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Trastornos del equilibrio acido básico Terapéutica quirúrgica 2008 Dr. Luís Fernando Peña Fung Dr. Arturo Castillo Cardiel...
Compartimientos funcionales de líquidos <ul><li>El agua corporal total representa el 60% del peso del organismo. </li></ul...
 
Proporción de agua <ul><li>La grasa contiene poco agua, una persona obesa tiene menor cantidad de agua que una delgada. </...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Agua <ul><li>Solvente universal </li></ul><ul><li>Las substancias que contiene de llaman solutos que mantienen la presión ...
Fuentes de líquidos <ul><li>Agua exógena, 1500 Ml se absorbe del intestino al plasma. </li></ul><ul><li>Agua endógena  por...
ELECTROLITOS <ul><li>Substancias que al disolverse en el agua sufren disociaciones, es decir la fragmentación de sus moléc...
Composición química de los compartimientos <ul><li>Intracelular 200  meq/L </li></ul><ul><li>K + 150  Mg ++ 40  Na + 10  <...
 
ELECTROLITOS <ul><li>Son los responsables del 98% del control de la osmolalidad. </li></ul><ul><li>El 2% por substancias n...
Presión osmótica <ul><li>Las diferencias de composición iónica intra y extracelular se conservan por la membrana celular s...
<ul><li>Las proteínas disueltas en el plasma mantienen la presión oncótica coloidal entre éste y el intersticio. </li></ul...
 
 
 
 
Membranas celulares <ul><li>Un incremento osmótico extracelular por hipernatremia origina paso de agua intracelular al ext...
Membranas <ul><li>Las membranas de las células separan el líquido intersticial del intracelular. </li></ul><ul><li>Las mem...
 
 
 
Acidez del plasma <ul><li>La función de las proteínas es óptima a niveles específicos de acidez, por tanto debe ser regula...
Fisiología de la producción y excresión de ácido <ul><li>Amortiguamiento por la excreción pulmonar de C0 2. </li></ul><ul>...
 
 
Efectos fisiológicos de la acidemia <ul><li>Cardiovasculares: leve, taquicardia por estimulación simpática suprarrenal, la...
Efectos fisiológicos de la alcalemia <ul><li>Cardiovasculares: Arritmias auriculares y ventriculares y espasmo de la arter...
Ecuación de Henderson Hasselbalch <ul><li>Demuestra la interrelación entre ácido carbónico, el bicarbonato y el pH. </li><...
<ul><li>Expresa las funciones de los sistemas amortiguadores. PH = relación de sal y ácido. El PH extracelular depende de ...
ECUACION DE HENDERSON- HASSELBACH Ph= 6.1 + log HCO3  ( controlado por el riñón ) ___________ 0.0301xPCO2  (controlado por...
SISTEMAS  AMORTIGUADORES Pulmón Riñón HCO3 HB Proteínas fosfatos VALORES PH 7.36 A 7.44 Pco2  35 a 45 mmhg Hco3  22 a 26 m...
 
Influencia del Hígado en el equilibrio acidobásico <ul><li>El catabolismo de las proteínas genera 1 mol de bicarbonato y a...
Acidosis respiratoria <ul><li>PH bajo y retención de CO2 por disminución de la ventilación alveolar con bicarbonato al pri...
Acidosis metabólica <ul><li>PH bajo PCO2 N HCO3 bajo, en forma crónica con PCO2 bajo. </li></ul><ul><li>Resulta de la rete...
Cetoacidosis y acidosis láctica <ul><li>La cetoacidosis aparece por mayor producción de ácidos grasos libres y metabolismo...
Alcalosis respiratoria <ul><li>PH alto, PCO2 bajo, HCO3 N, HCO3 bajo en fase compensada </li></ul><ul><li>Hiperventilación...
Alcalosis metabólica <ul><li>PH alto, pco2 N, HCO3 elevado el pco2 se puede elevar en fase compensatoria. </li></ul><ul><l...
Intercambio de líquidos y electrolitos <ul><li>Consumo promedio de agua en 24 hrs. 2000 a 2500 ml. </li></ul><ul><li>Pérdi...
Ingreso y pérdida de sal <ul><li>Ingesta diaria de 3 a 5 gramos de NaCl equivalente a 50 o 90 meq. </li></ul><ul><li>Los r...
 
Alteraciones de los líquidos corporales <ul><li>De volumen. Déficit extracelular, reducción de la filtración glomerular y ...
Trastornos de líquidos y electrolitos <ul><li>Cuando existen alteraciones de fluidos y electrolitos deben ser corregidas d...
Hiponatremia <ul><li>[Na] menor a 135 meq/L. </li></ul><ul><li>Ganancia primaria de agua. Pérdida  de Na mayor que la de a...
Hiponatremia <ul><li>Hipertónica: con osmolaridad mayor de 295 por acumulación de solutos con movimiento de agua del espac...
Hiponatremia <ul><li>Isotónica: osmolaridad entre 275 a 295 por alta concentración de proteínas y lípidos. </li></ul><ul><...
Hipernatremia <ul><li>Por arriba de 145 meq séricos. Resequedad y viscosidad de las mucosas y aumento de temperatura </li>...
Potasio <ul><li>Ingesta diaria 50 a 100 meq. </li></ul><ul><li>El 98% intracelular. Fundamental para la función cardiaca, ...
 
 
Alteraciones del potasio <ul><li>Hiperpotasemia, por arriba de 4.5 meq séricos. </li></ul><ul><li>Signos cardiovasculares:...
Hipopotasemia <ul><li>Problema común en el posquirúrgico por pérdida de secreciones digestivas. </li></ul><ul><li>Causa al...
Anormalidades del calcio <ul><li>Ingesta diaria, 2 a 3 gramos, se encuentra en huesos en forma de fosfato y carbonato 1200...
Hipercalcemia <ul><li>Debilidad, lasitud, estupor y coma, sed, polidipsia, cefalea. </li></ul><ul><li>Común en hiperparati...
Alteraciones del magnesio <ul><li>Ingesta diaria 300 mg = 30 meq. concentración sérica 1.5 a 2.5 meq/l, esencial en todos ...
Balance del Cl <ul><li>Se ingiere por los alimentos en la sal común. </li></ul><ul><li>Fluctúa en el líquido extracelular ...
Hipermagnasemia <ul><li>Cambios paralelos a la concentración de potasio, común en acidosis grave y traumatismo masivo e IR...
 
Osmolaridad de las soluciones <ul><li>Glucosada al 5% 252 </li></ul><ul><li>Glucosada al 10% 504 </li></ul><ul><li>Hartman...
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  1. 1. Trastornos del equilibrio acido básico Terapéutica quirúrgica 2008 Dr. Luís Fernando Peña Fung Dr. Arturo Castillo Cardiel Dr. Carlos Gonzáles Arenas Dr. Rafael Barrera Martínez
  2. 2. Compartimientos funcionales de líquidos <ul><li>El agua corporal total representa el 60% del peso del organismo. </li></ul><ul><li>20% del volumen extracelular lo integran, 5% de plasma intravascular, 13 a 15% de intersticial extravascular, linfa y transcelular 1 a 3 %. </li></ul><ul><li>40% de volumen intracelular. Con mayor proporción en la masa muscular esquelética. </li></ul>
  3. 4. Proporción de agua <ul><li>La grasa contiene poco agua, una persona obesa tiene menor cantidad de agua que una delgada. </li></ul><ul><li>Las mujeres por tener mayor cantidad de grasa subcutánea y menor masa muscular tienen un 10% menos de proporción. </li></ul><ul><li>A mayor edad disminuye hasta alcanzar el 52% en varones y 47% en mujeres. </li></ul><ul><li>El RN tiene de 75 a 80% de agua en su peso. Al año tiene el 65%. </li></ul>
  4. 15. Agua <ul><li>Solvente universal </li></ul><ul><li>Las substancias que contiene de llaman solutos que mantienen la presión osmótica y el equilibrio ácido básico </li></ul>
  5. 16. Fuentes de líquidos <ul><li>Agua exógena, 1500 Ml se absorbe del intestino al plasma. </li></ul><ul><li>Agua endógena por oxido combustión de los alimentos 1000ml. </li></ul><ul><li>El agua corporal se distribuye 50% en músculo, 20% en piel, 20% en órganos y 10% en sangre. </li></ul>
  6. 17. ELECTROLITOS <ul><li>Substancias que al disolverse en el agua sufren disociaciones, es decir la fragmentación de sus moléculas en partículas dotadas de carga eléctrica: </li></ul><ul><li>Cationes + </li></ul><ul><li>Aniones - </li></ul>
  7. 18. Composición química de los compartimientos <ul><li>Intracelular 200 meq/L </li></ul><ul><li>K + 150 Mg ++ 40 Na + 10 </li></ul><ul><li>PO4 SO4 - 150 proteínas 40 HCO3 - 10. </li></ul><ul><li>Extracelular 154 meq/L Plasma </li></ul><ul><li>Na + 142 K + 4 Ca ++ 5 Mg ++ 3 </li></ul><ul><li>Cl – 103 HCO3 - 27 proteínas 16 Ácidos orgánicos 5 PO4 SO4 3 </li></ul><ul><li>Hay diferencias menores en el intersticial, que tiene menor proporción de proteínas o aniones orgánicos. </li></ul>
  8. 20. ELECTROLITOS <ul><li>Son los responsables del 98% del control de la osmolalidad. </li></ul><ul><li>El 2% por substancias no electrolíticas que por su gran difusibilidad como la glucosa y compuestos nitrogenados, influyen sobre los osmoreceptores. </li></ul><ul><li>El Na es el principal catión extracelular </li></ul>
  9. 21. Presión osmótica <ul><li>Las diferencias de composición iónica intra y extracelular se conservan por la membrana celular semipermeable. </li></ul><ul><li>El número total de partículas osmóticamente activas es de 290 a 310 mosm en cada compartimiento. </li></ul><ul><li>La presión osmóticamente efectiva depende de las sustancias que no pasan a través de los poros de la membrana. </li></ul>
  10. 22. <ul><li>Las proteínas disueltas en el plasma mantienen la presión oncótica coloidal entre éste y el intersticio. </li></ul><ul><li>El Na extracelular y la glucosa mantienen la presión osmótica entre espacio intra y extracelular. </li></ul>
  11. 27. Membranas celulares <ul><li>Un incremento osmótico extracelular por hipernatremia origina paso de agua intracelular al extracelular hasta equilibrarse ambas presiones </li></ul><ul><li>Una hiponatremia ocasiona el paso de agua extracelular al interior de la célula. </li></ul>
  12. 28. Membranas <ul><li>Las membranas de las células separan el líquido intersticial del intracelular. </li></ul><ul><li>Las membranas capilares separan el líquido intersticial del plasma. </li></ul><ul><li>La membrana celular es impermeable a las proteínas y aniones intracelulares. </li></ul><ul><li>Es permeable a sodio y potasio </li></ul>
  13. 32. Acidez del plasma <ul><li>La función de las proteínas es óptima a niveles específicos de acidez, por tanto debe ser regulada. </li></ul><ul><li>La homeostasis depende de la función proteica. </li></ul><ul><li>La concentración normal del ión hidrógeno en plasma es de 40 meq que corresponde a un pH de 7.4 depende de la producción endógena, su excresión y amortiguamiento: proteínas y fosfato y HB esenciales para conservar el PH intracelular. Bicarbonato y ácido carbónico en el extracelular. </li></ul>
  14. 33. Fisiología de la producción y excresión de ácido <ul><li>Amortiguamiento por la excreción pulmonar de C0 2. </li></ul><ul><li>Amortiguamiento por la excreción y formación de bicarbonato . </li></ul>
  15. 36. Efectos fisiológicos de la acidemia <ul><li>Cardiovasculares: leve, taquicardia por estimulación simpática suprarrenal, la intensa con bradicardia por depresión miocárdica. </li></ul><ul><li>Neuromusculares: aumento del flujo sanguíneo cerebral, CO2 arriba de 60 mmHg genera confusión y cefalea, convulsiones. </li></ul><ul><li>La hipercapnia aguda causa depresión de la contractilidad del diafragma y reduce su tiempo de contracción. </li></ul><ul><li>Electrolitos: se eleva la concentración de fosfatos </li></ul>
  16. 37. Efectos fisiológicos de la alcalemia <ul><li>Cardiovasculares: Arritmias auriculares y ventriculares y espasmo de la arteria coronaria. </li></ul><ul><li>Neuromusculares: Reduce el flujo sanguíneo cerebral cuando la PCO2 llega a 20 mmHg. </li></ul><ul><li>Electrolitos: reducción del potasio y PO4. </li></ul>
  17. 38. Ecuación de Henderson Hasselbalch <ul><li>Demuestra la interrelación entre ácido carbónico, el bicarbonato y el pH. </li></ul><ul><li>pH = pK + Log [HCO 3 /H 2 CO 3 ]= 7.4 </li></ul><ul><li>pH = 6.1 + Log 20/1= 7.4 </li></ul><ul><li>pH = 6.1 + Log 20 (1.3) = 7.4 </li></ul><ul><li>pH = 6.1 + 1.3 = 7.4 </li></ul>
  18. 39. <ul><li>Expresa las funciones de los sistemas amortiguadores. PH = relación de sal y ácido. El PH extracelular depende de la relación de la cantidad de bicarbonato base de la sangre con la de ácido carbónico que depende del contenido de CO2 del aire alveolar. </li></ul><ul><li>pK es la constante de disociación del HCO3 en presencia de bicarbonato = 6.1 </li></ul>
  19. 40. ECUACION DE HENDERSON- HASSELBACH Ph= 6.1 + log HCO3 ( controlado por el riñón ) ___________ 0.0301xPCO2 (controlado por el pulmón) Es el punto isoelectrico de cualquier solución
  20. 41. SISTEMAS AMORTIGUADORES Pulmón Riñón HCO3 HB Proteínas fosfatos VALORES PH 7.36 A 7.44 Pco2 35 a 45 mmhg Hco3 22 a 26 meq/L PaO2 80 a 100 mmhg Déficit de bicarbonato Pesox0.4x (bicarbonato ideal- bicarbonato real )
  21. 43. Influencia del Hígado en el equilibrio acidobásico <ul><li>El catabolismo de las proteínas genera 1 mol de bicarbonato y amonio cada día, la síntesis hepática de urea consume este bicarbonato. </li></ul><ul><li>Los hepatocitos utilizan el exceso de amoniaco para sintetizar glutamina. </li></ul>
  22. 44. Acidosis respiratoria <ul><li>PH bajo y retención de CO2 por disminución de la ventilación alveolar con bicarbonato al principio normal y en forma crónica compensada parcialmente se eleva. Común en obstrucción de vías respiratorias, neumonía, atelectasia derrame pleural. Hay taquicardia, inquietud e hipertensión. El uso de narcóticos deprime el centro respiratorio y empeora el problema. </li></ul>
  23. 45. Acidosis metabólica <ul><li>PH bajo PCO2 N HCO3 bajo, en forma crónica con PCO2 bajo. </li></ul><ul><li>Resulta de la retención o ingreso de ácidos fijos como ocurre en la cetoacidosis diabética, acidosis láctica en choque circulatorio, e hiperazotemia y pérdida de bicarbonato base como en la diarrea, fístula de delgado de líquidos alcalinos pancreatobiliares e IR. </li></ul>
  24. 46. Cetoacidosis y acidosis láctica <ul><li>La cetoacidosis aparece por mayor producción de ácidos grasos libres y metabolismo preferencial de ácidos grasos en el hígado formando cetonas, cuando está disminuida la insulina y aumentado el glucagon en diabéticos y en consumo de alcohol. </li></ul><ul><li>La acidosis láctica causa hipoxia tisular y está presente en los estados de choque. </li></ul>
  25. 47. Alcalosis respiratoria <ul><li>PH alto, PCO2 bajo, HCO3 N, HCO3 bajo en fase compensada </li></ul><ul><li>Hiperventilación por estrés, dolor, hipoxia, lesión del SNC y ventilación asistida. Que disminuyen la paco2 arterial y elevan el PH sérico. No debe permitirse que la paco2 disminuya de 30 mmHG ya que puede haber agotamiento de K por intercambio intracelular de entrada de iones potasio por el hidrogeno y pérdida renal en intercambio de Na con arritmias y fibrilación ventricular. </li></ul>
  26. 48. Alcalosis metabólica <ul><li>PH alto, pco2 N, HCO3 elevado el pco2 se puede elevar en fase compensatoria. </li></ul><ul><li>Resulta de la pérdida de ácidos fijos o del ingreso de bicarbonato y se agrava por agotamiento preexistente de K y el intercambio de entrada de potasio a la célula y salida de hidrógeno al plasma. En vómitos persistentes o aspiración gástrica hay alcalosis hipokalémica e hipoclorémica </li></ul>
  27. 49. Intercambio de líquidos y electrolitos <ul><li>Consumo promedio de agua en 24 hrs. 2000 a 2500 ml. </li></ul><ul><li>Pérdidas diarias, Orina 800 a 1500 ml, heces 250 ml pérdidas insensibles 600 ml de piel 75%, pulmones 25%, aumenta en hipermetabolismo, hiperventilación e hipertermia. .5 ml X Kg. X Hora. </li></ul><ul><li>Requerimiento de agua 1500 ml X M2 de superficie corporal. Kg. X 4 + 7 entre Kg. + 90. </li></ul>
  28. 50. Ingreso y pérdida de sal <ul><li>Ingesta diaria de 3 a 5 gramos de NaCl equivalente a 50 o 90 meq. </li></ul><ul><li>Los riñones excretan el excedente o retienen en caso de ayuno o pérdidas. </li></ul>
  29. 52. Alteraciones de los líquidos corporales <ul><li>De volumen. Déficit extracelular, reducción de la filtración glomerular y aumento de BUN (pre renal) y aumento de creatinina (renal). Hipotensión, Taquicardia e incremento de hematocrito. Exceso, iatrogénico, IR, Cirrosis o ICC. Edema pulmonar. </li></ul><ul><li>De concentración, la concentración sérica de Na suele indicar la tonicidad. </li></ul><ul><li>De composición, desequilibrio A/B del K, CA y MG. </li></ul>
  30. 53. Trastornos de líquidos y electrolitos <ul><li>Cuando existen alteraciones de fluidos y electrolitos deben ser corregidas de manera ordenada: </li></ul><ul><li>Volumen </li></ul><ul><li>pH </li></ul><ul><li>Potasio. Calcio. Magnesio </li></ul><ul><li>Sodio y Cloruro </li></ul>
  31. 54. Hiponatremia <ul><li>[Na] menor a 135 meq/L. </li></ul><ul><li>Ganancia primaria de agua. Pérdida de Na mayor que la de agua. </li></ul><ul><li>El agua se desplaza hacia el cerebro. HIC. </li></ul><ul><li>Perdida mayor de volumen intravascular y desplazamiento de agua al espacio intersticial </li></ul><ul><li>Confusión, letargo, náusea, vómito, anorexia, calambres musculares, hipotermia, convulsiones y coma. </li></ul>
  32. 55. Hiponatremia <ul><li>Hipertónica: con osmolaridad mayor de 295 por acumulación de solutos con movimiento de agua del espacio intersticial al extracelular y disminución de la concentración de Na en el extracelular. La causa más común es la hiperglucemia. Cada 100 Mg. De incremento de glucosa plasmática disminuye la [ ] de Na en suero a 1.8 meq. </li></ul><ul><li>Con exceso de manitol y glicerol. </li></ul>
  33. 56. Hiponatremia <ul><li>Isotónica: osmolaridad entre 275 a 295 por alta concentración de proteínas y lípidos. </li></ul><ul><li>Hipotónica: osmolaridad menor a 275 y expansión del volumen intracelular. Común por reposición con soluciones hipotónicas, uso de diuréticos, pérdidas gastrointestinales por vómito, diarrea, fístulas. </li></ul>
  34. 57. Hipernatremia <ul><li>Por arriba de 145 meq séricos. Resequedad y viscosidad de las mucosas y aumento de temperatura </li></ul>
  35. 58. Potasio <ul><li>Ingesta diaria 50 a 100 meq. </li></ul><ul><li>El 98% intracelular. Fundamental para la función cardiaca, conducción del ritmo y neuromuscular, controla la concentración del iòn H, cuando sale potasio intracelular ingresan N 2 e H 1. En lesión grave, sepsis y estrés quirúrgico con acidosis y estado catabólico, se libera al espacio extracelular en IRA el riñón no lo excreta. </li></ul><ul><li>Tiene una función importante en la regulación del equilibrio A/B. </li></ul>
  36. 61. Alteraciones del potasio <ul><li>Hiperpotasemia, por arriba de 4.5 meq séricos. </li></ul><ul><li>Signos cardiovasculares: ECG con ondas t altas, complejo QRS ancho segmento ST deprimido. Tratamiento con diálisis o hemodiálisis. Sol. NAHCO3 45 meq en 1000 de glucosado al 10% y 20 us de insulina, que promueven la captación celular de K. y resinas de intercambio catiónico. </li></ul><ul><li>Digestivos: nausea, vómito cólicos y diarrea. </li></ul>
  37. 62. Hipopotasemia <ul><li>Problema común en el posquirúrgico por pérdida de secreciones digestivas. </li></ul><ul><li>Causa alcalosis metabólica por incremento de la excreción tubular de hidrogeno en intercambio por el ión NA. </li></ul><ul><li>Signos: falta de contractilidad de músculos esquelético, liso y cardiaco, debilidad y parálisis flácida e íleo. ECG voltaje bajo aplanamiento de ondas t y depresión de los segmentos ST. </li></ul><ul><li>Tratamiento restitutivo, no más de 40 meq por litro. Contraindicado el oliguria extrema posquirúrgica. </li></ul>
  38. 63. Anormalidades del calcio <ul><li>Ingesta diaria, 2 a 3 gramos, se encuentra en huesos en forma de fosfato y carbonato 1200 gramos. Se encarga de la estabilidad neuromuscular. Actùa como ión esencial de muchas enzimas y en la coagulación, se absorbe en intestino por la vit. D. Ingesta de 800 a 1200 mg al día. </li></ul><ul><li>Hipocalcemia, menos de 4 a 5 meq =8 MG/Dl. </li></ul><ul><li>Signos: entumecimiento y hormigueo distal, reflejos tendinosos hiperactivos calambres y cólicos tetania y convulsiones ECG prolongación del intervalo QT. Común en pancreatitis, sépsis , fístulas enterales IR. Hipoparatiroidismo. </li></ul>
  39. 64. Hipercalcemia <ul><li>Debilidad, lasitud, estupor y coma, sed, polidipsia, cefalea. </li></ul><ul><li>Común en hiperparatiroidismo y cáncer con metástasis óseas. </li></ul><ul><li>Tratamiento con fosfatos inorgánicos que inhiben la resorción ósea, al igual que esteroides. </li></ul>
  40. 65. Alteraciones del magnesio <ul><li>Ingesta diaria 300 mg = 30 meq. concentración sérica 1.5 a 2.5 meq/l, esencial en todos los sistemas enzimáticos. Se elimina por riñón. </li></ul><ul><li>El contenido corporal es de 2000 meq, el 50% en hueso, intracelular como el potasio. </li></ul><ul><li>Déficit en inanición, mal absorción, quemaduras, pancreatitis. Signos con reflejos tendinosos hiperactivos similares a la hipocalcemia. </li></ul><ul><li>Se encuentra en cereales, nueces, vegetales verdes. </li></ul>
  41. 66. Balance del Cl <ul><li>Se ingiere por los alimentos en la sal común. </li></ul><ul><li>Fluctúa en el líquido extracelular , 8 gramos = a 140 meq. </li></ul><ul><li>En vómito y obstrucción alta se altera. </li></ul>
  42. 67. Hipermagnasemia <ul><li>Cambios paralelos a la concentración de potasio, común en acidosis grave y traumatismo masivo e IR. </li></ul><ul><li>ECG aumento del intervalo PR QRS ancho y ondas T elevadas similares a las de hiperpotasemia. </li></ul>
  43. 69. Osmolaridad de las soluciones <ul><li>Glucosada al 5% 252 </li></ul><ul><li>Glucosada al 10% 504 </li></ul><ul><li>Hartman 275. Mixta 561 </li></ul><ul><li>Solución salina o isotónica de cloruro de sodio al .09% 309 </li></ul><ul><li>Solución salina al 5.8% 2000 </li></ul><ul><li>Amino ácidos al 8.5% 880 </li></ul><ul><li>Lípidos 285. Bicarbonato al 17.5 1765 </li></ul><ul><li>Cristaloides agua glucosa y electrolitos bajo peso molecular. Coloides alto peso molecular, expanden el plasma por no filtrar en la membrana celular. </li></ul>
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