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Traumatismo Abdominal  . Especialista en Cirugía General Docente Unisucre 2010
Cerrado Abierto Incidencia 80-90% 10-20% Causas Accidente Tráfico (68%) Arma Blanca (60%)  Arma Fuego (20%)  Lesiones Bazo...
Mecanismos involucrados <ul><li>Impacto directo : transmisión de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared a...
<ul><li>“ El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión a...
Evaluación Primaria   <ul><li>A.  Permeabilidad de la vía aérea. Control cervical </li></ul><ul><li>B.  Ventilación / oxig...
Evaluación Primaria
Evaluación Secundaria   (Anamnesis) <ul><li>1. Mecanismo de  producción  del traumatismo:  </li></ul><ul><li>-En traumatis...
Primeras medidas   <ul><li>Sonda gástrica:  </li></ul><ul><li>-Aliviar la dilatación gástrica aguda </li></ul><ul><li>-Des...
Exploración física  <ul><li>1. Inspección.  </li></ul><ul><li>-Signos externos de lesión. Abrasiones. Zonas de equimosis. ...
INSPECCION TRAUMA ABDOMINAL
INSPECCION TRAUMA ABDOMINAL
<ul><li>RETROPERITONEO </li></ul>
<ul><li>4. Palpación. </li></ul><ul><li>-Tumoraciones anormales que pueden indicar hemorragia intraabdominal </li></ul><ul...
Diagnóstico <ul><li>Examen de laboratorio </li></ul><ul><li>Hematocrito, hemoglobina, recuento de leucocitos, glucemia, cr...
 
LPD <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Carácter líquido libre peritoneal </li></ul><ul><li>Positivo:  </li></ul><ul><li>10...
TAC <ul><li>Hemodinámica estable </li></ul><ul><li>> sensibilidad diagnóstica en detectar  lesiones hepáticas y esplénicas...
Ecografía <ul><li>-Detectar  hemoperitoneo . Estimar volumen.  </li></ul><ul><li>-Decidir un tratamiento quirúrgico de urg...
Ecografía <ul><li>- </li></ul>
FAST :  Focused Assessment with Sonography for Trauma <ul><li>Visualización ecográfica del  </li></ul><ul><li>Espacio peri...
Ecografía <ul><li>- </li></ul>
F.A.S.T <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Precisión </li></ul><ul><li>Rápido </li></ul><ul><li>No invasivo </li></ul><ul>...
F.A.S.T <ul><li>. </li></ul>
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TABLA  Aspectos comparativos de la Ecografía, la TAC y el LPD   * Sensibilidad, especificidad y predictibilidad en detecta...
Manejo no operatorio <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Disminuye laparotomías innecesarias     </li><...
  Factores a tener en cuenta a la hora de decidir el TNO Condiciones del paciente Normas de seguimiento y control Condicio...
Condiciones del paciente <ul><li>1. Estabilidad hemodinámica  :    </li></ul><ul><li>-TAS mayor de 90 mmHg   </li></ul><ul...
Condiciones del medio <ul><li>Existencia de protocolo riguroso de  características claras y normatizadas </li></ul><ul><li...
Normas de Seguimiento <ul><li>Primeras 24 horas </li></ul><ul><li>- Reposo absoluto </li></ul><ul><li>- Internación  en  U...
Normas de seguimiento <ul><li>Requerimiento de transfusión de mas de 2 unidades de sangre </li></ul><ul><li>Hto desciende ...
Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones de Laparotomía <ul><li>Hipotensión con evidencia de lesión abdominal </li></ul><ul><l...
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Score Severidad del Trauma
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<ul><ul><li>Duodenal Grado 3 </li></ul></ul>Score Severidad del Trauma Duodenal
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TRAUMA DE COLON
TRAUMA DE COLON <ul><li>CRITERIOS DE  FABIAN Y STONE </li></ul><ul><li>CRITERIOS DE FLINT </li></ul>
TRAUMA DE COLON
 
 
 
COLOSTOMIA <ul><li>Shock (preoperative BP < 80/60) Hemorrhage (blood loss > 1L) </li></ul><ul><li>Multiorgan injury (>2 or...
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Traumaabdominal Final[1]

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  1. 1. Traumatismo Abdominal . Especialista en Cirugía General Docente Unisucre 2010
  2. 2. Cerrado Abierto Incidencia 80-90% 10-20% Causas Accidente Tráfico (68%) Arma Blanca (60%) Arma Fuego (20%) Lesiones Bazo (50 - 60%) Hígado (34%) Intestino delgado (5 - 15%) Intestino delgado (30 - 50%) Hígado (24%) Bazo (14%)
  3. 3. Mecanismos involucrados <ul><li>Impacto directo : transmisión de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal provoca lesiones </li></ul><ul><li>Desaceleración : mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intraabdominales tienden a continuar en movimiento desgarros a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio </li></ul><ul><li>Compresión o aplastamiento : entre dos estructuras rígidas deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>“ El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal”. </li></ul><ul><li>(Manual del Colegio Americano de Cirujanos ATLS) </li></ul>
  5. 5. Evaluación Primaria <ul><li>A. Permeabilidad de la vía aérea. Control cervical </li></ul><ul><li>B. Ventilación / oxigenación </li></ul><ul><li>- Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo. </li></ul><ul><li>- Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. </li></ul><ul><li>C. Control de la circulación </li></ul><ul><li>- Detener la hemorragia externa. </li></ul><ul><li>- Identificación y tratamiento del shock. </li></ul><ul><li>- Identificación de hemorragia interna </li></ul><ul><li>- Monitorización ECG estable. </li></ul><ul><li>D. Breve valoración neurológica </li></ul><ul><li>E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia </li></ul>
  6. 6. Evaluación Primaria
  7. 7. Evaluación Secundaria (Anamnesis) <ul><li>1. Mecanismo de producción del traumatismo: </li></ul><ul><li>-En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas... </li></ul><ul><li>-Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción del arma y de la </li></ul><ul><li>cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho. </li></ul><ul><li>2. Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente </li></ul><ul><li>3. Antecedentes personales : alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa, ingesta de drogas. </li></ul><ul><li>4. Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar, y respuesta a estas maniobras. </li></ul>
  8. 8. Primeras medidas <ul><li>Sonda gástrica: </li></ul><ul><li>-Aliviar la dilatación gástrica aguda </li></ul><ul><li>-Descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico </li></ul><ul><li>-Remover contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración </li></ul><ul><li>Vías venosas periféricas </li></ul><ul><li>Catéter urinario </li></ul><ul><li>-Aliviar la retención de orina </li></ul><ul><li>-Descomprimir la vejiga </li></ul><ul><li>-Comprobar diuresis, su flujo horario </li></ul><ul><li>Muestras de sangre </li></ul><ul><li>-Determinación de bioquímica, hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. </li></ul><ul><li>Muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de </li></ul><ul><li>embarazo en las mujeres en edad fértil </li></ul>
  9. 9. Exploración física <ul><li>1. Inspección. </li></ul><ul><li>-Signos externos de lesión. Abrasiones. Zonas de equimosis. </li></ul><ul><li>-Tipo de respiración. Superficial. Costal. </li></ul><ul><li>-Signo de Cullen: equimosis periumbilical que indica hemorragia retroperitoneal </li></ul><ul><li>-Distensión abdominal. Abdomen en tabla. </li></ul><ul><li>-Evisceraciones </li></ul><ul><li>2. Auscultación. </li></ul><ul><li>-Identificar ruidos intestinales: ausentes en peritonitis </li></ul><ul><li>-Soplos: fístulas arteriovenosas traumáticas </li></ul><ul><li>-Sangre y líquido intestinal en cavidad peritoneal: í leo reflejo </li></ul><ul><li>3. Percusión. </li></ul><ul><li>-Dolor: irritación peritoneal </li></ul><ul><li>-Alteración de la percusión esperada para el cuadrante examinado </li></ul><ul><li>Matidez hemoperitoneo </li></ul><ul><li>Timpanismo aire por dilatación gástrica </li></ul><ul><li>Desaparición de la matidez hepática neumoperitoneo. </li></ul>
  10. 10. INSPECCION TRAUMA ABDOMINAL
  11. 11. INSPECCION TRAUMA ABDOMINAL
  12. 12. <ul><li>RETROPERITONEO </li></ul>
  13. 13. <ul><li>4. Palpación. </li></ul><ul><li>-Tumoraciones anormales que pueden indicar hemorragia intraabdominal </li></ul><ul><li>-Dolor </li></ul><ul><li>-Deformaciones </li></ul><ul><li>-Distensión abdominal </li></ul><ul><li>-Signos de peritonitis: dolor lejos del sitio de la lesión, rigidez involuntaria, dolor de rebote. Abdomen en tabla. </li></ul><ul><li>-Inestabilidad de la pelvis: lesión tracto urinario inferior, hematoma pélvico, hematoma retroperitoneal </li></ul><ul><li>-Inestabilidad torácica inferior: lesión esplénica o hepática. </li></ul><ul><li>Fractura costal </li></ul><ul><li>-Tacto rectal y vaginal: perforación intestinal, evaluar tono esfinteriano, palpar próstata. Fractura de pelvis en la mujer. </li></ul>REGLA: Ausencia de signos vitales no descartan hemoperitoneo. 20%
  14. 14. Diagnóstico <ul><li>Examen de laboratorio </li></ul><ul><li>Hematocrito, hemoglobina, recuento de leucocitos, glucemia, creatinina sérica, amilasemia, valor del déficit de base calculado por gasometría en sangre arterial, análisis de orina, coagulación. </li></ul><ul><li>Estudios por imágenes </li></ul><ul><li>Rx columna cervical </li></ul><ul><li>Rx tórax </li></ul><ul><li>Rx abdomen-pelvis </li></ul><ul><li>FAST: Ecografia abdominal focalizado en el trauma abdominal </li></ul><ul><li>LPD: Lavado Peritoneal Diagnóstico ROOT 1965- LAZARUS (Tabla 1) </li></ul><ul><li>TAC Contrastado. </li></ul><ul><li>Laparoscopía </li></ul>
  15. 16. LPD <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Carácter líquido libre peritoneal </li></ul><ul><li>Positivo: </li></ul><ul><li>10 cc de sangre, </li></ul><ul><li>GR > 100.000 mm3, </li></ul><ul><li>leucocitos > 500/mm3, </li></ul><ul><li>Amilasa es  > (175 U/dl) </li></ul><ul><li>presencia de bilis, líquido intestinal. </li></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><li>No descarta lesiones retroperitoneales </li></ul><ul><li>Detecta lesión. No reparación </li></ul><ul><li>Altera interpretación de ulteriores procedimientos diagnósticos. </li></ul><ul><li>Falsos positivos, laparotomías no terapéuticas (sin lesiones quirúrgicas). </li></ul><ul><li>Cuando la ecografía sea negativa o indeterminada y la situación hemodinámica sea inestable.  </li></ul><ul><li>Contraindicación absoluta: laparotomía de emergencia, siendo relativas el embarazo y la cirugía previa. </li></ul>
  16. 17. TAC <ul><li>Hemodinámica estable </li></ul><ul><li>> sensibilidad diagnóstica en detectar lesiones hepáticas y esplénicas </li></ul><ul><li>Estimar el volumen del líquido libre </li></ul><ul><li>Identificar lesiones asociadas de diafragma, riñón </li></ul><ul><li>Espacio retroperitoneal . En este sentido hay que precisar que el 17% de los traumatismos abdominales se asocian a hemorragia retroperitoneal. </li></ul>
  17. 18. Ecografía <ul><li>-Detectar  hemoperitoneo . Estimar volumen. </li></ul><ul><li>-Decidir un tratamiento quirúrgico de urgencia o un tratamiento conservador. </li></ul><ul><li>-En el caso de que la ecografía sea negativa y exista una situación de inestabilidad hemodinámica, conviene descartar otras causas de shock extraabdominal  y considerar realizar un lavado diagnóstico peritoneal (LDP) o repetir una ecografía para confirmar que se trata de un verdadero o falso negativo. </li></ul><ul><li>-En situación hemodinámica estable, si el resultado de la ecografía es positiva, la evaluación debería ser seguida de un estudio mediante TAC abdominal con contraste para confirmar si se trata de un verdadero positivo.  </li></ul>
  18. 19. Ecografía <ul><li>- </li></ul>
  19. 20. FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma <ul><li>Visualización ecográfica del </li></ul><ul><li>Espacio perihepático y hepatorrenal </li></ul><ul><li>Espacio periesplénico </li></ul><ul><li>Pelvis </li></ul><ul><li>Pericardio </li></ul><ul><li>Realizado para detectar líquido libre con sensibilidad de 63-100% </li></ul>
  20. 21. Ecografía <ul><li>- </li></ul>
  21. 22. F.A.S.T <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Precisión </li></ul><ul><li>Rápido </li></ul><ul><li>No invasivo </li></ul><ul><li>Repetible </li></ul><ul><li>Portátil </li></ul><ul><li>No utiliza medio de contraste </li></ul><ul><li>ni radiación </li></ul><ul><li>Más seguro en embarazo, </li></ul><ul><li>coagulopatía y cirugías previas </li></ul><ul><li>Detecta hemoperitoneo </li></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><li>No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitoneal </li></ul><ul><li>Es dependiente del operador </li></ul><ul><li>Problemas técnicos: </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Aire subcutáneo </li></ul><ul><li>Gas intestinal </li></ul><ul><li>No diferencia entre sangrado y ascitis </li></ul><ul><li>No evalúa el retroperitoneo </li></ul>
  22. 23. F.A.S.T <ul><li>. </li></ul>
  23. 24. F.A.S.T <ul><li>. </li></ul>
  24. 25. TABLA Aspectos comparativos de la Ecografía, la TAC y el LPD * Sensibilidad, especificidad y predictibilidad en detectar líquido libre.  LDP: lavado diagnóstico peritoneal..  Tomado de: Fernandez L., McKenney MG, McKenneyKL, et al. Ultrasound in blunt abdominal trauma. J Trauma 1998. 45  (4): 841-48.
  25. 26. Manejo no operatorio <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Disminuye laparotomías innecesarias     </li></ul><ul><li>Disminuye tiempo de internación </li></ul><ul><li>Disminuye el gasto operatorio </li></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><li>Posibilidad de lesión inadvertida </li></ul><ul><li>Aumenta el requerimiento de hemoderivados </li></ul><ul><li>Aumenta el gasto operativo de seguimiento </li></ul><ul><li>Reinserción a vida cotidiana mas tardía </li></ul>
  26. 27.   Factores a tener en cuenta a la hora de decidir el TNO Condiciones del paciente Normas de seguimiento y control Condiciones del medio
  27. 28. Condiciones del paciente <ul><li>1. Estabilidad hemodinámica :   </li></ul><ul><li>-TAS mayor de 90 mmHg   </li></ul><ul><li>-FC menor de 90 por minuto   </li></ul><ul><li>-exceso de base  igual  o  mayor de  3   </li></ul><ul><li>-lactato menor de 2,2 mmol/l </li></ul><ul><li>-sin requerimientos de volumen ni inotrópicos   </li></ul><ul><li>-máximo requerimiento de sangre : 2 U   </li></ul><ul><li>-diuresis mayor de  50 ml/h </li></ul><ul><li>2. Ausencia de peritonismo </li></ul><ul><li>3. Ausencia de lesiones abdominales concomitantes que requieran tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>4. Hemoperitoneo <500ml </li></ul><ul><li>5. TAC: hepatoesplénico y retroperitoneal </li></ul>
  28. 29. Condiciones del medio <ul><li>Existencia de protocolo riguroso de características claras y normatizadas </li></ul><ul><li>Disponibilidad de equipo quirúrgico las 24 horas para seguimiento y tratamiento </li></ul><ul><li>Disponibilidad de diagnóstico por imágenes las 24 horas (TAC-ECO) </li></ul>
  29. 30. Normas de Seguimiento <ul><li>Primeras 24 horas </li></ul><ul><li>- Reposo absoluto </li></ul><ul><li>- Internación en UCI </li></ul><ul><li>- Descompresión gástrica </li></ul><ul><li>- Control clínico horario </li></ul><ul><li>- Monitoreo continuo de signos vitales </li></ul><ul><li>- Control de lab. cada 6 horas </li></ul><ul><li>Internación 5-10 días </li></ul><ul><li>TAC al 7º día (no hay cambios anatómicos antes de la semana) </li></ul><ul><li>Riesgo de resangrado al 7º ( máxima actividad fibrinolítica) </li></ul><ul><li>Alta con pautas de alarma </li></ul><ul><li>TAC mensual hasta restitución de la anatomía normal </li></ul>
  30. 31. Normas de seguimiento <ul><li>Requerimiento de transfusión de mas de 2 unidades de sangre </li></ul><ul><li>Hto desciende por debajo de 25 % </li></ul><ul><li>Signos de inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Evidencias de peritonitis </li></ul>(INTERRUPCION DEL TNO)
  31. 32. Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones de Laparotomía <ul><li>Hipotensión con evidencia de lesión abdominal </li></ul><ul><li>Herida de bala </li></ul><ul><li>Herida penetrante por arma blanca </li></ul><ul><li>Trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre </li></ul><ul><li>Peritonitis </li></ul><ul><li>Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada </li></ul><ul><li>Neumoperitoneo </li></ul><ul><li>Herida de diafragma </li></ul><ul><li>Perforación de la vejiga demostrada en cistografía </li></ul><ul><li>Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón </li></ul><ul><li>Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo </li></ul><ul><li>Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos </li></ul>
  32. 33. <ul><li>La regla en los traumatismos cerrados de abdomen es que la ausencia de signos iniciales no descarta un hemoperitoneo . </li></ul><ul><li>Sólo el 20% de los pacientes tiene manifestaciones semiológicas en el primer examen físico. Por esto queda claro el valor de la reevaluación permanente del abdomen </li></ul>
  33. 34. <ul><li>En pacientes con puntuación de 3 o superior recomienda cirugía </li></ul><ul><li>Este sistema de puntuación resultó en una especificidad del 97% </li></ul>A Simple Scoring System Derived from FAST Findings and Vital Signs Predicts the Need for Urgent Laparotomy in Patients with Blunt Abdominal Trauma – Manka, M - Acad Emerg Med, 2007
  34. 35. <ul><li>SCORE REVISADO DEL TRAUMA </li></ul>Score Severidad del Trauma Índices Fisiologicos GLASGOW PAS FREC RESP VALOR 13 - 15 > 89 10 - 29 4 9 - 12 76 - 89 > 29 3 6 - 8 50 - 75 6 - 9 2 4 - 5 1 - 49 1 - 5 1 3 0 0 0
  35. 36. <ul><li>ABDOMINAL TRAUMA INDEX </li></ul>Score Severidad del Trauma ORGANO FACTOR DE RIESGO COLON/ PANCREAS 5 HIGADO /DUODENO 4 BAZO/ ESTOMAGO 3 RINON /URETER 2 INT DELG/ VIA BILIAR 1
  36. 37. <ul><ul><li>INJURY SEVERITY SCORE ( I S S), > 16 </li></ul></ul><ul><ul><li>Suma de los cuadrados de las 3 áreas anatómicas > comprometidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Calculo difícil buscar diccionario….. </li></ul></ul><ul><ul><li>Predice la mortalidad, incapacidad producida y estancia hospitalaria, </li></ul></ul>Score Severidad del Trauma Índices Anatómicos
  37. 38. <ul><ul><li>PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX : PATI </li></ul></ul><ul><ul><li>Asigna a cada órgano abdominal 1 factor de riesgo 1-5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Puntaje a cada lesión de órgano 1 a 5 </li></ul></ul><ul><ul><li>LA SUMATORIA INDICABA EL RIESGO DE COMPLICACIONES ( SEPSIS ). </li></ul></ul>Score Severidad del Trauma Índices Anatómicos
  38. 39. <ul><ul><li>INDICES COMBINADOS: THE TRAUMA SCORE AND INJURY SEVERITY SCORE METHOD ( T R I S S) </li></ul></ul><ul><ul><li>COMBINA </li></ul></ul><ul><ul><li>Índices Fisiológicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Índices Anatómicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Incluye la edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Incluye tipo de lesión </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuantifican probabilidad de supervivencia </li></ul></ul>Score Severidad del Trauma
  39. 40. Score Severidad del Trauma
  40. 41. Score Severidad del Trauma DUODENAL
  41. 42. <ul><ul><li>Duodenal Grado 3 </li></ul></ul>Score Severidad del Trauma Duodenal
  42. 43. <ul><ul><li>. </li></ul></ul>Score Severidad del Trauma Duodenal
  43. 44. <ul><ul><li>. </li></ul></ul>Score Severidad del Trauma Duodenal
  44. 45. <ul><ul><li>. </li></ul></ul>Score Severidad del Trauma Duodenal
  45. 46. TRAUMA DE COLON
  46. 47. TRAUMA DE COLON <ul><li>CRITERIOS DE FABIAN Y STONE </li></ul><ul><li>CRITERIOS DE FLINT </li></ul>
  47. 48. TRAUMA DE COLON
  48. 52. COLOSTOMIA <ul><li>Shock (preoperative BP < 80/60) Hemorrhage (blood loss > 1L) </li></ul><ul><li>Multiorgan injury (>2 organ systems) Significant peritoneal soilage </li></ul><ul><li>Delayed operation (>8 hrs post injury) Nonviable colon (wall destruction or ischemia) </li></ul><ul><li>Major loss of abdominal wall (close range blast injury) </li></ul><ul><li>Location of injury (distal vs. proximal to middle colic) </li></ul>
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