laboral o de otras áreasimportantes de la actividad del individuo, o interfierende forma notable con su capacidad para llevar a cabotareas indispensables.
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DETRASTORNO POR ESTRÉS AGUDOG. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días yun máximo de 4 semanas, y aparecen en el primermes que sigue al acontecimiento traumático.H. Estas alteraciones no se deben a los efectosfisiológicos directos de una sustancia oenfermedad.
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DELTRASTORNO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICAA. La ansiedad prominente, las crisis deangustia o las obsesiones o compulsionespredominan en el cuadro clínico.B. A partir de la historia clínica, sedemuestra que las alteraciones son laconsecuencia fisiológica directa de unaenfermedad médica.C. Estas alteraciones no pueden explicarsemejor por la presencia de otro trastornomental.
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DEANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIASA. La ansiedad de carácter prominente, las crisis deangustia o las obsesiones o compulsionespredominan en el cuadro clínico.• 1. Los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación oabstinencia o en el primer mes siguiente• 2. El consumo del medicamento está relacionado etiológicamentecon la alteraciónB. A partir de la historia clínica, de la exploraciónfísica o de las pruebas de laboratorio se demuestraque :
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DEANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIASC. La alteración no se explica mejor por lapresencia de un trastorno de ansiedad no inducidopor sustancias.D. La alteración no aparece exclusivamente en eltranscurso de un delirium.E. La alteración provoca un malestar clínicamentesignificativo o deterioro social, laboral o de otrasáreas importantes de la actividad del individuo.
    • CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DELTRASTORNO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICAEspecificar si:• Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedado preocupación excesivas centradas en múltiplesacontecimientos o actividades.• Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis deangustia.• Con síntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan lasobsesiones o las compulsiones en la presentación clínica.
    • Grupo de trastornos en los cuales ciertassituaciones definidas, que usualmente no sonpeligrosas,evocan ansiedad. Estas situacionesson evitadas o toleradas con temora) Desproporcionadosb) Irracionalesc) Involuntarios, no deseadosd) Con tendencia a la evitaciónAgorafobiaFobia socialFobias especificas
    • EpidemiologiaLa fobia social: prevalencia 3- 13% tiende a aparecer a edadestempranas, con una prevalencia similar en ambos sexos y en sujetoscon menor soporte social, económico y educativo.La fobia específica: prevalencia 10-11% es dos veces más común enlas mujeres que en los varones y se sitúa la edad de inicio al final de lainfancia e inicio de la adolescencia. Es el subtipo de fobia másfrecuente.La agorafobia: Prevalencia 2,9- 6,7%. es más frecuente en mujeres.Inversamente con el nivel educativo. La edad de inicio suele ser alprincipio de la edad adulta
    • AgorafobiaA. La agorafobia se caracteriza por la aparición deansiedad o comportamiento de evitación en lugares osituaciones donde escapar puede resultar difícil, obien donde sea imposible encontrar ayuda en el casode que aparezca en ese momento una crisis deangustia o síntomas similares a la angustia.A. Estas situaciones se evitan o se hace indispensable lapresencia de un conocido para soportarlas.B. No puede explicarse mejor por la presencia de otrotrastorno
    • AgorafobiaDSM IV• El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis deangustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado.• La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracterizapor la presencia de agorafobia y síntomas similares a la angustia enun individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas.
    • Fobia socialLa fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedadclínicamente significativa como respuesta a ciertas situacionessociales o actuaciones en público del propio individuo, lo quesuele dar lugar a comportamientos de evitación.• El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.• Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas seevitan o bien se experimentan con ansiedad o malestarintensos.• Interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo• En los individuos menores de 18 años la duración del cuadrosintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
    • Fobia social
    • Fobias especificasLa fobia específica se caracteriza por la presencia deansiedad clínicamente significativa comorespuesta a la exposición a situaciones u objetosespecíficos temidos, lo que suele dar lugar acomportamientos de evitación.• Tipo animal• Tipo ambiental• Tipo sangre-inyecciones-daño• Tipo situacional
    • Fobias especificas• C. La persona reconoce que este miedo es excesivo oirracional.• D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costade una intensa ansiedad o malestar.• E. Interfieren acusadamente con la rutina normal de lapersona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales• F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomasdebe haber sido de 6 meses como mínimo.
    • Fobias especificas
    • Diagnósticos diferencialesEn la fobia social:• Trastorno ansioso oevitativo de lapersonalidad• Trastorno esquizoidede la personalidad (enel que no existe miedoa la crítica o falta dehabilidad en lasrelacionessociales, sino unintenso desinterés poréstas)• Trastorno paranoide dela personalidad, (dondeel escaso contactosocial ocurre por miedoal daño).En la fobia específica:• Estréspostraumático, laevitación se presentacon posterioridad alacontecimientoestresante y ademásaparecen unempobrecimientoafectivo y un continuorevivir la situacióntraumática.En la agorafobia• Depresión (elretraimiento social seproduce por el bajoánimo y la anhedonia)• Trastorno de ansiedadgeneralizada (laansiedad es habitual yno depende delestímulo)• Esquizofrenia (en laque aparecen síntomaspsicóticos yretraimiento social porapatía).
    • Trastorno caracterizado por la presencia deobsesiones o compulsiones que producenmalestar significativo.• Provocar pérdidas de tiempo significativas o unacusado deterioro de la actividad general o unmalestar clínicamente significativo (Criterio C).• El individuo reconoce que estas obsesiones ocompulsiones son exageradas o irracionales(Criterio B).
    • TOC• Las obsesiones son ideas, imágenes, melodías, impulsos otemores a ceder a un impulso que aparecen en la concienciade forma reiterativa, persistente, intrusa e inapropiada(egodistónicas) y generan intensa ansiedad o malestar.• Las compulsiones son comportamientos o actos mentalesgeneralmente repetitivos y estereotipados que el paciente seve obligado a realizar para reducir el malestar.
    • TRATAMIENTO GENERAL 1/3 – ½ de los pacientes con ADP modernos NO alcanza remisión de lossíntomas Evidencia de calidad de su uso a largo plazo es limitada. El mayor problema es el creciente número de diferentes clases demedicamentos: Combinar y cambiar regpimenes sin buena evidencia respecto acombinaciones apropiadas.Pollack, M. H., Otto, M. W., Roy-Byrne, P. P., Coplan, J. D., Rothbaum, B. O., Simon, N. M., et al. (2008). Novel treatment approaches forrefractory anxiety disorders. Focus, 6, 486–495.
    • TRATAMIENTO GENERAL: Antidepresivos Son considerados los medicamento de primera línea Cerca del 50% de los pacientes experimenta efectos adversos leves amoderados. Tardan 2 – 6 semanas para producir una respuesta “parcial”: Mejora de al menos un 25% en la severidad de los síntomas desde unestado basalRavindran, L. N., & Stein, M. B. (2010). The pharmacologic treatment of anxiety disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 839–854.http://dx.doi.org/10.4088/JCP.10r06218bluMontgomery, S. A., Sheehan, D. V., Meoni, P., Haudiquet, V., & Hackett, D. (2002). Characterization of the longitudinal course of improvement in generalized anxietydisorder during long-term treatment with venlafaxine XR. Journal of Psychiatric Research, 36, 209–217. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3956(02)00005-5ISRS ^ ISNS
    • TRATAMIENTO GENERAL: Antidepresivos ATC tienen similar eficacia que los ISRS en los trastornos de pánico y ansiedadgeneralizada. De los ATC solo la clomipramina sirve en TOC. IMAOs son efectivos para pánico y fobia social Son excelentes opciones para los trastornos de ansiedad severos resistentes atratamiento.Mavissakalian, M. R. (2003). Imipramine vs. sertraline in panic disorder: 24-week treatment completers. Annals of Clinical Psychiatry, 15, 171–180.Schmitt, R., Gazalle, F. K., Lima, M. S., de Cunha, Ã., Souza, J., & Kapczinski, F. (2005). The efficacy of antidepressants for generalized anxiety disorder:a systematic reviewand meta-analysis. Revista Brasileira de Psiquiatria, 27, 18–24.Katz, R. J., DeVeaugh-Geiss, J., & Landau, P. (1990). Clomipramine in obsessive–compulsive disorder. Biological Psychiatry, 28, 401–414.Bakish, D., Hooper, C. L., West, D. L., Miller, C., Blanchard, A., & Bashir, F. (1995). Moclobemide and specific serotonin re-uptake inhibitor combination treatment ofresistant anxiety and depressive disorders. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 10, 105–109.Otros
    • TRATAMIENTO GENERAL: BZD Se consideran de segunda línea Se usan inicialmente en individuos con respuesta subóptimas con los ADP. Efecto potente y a corto plazo (Viajar en avión). Ayudan a reducir ansiedad en las semanas iniciales de uso de ADO cuando losefectos ansiolíticos no han ocurrido. Problemas: Dependencia fisiológica Alteraciones cognitivas a corto plazo Alteración psicomotora Ansiedad de rebote tras discontinuación.Simon, N. M., Connor, K. M., Lang, A. J., Rauch, S., Krulewicz, S., LeBeau, R. T., et al. (2008). Paroxetine CR augmentation for posttraumatic stress disorder refractory toprolonged exposure therapy. The Journal of Clinical Psychiatry, 69, 400–405.Goddard, A. W., Brouette, T., Almai, A., Jetty, P., Woods, S. W., & Charney, D. (2001). Early coadministration of clonazepam with sertraline for panic disorder. Archives ofGeneral Psychiatry, 58, 681–686. http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.58.7.681
    • TRATAMIENTO GENERAL: Anticonvulsivantes Bloqueantes de canales de calcio tipo alpha-delta (gabapentin, pregabalin). Balanzan la actividad neuronal excitatoria e inhibitoria. Rápido inicio de acción Pocos problemas de abuso, tolerancia y retirada.Journal of Anxiety Disorders 26 (2012) 833– 843
    • TRATAMIENTO GENERAL: β-bloqueador y Azapirona Prescritos en monodisis en la ansiedad asociada al rendimiento (músico queaudiciona). Pueden reducir los síntomas periféricos (palpitaciones y temblor de manos)en 60 minutos. No afectan los síntomas cognitivos y emocionales. AZAPIRONAS: Unión a receptor 5-HT1A receptor Se cree que controla la frecuencia de disparo de las neuronasserotoninérgicas. Tardan 2-4 semanas en hacer efecto Son bien toleradas Carecen de dependencia.Journal of Anxiety Disorders 26 (2012) 833– 843
    • ¿Paciente que no responde? “COMBINACIÓN: Combinar un ADP con un ansiolítico efectivo que tenga mecanismo deacción diferente: BZD u otro tipo de ADP. Si los síntomas no disminuyen 25% en 6 semanas se cambia a otroagente diferente Se añade otro agente si no remiten los síntomas en 12 semanas. “INCREMENTO”: Añadir un agente del cual no necesariamente s ele conoce suefectividad, pero que potencia el efecto del otro medicamento: Añadir antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina, o quetiapina).Journal of Anxiety Disorders 26 (2012) 833– 843
    •  BENZODIAZEPINAS: diazepam, lorazepam, alprazolam. ANTIDEPRESIVOS: ISRS, IMAO, ADT BARBITURICOS: pentotal. PSICOTERAPIA MANEJO AMBIENTAL
    • • Antidepresivo: ADT, IMAO, ISRS• Ansiolíticos: Benzodiacepinas• Psicoterapia : reestructuración• Mejoría de los síntomas en 12 semanasTrastorno del pánico• Propranolol para el insomnio 20mg/c12hr• Amitriptilina 10-15mg en la nocheTrastorno de estrés agudo• Psicoterapia• Amitrptilina 75-100mg/dia, 8 semanasTrastorno de estrés postraumatico
    • • Antidepresivo: ADT, IMAO, ISRS• Ansiolíticos: Benzodiacepinas• Beta-bloqueadores• Psicoterapia : reestructuración• Mejoría de los síntomas en 12 semanasTrastorno de ansiedad por sustancias• Benzodiacepinas• PsicoterapiaTrastorno de ansiedad por separación
    • Diagnosis Made Easier: Principles and Techniques for MentalHealth Clinicians; James Morrison. The Guilford Press, NewYork, 2007