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Historia clinica pediatrica. Iris Guevara

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Historia Clinica Pediatrica, contenido y orden.

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  • 1. Es el documento Medico Legal en el que se registra los datos de identificacion y de los procesos relacionados con la atención del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el medico u otros profesionales de salud brindan al paciente. Fuente: Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica NT No 022 (Lima – Peru) 20072
  • 2. ¿Qué es una Historia Clinica Pediatrica? Es un documento o instrumento Medico Legal, en el que se registran los antecedentes biólogicos, patológicos y evolutivos del niño. Fuente: Revista Gastrohnup Año 2011 Vol 13 No 1 Suplemento 1: S283
  • 3. Compilación de información obtenida de: Entrevistas y Cuestionarios Observacione s directas Historiales médicos La primera parte de la intervención del médico con un paciente radica en la obtención de información que conduzca al análisis del problema clínico Es el punto de partida del razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente. Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas. Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Bate´s guide to physical examination and history taking, ed. 7. 19994
  • 4. ¿Cuál es la Importancia de la Historia Clinica Pediatrica? Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad. Detección precoz de problemas relacionados con Crecimiento, desarrollo y nutrición Exploración del estilo de vida y ambiente del niño y su familia. Prevención de futuras dificultades Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Bate´s guide to physical examination and history taking, ed. 7. 19995
  • 5. Relacion Medico-Paciente 6
  • 6. Los componentes de la Historia Clinica Pediatrica son: 0 Datos de Identificacion 0 Fuente de la Historia 0 Motivo de Consulta 0 Enfermedad actual 0 Antecedentes Medicos 0 Historia de Nacimiento 0 Historia Prenatal 0 Historia Natal 0 Historia Neonatal 0 Historia de Alimentación 0 Lactancia 0 Infancia 0 Historia de Crecimiento y Desarrollo. 0 Enfermedades de la Infancia. 0 Inmunizaciones. 0 Procedimientos de deteccion. 0 Alergias. Y Medicamentos Actuales. 0 Historia Familiar. 0 Revision por Sistemas. Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history.7
  • 7. Datos de identificación  Nombre  Direccion  Fecha y Hora de Ingreso  Fecha y Hora de Historia  Fecha de Nacimiento  Sexo  Religión de padres  Teléfono  Datos por  Parentesco  Confiabilidad Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido. 8
  • 8. Motivo de Consulta o Consulta por En este apartado se debe anotar textualmente lo que dicen los padres o el paciente. Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.9
  • 9. Presente enfermedad o Enfermedad actual Narración clara y cronológica del problema. Aparición, entorno, manifestaciones , tratamientos. Describir los síntomas 1. Localización 2. Calidad 3. Cantidad o gravedad 4. Cronología ( inicio, duración y frecuencia) 5. Situación Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.10
  • 10. 6. Factores que han aliviado o agravado síntomas 7. Manifestaciones asociadas. Hallazgos negativos Ausencia de ciertos síntomas (Lo que facilita el diagnostico diferencial) Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.11
  • 11. Antecedentes personales Historia Prenatal Historia del nacimiento Historia Natal. Historia Neonatal Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.12
  • 12. Historia Prenatal 0 Patrones nutricionales, enfermedades gestacionales, infecciones. 0 Dosis y duración de medicamentos. 0 Consumo alcohol y tabaco 0 Aumento de peso, sangrado transvaginal, edad gestacional. Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.13
  • 13. Historia del nacimiento 0 Evaluar 2 primeros años de vida (Problemas neurológicos y desarrollo) 0 Dificultades antes , durante y después del parto Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.14
  • 14. Historia Natal. Naturaleza del trabajo de parto y periodo expulsivo : 0 Grado de dificultad 0 Analgesia materna 0 Parto Multiple o Unico 0 Peso al nacimiento Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.15
  • 15. Historia Neonatal 0 Comienzo de las respiraciones 0 Necesidad de Reanimación 0 Apgar 0 Edad gestacional 0 Vinculo afectivo 0 Patrones de sueño 0 Micción y Defecación Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.16
  • 16. Historia de la alimentacion 2 primeros años de vida Lactancia materna: Nº tomas y frecuencia Alimentación con formula : tipo , dilución, Nº tomas y frecuencia. Ablactación Vitaminas y Hierro Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.17
  • 17. Historia del crecimiento y desarrollo 0 Evaluar periodo de lactancia e infancia 0 Retraso del crecimiento físico 0 Retraso psicomotor e intelectual 0 Trastornos del comportamiento Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.18
  • 18. Crecimiento y desarrollo 0 Sostiene la cabeza 0 Se da vuelta 0 Sonrisa social 0 Agarra cosas con la mano 0 Se sienta solo 0 Se mantiene de pie 0 Camina Solo o con ayuda 0 Primeras palabras Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.19
  • 19. Desarrollo Social 0 Patrones de sueño 0 Control de esfínteres 0 Lenguaje 0 Hábitos 0 Disciplina 0 Escolaridad 0 Sexualidad 0 Personalidad Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.20
  • 20. Enfermedades de la infancia 0 Determinar enfermedades especificas 0 Exposición reciente a enfermedades transmisibles. Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.21
  • 21. Inmunizaciones 0 Fechas especificas de administración 0 Refuerzos en infancia y adolescencia 0 Efectos adversos (post- vacuna) 0 Carnet de vacunación. Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.22
  • 22. Procedimientos de deteccion 0 Prueba de Cribado: visión, audición, EGO, Hematocrito, T4 y TSH 0 Screenning neonatal (Trastornos metabólicos genéticos) 0 Prueba de tuberculina, Falciformismo 0 VIH , Plomo, Colesterol 0 Deficiencia de alfa 1 antitripsina Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.23
  • 23. Antecedentes quirurgicos 0Hernias 0Apendicitis 0Fracturas 0Prevención de accidentes Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.24
  • 24. Alergias 0 Durante la lactancia e infancia 0 Hipersensibilidad. 0 Intolerancia a los alimentos. 0 Alergia a los medicamentos. Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.25
  • 25. Medicamentos actuales 0 Remedios caseros 0 Medicina alternativa 0 Medicamentos de venta libre 0 Nombre, cantidad, frecuencia , indicación 0 Medicamentos múltiples. Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.26
  • 26. Antecedentes familiares 0 Nivel educativo de padres 0 Historia laboral de padres 0 Salud mental 0 Ecológico social 0 Consanguinidad 0 Diabetes, Tb, Enfermedades cardiacas, HTA, ECV, Enfermedad renal, Cáncer, Artritis , Anemia, Migraña. Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history. Manual traducido.27
  • 27. Historia Psicosocial 0 Descripcion narrativa que capta la información relevante sobre el paciente como persona. Examen Fisico Diagnostico 28
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