Juknis HIV: Pedoman PTRM

3,779 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,779
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
152
Actions
Shares
0
Downloads
118
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Juknis HIV: Pedoman PTRM

  1. 1. -1- BAB I PENDAHULUANA. Latar Belakang Masalah Gangguan penggunaan Napza melalui penggunaan Napza suntik menjadi salah satu media penularan utama HIV di Indonesia sejak 1999. Berdasarkan Laporan Triwulan Situasi Perkembangan HIV/AIDS Nasional Kementerian Kesehatan pada awal 2010, cara penularan kasus AIDS kumulatif melalui penggunaan Napza suntik mencapai 39,2%. Populasi penasun mengalami peningkatan sejak 1999, hingga estimasi tahun 2009 diperkirakan mencapai 219,000 orang di seluruh Indonesia. Sementara itu, cara penularan kasus AIDS kumulatif nasional menyebutkan 40,7% adalah Penasun. Data laporan triwulan Dirjen P2PL sampai Maret 2010 menunjukkan bahwa provinsi dengan prevalensi penasun tertinggi pada tahun 2003-2007 adalah DKI Jakarta, Jawa Barat, Bali, Banten, dan DI Yogyakarta. Oleh karena itu program pengurangan dampak buruk (harm reduction) atas penggunaan Napza suntik mutlak diperlukan. Salah satu kegiatan pendekatan ini adalah terapi rumatan bagi penasun dengan memberikan metadon dalam sediaan cair, yang dikenal dengan nama Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM). Pola penggunaan metadon dengan cara diminum –dimana metadon dimetabolisme dengan sangat baik pada organ pencernaan-, memberi peluang besar untuk menekan penggunaan Napza suntik, yang pada akhirnya dapat membantu meminimalisasi penularan HIV pada populasi penasun. Penelitian atas pelaksanaan uji coba PTRM pada tahun 2003 – 2005 menunjukkan bahwa pasien yang berumur di atas 20 tahun merupakan kelompok terbanyak yang mampu bertahan baik dalam terapi rumatan metadon. Pasien yang putus terapi atau drop-out berkisar antara 40% hingga 50%, dikarenakan berbagai alasan, diantaranya dosis yang kurang, hambatan mengakses program setiap hari, dan ketidakyakinan akan efektivitas program. Alasan lainnya adalah adanya perbedaan persepsi antara petugas dan pasien dalam masalah dosis bawa pulang (Take Home Dose/THD) dan adanya ketidakkonsistenan dalam menerapkan aturan-aturan klinik. Untuk itu disusun Pedoman Nasional PTRM Edisi 2010 yang merupakan penyempurnaan dan penambahan
  2. 2. -2- atas edisi 2006. Beberapa aturan merupakan hal yang baru pada pedoman ini, sebagai tanggapan atas perkembangan situasi dan kondisi klinik PTRM pada saat ini.B. Ruang Lingkup Ruang lingkup dalam pedoman ini meliputi metadon dan aspek-aspek yang terkait, penyelenggaraan PTRM, protokol terapi, penatalaksanaan PTRM pada populasi khusus, pembiayaan, pencatatan dan pelaporan, serta pembinaan dan pengawasan (monitoring dan evaluasi).C. Kebijakan Umum Kebijakan umum dalam pelaksanaan dan pengembangan akses layanan PTRM mengacu pada Rencana Strategis Kementerian Kesehatan tahun 2010-2014, dimana acuan implementasi layanan yang meliputi teknis medis dan manajemen rutin diatur dengan mengikuti urain kebijakan sebagai berikut: 1) Kebijakan masalah terapi rehabilitasi ketergantungan Napza, yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan 2) Kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS, yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 3) Kebijakan kemandirian/partisipasi Pemerintah Daerah, dengan berdasarkan pemahaman bahwa PTRM adalah terapi jangka panjang yang membutuhkan jaminan atas kesinambungan program. Maka dipandang perlu peran serta segenap pihak, tidak saja dari pemerintah pusat melainkan juga dari pemerintah daerah selaku penanggungjawab kesehatan masyarakat di daerahnya dalam hal perencanaan dan pembiayaan PTRM, yang meliputi : a. Perencanaan kebutuhan Metadon HCl b. Pengadaan Metadon HCl dan logistik terkait c. Penyediaan sarana dan pra-sarana klinik PTRM
  3. 3. -3-4) Kebijakan pengembangan akses layanan melalui pembukaan klinik PTRM baru diatur dengan mempertimbangan hal-hal sebagai berikut: a. Estimasi prevalensi HIV dan AIDS di kalangan kelompok kunci Penasun di daerah terkait b. Tersedianya komitmen yang tinggi dari Pemerintah Daerah setempat untuk menjamin keberlangsungan layanan PTRM di wilayahnya c. Ketersediaan buffer stock Metadon HCl di tingkat nasional.
  4. 4. -4- BAB II METADON DAN ASPEK-ASPEK YANG TERKAITA. Definisi Metadon: Metadon adalah sejenis sintetik opioid yang menyebabkan pasien akan mengalami ketergantungan fisik. Jika ia berhenti mengkonsumsi metadon secara tiba-tiba, ia akan mengalami gejala putus zat.B. Efektifitas Metadon Metadon mempunyai khasiat sebagai suatu analgetik dan euforian karena bekerja pada reseptor opioid mu (µ), mirip dengan agonis opioid mu (µ) yang lain misalnya morfin. Metadon adalah suatu agonis opioid sintetik yang kuat dan secara oral diserap dengan baik. Metadon juga dapat dikonsumsi melalui parenteral dan rektal, meski cara yang terakhir tidak lazim. Efek metadon secara kualitatif mirip dengan efek morfin dan opioid lainnya. Efek metadon tersebut antara lain sebagai analgetik, sedatif, depresi pernapasan, dan euforia. Efek lainnya adalah menurunkan tekanan darah, konstriksi pupil, dan efek pada saluran cerna yaitu memperlambat pengosongan lambung karena mengurangi motilitas, meningkatkan tonus sfingter pilorik, dan meningkatkan tonus sfingter Oddi yang berakibat spasme saluran empedu. Efek samping metadon antara lain gangguan tidur, mual muntah, konstipasi, mulut kering, berkeringat, vasodilatasi dan gatal-gatal, menstruasi tidak teratur, ginekomastia dan disfungsi seksual pada pria, serta retensi cairan dan penambahan berat badan. Efek samping tidak akan terlalu banyak dialami oleh orang yang telah menggunakan heroin. Bioavailibilitas metadon oral tidak memperlihatkan perubahan yang berarti pada orang yang distabilisasi dengan metadon, atau yang sudah menggunakannya secara kronis. Metadon dipecah di hati melalui sistem enzim sitokrom P450. Sekitar 10% metadon yang dikonsumsi secara oral akan diekskresi utuh. Sisanya akan dimetabolisme dan metabolit inaktifnya dibuang melalui urin dan tinja. Metadon juga dibuang melalui keringat dan liur.
  5. 5. -5- Onset efek metadon terjadi sekitar 30 menit setelah obat diminum. Konsentrasi puncak dicapai setelah 3-4 jam setelah metadon diminum. Rerata waktu paruh metadon adalah 24 jam. Metadon mencapai kadar tetap dalam tubuh setelah penggunaan 3-10 hari. Setelah stabilisasi dicapai, variasi konsentrasi metadon dalam darah tidak terlalu besar dan supresi gejala putus obat lebih mudah dicapai. Metadon banyak diikat oleh protein plasma dalam jaringan seluruh tubuh. Metadon dapat diketemukan dalam darah, otak, dan jaringan lain seperti ginjal, limpa, hati, serta paru. Konsentrasi metadon dalam jaringan tersebut lebih tinggi daripada dalam darah. Ikatan tersebut menyebabkan terjadinya akumulasi metadon dalam badan cukup lama bila seseorang berhenti menggunakan metadon. Kriteria diagnostik untuk ketergantungan zat dan intoksikasi opioida mengacu pada kriteria yang ada di ICD-X.C. Farmakologi Heroin Heroin tergolong opioida semisintetik, dibuat dari morfin yang terdapat dalam getah tanaman candu melalui perubahan kimiawi sederhana. Heroin lebih mudah larut dalam lemak, sehingga lebih cepat menembus sawar darah-otak (Blood Brain Barrier) dibanding morfin. Heroin mengalami proses biotransformasi di hati untuk berubah kembali menjadi morfin. Pengaruh heroin dan morfin adalah sama, hanya saja heroin mempunyai kekuatan 3 kali morfin dan mulai bekerja lebih cepat. Absorbsi pada penggunaan oral berlangsung lambat. Metabolisme heroin terutama terjadi di hepar dan di ekskresi melalui air seni dan empedu. Lebih dari 90% ekskresi terjadi dalam 24 jam pertama, walaupun metabolitnya dapat dideteksi dalam air seni sampai 48 jam atau lebih. Toleransi tubuh terhadap heroin terjadi dengan cepat, namun terdapat beberapa perbedaan reaksi antara masing-masing organ tubuh. Sebagai contoh, heroin memiliki toleransi tinggi terhadap depresi pernafasan, efek analgetik, sedasi, dan muntah dibandingkan toleransi terhadap miosis dan konstipasi. Selain itu juga terdapat toleransi silang antara heroin dan opioida lain. Potensi heroin untuk menimbulkan ketergantungan fisik dan psikologis sangat kuat. Heroin yang beredar di pasar gelap tidak dalam bentuk murni, melainkan dicampur dengan tepung, gula, kina, kakao, atau bahkan tawas.
  6. 6. -6- Heroin juga berpotensi menimbulkan reaksi toksik sampai overdosis, gejala klinis dapat meliputi: 1. Depresi pernafasan. 2. Bibir biru dan pucat atau tubuh membiru. 3. Pupil pin-point atau dilatasi bila pasien koma. 4. Bila heroin disedot melalui hidung, mukosa hidung tampak hiperemis. 5. Adanya bekas suntikan baru. 6. Edema paru. 7. Jantung aritmia dan atau kejang. 8. Koma atau mati (akibat depresi pernafasan, edema otak atau paru).D. Kriteria Diagnostik Gangguan Penggunaan Opioid 1. Kriteria Diagnostik untuk Ketergantungan Zat (ICD-X) Definisi ketergantungan zat adalah suatu pola penggunaan zat yang menyebabkan hendaya (disfungsi) yang jelas secara klinis atau tertekan. Diagnosa atas terjadinya ketergantungan zat diperlihatkan oleh adanya 3 (atau lebih) kriteria di bawah ini, yang terjadi kapan saja selama periode 12 bulan yang sama: a. Toleransi, seperti yang dipastikan dengan adanya salah satu tersebut di bawah ini: 1) Kebutuhan akan penambahan dosis yang mencolok agar diperoleh keadaan intoksikasi atau efek yang diinginkan. 2) Berkurangnya efek secara mencolok akibat penggunaan dengan dosis yang sama. b. Gejala putus zat, yang dipastikan dengan adanya salah satu yang tersebut di bawah ini: 1) Sindrom putus zat yang khas untuk zat tersebut (rujuk ke kriteria A dan B dari kriteria untuk putus zat yang khas untuk zat tertentu) 2) Zat yang sama (atau yang sangat berkaitan) harus digunakan untuk menyembuhkan atau menghindari gejala putus zat c. Zat sering digunakan jauh lebih banyak atau lebih lama dibanding yang dimaksudkan.
  7. 7. -7- 1) Adanya keinginan yang menetap atau usaha yang tak berhasil untuk menghentikan atau mengendalikan penggunaannya. 2) Sebagian besar waktunya dihabiskan untuk mencari zat (misalnya berobat pada banyak dokter atau mengendarai mobil jarak jauh), menggunakan zat (misalnya terus menerus merokok), atau pulih dari pengaruh zat tersebut 3) Berkurang atau berhentinya kegiatan kegiatan sosial, pekerjaan atau rekreasi akibat menggunakan zat 4) Penggunaan zat berlanjut meskipun mengetahui adanya masalah jasmani atau psikologis yang disebabkan karena penggunaan zat (misalnya tetap menggunakan kokain walaupun mengalami depresi atau terus minum minuman beralkohol walaupun mengetahui bahwa tukak lambung bertambah parah akibat mengkonsumsi alkohol.2. Kriteria Diagnostik Intoksikasi Opioid (ICD X) a. Baru saja mengkonsumsi opioid (termasuk heroin). b. Perilaku maladaptif yang secara klinis mencolok atau adanya perubahan psikologis (misalnya euforia pada permulaan diikuti dengan apatis, disforia, agitatif atau retardasi psikomotor, hendaya dalam daya penilaian, fungsi sosial atau pekerjaan, yang berkembang atau segera sesudah mengkonsumsi opioid). c. Konstriksi pupil (atau dilatasi pupil disebabkan karena anoksia akibat overdosis yang berat) dan satu (atau lebih) dari gejala berikut, yang terjadi tidak lama sesudah mengkonsumsi opioid : 1) Kesadaran menurun atau koma. 2) Cadel 3) Hendaya (disfungsi) pada perhatian atau daya ingat. d. Gejala tersebut tidak disebabkan karena kondisi medik umum dan bukan disebabkan karena gangguan jiwa lain.3. Kriteria Diagnostik Putus Opioida (ICD X) a. Salah satu dari yang tersebut di bawah ini : 1) berhenti atau mengurangi penggunaan opioida yang berat dan lama (beberapa minggu atau lebih)
  8. 8. -8- 2) pemberian suatu antagonis opioida sesudah periode penggunaan opioid b. Tiga atau lebih dari yang tersebut di bawah ini, terjadi dalam hitungan menit sampai beberapa hari sesudah kriteria A : 1) perasaan disforik 2) mual atau muntah 3) nyeri otot 4) lakrimasi atau rinore 5) pupil melebar, piloereksi, atau berkeringat 6) diare 7) menguap berkali-kali 8) demam 9) insomnia c. Gejala-gejala pada kriteria B secara klinis menyebabkan tekanan batin yang jelas atau hendaya (disfungsi) dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. d. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan karena kondisi medik umum dan tidak disebabkan karena gangguan jiwa lain.E. HIV, Virus Hepatitis, Tuberkulosis, dan Toksoplasmosis Para IDU cenderung menggunakan obat dengan cara yang tidak steril melalui suntikan dan/atau kulit yang tidak dibersihkan. Akibatnya mereka sangat mudah mendapat infeksi oportunistik seperti infeksi tulang dan sendi, endokarditis, sepsis, infeksi jaringan lunak, dan tetanus. Hepatitis (B, C, D), HIV, dan malaria dapat menular bila terjadi saling pinjam meminjam peralatan suntik, atau terjadi inokulasi langsung darah orang lain yang terinfeksi. Infeksi lainnya adalah tuberkulosis yang ditularkan melalui udara pernafasan. Gonore, HBV, HIV, dan sifilis dapat berjangkit melalui hubungan seksual yang tak terlindung. Pneumonia karena berbagai etiologi juga sangat sering terjadi di kalangan penyalahguna heroin.
  9. 9. -9-1. HIV Holmberg (1996) memperkirakan secara kasar bahwa separuh dari infeksi HIV/AIDS terdapat pada penasun. Di kalangan pengguna heroin makin banyak dilaporkan angka kejadian infeksi HIV pada laki-laki dan perempuan yang menggunakan zat untuk bersenang- senang selain melalui suntikan. Diperkirakan hal tersebut disebabkan karena infeksi melalui kontak seksual. Sero-surveilance pada penasun yang memperlihatkan hasil positif HIV dan datang berobat di RSKO sebanyak lebih dari 50% dan 59,49% untuk yang berobat di RS Sanglah Bali (Juni 2005).2. Virus Hepatitis Virus hepatitis menyebabkan inflamasi dan kerusakan atau kematian sel-sel hati. Penasun mempunyai risiko tinggi untuk terinfeksi beberapa jenis virus hepatitis. Pada suatu penelitian terhadap 389 penasun di California, 41% positif dengan antibodi HAV, 73% untuk HBV, 94% untuk HCV, dan 10% untuk HDV (1995). Sero-surveilence terhadap penasun yang berobat ke RSKO, hasilnya 70% HCV positif. Di Klinik PTRM RS Sanglah Bali 95,45% pasien menderita Hepatitis C, dan 9,68 Hepatitis B (Laporan Juni 2005). Hepatitis B adalah virus DNA dari golongan hepadnavirus yang terdapat dalam titer yang tinggi dalam darah dan eksudat (misalnya lesi di kulit) orang yang terinfeksi akut maupun kronis. Dalam jumlah yang moderat HBV terdapat pada air liur, semen, dan cairan vagina. 3 cara transmisi yang penting adalah melalui darah, aktivitas seksual, dan ibu-anak. Masa inkubasinya 2 minggu sampai 6 bulan. Virus Hepatitis C adalah virus RNA dari golongan flavivirus, terdapat dalam titer rendah pada darah orang yang terinfeksi dan dapat terdeteksi dalam cairan tubuh lain tetapi tidak konsisten. Transmisi yang utama HCV adalah melalui darah, ibu-anak, sedangkan penularan secara seksual jarang. Masa inkubasinya berkisar 6 sampai 7 minggu, dengan rentang waktu 2 minggu sampai 6 bulan.3. Tuberkulosis Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan global. Sebanyak 40% kasus tuberkulosis dunia berada di Asia Tenggara dengan kasus terbanyak (95%) berada di India, Indonesia, Bangladesh, Thailand, dan Myanmar. Di Asia Tenggara lebih dari 95% kasus tuberkulosis
  10. 10. - 10 - merupakan penyakit infeksi pembunuh utama pada umur 5 tahun ke atas. Jumlah penderita tuberkulosis di Indonesia berada di urutan ketiga setelah India dan Cina, dengan lebih dari 500.000 kasus baru dan 20.000 kematian per tahun. Menurut survei Kementerian Kesehatan tahun 2003, jumlah kasus HIV/AIDS yang disertai tuberkulosis di Bali sebanyak 24%, 32% di Jawa Timur dan 10% di DKI.4. Toksoplasmosis a. Toksoplasmosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii b. Infeksi pada manusia ditularkan langsung atau melalui makanan daging yang terkena parasit c. Gejala klinis yang nampak pada awalnya seperti penyakit flu biasa, namun pada pasien dengan HIV dimana faktor kekebalan tubuh sangat rendah (stadium AIDS), dapat menunjukkan gejala klinis berat bahkan berakibat fatal. Penyakit tersebut dapat menyebabkan inflamasi di otak (encephalitis), penyakit neurologik, dapat mengenai jantung, liver, dan mata. d. Diagnosis didapat dari pemeriksaan laboratorium darah yang menunjukkan adanya antibodi toxoplasma. e. Terapi selama 4 – 6 minggu: f. Pyrimethamine dengan Trisulfapyrimidines, atau g. Sulfadiazine h. Pasien yang mendapat terapi pengobatan toxoplasma dapat terus minum metadon karena tidak memperlihatkan interaksi obat yang berarti dengan metadon i. Petugas PTRM perlu memperhatikan pasien PTRM dengan infeksi HIV/AIDS yang mengeluhkan sakit kepala, gangguan penglihatan, strabismus, muntah-muntah yang merupakan kemungkinan pasien terinfeksi toxoplasmosis.
  11. 11. - 11 -F. Komponen dalam Program Terapi Rumatan Metadon Komponen dalam program terapi metadon adalah sebagai berikut : 1. Pemberian metadon sesuai protokol terapi 2. Konseling, meliputi: konseling adiksi, metadon, keluarga, kepatuhan minum obat, kelompok, dan VCT. Akses ke pelayanan konseling harus di rumah sakit penyelenggara metadon. Pasien dapat mengikuti konseling tersebut jika dianggap perlu oleh tim. Konseling dapat dirancang untuk mencakup : a. isu hukum b. ketrampilan hidup c. mengatasi stres d. mengidentifikasi dan mengobati gangguan mental lain yang terdapat bersama e. isu tentang penyalahgunaan-fisik, seksual, emosional. f. menjadi orangtua dan konseling keluarga g. pendidikan tentang pengurangan dampak buruk h. berhenti menyalahgunakan narkoba atau psikotropika dan pencegahan kambuh i. perubahan perilaku berisiko dan pemeriksaan HIV/AIDS j. isu tentang perjalanan lanjut penggunaan metadon, dan aspek yang terkait dengannya k. pemberi layanan konseling harus seorang konselor yang terlatih. 3. Pertemuan keluarga (PKMRS = penyuluhan kesehatan masyarakat rumah sakit). 4. Program pencegahan kekambuhan (relapse prevention program).
  12. 12. - 12 - Evaluasi fisik, mental, sosial PASIEN DATANG Rujukan/sendiri Konseling Adiksi Konseling Metadon Konseling Keluarga PENAPISAN KONSELING HIV - HCV TERAPI METADON TES HIVstabilisasi Evaluasi simtom + pem lab ADHERENCE TERAPI IO + ART Konseling lanjut sesuai Dukungan Sebaya/Keluarga perjalanan penyakit Gambar 1. Komponen dalam program terapi metadon
  13. 13. - 13 - BAB III PENYELENGGARA PTRMPembukaan klinik PTRM di berbagai daerah merupakan respon aktif dariPemerintah Daerah yang memerlukan layanan terapi rumatan metadon untukpenanggulangan HIV dan AIDS. Sejak 2006, daerah dengan estimasi jumlahpopulasi Penasun dan prevalensi AIDS yang tinggi seperti DKI Jakarta, Bali,Jawa Barat, Jawa Timur, Sumatera Utara, Sulawesi Selatan, dan KalimantanBarat secara bertahap sudah membuka layanan terkait baik di strata RumahSakit Pengampu maupun Satelit PTRM. Pertimbangan membuka layanan klinikdi beberapa tempat dalam satu daerah dilakukan untuk mempermudah akses,sebab salah satu alasan putus obat (drop out) adalah sulitnya mengakseslayanan.Persiapan membuka klinik PTRM melibatkan banyak pihak lintas sektoral.Mulai dari penilaian kebutuhan layanan, penentuan sarana kesehatanpelaksana layanan, persiapan SDM, pemenuhan sarana dan pra sarana klinik,penyiapan perangkat literatur kebijakan sebagai landasan hukum, aktivasi,dan pengawasan. Setiap tahap, utamanya pada proses persiapan tidak hanyaditentukan oleh sektor kesehatan seperti Kementerian Kesehatan dan DinasKesehatan tetapi juga oleh pihak lain dengan masing-masing peran. Akibatnya,seringkali ditemukan kendala yang seolah-olah menghambat proses aktivasilayanan PTRM.Pelaksanaan PTRM dipenuhi secara komprehensif dengan mempertimbangkanstrategi kemandirian daerah yang mampu menjamin keberlanjutan layanan.Semua langkah yang diperlukan untuk mendirikan klinik PTRM sesuai standarminimal, sebagaimana ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan meliputi garisbesar petunjuk sebagai berikut:1. Penyelenggaraan Unit PTRM: a. Prosedur Pengajuan Pendirian Unit PTRM b. Prosedur Pembukaan Unit Baru PTRM c. Prosedur Penutupan Unit PTRM2. Prosedur Pelaporan Pelaksanaan PTRM3. Prosedur Penyelenggaraan Supervisi oleh Rumah Sakit Pengampu4. Prosedur Pengajuan Persediaan Logistik Metadon:
  14. 14. - 14 - a. Pengajuan pembelian secara mandiri b. Pemberian metadon oleh donor5. Prosedur Penetapan Manajemen Klinik Unit PTRM dan Teknis MedisA. Ketetapan Menteri Kesehatan tentang PTRM Keputusan Menteri Kesehatan dikeluarkan dengan ketentuan: 1. Penerbitan SK dilakukan secara umum untuk penetapan Rumah Sakit Pengampu sesuai evidens epidemiologi HIV/AIDS terkait kelompok risti Penasun 2. Penerbitan SK Menkes mengacu pada surat persetujuan aktivasi klinik PTRM yang dikeluarkan lebih dulu oleh Direktur Jenderal Bina Upaya KesehatanB. Prosedur Penetapan Rumah Sakit Pengampu PTRM 1. Kriteria Rumah Sakit yang dapat ditetapkan sebagai Pengampu a. Rumah Sakit merupakan rujukan layanan Odha di wilayah setempat b. Berpengalaman dalam memberikan pelayanan terapi rumatan metadon minimal 1 tahun sebelum membuka klinik satelit lain c. Memiliki pengalaman dalam penanganan pasien adiksi Napza d. Mengampu klinik-klinik satelit yang berada dalam satu propinsi maksimal 8 klinik e. Memiliki tim PTRM terlatih: khususnya dalam terapi rumatan metadon dan umumnya dalam adiksi Napza 2. Tatalaksana penetapan a. Penunjukkan Rumah Sakit sebagai Pengampu PTRM dilakukan oleh Menteri Kesehatan c.q Dirjen Bina Upaya Kesehatan c.q Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan sesuai telaah kebutuhan dan kemampuan bersama Subpokja Pengurangan Dampak Buruk Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan Propinsi setempat
  15. 15. - 15 - b. Penerbitan SK Penetapan Pengampu PTRM dikeluarkan paling lambat pada bulan April setiap tahun c. Kementerian Kesehatan dan Dinkes Propinsi perlu melakukan pembinaan melalui bimbingan teknis, orientasi pedoman, dan pemantapan keterampilan melalui clinical mentoring sebelum serta selama Rumah Sakit menjalankan tugas sebagai Pengampu d. Setelah penetapan maksimal satu tahun harus mulai melaksanakan tugas sebagai Pengampu PTRM e. Apabila dalam 1 tahun tugas Pengampuan belum dilaksanakan karena berbagai hal, maka pembinaan atas kemampuan dan keterampilan Rumah Sakit perlu ditingkatkan f. Dalam satu propinsi apabila tidak terdapat Rumah Sakit yang memenuhi kriteria sebagai Pengampu, maka fungsi pengampuan akan dilaksanakan oleh Pengampu yang terdekat dengan propinsi setempat g. Apabila Rumah Sakit Pengampu sesudah dievaluasi tidak memenuhi kriteria sebagai Pengampu, maka status pengampuan dapat dialihkan h. Apabila dalam propinsi tersebut belum terdapat satu unit PTRM maka Kementerian Kesehatan tidak perlu menetapkan Rumah Sakit Pengampu 3. Penanggung-Jawab Kegiatan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian KesehatanC. Prosedur Pengajuan Pendirian Unit PTRM 1. Kriteria tempat layanan yang dapat mengajukan unit PTRM: a. Berbasis rumah sakit/puskesmas/lapas/rutan b. Untuk rumah sakit/puskesmas: memiliki tenaga kesehatan minimal dokter, perawat, dan apoteker c. Untuk lapas/rutan: memiliki tenaga kesehatan minimal dokter, perawat d. Memiliki ruang yang memadai untuk layanan PTRM:
  16. 16. - 16 - 1) Ruang dispensing (pelayanan metadon) 2) Ruang penyimpanan dengan lemari penyimpanan obat narkotika khusus sesuai dengan ketentuan yang berlaku 3) Ruang konseling/periksa 4) Ruang tunggu e. Pengalaman melayani pasien napza f. Lokasi Puskesmas/ Rumah Sakit/Lapas/Rutan merupakan daerah kantong pengguna heroin suntik berdasarkan pendataan yang dilakukan oleh lembaga penelitian/LSM/komunitas g. Lokasi Puskesmas/Rumah Sakit tidak berdekatan dengan layanan PTRM yang sudah ada (waktu tempuh minimal 15 menit untuk kota-kota besar dan 30 menit untuk daerah) h. Lokasi Puskesmas/Rumah Sakit tidak berdekatan dengan sarana pendidikan (radius minimum 500 meter)2. Penanggung jawab Daerah: Dinas Kesehatan setempat Pusat: Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, Subpokja Pengurangan Dampak Buruk Kementerian Kesehatan Khusus Lapas/Rutan : Direktur Jenderal Pemasyarakatan Departemen Hukum dan HAM3. Sumber daya manusia yang dibutuhkan Jumlah staf unit PTRM minimal 1 tim terlatih (2 dokter, 2 perawat, 1 apoteker/asisten) untuk maksimal 100 (seratus) orang pasien4. Prosedur untuk Rumah Sakit/Puskesmas a. Didukung oleh komitmen pemerintah setempat, dibuktikan dengan surat kesanggupan Pemda tentang disediakannya sarana dan prasarana layanan, serta kesanggupan melanjutkan layanan-termasuk penyediaan metadon–guna menjaga kesinambungan layanan b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan Propinsi, untuk kemudian
  17. 17. - 17 - dilakukan telaah kelayakan pembukaan PTRM oleh Dinas Kesehatan Propinsi c. Dinas Kesehatan Propinsi setempat mengajukan surat permohonan kepada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan cq Direktorat Bina P Kesehatan Jiwa dengan lampiran surat kesanggupan Pemda setempat d. Surat permohonan ditelaah bersama dengan Subpokja Penguranagan Dampak Buruk Kementerian Kesehatan maksimal 30 hari kerja yang terhitung sejak diterimanya surat permohonan di Direktorat Bina Kesehatan Jiwa e. Aktivitas sebelum aktivasi: 1) Visitasi asesmen oleh Kementerian Kesehatan bersama Dinas Kesehatan setempat dan Rumah Sakit Pengampu untuk melihat kesiapan sarana/prasarana dan ketersediaan anggaran untuk keberlangsungan program. 2) Pelatihan bagi tim 3) Pelaporan dan penetapan Puskesmas/Rumah Sakit yang bersangkutan sebagai unit PTRM melalui Keputusan Menteri Kesehatan f. Aktivasi dilakukan setelah memenuhi standar prosedur aktivasi unit PTRM g. Dirjen Bina Upaya Kesehatan menerbitkan Surat Persetujuan Aktivasi menerbitkan Surat Persetujuan Aktivasi yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dengan tembusan Rumah Sakit Pengampu, dan Ditwas Napza Badan POM5. Prosedur untuk Lapas/Rutan a. Kepala Lapas/Kepala Rutan mengajukan surat permohonan kepada Kantor Wilayah Hukum dan Hak Asasi Manusia Propinsi untuk mendapatkan persetujuan atas telaah kelayakan membuka layanan PTRM, selanjutnya b. Kantor Wilayah Hukum dan Hak Asasi Manusia Propinsi mengajukan surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Pronvinsi untuk mendapatkan persetujuan atas telaah kelayakan membuka layanan PTRM,
  18. 18. - 18 -c. Dinas Kesehatan Provinsi mengeluarkan rekomendasi tentang pembukaan layanan PTRM di satelit Lapas/Rutan wilayah setempatd. Kepala Kantor Wilayah Hukum dan Hak Asasi Manusia mengajukan permohonan aktivasi klinik PTRM beserta semua rencana kebutuhan kepada Direktur Jenderal Pemasyarakatan, dengan dilampirkan surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsie. Direktorat Jenderal Pemasyarakatan cq.Direktorat Bina Khusus Narkotika Kementerian Hukum dan HAM mengajukan permintaan aktivasi layanan PTRM di Lapas/Rutan kepada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan cq. Direktur Bina Kesehatan Jiwa.f. Aktivitas sebelum aktivasi: 1) Visitasi penilaian oleh Kementerian Hukum dan HAM beserta Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Kanwil Hukham Propinsi setempat dan Rumah Sakit Pengampu untuk melihat kesiapan sarana/prasarana dan ketersediaan anggaran untuk keberlangsungan program 2) Pelatihan bagi tim PTRM 3) Pelaporan dan penetapan Lapas/Rutan sebagai unit PTRM melalui Keputusan Menteri Kesehatang. Aktivasi dilakukan setelah memenuhi standar prosedur aktivasi unit PTRMh. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan menerbitkan Surat Persetujuan Aktivasi yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dengan tembusan RS Pengampu, Ditwas Napza Badan POM, dan khusus untuk Satelit Lapas/Rutan ditembuskan kepada Ditjen Pemasyarakatan (PAS) Kementerian Hukum dan HAM
  19. 19. - 19 - 6. Alur Pengajuan Pendirian Klinik PTRM SUBPOKJA Dinas Kesehatan Dirjen Bina Upaya Dinkes PENGURANGAN Kab/kota Kesehatan cq Direktorat Provinsi DAMPAK BURUK(surat kesanggupan) Bina Kesehatan Jiwa KEMENTERIAN KESEHATAN Surat persetujuan VISITE KEPUTUSAN aktivasi Dirjen BERITA ACARA BERSAMA KE MENTERI Bina Upaya VISITE LOKASI KESEHATAN Kesehatan Aktivasi 7. Alur Pengajuan Pendirian Klinik PTRM Satelit LP/Rutan Ka.Kanwil SuratKa.LP/Ka.Rutan Dinkes Provinsi Hukham Rekomendasi Persiapan : Visitasi Ditjen Bina Upaya Kesehatan Ka.Kanwil Bersama, Cq.Dit. Bina Dit.Jend.PAS dengan surat Pelatihan Tim Kesehatan Jiwa Rekomensi PTRM, Dinkes Provinsi Pelaporan Keputusan Aktivasi Menteri Kesehatan
  20. 20. - 20 -D. Prosedur Aktivasi Unit PTRM 1. Ruang Lingkup Pembukaan Klinik Baru PTRM Pembukaan/aktivasi klinik dilakukan maksimal 3 (tiga) bulan setelah visitasi dan memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. Komitmen dukungan Pemda setempat dan Kantor Wilayah Hukum dan HAM untuk Lapas/Rutan b. Memiliki sarana/prasarana yang sesuai c. Menyediakan anggaran untuk keberlangsungan PTRM 2. Prosedur Aktivasi a. Pelatihan PTRM bagi tim unit PTRM baru b. Sosialisasi pembukaan layanan secara internal dan eksternal (masyarakat setempat dan LSM oleh Klinik/Pemerintah daerah/Rumah Sakit Pengampu) c. Pelaksanaan pelayanan dengan didampingi oleh tim Rumah Sakit Pengampu . d. Daerah Dengan Rumah Sakit Pengampu 1) Visitasi asesmen yang dilakukan oleh Rumah Sakit Pengampu dan Dinas Kesehatan setempat 2) Pelaksanaan pelayanan dengan didampingi oleh tim Rumah Sakit Pengampu di daerah tersebut. e. Daerah Tanpa Rumah Sakit Pengampu 1) Visitasi asesmen yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan setempat. 2) Pelaksanaan pelayanan dengan didampingi oleh tim dari RS Pengampu yang ditunjuk oleh Kementerian KesehatanE. Prosedur Peninjauan Ulang Keberadaan Unit PTRM 1. Kondisi Unit PTRM akan ditinjau ulang jika: a. Tidak menjalankan standar penyelenggaraan PTRM sesuai pedoman nasional dalam waktu satu tahun
  21. 21. - 21 - b. Jumlah pasien aktif rata-rata kurang dari 20 orang selama 2 tahun c. Pengelolaan metadon tidak sesuai dengan ketentuan pengelolaan narkotika. Hal ini mengingat: 1) Penyimpanan dan pelaporan adalah bagian dari pengelolaan narkotika 2) Sebagai tindak lanjut dari hasil pengawasan yang dilakukan oleh Badan POM sesuai dengan perannya2. Tata Laksana: a. Unit PTRM satelit: 1) Atas kondisi di atas, Rumah Sakit pengampu dapat memberikan surat teguran kepada unit PTRM satelit: a) Tertulis pertama b) Tertulis kedua c) Tertulis ketiga 2) Rumah Sakit pengampu membahas masalah tersebut dengan Dinkes Provinsi setempat 3) Apabila tidak terdapat kemajuan, maka Dinkes Provinsi setempat mengajukan usulan penutupan klinik Satelit PTRM pada Ditjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktorat Bina Kesehatan Jiwa dengan tembusan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan dan Direktorat Pengendalian Penyakit Menular cq. Subdit Pengendalian AIDS dan Penyakit Menular Seksual 4) Subpokja Pengurangan Dampak Buruk Kementerian Kesehatan melakukan telaah dan memberikan rekomendasi kepada Dirjen Bina Upaya Kesehatan 5) Dirjen Bina Bina Upaya Kesehatan atas nama Menteri Kesehatan membuat surat keputusan penutupan layanan
  22. 22. - 22 - b. Rumah Sakit Pengampu: 1) Atas kondisi a di atas, Dirjen Bina Upaya Kesehatan dapat memberikan surat teguran kepada Unit PTRM Rumah Sakit Pengampu: a) Tertulis pertama b) Tertulis kedua c) Tertulis ketiga 2) Ditjen Bina Yanmedik membahas masalah tersebut dengan Dinkes Provinsi setempat 3) Apabila tidak terdapat kemajuan, maka Ditjen Bina Upaya Kesehatan mengajukan usulan penutupan Rumah Sakit Pengampu PTRM pada Menteri Kesehatan tembusan surat kepada Direktorat Bina Kesehatan Jiwa dengan tembusan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan dan Direktorat Pemberantasan Penyakit Menular cq. Subdit AIDS dan PMS , 4) Subpokja Pengurangan Dampak Buruk Kementerian Kesehatan melakukan telaah dan memberikan rekomendasi kepada Dirjen Bina Upaya Kesehatan 5) Dirjen Bina Upaya Kesehatan atas nama Menteri Kesehatan membuat surat keputusan penutupan layananF. Prosedur Advokasi Layanan Pada Pemangku Kepentingan Definisi: Proses pemberian informasi (diseminasi, sosialisasi) serta negosiasi atas dampak penyelenggaraan layanan yang menimbulkan keresahan pemangku kepentingan, dengan tujuan mendapatkan pemahaman yang sama untuk mencapai kesepakatan Pelaksana Advokasi: 1. Pemerintah Daerah 2. Penanggung-jawab klinik PTRM 3. Tokoh masyarakat
  23. 23. - 23 - Tata laksana: 1. Unit PTRM menerima laporan dari masyarakat atau kelompok tertentu yang tidak setuju/merasa terganggung dengan keberadaan klinik PTRM 2. Koordinator Klinik PTRM akan melakukan koordinasi dengan Pemda dan atau Tokoh Masyarakat 3. Pemda, Penanggung-Jawab Unit PTRM, dan Tokoh Masyarakat mengadakan pertemuan untuk menentukan langkah-langkah advokasi 4. Advokasi akan dilakukan sesuai dengan permasalahan yang ada 5. Dilakukan tindak lanjut dari hasil advokasi tersebut oleh PenangungJawab KlinikG. Peran Rumah Sakit Pengampu (prosedur supervisi RS Pengampu) Mengacu pada Peran dan Prosedur Supervisi Rumah Sakit Pengampu.H. Sumber Daya Manusia untuk Layanan Komprehensif di Rumah Sakit Pengampu Sumber daya manusia yang memberikan pelayanan PTRM adalah tim yang terdiri dari multidisiplin ilmu, yaitu: 1. Dokter umum 2. Dokter spesialis kedokteran jiwa 3. Dokter spesialis lain yang terkait 4. Perawat 5. Apoteker 6. Konselor adiksi 7. Psikolog klinis 8. Pekerja sosial 9. Petugas laboratorium
  24. 24. - 24 -10. Petugas administrasi11. Petugas keamananMasing-masing dapat menjalankan tugas dan fungsi sesuai dengankompetensi dan ketrampilannya.Kompetensi yang harus ada dari seorang dokter/spesialis dalammemberikan pelayanan PTRM adalah:1. Sikap dan profesionalisme : a. Menghargai pasien dan tidak menghakimi. b. Kenali keterbatasan diri dan konfidensialitas. c. Mampu berkomunikasi pada pasien, anggota keluarganya dan mereka yang berarti dalam hidup pasien, guna memastikan perawatan optimal. d. Mampu berkomunikasi dengan terapis lain yang diperlukan pasien. e. Mampu merujuk sesuai dengan kebutuhan kesehatan pasien2. Kemampuan menilai: a. Kesehatan fisik, mental, sosial, dan lingkungan pasien. b. Masalah pasien dan membuat diagnosis.3. Membuat rencana terapi. a. Membuat pilihan terapi yang dapat diterapkan dan dipenuhi pasien. b. Perencanaan penatalaksanaan sesuai perjalanan terapi dan keadaan pasien. c. Melakukan informed consent d. Memfasilitasi masuk terapi dengan aman.4. Melakukan penatalaksanaan kondisi yang menyertai gangguan penggunaan napza. a. Mengenal dan memulai penatalaksanaan masalah medik, psikiatrik dan sosial
  25. 25. - 25 - b. Mengintegrasikan rehabilitasi napza dalam kerangka kerja rawatan medik bagi pasien. 5. Penatalaksanaan pasien a. Melakukan penyampaian informasi farmakologik pada setiap pemberian farmakoterapi. b. Melakukan pemberian farmakoterapi dengan mempertimbangkan keamanan. c. Melakukan pengelolaan pemindahan ke farmakoterapi lain jika diperlukan. d. Melakukan pemutusan farmakoterapi. e. Melakukan penilaian ulang, pemantauan, dan evaluasi perjalanan kesehatan pasien. f. Melakukan terapi terstruktur yang tepat.I. Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Sarana a. Lokasi Lokasi PTRM berada di sekitar poli rawat jalan dan sebaiknya ditempatkan di area yang tidak terlalu ramai. b. Ruangan Sarana layanan PTRM harus memiliki beberapa ruangan yang terdiri dari ruangan untuk ruang tunggu, pemeriksaan kesehatan, konseling individual, konseling kelompok, tempat memberikan obat metadon, penyimpanan sementara, dan penyimpanan metadon. Ruang tempat penyimpanan metadon harus aman dan terjaga, dekat dengan pos petugas keamanan. Ruang atau loket untuk pemberian dosis hanya memungkinkan satu orang dilayani pada satu saat. Loket tersebut harus ada pengamanan khusus, yaitu adanya pemisah antar pemberi obat dengan penerima metadon.
  26. 26. - 26 -2. Prasarana a. Cahaya Seluruh ruangan dalam sarana pelayanan PTRM adalah ruangan yang memiliki kecukupan cahaya baik dengan listrik maupun cahaya matahari serta memiliki ventilasi yang memadai. b. Limbah Sarana pelayanan PTRM harus memiliki tatacara pembuangan limbah sesuai pedoman sanitasi rumah sakit, baik untuk limbah padat dan cair (tempat untuk cuci gelas). c. Tempat cuci tangan Sarana pelayanan PTRM harus memiliki tempat cuci tangan sebagai salah satu upaya kewaspdaan baku dan kewaspadaan transmisi.3. Peralatan a. Peralatan Medik Peralatan medik yang diperlukan mencakup: 1) Pompa pengukur dosis untuk metadon 2) Sediaan metadon. 3) Stetoskop 4) Tensimeter 5) Timbangan 6) Tempat tidur periksa 7) Steps tool 8) Peralatan pertolongan pertama: semprit suntik, desinfektan, kapas, obat-obat gawat darutat lain dan nalokson (Narcan). b. Peralatan Nonmedik Peralatan nonmedik di antaranya: 1) Meja, kursi
  27. 27. - 27 - 2) Alat tulis kantor 3) Komputer (jika memungkinkan) 4) Telepon 5) Gelas 6) Botol kosong untuk dosis bawa pulang Tempat khusus untuk membawa sediaan metadon dari instalasi farmasi ke PTRMJ. Prosedur Pengajuan Pengadaan Pelatihan PTRM Bagi Tenaga Kesehatan 1. Prosedur Untuk Rumah Sakit/Puskesmas a. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan surat permohonan pengajuan pelatihan PTRM disertai nama Klinik yang akan dilatih kepada Dinas kesehatan Propinsi, b. Dinas Kesehatan Propinsi setempat mengajukan surat permohonan pelaksanaan pelatihan PTRM kepada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan cq Direktorat Bina Kesehatan Jiwa. c. Surat permohonan diterima oleh Direktorat Bina Kesehatan Jiwa maksimal 1,5 bulan sebelum Pelatihan dilaksanakan, untuk persiapan pelatihan dan pengajuan Sertifikasi dan Akreditasi ke Pusdiklat PPSDM Kementerian Kesehatan. d. Dinas Kesehatan Provinsi dan Direktorat Bina Kesehatan Jiwa melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan sertifikasi & akreditasi pelatihan PTRM. e. Surat permohonan pengajuan pelatihan ditelaah bersama dengan Subpokja Penguranagan Dampak Buruk Kementerian Kesehatan maksimal 30 hari kerja yang terhitung sejak diterimanya surat permohonan di Direktorat Bina Kesehatan Jiwa. f. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa membuat surat konfirmasi kepada Dinas Kesehatan Provinsi setempat bahwa Pelatihan dapat dilaksanakan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
  28. 28. - 28 - g. Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Jiwa membuat undangan pelatihan kepada Dinas Kesehatan Provinsi cq. Dinas Kesehatan Kab/Kota untuk diteruskan kepada Klinik yang akan dilatih. h. Pelatihan PTRM untuk Tenaga Kesehatan wajib menggunakan Buku Modul dan Kurikulum Pelatihan PTRM dan Pedoman PTRM yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan. i. Sertifikasi dan Akreditasi Pelatihan PTRM yang diberikan kepada peserta latih diterbitkan oleh Pusdiklat PPSDM Kementerian Kesehatan.2. Prosedur Untuk Lapas/Rutan a. Direktorat Bina Khusus Narkotika Ditjen Pemasyarakatan – Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia mengajukan surat permohonan pelaksanaan pelatihan PTRM disertai nama Lapas/Rutan yang akan dilatih kepada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan cq Direktorat Bina Kesehatan Jiwa. b. Surat permohonan diterima oleh Direktorat Bina Kesehatan Jiwa maksimal 1,5 bulan sebelum Pelatihan dilaksanakan, untuk persiapan pelatihan dan pengajuan Sertifikasi dan Akreditasi ke Pusdiklat PPSDM Kementerian Kesehatan. c. Direktorat Bina Khusus Narkotika dan Direktorat Bina Kesehatan Jiwa melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk pengajuan sertifikasi & akreditasi pelatihan PTRM. d. Surat permohonan pengajuan pelatihan ditelaah bersama dengan Subpokja Pengurangan Dampak Buruk Kementerian Kesehatan maksimal 30 hari kerja yang terhitung sejak diterimanya surat permohonan di Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Jiwa. e. Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Jiwa membuat surat konfirmasi kepada Direktorat Bina Khusus Narkotika bahwa Pelatihan dapat dilaksanakan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. f. Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Jiwa membuat undangan pelatihan kepada Direktorat Bina Khusus Narkotika untuk diteruskan kepada Lapas/ Rutan yang akan dilatih.
  29. 29. - 29 - g. Pelatihan PTRM untuk Tenaga Kesehatan wajib menggunakan Buku Modul & Kurikulum Pelatihan PTRM dan Pedoman PTRM yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan. h. Sertifikasi dan Akreditasi Pelatihan PTRM yang diberikan kepada peserta latih diterbitkan oleh Pusdiklat PPSDM Kementerian Kesehatan. 3. Alur Pengajuan Pelatihan PTRM untuk Rumah Sakit/Puskesmas Dinkes Subpokja Kab/kota Dinkes Ditjen Bina Upaya Pengurangan (surat Provinsi Kesehatan cq Direktorat Dampak Buruk permohonan + Bina Kesehatan Jiwa Kementerian nama klinik yg Kesehatan akan dilatih) Pelatihan PTRM Dit Bina Kesehatan Jiwa Dit Bina Bagi Tenaga mengeluarkan Kesehatan Jiwa Sertifikasi & Kesehatan Undangan (Surat Akreditasi Konfirmasi Pelatihan PTRM Pelatihan PTRM kepada Dinkes (diterbitkan oleh Pusdiklat PPSDM Provinsi) Kementerian Kesehatan) 4. Alur Pengajuan Pelatihan PTRM untuk Lapas / Rutan Dit Binsustik - Dephukham Ditjen Bina Upaya Subpokja Pengurangan (surat permohonan disertai Kesehatan cq Direktorat Dampak Buruk Kementerian nama lapas/rutan yg akan Bina Kesehatan Jiwa Kesehatan dilatih) Dit BinaSertifikasi & Akreditasi Dit Bina KesehatanPelatihan PTRM Pelatihan Kesehatan Jiwa Jiwa(Surat(diterbitkan oleh PTRM Bagi mengeluarkan Konfirmasi kepadaPusdiklat PPSDM Tenaga Undangan DitBinsustik)kalibrasi yang telah Kesehatan Pelatihan PTRMditentukan oleh badantersebut.
  30. 30. - 30 -K. Pengorganisasian Pelayanan metadon memerlukan kesungguhan pengawasan karena sifat terapinya yang membuat kepatuhan penyedia jasa layanan dan pasien pada ketentuan terapi harus dijalankan sesuai program berdasarkan pedoman dan Standar Prosedur Operasional. Layanan tersebut dipimpin oleh seseorang yang mampu menyelaraskan kebutuhan terapi dengan perkembangan fisik, psikologik, sosial dan lingkungan pasien maupun perkembangan teknologi serta prosedur penyediaan sarana, prasarana, alat dan obat untuk kelanjutan program. Gambaran pengorganisasian adalah sebagai berikut: Skema Pengorganisasian di Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit Direktur Penunjang Direktur Medik dan Keperawatan Direktur Keuangan Rawat Jalan Konselor Laboratorium Farmasi Radiologi Pencatatan Medis Pelayanan PTRM
  31. 31. - 31 -Skema Pengorganisasian di Puskesmas KEPALA. PUSKESMAS KOORDINATOR KOORDINATOR BAGIAN YANKES KESMAS UMUM PTRM
  32. 32. - 32 - Skema Pengorganisasian di Lapas KALAPAS KASUBAG TU KAUR KEPEG KAUR UMUM DAN KEUANGAN KASI ADMKEPALA KPLP KASI BINADIK KASI GIATJA KAMTIB KASUBSI KASUBSI BIMKER KASUBSI REGISTRASI & PHK KEAMANAN KASUBSI KASUBSI SARANA KASUBSI PETUGAS BIMKEMASWAT KERJA PELAPORANPENGAMANAN TATIB POLIKLINIK DAPUR PTRM
  33. 33. - 33 -Skema Pengorganisasian di Rutan Kepala RUTAN Keamanan & Pelayanan Bimbingan Perlengkapan Pengamanan Tahanan Kegiatan Register Poliklinik Bantuan Hukum Dapur HIV TBC IMS PTRM SANITASI IBU HAMIL OBAT & ALKES Penja Program Obat Administrasi Pelaksana Struktur organisasi: 1. Pimpinan PTRM adalah seorang dokter sekaligus sebagai penanggung jawab. 2. Penanggung jawab perencanaan dan pelaporan obat adalah kepala instalasi farmasi.
  34. 34. - 34 -L. Satelit PTRM Satelit PTRM adalah unit layanan terapi rumatan metadon yang disediakan di wilayah lokal dimana prevalensi HIV/AIDS dan IDU memiliki peningkatan signifikan (hot spot area). Satelit PTRM harus memenuhi kriteria sebagai penyedia layanan kesehatan. Satelit PTRM adalah sarana pelayanan kesehatan, misalnya Rumah Sakit, PUSKESMAS, dan unit kesehatan Lembaga Pemasyarakatan (LAPAS) khusus untuk penanganan kasus narapidana narkotika. Rumah Sakit yang merupakan rujukan untuk terapi metadon merupakan pengampu bagi satelit PTRM, serta memiliki tanggung-jawab untuk pendampingan klinis pemberian pelayanan terapi metadon di satelit. Satelit berfungsi menyediakan layanan PTRM secara langsung sesuai pedoman dan SOP yang berlaku, dan melanjutkan terapi yang diberikan oleh RS Rujukan PTRM. Satelit dapat melakukan rujukan ke RS Rujukan PTRM. Selain itu satelit berguna untuk menjangkau IDU secara lebih luas di wilayah kerjanya. Berikut skema kemitraan antara RS PTRM dan Satelit: Keterangan: = Fungsi pendampingan untuk mempersiapkan layanan PTRM secara menyeluruh dan distribusi metadon sesuai kebutuhan masing- masing satelit, serta melakukan MONITORING DAN EVALUASI teknis. = Menyampaikan pelaporan rutin dan permintaan sediaan sirup metadon. Menyampaikan rujukan untuk penanganan terapi lanjutan dan dosis awal sesuai kebutuhan pasien yang bersangkutan.
  35. 35. - 35 - RS PTRM (Rumah Sakit Pengampu) Satelit 1 Satelit 2 Satelit 3M. Hari dan Jam Kerja Pelayanan PTRM Pelayanan PTRM buka setiap hari, tujuh hari dalam seminggu, dengan jam kerja sepanjang mungkin, bergantung pada kemampuan masing- masing PTRM. Pada bulan puasa jam kerja harus disesuaikan. Meski demikian, penerimaan pasien baru hanya pada hari kerja dan jam kerja resmi.
  36. 36. - 36 - BAB IV PROTOKOL TERAPIDalam protokol terapi, terdapat beberapa hal yang berkaitan dengan pemilihanpasien dan dosis. Jumlah pasien yang direkrut disesuaikan dengan luasnyaruangan yang tersedia, lamanya jam kerja, dan sumber daya manusia yangtersedia di masing-masing program terapi metadon. Namun demikian perludiperhatikan bahwa pada setiap program terapi metadon sebaiknya jumlahpasien setiap harinya tidak lebih dari 200-250 pasien. Kepadatan pengunjungakan mengundang ketidaknyamanan dan memancing agresifitas klien danpemberi layanan. Mulailah dengan dengan merekrut hanya 4-5 orang klienbaru setiap minggu. Pada tahun pertama jumlah klien direkomendasikan tidakmelebihi 100 orang setiap klinik guna memberi kesempatan penyesuaiankemampuan pemberi layanan dalam mengikuti langkah terapi. Hal ini tidakberlaku bagi klinik yang mempunyai staf berpengalaman.Terapi metadon diindikasikan bagi mereka yang mengalami ketergantunganopioid dan telah menggunakan opioid secara teratur untuk periode yang lama.Untuk lebih jelasnya terdapat beberapa kriteria inklusi dan eksklusi berikutini.A. Kriteria Inklusi: Kriteria inklusi harus meliputi: 1. Memenuhi kriteria ICD-X untuk ketergantungan opioid. 2. Usia yang direkomendasikan: 18 tahun atau lebih. Klien yang berusia kurang dari 18 tahun harus mendapat second opinion dari profesional medis lain. 3. Ketergantungan opioida (dalam jangka waktu 12 bulan terakhir). 4. Sudah pernah mencoba berhenti menggunakan opioid minimal satu kali.
  37. 37. - 37 -B. Kriteria Eksklusi Kriteria eksklusi harus meliputi: 1. Pasien dengan penyakit fisik berat. Hal ini perlu pertimbangan khusus yakni meminta pendapat banding profesi medik terkait. 2. Psikosis yang jelas. Perlu pertimbangan psikiater untuk menentukan langkah terapi. 3. Retardasi mental yang jelas. Perlu pertimbangan psikiater untuk menentukan langkah terapi. Program Terapi Metadon tidak diberikan pada pasien dalam keadaan overdosis atau intoksikasi opiat. Penilaian terhadap pasien tersebut dapat dilakukan sesudah pasien tidak dalam keadaan overdosis atau intoksikasi.C. Seleksi Pasien Seleksi kesehatan fisik dan psikososial pasien dilakukan oleh seorang dokter yang terlatih dalam terapi substitusi metadon. Dokter ini harus memiliki sertifikasi dari Kementerian Kesehatan, mengikuti pelatihan terkait, dan konseling yang berhubungan dengan penyakit HIV/AIDS.
  38. 38. - 38 -D. Alur Pasien Petugas Rekam Medis: Ruang PRMPRM Catat, Administrasi, Form Penilaian fisik & PASIEN DATANG Status mental emosional Sendiri /Rujukan Bayar Penetapan diagnosis Perencanaan terapi Penentuan Dosis Surat Persetujuan Pemeriksaan Lab Form Kontrak terapi Informed Consent Kartu Identitas Pemeriksaan Radiologi Ruang Konseling: Adiksi- Metadon Keluarga – VCT Terapi Infeksi Oportunistik + ART Loket pemberian metadon (ruang dispensing) Periksa identitas, dosis, KELUAR sikap, gejala. Pasien minum Tanda Tangan Pasien Catat – lapor oleh petugas (perawat/asisten apoteker)Gambar 2. Alur Layanan Pasien/Klien
  39. 39. - 39 -E. Pemberian Dosis Awal Metadon Dosis awal yang dianjurkan adalah 15-30 mg untuk tiga hari pertama. Kematian sering terjadi bila menggunakan dosis awal yang melebihi 40 mg. Pasien harus diobservasi 45 menit setelah pemberian dosis awal untuk memantau tanda-tanda toksisitas atau gejala putus obat. Jika terdapat intoksikasi atau gejala putus obat berat maka dosis akan dimodifikasi sesuai dengan keadaan. Estimasi yang terlalu tinggi tentang toleransi pasien terhadap opiat dapat membawa pasien kepada risiko toksik akibat dosis tunggal. Dan juga pasti meningkatkan risiko yang lebih sering terjadi yaitu keadaan toksik akibat akumulasi metadon sebab metadon dieliminasi lambat sebab waktu paruhnya panjang. Estimasi toleransi pasien terhadap metadon yang terlalu rendah menyebabkan risiko pasien untuk menggunakan opiat yang ilegal bertambah besar akibat kadar metadon dalam darah kurang, dan akan memperpanjang gejala putus zat maupun periode stabilisasi. Metadon harus diberikan dalam bentuk cair dan diencerkan sampai menjadi 100cc dengan larutan sirup. Pasien harus hadir setiap hari di klinik. Metadon akan diberikan oleh asisten apoteker atau perawat yang diberi wewenang oleh dokter .Pasien harus segera menelan metadon tersebut di hadapan petugas PTRM. Petugas PTRM akan memberikan segelas air minum. Setelah diminum, petugas akan meminta pasien menyebutkan namanya atau mengatakan sesuatu yang lain untuk memastikan bahwa metadon telah ditelan. Pasien harus menandatangani buku yang tersedia, sebagai bukti bahwa ia telah menerima dosis metadon hari itu.F. Fase Stabilisasi Terapi Substitusi Metadon 1. Fase stabilisasi bertujuan untuk menaikkan perlahan-lahan dosis dari dosis awal sehingga memasuki fase rumatan. Pada fase ini risiko intoksikasi dan overdosis cukup tinggi pada 10-14 hari pertama. 2. Dosis yang direkomendasikan digunakan dalam fase stabilisasi adalah dosis awal dinaikkan 5-10 mg tiap 3-5 hari. Hal ini bertujuan untuk melihat efek dari dosis yang sedang diberikan. Total kenaikan dosis tiap minggu tidak boleh lebih 30 mg. Apabila pasien masih menggunakan heroin maka dosis metadon perlu ditingkatkan.
  40. 40. - 40 - 3. Kadar metadon dalam darah akan terus meningkat selama 5 hari setelah dosis awal atau penambahan dosis. Waktu paruh metadon cukup panjang yaitu 24 jam, sehingga bila dilakukan penambahan dosis setiap hari akan terjadi akan berbahaya akibat akumulasi dosis. Karena itu, penambahan dosis dilakukan setiap 3-5 hari. 4. Sangat penting untuk diingat bahwa tak ada hubungan yang jelas antara besarnya jumlah dosis opiat yang dikonsumsi seorang penasun dengan dosis metadon yang dibutuhkannya pada PTRM. Selama minggu pertama fase stabilisasi pasien harus datang setiap hari di klinik atau dirawat di rumah sakit untuk diamati secara cermat oleh profesional medis terhadap efek metadon (untuk memperkecil kemungkinan terjadinya overdosis dan penilaian selanjutnya). 5. Pasien yang mengikuti program terapi metadon yang secara konsisten menggunakan benzodiazepin, kokain, atau amfetamin mempunyai risiko yang signifikan terhadap komplikasi dan mempunyai prognosis yang lebih buruk. Sebagai tambahan, dapat disebutkan bahwa kombinasi alkohol, sedativa dan opiat berjangka kerja pendek (misalnya oksikodon dan hidromorfon) secara nyata meningkatkan risiko kematian akibat overdosis.G. Kriteria Penambahan Dosis Beberapa kriteria penambahan dosis adalah sebagai berikut: 1. adanya tanda dan gejala putus opiat (obyektif dan subyektif); 2. jumlah dan/atau frekuensi penggunaan opiat tidak berkurang; dan 3. craving tetap masih ada. Prinsip terapi pada PTRM adalah start low go slow aim high; artinya memulai dosis yang rendah adalah aman, peningkatan dosis perlahan adalah aman, dan dosis rumatan yang tinggi adalah lebih efektif.H. Fase Rumatan Terapi Substitusi Metadon Dosis rumatan rata-rata adalah 60-120 mg per hari. Dosis rumatan harus dipantau dan disesuaikan setiap hari secara teratur tergantung dari keadaan pasien. Selain itu banyak pengaruh sosial lainnya yang menjadi
  41. 41. - 41 - pertimbangan penyesuaian dosis. Fase ini dapat berjalan selama bertahun-tahun sampai perilaku stabil, baik dalam bidang pekerjaan, emosi dan kehidupan sosial.I. Fase Penghentian Metadon Metadon dapat dihentikan secara bertahap perlahan (tappering off). Penghentian metadon dapat dilakukan pada keadaan berikut: 1. Pasien sudah dalam keadaan stabil 2. Minimal 6 bulan pasien dalam keadaan bebas heroin 3. Pasien dalam kondisi yang stabil untuk bekerja dan dalam lingkungan rumah Penurunan dosis maksimal sebanyak 10%. Penurunan dosis yang direkomendasikan adalah setiap 2 minggu. Pemantauan perkembangan psikologis pasien harus diperhatikan. Jika ada emosi tidak stabil, dosis dapat dinaikkan kembali.J. Pemantauan Pasien Pasien diobservasi setiap hari setelah minum dosis pertama terutama untuk tanda-tanda intoksikasi dalam tiga hari pertama. Jika terjadi gejala intoksikasi, dokter harus menilai lebih dulu dosis berikut yang akan digunakan. Dalam bulan pertama terapi, dokter melakukan evaluasi ulang pada pasien minimal satu kali seminggu. Dan selanjutnya, dokter melakukan evaluasi ulang pada pasien minimal setiap bulan. Penambahan dosis, selalu harus didahului dengan evaluasi ulang pada pasien. Penilaian yang dilakukan terhadap pasien meliputi: 1. Derajat keparahan gejala putus obat 2. Intoksikasi 3. Penggunaan obat lain 4. Efek samping 5. Persepsi pasien terhadap kecukupan dosis
  42. 42. - 42 - 6. Kepatuhan terhadap regimen obat yang diberikan 7. Kualitas tidur, nafsu makan, dan lain-lain.K. Kriteria Drop Out 1. Pasien dinyatakan drop-out dari program apabila dalam 7 hari berturut-turut pasien berhenti meminum obat dan tanpa informasi keberadaan. 2. Untuk kembali menerima layanan PTRM, maka pasien harus mengajukan permohonan kembali mengikuti prosedur untuk penerimaan pasien baru. Sesudah didiskusikan oleh tim, pasien bisa dimasukkan kembali dalam program metadon.L. Prosedur Pemberian Dosis Bawa Pulang 1. Definisi Dosis Bawa Pulang (Take-home Dose/THD): Adalah pemberian dosis bawa pulang karena pasien tidak dapat hadir di klinik oleh karena suatu sebab yang dapat dipertanggungjawabkan. Pemberian THD mengikuti aturan pemberian dosis (diencerkan). 2. Kriteria inklusi pasien dengan dosis bawa pulang: a. Secara klinis sudah stabil: dosis sudah harus mencapai tingkat stabil: tidak lagi menunjukkan gejala putus zat, dan dosis menetap selama 3 bulan tanpa pernah mengalami penurunan dosis yang diakibatkan oleh ketidakhadiran b. Sosial: hadir minimal 90% perbulan dalam 3 bulan pertama atau memiliki aktifitas rutin (bekerja, sekolah/kuliah) yang dibuktikan dengan surat keterangan dari tempat kerja/sekolah atau keterangan dari keluarga/LSM yang menjadi pendamping. c. Kognitif: petugas menilai pasien dapat bertanggungjawab atas dosis yang dibawa pulang. d. Emosional: tidak melakukan tindak kekerasan verbal, fisik, psikologis. e. Hasil pemeriksaan urine benzo dan opiat negatif pada saat mengajukan permohonan THD.
  43. 43. - 43 - f. Pasien belum melewati masa stabil: hanya untuk keadaan sangat mendesak, seperti misalnya sakit, kecelakaan, musibah (bencana alam,kebakaran, kebanjiran, keluarga inti meninggal), dipenjara (pada lapas/rutan yang belum tersedia layanan PTRM).3. Prosedur pemberian dosis bawa pulang (Take Home Dose): a. Untuk pasien belum mencapai masa stabil: 1) Memiliki kondisi yang mendesak (emergency), THD dapat diberikan maksimum untuk satu hari saja 2) Setidaknya pasien didampingi oleh keluarga inti (yang tertera dalam kartu keluarga dan bukan pengguna) dalam upaya memperoleh THD 3) Terapis/Klinik memberikan surat keterangan pemberian THD b. Untuk pasien yang telah melewati masa stabil dalam program : 1) Pasien mengajukan THD 1 hari sebelumnya pada hari kerja 2) Membawa persyaratan : materai 6000, pendamping, fotokopi KTP pendamping, fotokopi KK 3) Pemberian THD dapat diberikan kembali apabila regimen THD sebelumnya telah habis 4) Pasien dan pendamping menandatangani perjanjian THD 5) Terapis/Klinik memberikan surat keterangan pemberian THD yang berlaku selama 1 bulan c. Pemberian THD bagi pasien yang sudah stabil : 1) Sebelum 1 tahun THD maksimal diberikan 1 dosis bila pasien datang sendiri, jika dengan wali dapat diberi 2 dosis 2) 1-3 tahun THD maksimal diberikan 2 dosis bila datang sendiri, jika dengan wali dapat diberi 3 dosis 3) Setelah 3 tahun untuk pasien dengan dosis < 150 mg THD dapat diberikan maksimal 2 dosis bila datang sendiri, jika dengan wali dapat diberi 5 dosis. Pasien dengan dosis > 150 mg mengikuti klausul 1-3 tahun Pemberian THD dengan dosis diatas 200 mg maksimal hanya boleh 2 THD.
  44. 44. - 44 - d. Metadon THD agar diberikan dalam wadah yang sama atau mendekati wadah asli disertai etiket atau pelabelan yang mencantumkan nama dan alamat sarana PTRM, dokter penanggungjawab, nama pasien, tandatangan, tanggal,dan tempat penyerahan. 4. Penghentian THD THD dapat dihentikan bila: a. Hasil spot cek positif untuk opiat dan benzo yang menandakan adanya penyalahgunaan (tidak terkait dengan penggunaan secara medis legal) b. Bila “missing dose” > 3 hari c. Melakukan tindak kekerasan d. Melakukan penyalahgunaan THD (dijual, diberikan kepada orang lain) e. Secara klinis terlihat menyalahgunakan zat f. Menjual NAPZA ilegalM. Prosedur Dosis yang Hilang, Dicuri atau Tumpah 1. Penjelasan: Dosis metadon yang dibawa pulang adalah menjadi tanggungjawab pasien sepenuhnya, dan dianggap telah dipergunakan sesuai dengan aturan yang telah diberitahukan kepada pasien dan walinya. 2. Prosedur Dosis yang Hilang, Dicuri, atau Tumpah: a. Pasien melaporkan kehilangan dosisnya kepada klinik dan atau pihak berwajib. b. Apabila dosis tersebut tumpah di klinik maka harus dicari tanda atau bekas tumpahan dosis tersebut oleh petugas klinik. c. Apabila dosis tumpah di luar klinik, dan tidak dapat dibuktikan dengan kasat mata, maka tidak diberikan penggantian dosis, kecuali tampak tanda-tanda putus opioid. Hal ini untuk mengurangi resiko penyalahgunaan.
  45. 45. - 45 -d. Permintaan penggantian dosis dapat dipenuhi dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1) Terdapat bukti yang kuat bahwa dosis tersebut benar-benar tumpah. 2) Pasien dalam kondisi hamil yang dikuatirkan akan timbul gejala putus opioid. 3) Pasien dengan dosis stabil yang menunjukkan gejala putus opioida. 4) Pasien dengan dosis stabil, kooperatif, dan dapat dipercaya yang kehilangan dosis bawa pulang untuk beberapa harie. Pemberian dosis pengganti harus disepakati oleh tim PTRM setempat, dan ditulis dalam catatan medis pasien. Untuk kasus penggantian dosis karena hilang/dicuri harus disertai dengan surat keterangan kehilangan dari pihak yang berwajibf. Dalam hal pasien yang kehilangan mengalami kesulitan dalam memperoleh surat kehilangan dari pihak yang berwajib, maka klinik dapat membantu fasilitasi.g. Pemberian dosis pengganti harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1) Dosis pengganti diberikan di klinik metadaon dan dilakukan pengawasan, untuk menghindari bahaya keracunan. 2) Dosis pengganti tidak diberikan sebagai dosis bawa pulang, hal inin untuk menghindari penyalahgunaan. 3) Jumlah dosis pengganti adalah sesuai dengan dosis yang hilang, tumpah, atau dicuri tersebut.h. Pasien harus tetap diberikan peringatan dan penjelasan bahaya keracunan akibat pemberian dosis pengganti, dikarenakan dosis pengganti mungkin tidak sama persis jumlahnya dengan dosis yang hilang.
  46. 46. - 46 -N. Prosedur Dosis yang Dimuntahkan 1. Penjelasan: Dosis yang dimuntahkan adalah dosis metadon yang telah diminum/ditelan oleh pasien yang kemudian karena sesuatu hal maka pasien tersebut muntah sehingga dosis metadon yang telah diminum/ditelan tersebut ikut dikeluarkan juga. 2. Prosedur: a. Pasien melapor kepada petugas klinik bahwa telah memuntahkan dosis metadon yang diterima. b. Petugas klinik memastikan bahwa pasien tersebut benar-benar telah muntah dan ada saksi dari petugas klinik. c. Besarnya dosis pengganti adalah sebagai berikut: 1) Muntah kurang dari 10 menit setelah minum metadon maka diberikan dosis pengganti penuh 2) Muntah 10 - 30 menit setelah minum metadon maka diberikan dosis pengganti 50% dari dosis yang telah diminum hari itu 3) Muntah 30 - 45 menit setelah minum metadon maka diberikan dosis pengganti 25% dari dosis yang telah diminum hari itu 4) Muntah lebih dari 45 menit setelah minum metadon maka tidak diberikan dosis pengganti d. Pasien harus tetap diberikan peringatan dan penjelasan bahaya keracunan akibat pemberian dosis pengganti, dikarenakan dosis pengganti mungkin tidak sama persis jumlahnya dengan dosis yang hilang. e. Pada pasien yang mengalami muntah berulang maka perlu dipertimbangkan untuk melakukan evaluasi klinis lebih lanjut dan pemberian obat anti muntah.
  47. 47. - 47 -O. Prosedur Dosis Terbagi 1. Pengertian: dosis terbagi adalah dosis harian metadon seorang pasien yang seharusnya diminum satu kali namun karena suatu hal maka dosis tersebut diberikan menjadi dua kali sehari, yang pembagiannya ditentukan oleh petugas. 2. Prosedur: a. Dosis yang dapat dipertimbangkan untuk dibagi adalah sama dengan atau lebih dari 150 mg perhari atas indikasi medik b. Pasien dilakukan penilaian fisik termasuk munculnya gejala putus opioid. c. Pembagian dosis dilakukan oleh tim PTRM. d. Dosis yang diminumkan di klinik PTRM harus tiga per empat dosis dan sisanya dapat dibawa pulang bilamana diperlukan terutama pada klinik-klinik dengan jam layanan terbatas.P. Pemeriksaan Urin Tes urin terhadap penggunaan obat (Urine Drug Screen) merupakan pemeriksaan objektif untuk mendeteksi adanya metabolit opiat dalam urin. Pastikan bahwa urin yang diperiksa adalah urin dari pasien yang bersangkutan. Dalam hal terapi metadon, UDS dapat berguna pada keadaan berikut: 1. Periksa urin pasien di awal terap untuk tujuan diagnostik yaitu untuk memastikan apakah pasien pernah atau tidak menggunakan opiat atau zat adiktif lain sebelumnya. Tahap ini merupakan suatu tindakan wajib. 2. Tiap-tiap klinik melakukan monitoring terhadap semua pasiennya paling tidak dengan melakukan cek urin mendadak secara berkala, minimal satu kali dalam setahun. 3. Jika pasien mendesak untuk membawa take home doses, maka tes urin dapat dilakukan sebagai bahan pertimbangan untuk membantu pengambilan keputusan.
  48. 48. - 48 - 4. Hasil tes urin yang positif terhadap heroin menjadi pertimbangan untuk meningkatkan dosis metadon. Apabila pasien masih menggunakan heroin maka dosis metadon perlu ditingkatkan. UDS dapat dilakukan dengan kriteria: 1. Secara acak tetapi tidak setiap bulan. 2. Pada keadaan tertentu: intoksikasi, withdrawal, dan tindak kekerasan.Q. Dosis yang Terlewat Hilangnya toleransi terhadap opiat yang secara klinis jelas dapat terjadi bila pasien tidak mengkonsumsi metadon walaupun hanya tiga hari. Karena alasan tersebut, maka bila pasien tidak datang ke PTRM selama tiga hari berturut-turut atau lebih, perawat atau pekerja sosial yang bertugas harus melaporkan kepada dokter yang bertugas serta meminta pasien untuk mengunjungi dokter. Dokter memberikan dosis kembali ke dosis awal atau 50% dari dosis yang terakhir diberikan. Re-evaluasi klinik harus dilakukan. Bila pasien tidak datang lebih dari 7 hari maka dikembalikan kepada dosis awal. Bila pasien tidak datang berulang-ulang lebih dari 3-6 bulan maka pasien dinilai ulang seperti pasien baru.R. Efek Samping Kemungkinan terjadinya efek samping yang berat biasanya terjadi ketika dokter sedang meningkatkan dosis. Efek samping yang biasanya terjadi adalah konstipasi, mengantuk, berkeringat, mual, muntah, masalah seksual, gatal-gatal, jerawat.S. Overdosis metadon Bahaya utama karena overdosis adalah terhambatnya pernafasan, yang dapat diatasi dengan memberi nalokson-HCl (Narcan) sesuai dengan SOP. Pemberian naloxon bisa sampai 24 jam karena waktu paruh metadon yang panjang karena itu pasien perlu perawatan di rumah sakit.
  49. 49. - 49 -T. Interaksi Obat Walaupun tidak terdapat kontraindikasi absolut pemberian suatu obat bersama metadon, beberapa jenis obat harus dihindarkan bila pasien mengkonsumsi metadon. Antagonis opiat harus dihindari. Barbiturat, efavirenz, estrogen, fenitoin, karbamazepin, nevirapin, rifampisin, spironolakton, dan verapamil akan menurunkan kadar metadon dalam darah. Sebaliknya, amitriptilin, flukonazol, flufoksamin, dan simetidin akan meningkatkan kadar metadon dalam darah. Etanol secara akut akan meningkatkan efek metadon dan metadon akan menunda eliminasi etanol.Tabel 1. Interaksi Obat Lain dengan Metadon Jenis Obat Efek Mekanisme Alkohol* Me↑ efek sedasi Menambah depresi sistem saraf pusat (SSP). Me↑ depresi napas Kombinasinya dapat me↑ potensi hepatotoksik. Barbiturat* Me↓ kadar metadon Barbiturat merangsang enzim hati yang terlibat dalam Me↑ efek sedasi mempertahankan kadar Menambah depresi SSP metadon. Benzodiazepin* Memperkuat efek sedasi Menambah depresi SSP Buprenorfin* Efek antagonis atau Buprenorfin adalah agonis memperkuat sedasi dan depresi parsial dari reseptor opiat napas Despiramin* Meningkatkan kadar despiramin Mekanismenya masih belum hingga faktor dua diketahui pasti Fenitoin* Menurunkan kadar metadon Fenitoin merangsang enzim hati yang terlibat dalam metabolisme metadon Fluoksetin* Meningkatkan kadar metadon Menurunkan metabolisme tapi tidak signifikan seperti metadon Sertralin
  50. 50. - 50 -Jenis Obat Efek Mekanisme fluvoksaminFluvoksamin* Meningkatkan kadar metadon Menurunkan metabolisme dalam plasma metadonIndinavir* Meningkatkan kadar metadon Menurunkan metabolisme metadonKarbamazepin* Me↓ kadar metadon Karbamazepin merangsang enzim hati yang terlibat dalam metabolisme metadon.Ketoconazol* Meningkatkan kadar metadon Menurunkan kadar metadonKloral hidrat* Memperkuat efek sedasi Menambah depresi SSPKlormetiazol* Memperkuat efek sedasi Menambah depresi SSPMeprobamat* Meningkatkan efek sedasi dan Menambah depresi SSP depresi napasNaltrekson* Menghambat efek metadon Antagonis opioid (kerja lama)Nalokson* Menghambat efek metadon Antagonis opioid (kerja cepat), tapi mungkin diperlukan jika timbul overdosisNevirapin* Menurunkan kadar metadon Meningkatkan metabolisme metadonPengalkali Meningkatkan kadar metadon Mengurangi ekskresiurin, misal dalam plasma metadon dalam urinnatriumbikarbonat*Pengasam Menurunkan kadar metadon Meningkatkan ekskresiurin, misal dalam plasma metadon dalam urinasamaskorbat*Rifampisin* Menurunkan kadar metadon Rifampisin merangsang enzim hati yang terlibat dalam metabolisme metadon
  51. 51. - 51 - Jenis Obat Efek Mekanisme Rifabutin* Menurunkan kadar metadon Meningkatkan metabolisme metadon Ritonavir* Menurunkan kadar metadon Meningkatkan metabolisme dalam plasma metadon Siklazin dan Injeksi siklazin dengan opioid Menambah efek psikoaktif. antihistamin menimbulkan halusinasi. Memiliki efek antimuskarinik sedatif lain* pada dosis tinggi. Tioridazin* Memperkuat efek sedasi yang Memperkuat depresi SSP tergantung dosis Zidovudin* Meningkatkan kadar zidovudin Tidak diketahui dalam plasma. Tidak memiliki efek terhadap kadar metadon. Zopiklon* Memperkuat efek sedasi Menambah depresi SSP Memperkuat efek depresi napas Agonis opioid Memperkuat efek sedasi Menambah depresi SSP lainnya* Memperkuat efek depresi napas Obat depresi Memperkuat efek sedasi yang Menambah depresi SSP SSP* lainnnya tergantung dosis (misal neuroleptik, hyosin)* Clinically importantU. Keadaan Khusus Pasien yang diterapi metadon mungkin mengalami beberapa keadaan khusus berikut ini. 1. Transfer ke naltrekson Pemberian naltrekson pada pasien yang secara fisik tergantung pada opioid akan memperberat timbulnya gejala putus obat yang parah. Pasien yang diterapi metadon sebaiknya menjalankan detoksifikasi
  52. 52. - 52 - metadon, diikuti 14 hari bebas obat untuk memberi kesempatan eliminasi metadon dalam tubuh. Konsultasi para ahli diperlukan untuk menangani pasien seperti ini. 2. Transfer ke bruprenorfin. Buprenorfin memiliki afinitas terhadap reseptor mu yang lebih besar dibanding metadon, namun kerjanya lebih lebih lemah pada reseptor tersebut. Berikut adalah tabel konversi metadon ke buprenorfin.Tabel 2. Konversi Metadon Ke BuprenorfinDosis Metadon Terakahir Dosis Buprenorfin Hari I Dosis Buprenorfin Hari Berikut1 – 10 mg ( 8 mg atau > ) 2 mg 2 – 4 mg10 – 20 mg ( 8 – 16 mg ) 4 mg 4 – 8 mg20 – 40 mg ( < 30 mg ) 4 mg 6 – 8 mg> 60 mg Transfer menunjukkan gejala putus zat Untuk dosis metadon di atas 60 mg, diperlukan penurunan dosis terlebih dahulu dengan proses detoksifikasi bertahap, baru kemudian dikonversi ke dosis buprenorfin. Penurunan dosis metadon dilakukan dengan 2,5 – 5 mg per minggu.V. Prosedur Rujukan (Alih Layanan) Pasien PTRM 1. Definisi Proses mengalihkan pasien atas permintaan sendiri atau keputusan klinisi dari satu layanan ke layanan lain dapat bersifat sementara atau menetap karena alasan yang dapat dipertanggungjawabkan 2. Syarat (salah satu) a. Pasien sudah dalam kondisi stabil (merujuk prosedur THD) b. Perilaku pasien sulit diatasi di suatu layanan
  53. 53. - 53 - 3. Tata laksana a. Pasien/petugas mengajukan permohonan alih layanan/rujukan b. Tim PTRM mengadakan rapat untuk mengambil keputusan pemindahalihan c. Tim menghubungi layanan yang dituju untuk meminta persetujuan pemindahalihan d. Tim membuat surat rujukan yang diserahkan kepada pasien dalam amplop tertutup yang menyebutkan: jumlah dosis dalam narasi, tanggal terakhir minum, lamanya berada dalam program, eligibilitas THD (kelayakan), alasan pindah, alih layanan sementara menyebutkan kurun waktu e. Layanan penerima rujukan melakukan asesmen dan memberikan terapi sebagaimana mestinya. f. Untuk alih layanan sementara : selesai kurun waktu pengalihan diberikan surat pengantar kembali ke unit layanan awal. Apabila pasien masih memerlukan pelayanan di tempat rujukan, maka surat rujukan harus diperbaharui. Pasien dianggap sebagai pasien tetap di tempat rujukan apabila surat rujukan tidak diperbaharui. Alih layanan sementara maksimal selama 1 bulan. g. Untuk alih layanan dalam Registrasi Online hanya dapat dilakukan dalam kondisi tertentu, yakni: 1) Bencana alam 2) Bencana manusia 3) Tertutupnya akses untuk mencapai klinik layanan PTRM tetap 4) Sedang menjalani rawat inap di Klinik PTRM terdekat 5) Apabila pasien melaksanakan perjalanan ke luar wilayah dalam jangka waktu singkatW. Prosedur Pemberian Metadon pada Pasien yang Berada di Kantor Polisi/Rutan/Lapas yang Tidak Terdapat Layanan PTRM: 1. Orang tua/wali datang ke klinik membawa surat keterangan bahwa yang bersangkutan berada di insitusi tersebut di atas
  54. 54. - 54 - 2. Petugas PTRM mendiskusikan jumlah metadon yang boleh dibawa dengan ortu/wali maksimal 3 dosis tiap kali orang tua/wali datang 3. Petugas klinik PTRM bekerjasama dengan petugas kesehatan/penerima metadon di institusi tersebut di atas 4. Setiap keluhan dari pasien harus dilaporkan oleh orangtua/wali kepada petugas PTRM 5. Setiap mengambil dosis metadon orang tua/wali membawa bukti bahwa metadon diminum oleh pasien berupa paraf dan nama jelas disertai stempel dari petugas insitusi yang menerimanya 6. Bila telah selesai masa tahanan atau pindah, orang tua/wali melapor ke klinik PTRM 7. Klinik PTRM membuat surat rujukan pindah ke tempat layanan berikutnyaX. Prosedur Penatalaksanaan Perilaku Tidak Menyenangkan/Mengancam Pelaksana Layanan PTRM (Pasien Lain) Definisi : Adalah proses penatalaksanaan secara administratif dan atau hukum atas perbuatan/tindakan yang tidak menyenangkan, mengancam, melanggar hukum terhadap masyarakat layanan PTRM (petugas, pasien, dan keluarganya) oleh pihak lain (pasien dan atau masyarakat) yang terjadi di lingkungan klinik. Kriteria penatalaksanaan klinis/manajemen : 1. Apabila pasien melanggar peraturan yang berlaku dilayanan PTRM 2. Melakukan kekerasan verbal/fisik karena tidak menerima keputusan tim PTRM Tatalaksana: 1. Petugas yang mengalami/mengetahui kejadian melaporkan secara verbal dan tertulis ke penanggung jawab klinik. Laporan ditembuskan kepada direktur Rumah Sakit atau kepala Puskesmas. 2. Pelaku dipanggil oleh penanggung jawab klinik dan tim PTRM untuk dimintai keterangan lebih detail.
  55. 55. - 55 - 3. Penanggung jawab klinik akan mengadakan rapat intern dengan tim untuk menentukan keputusan yang diambil. 4. Apabila diperlukan penanggung-jawab klinik dapat membawa masalah ini kepada manajemen Rumah Sakit/Puskesmas untuk memperoleh solusi 5. Keputusan disampaikan kepada pelaku dan keluarganya dalam waktu 1X24 jam oleh penanggung-jawab klinik/manajemen Rumah Sakit dan PuskesmasY. Dikeluarkan Dari Program Secara Paksa Ada beberapa alasan yang perlu pertimbangan untuk mengeluarkan pasien dari PTRM, antara lain: 1. Pasien mengancam keselamatan atau kenyamanan anggota staf, pasien lain, atau seseorang yang berkaitan dengan mereka. 2. Pasien terlibat dalam perilaku merusak di tempat milik PTRM. 3. Pasien yang diketahui memperjualbelikan atau berbagi metadon dengan orang lain 4. Pasien yang diketahui mencuri metadon dari klinik atau melakukan tindak kriminal lain di lingkungan PTRM. 5. Semua keputusan untuk mengeluarkan pasien dari program harus berdasarkan keputusan tim PTRM dan disetujui oleh Direktur Rumah sakit atau Kepala Puskesmas atau Kepala Lapas/Rutan.Z. Prosedur Rujukan (Alih Layanan) untuk Pasien Asing PTRM (Warga Negara Asing) 1. Definisi Proses penatalaksanaan pemberian metadon untuk pasien asing (Warga Negara Asing) yang dapat bersifat sementara atau menetap karena alasan yang dapat dipertanggungjawabkan 2. Syarat a. Memiliki surat rujukan dan catatan rekam medis dari Klinik PTRM asal pasien asing tersebut.
  56. 56. - 56 - b. Memenuhi persyaratan kelengkapan dokumen identitas pasien asing tersebut (pasport, visa/ijin tinggal) c. WNA tersebut sedang ada pekerjaan atau kegiatan lain di Indonesia untuk sementara waktu (maksimal 6 bulan). 3. Tata laksana a. Petugas melakukan verifikasi tentang kelengkapan dokumen identitas pasien dan surat rujukan pasien asing tersebut. b. Tim PTRM melakukan verifikasi tentang catatan medis pasien dengan penilaian fisik, mental & emosional pasien. c. Petugas melakukan pencatatan administrasi, form status pasien dan pembayaran d. Pasien masuk ke loket pemberian metadon, untuk melakukan pemeriksaan identitas, dosis, sikap dan gejala. Setelah pemeriksaan, pasien minum metadon didepan petugas dan tanda tangan di laporan harian pasien. e. Untuk alih layanan sementara : selesai kurun waktu pengalihan diberikan surat pengantar kembali ke unit layanan awal. Apabila pasien masih memerlukan pelayanan di tempat rujukan, maka surat rujukan harus diperbaharui. Pasien dianggap sebagai pasien tetap di tempat rujukan apabila surat rujukan tidak diperbaharui.ZA. Prosedur Manajemen Logistik Metadon Pada bulan Mei tahun berjalan, Subpokja Harm Reduction Kementerian Kesehatan membuat rencana kebutuhan metadon tahun berikutnya, dimana di dalamnya tertera hal-hal sebagai berikut: 1. Estimasi kebutuhan Rumah Sakit Pengampu dan satelitnya 2. Sumber dana pengadaan metadon: APBN Kementerian Kesehatan, APBD Pemerintah Daerah, Rumah Sakit, APBN BNN, serta donor atau sumber lain serta jumlah botol yang akan didanai masing-masing Kementerian Kesehatan menyusun perencanaan kebutuhan tahunan bersama semua unsur terkait: Puskesmas, Rumah Sakit Pengampu,
  57. 57. - 57 -Lapas/Rutan, Kementerian Hukum dan HAM, Dinas Kesehatan, BPOM,donor.Pembuatan rencana di atas didasarkan oleh:1. Rekapitulasi laporan bulanan penggunaan metadon dari Rumah Sakit Pengampu2. Perkiraan penggunaan metadon pada layanan PTRM baru1. Tahap Perencanaan a. Kebutuhan tahunan metadon dari masing-masing unit layanan (termasuk satelit) diajukan kepada Rumah Sakit Pengampu dengan memperlihatkan rincian kebutuhan setiap bulan berdasarkan proyeksi jumlah pasien, serta sumber pendanaan (institusi/Pemda/Lembaga donor yang tidak mengikat). (masukan dari Ditjen Binfar dan Alkes) b. Rumah Sakit Pengampu PTRM membuat rencana kebutuhan metadon pertahun dengan memperlihatkan rincian kebutuhan setiap bulan berdasarkan proyeksi jumlah pasien, serta sumber pendanaan (institusi/Pemda/Lembaga donor yang tidak mengikat) dan diajukan kepada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan c.q Direktorat Bina Kesehatan Jiwa. (masukan dari Ditjen Binfar dan Alkes) c. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan c.q Direktorat Bina Kesehatan Jiwa menyampaikan permohonan kebutuhan kepada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan cq. Direktorat Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan, tembusan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan, Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung dan Direktorat Pengawasan Napza Badan POM. (masukan dari Ditjen Binfar dan Alkes) d. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan meminta industri farmasi yang ditunjuk oleh Menteri Kesehatan untuk memproduksi/menyediakan metadon. (masukan dari Ditjen Binfar dan Alkes)

×