35152967 nutrisi-anak-sakit-berat

  • 1,923 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
1,923
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
42
Comments
0
Likes
2

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. SUPPORT NUTRISI PADA ANAK SAKIT BERAT ( NUTRITIONAL SUPPORT IN CRITICALLY ILL CHILD ) A.Latief Azis Divisi Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR / RS Dr Sutomo - SurabayaKORESPONDENSI: A. Latief Aziz, dr. SpA(K).Alamat : Divisi Pediatri Gawat Darurat/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK Unair/RSU Dr Soetomo. Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8 SurabayaTelepon : 031 5501693.Emai : latiefdr@pediatrik.comABSTRACTNutritional support is important aspect in management of critically ill child.The requirements of growth and organ development create a challenge in nutrition management of pediatric patient. Stressin crtitical illness further complicates the delivery of adequate nutrients.Although feeding through gastrointestinal tract is the preferred route for nutritional management, there are specificinstances when parenteral nutrition as a sole therapy is necessary to meet nutritional needs. Intravenous feeding is a lifesaving technology for patients unable to maintain their nutritional status using gastrointestinal tract. Althoug parenteralnutrition is an integral part of management critical patient, the risk associated with this therapy must be weighed against thepotential benefits.Meticulous attention of fluid, caloric, protein and fat requirements along with metabolic status is important to provide fullnutritional support of crtitically ill child within 24 – 48 hours of hospital admission.Key words : Critically il Childl, Nutritional SupportABSTRAKSupport nutrisi merupakan bagian penting dalam perawatan anak sakit berat. Penderita sakit berat mengalami stresmetabolik sebanding dengan beratnya penyakit dan bila tidak mendapat penanganan yang baik dapat memberi akibat burukterutama karena kemampuan metabolisme yang terbatas dan kebutuhan pertumbuhan anak yang cepat. 1
  • 2. Tujuan support nutrisi pada anak sakit berat adalah untuk mengurangi keadaan hipermetabolik dan proses katabolisme,memperbaiki kesimbangan nitrogen, memperbaiki fungsi organ dan mencegah disfungsi sistim kardiovaskular, respirasi dankekebalan tubuh serta untuk mendapatkan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal.Support nutrisi sedapat mungkin diberikan secara enteral kecuali pada keadaan-keadaan dimana penderita tidak bisamenerima nutrisi secara enteral atau pemberian nutrisi enteral tidak mencukupi maka support nutrisi diberikan secaraparenteral atau kombinasi enteral dan parenteral.Pemberian support nutrisi pada anak sakit berat dimulai dengan penghitungan jumlah cairan, kemudian jumlah kalori,vitamin dan mineral, komposisi campuran nutrisi, osmolaritas, jenis penyakit dan selalu dipantau efek samping yang bisaterjadi.Kata kunci : Anak sakit berat, Support NutrisiPENDAHULUAN Support nutrisi merupakan aspek penting dari perawatan anak sakit berat yang dirawat diruang ICU. Pemberian nutrisi yang cukup pada fase akut penyakit-penyakit berat dapat memperbaikiakibat buruk yang bisa terjadi karena kekurangan gizi, terutama pada anak usia dibawah 2 tahun yangmempunyai resiko untuk mengalami gangguan gizi dan gangguan pertumbuhan otak yang tumbuhcepat pada usia ini. Apalagi anak mempunyai kebutuhan yang besar untuk pertumbuhannya dengankemampuan metabolisme terbatas dalam menghadapi stres, tanpa bantuan tambahan energi anak akanmudah jatuh kedalam keadaan katabolik. Berbeda dengan malnutrisi dimana cadangan glikogen sangat terbatas dan cepat habis dengansumber energi yang dipakai adalah lemak, pada anak sakit berat sumber energi didapat daripemecahan protein. Tujuan pemberian nutrisi pada anak sakit berat adalah : - Mengurangi sekecil mungkin efek hipermetabolisme dan katabolisme yang terjadi - Memperbaiki nitrogen balance - Mempertahankan fungsi organ dan mencegah disfungsi sistim kardiovaskular, respirasi dan kekebalan tubuh - Mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan yang optimalUntuk kebutuhan tatalaksana penderita sakit berat diperlukan pengetahuan mengenai status nutrisianak sebelumnya, kebutuhan kalori dan pemahaman tentang metabolisme pada anak sakit berat.RESPON METABOLISME PADA STRES Anak sakit berat ( critically ill child ) seperti pada renjatan, sepsis atau trauma yang luasmengalami stres metabolik yang sebanding dengan beratnya penyakit. 2
  • 3. Akibat dari stres akan terjadi serangkaian respon tubuh yang kompleks yang melibatkan mediator-mediator, sitokin, growth factor dan hormon yang secara bersama-sama meningkatkan kebutuhanmetabolisme secara signifikan. 1-4Ada 3 fase respon fisiologis yang terjadi sesudah jejas akut : 1. Fase hipermetabolik awal ( Initial hypermetabolic response ) : • Biasanya fase ini berlangsung dalam beberapa menit – jam. • Terjadi peningkatan pengeluaran hormon-hormon stres seperti gukokortikoid, hormon pertumbuhan, glukagon, dan katekolamine, sehingga terjadi peningkatan metabolisme, curah jantung dan ventilasi semenit (minute ventilation). • Terjadi peningkatan glukoneogenesis, pemakaian glukosa di jaringan menjadi tidak efektif sehingga terjadi hiperglikemia yang resisten terhadap insulin meskipun kadar insulin juga meningkat pada stres. • Sintesis protein meningkat, tetapi katabolisme meningkat lebih tinggi sehingga terjadi defisit protein atau terjadi balans nitrogen yang negative.1,2,5 • Pembakaran lemak di jaringan juga meningkat. 2. Ebb phase : fase ini biasanya berlangsung selama 24 – 36 jam. Terjadi penurunan akut dari kecepatan metabolisme yang bisa sementara atau menetap 1,4. tergantung dari berat dan lama jejas serta lama pulihnya sirkulasi Pada fase ini sirkulasi tidak adekuat, terjadi gangguan keseimbangan cairan dan konsumsi oksigen yang meningkat. 3. Flow phase, berlangsung beberapa hari – minggu sesudah resusitasi. Merupakan fase hiperdinamik dimana pada fase ini terjadi mobilisasi substrat untuk produksi energi yang ditandai oleh perubahan-perubahan pada 4,5 : Sistim Kardiovaskular : Curah jantung dan kompartemen vaskular meningkat Vasodilatasi perifer dan kebocoran kapiler Pernafasan : Frekuensi pernafasan dan rasio ventilasi/perfusi ( V/Q mismatch ) meningkat Ginjal : Retensi air dan garam Gangguan kemampuan konsentrasi Hepar : Glukoneogenesis Oksidasi lemak Sintesis protein reactan fase akut Gangguan ekskresi empedu Saluran Pencernaan makanan : Menurunnya enzim-enzim brush border 3
  • 4. Menurunnya integritas barrier mukosa usus Stress ulcer dan perdarahan Ileus Otot : Proteolisis Lemak : Lipolisis Tanda dari respon terhadap stres adalah katabolisme yang meningkat, keseimbangan nitrogennegatif yang ditandai berkurangnya massa otot. Pada penelitian pada penderita dewasa yang sakitberat ternyata terjadi kehilangan + 250 gram protein otot/hari atau setara dengan 750 – 1000 gramotot/hari.2PENILAIAN STATUS NUTRISI Tujuan penilaian status nutrisi adalah untuk mencari kemungkinan malnutrisi yang sudah adasebelumnya untuk mencegah penurunan berat badan lebih lanjut terutama massa sel, komposisi danfungsinya. Di klinik, penilaian status nutrisi lebih ditujukan pada penderita-penderita dengankecurigaan malnutrisi saat masuk ICU, namun secara tehnik penilaian status nutrisi pada penderita-penderita gawat sulit dan tidak banyak membantu. Tidak ada satupun tes atau parameter status nutrisi seperti pengukuran antropometri, biokimiadan immunologis yang sensitif dan spesifik pada anak sakit berat, semuanya mempunyai keterbatasan.Pengukuran berat badan merupakan parameter universal yang mudah dan baik untuk menilai statusgizi, tetapi pada anak sakit berat sering disertai edema sehingga penilaian berat badan sulit dipakai. Protein-protein yang dikeluarkan oleh hepar seperti albumin, transferin, retinol bindingprotein dan prealbumin bisa dipakai untuk menentukan status nutrisi penderita, tapi karena penderita-penderita gawat yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan fungsi hepar, produksi protein inisering terganggu dan kurang efektif dalam menilai status nutrisi penderita.1,3 Protein-protein yangmempunyai half life pendek seperti retinol binding protein dan prealbumin dengan half life masing-masing 0,5 dan 2 hari mempunyai korelasi yang lebih baik dengan perubahan akut status nutrisi danmetabolisme dibanding albumin yang mempunyai half life 20 hari. CRP (C-reactive protein) suatu acute phase reactant sudah lama dikenal dan digunakan untukmenilai stres metabolik akut. Penurunan kadar CRP bisa menjadi petanda bahwa bayi atau anak sudahdalam fase pemulihan dari stres akut. Pemeriksaan antropometri seperti berat badan/tinggi badan,berat badan/umur, lipatan kulit (skinfold ) dan lingkar dada pada anak yang dirawat di ICU kurang memberi informasi yang cukupuntuk menilai status nutrisi dan status metabolisme. Penderita malnutrisi sering disertai gangguan immunitas seluler, pada pemeriksaan seringdidapat penurunan jumlah limfosit total yang berhubungan dengan status nutrisi anak.1,3,4 Tetapi di 4
  • 5. ICU penggunaan tes kulit untuk menilai immunitas seluler mempunyai keterbatasan karena berbagaifaktor seperti radioterapi, kemoterapi, penderita dengan penyakit atau keadaan yang menurunkan dayatahan tubuh sehingga tehnik maupun interpretasi tes kulit di ICU sulit. Usaha-usaha untuk mencari tes multiparameter untuk meningkatkan sensitivitas danspesifisitas masih dalam penelitian dan hasilnya belum memuaskan, seperti Prognostic NutritionalIndex ( PNI ) pada kasus-kasus bedah, kurang memberikan hasil yang baik pada kasus-kasus medikdan ICU. Test fungsi otot seperti handgrip dynamometri dan pengukuran kekuatan otot pernafasancukup memberikan hasil yang baik, tetapi sulit dilakukan pada penderita yang dirawat di ICU karenadibutuhkan ketrampilan dan keahlian khusus serta peralatan yang lebih kompleks dan persyaratan lainseperti kesadaran penderita dan faktor-faktor metabolik seperti hipoksia, hiperkapnea dan obat-obatanyang dipakai akan mempersulit pemeriksaan dan interpretasi penderita yang dirawat di ICU. Alat evaluasi yang mungkin berguna terutama penderita-penderita yang dirawat di ICUadalah penentuan balans nitrogen dan kolorimetri tidak langsung (indirect colorimetry). Penentuankolorimetri tidak langsung adalah dengan cara menentukan konsumsi oksigen (VO2) dan produksiCO2 (VCO2), kemudian ditentukan respiratory quotient (RQ) yaitu ratio antara produksi CO2 dankonsumsi oksigen. RQ = V CO2/ V O2Respiratory quotient ini menggambarkan penggunaan substrat dalam tubuh.Secara fisiologis RQ ini menggambarkan hubungan antara oksidasi dan sintesis berbagai substratmetabolik.Respiratory Quotient ( RQ ) : Karbohidrat = 1,0 Lemak = 0,7 Protein = 0,8Penderita-penderita di ICU jarang berada dalam keadaan metabolik basal karena itu penghitungankebutuhan tidak didasarkan pada basal energy expenditure ( BEE ) tapi memakai resting energyexpenditure ( REE ) yang dihitung dengan persamaan Harris-Bennedict sbb. : Laki-laki : REE ( Kcal/hari ) = 66,5230 + 13,7516 W + 5,0033 H – 4,775 A Wanita : REE ( Kcal/hari ) = 655,0955 + 9,6534 W + 1,8946 H - 4,756 AW = berat dalam kg, A = Umur dalam tahun H = Tinggi dalam cmTapi dari penelitian terhadap 100 anak sakit berat dengan ventilasi mekanik yang membandingkanpengukuran pemakaian energi dengan formula standar seperti tersebut diatas White MS etal.mendapatkan bias yang lebih besar, karena itu dianjurkan untuk kasus-kasus berat dengan ventilasi 5
  • 6. mekanik dan pada anak usia diatas 2 bulan dianjurkan menggunakan formula “Band and Altman”yang lebih akurat dan sesuai, sbb.6: EE ( KJ/hari ) = ( 17 x A ) + ( 48 x W ) + ( 292 x suhu tubuh ) – 9677Cara lain adalah dengan penghitungan metabolic cart dengan formula sbb. : REE ( Kcal/menit ) = ( 3,0 )( VO2 ) + ( 1,1 ) ( VCO2 ) REE ( Kcal/hari ) = 1440 x Kcal/menitKelemahan cara kolorimetri indirek adalah kebocoran pada pipa endotracheal dan tidak bisa dipakaibila konsentrasi oksigen ( FiO2 ) > 40%. Karena sulitnya mendapat parameter yang sensitif dan spesifik, maka yang lebih pentingadalah penilaian secara klinik termasuk penurunan berat badan (> 10% dari BB ideal) danpemeriksaan fisik merupakan cara penilaian yang bisa dipercaya.SUPPORT NUTRISI Akibat utama dari stres hipermetabolisme adalah autokanibalisme yang tidak responsifterhadap pemberian karbohidrat, tubuh memecah cadangan energi dari tubuh sendiri.Autokanibalisme ini berjalan tidak terdeteksi sampai tubuh kehabisan cadangan dan menyebabkankegagalan organ dan kematian terutama pada anak dengan kemampuan metabolisme terbatas dankebutuhan lebih tinggi 4 .Indikasi pemberian support nutrisi :1,2,3,5,7 • Keadaan hipermetabolik : trauma, infeksi berat, luka bakar yang luas • Intake oral tidak adekuat • Penyakit - penyakit jantung dan paru ( gagal jantung, gagal nafas ) • Penyakit-penyakit saluran pencernaan : short bowel syndrome, keradangan saluran pencernaan dengan malnutrisi, gagal hati, atresia bilier, pankreatitis. • Penyakit-penyakit neuromuskular (Guillain Barre syndrome, distrophy muscular ) • Malnutrisi Tujuan pemberian nutrisi pada anak dengan hipermetabolisme bukan untuk memperbaikimalnutrisi semata, tapi terutama ditujukan untuk menekan katabolisme dan kehilangan protein. Tujuan umum pemberian nutrisi adalah mempertahankan keseimbangan kalori dan nitrogen : • Mempertahankan lean body mass • Pemberian kalori yang adekuat tapi tidak berlebihan • Mempertahankan keseimbangan nitrogen positif • Vitamin, mineral dan lemak yang adekuat 6
  • 7. • Cairan yang sesuai.KEBUTUHAN ENERGI Jumlah total energi yang dipakai adalah jumlah kalori yang dibakar dalam 24 jam yang dapatdihitung langsung dengan menghitung pengeluaran panas atau secara tidak langsung denganmengukur konsumsi oksigen dan produksi CO2 ( indirect colorimetry ).Penentuan kebutuhan kalori :Tentukan kebutuhan kalori ( basal energy expenditure/ BEE atau resting energy expenditure / REE ) • Tentukan faktor stres : Total kalori = REE x faktor stres • Tentukan kebutuhan protein : Total protein = Protein sesuai dosis rekomendasi x faktor stres • Evaluasi dan penyesuaian pemberian nutrisi berdasar pemantauan status nutrisi. • Perhitungan “catch-up growth”:Total pemakaian kalori adalah jumlah REE (resting energy expenditure) + cold thermogenesis + dietdan aktivitas atau stres. Pada penderita-penderita yang dirawat di ICU diet dan cold thermogenesissedikit dan dapat diabaikan. Total energy expenditure = REE + faktor stresFaktor stres dihitung berdasar basal metabolic rate ( BMR ) dan bervariasi tergantung suhu tubuh,aktivitas fisik dan luasnya jejas. Pada penderita-penderita sakit berat, keadaan hipermetabolik akan meningkatkan kebutuhankalori sampai 30%, bahkan bisa sampai 50% pada keadaan stres berat. Kebutuhan kalori pada sakitberat berdasar bukti-bukti dari penelitian biasanya tidaklah setinggi yang diperkirakan sebelumnya,kecuali pada luka bakar yang luas bisa mencapai 100%. Di klinik pemeriksaan kolorimetri indirek tidak tersedia oleh karena itu digunakan cara lainuntuk menentukan pemakaian energi, karena itu penentuan kebutuhan kalori didasarkan pada umur,berat badan dan tinggi badan. Kebutuhan kalori adalah penjumlahan dari kebutuhan basal, aktivitasdan pertumbuhan. Pada anak sehat untuk kebutuhan basal (BMR) merupakan 50% dari seluruhpemakaian energi, sedang 50% sisanya untuk aktivitas dan pertumbuhan. 5 7
  • 8. Tabel 1.Kebutuhan kalori pada bayi dan anak sehat Umur BMR Aktivitas Pertumbuhan Total BMR/total ( tahun ) (kcal/kg/hari) (kcal/kg/hari) (kcal/kg/hari) (kcal/kg/hari) Kalori ( % ) BBLR 47 15 67 130 36 < 1 55 15 40 110 50 1 55 35 20 110 50 2 55 45 5 100 50 5 47 38 2 87 54 10 37 38 2 77 48(dikutip dari Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support.http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html)Untuk menentukan kebutuhan kalori anak sakit berat tidak bisa menggunakan perhitungandari anak sehat, tapi harus ditentukan kebutuhan kalori basal kemudian disesuaikan dengankeadaan hipermetabolismeBerikut adalah perubahan kebutuhan kalori berdasarkan stres fisiologis yang terjadi (kenaikan resting energyexpenditure pada stres fisiologis) Kondisi fisiologis Kenaikan energy expenditure ( EE ) ( % ) Panas 12% tiap 10C* Gagal jantung 15 – 25% Operasi besar 20 – 30% Luka bakar Sampai 100% Sepsis berat 40 – 50%*untuk suhu tubuh > 370C(dikutip dari Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support. http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html )Komposisi substrat : Setelah kebutuhan kalori diketahui, tindakan berikutnya adalah menentukankomposisi campuran antara karbohidrat, lemak dan protein.Tujuan pemberian protein adalahmempertahankan keseimbangan nitrogen positif atau mencegah balans negatif. Proteinbiasanya diberikan antara 1– 2 g/kgBB/hari atau sekitar 15- 20% dari total kebutuhan kalori.Jumlah karbohidrat dan lemak dalam komposisi nutrisi masih kontroversial, pada penderitagawat dengan gagal nafas penggunaan sumber energi dari lemak merupakan pilihan utama, 8
  • 9. karena karbohidrat dapat menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang akan menambahbeban pernafasan sehingga akan memperlama pemakaian ventilator. 8,9 Pemberian karbohidrat juga dapat menyebabkan hiperglikemia yang dapatmempengaruhi fungsi kekebalan humoral dan dapat menyebabkan overgrowth CandidaAlbicans.Kelebihan glukosa akan disimpan sebagai deposit lemak di hepar. Pemberian kaloriyang seimbang sesuai resting energy expenditure sangat penting karena kelebihankarbohidrat akan memperberat fungsi otot-otot pernafasan dan sangat merugikan padapenderita sakit berat dimana kemampuan pernafasannya juga terbatas.1,2,3,7 Pemberian kalori berlebihan tidak akan merubah katabolisme yang terjadi pada faseakut stres hipermetabolik. Kelebihan karbohidrat tidak akan merubah peran dominan oksidasiasam lemak meskipun itu akan meningkatkan lipogenesis yang akan meningkatkan produksiCO2.2,8 Kelebihan karbohidrat juga akan menyebabkan infiltrasi asam lemak di hepar danmenyebabkan gangguan fungsi hepar, karena itu pemberian lebih ditekankan pada pemberiansubstrat campuran. Konsep yang dipakai saat in dalam pemberian nutrisi pada anak sakit berat terutamaadalah untuk menghindari katabolisme dan untuk mendapat nitrogen balans positif, dengancara memberikan energi nonprotein yang rendah ( hipokalori ) kemudian dinaikkan secarabertahap.9 Lemak terutama rantai panjang dapat merusak fungsi clearance sistimretikuloendotelial, selain itu juga dapat menyebabkan steatosis hepar. Komposisi campuran nutrisi yang biasa diberikan adalah 15 - 20%,protein, 30%lemak dan 50 – 60% karbohidrat. Pada fase penyembuhan perhitungan pemberian kalori harus ditinjau kembali karenapada fase ini terjadi proses anabolik, pertumbuhan dan mulai ada aktivitas.Perhitungan “catch-up growth” juga diperhitungkan dengan menggunakan formula :5 Kebutuhan Kalori = Kebutuhan maintenance X BB ideal BB actualPemberian kalori harus menjamin tetap adanya pertumbuhan, bila tidak maka kalori harusditambah atau dievaluasi kembali dan faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan harussegera diobati. 9
  • 10. Immunonutrisi : Saat ini sudah banyak ditambahkan nutrisi khusus pada diet standar untukmerangsang sistim kekebalan tubuh ( immunonutrisi ), seperti pemberian glutamin danarginin yang dikatakan dapat mengurangi kepekaan terhadap infeksi.1,2,3,9,10 Nutrien lain yang ditambahkan adalah asam lemak omega dan antioksidan yang dapatmengurangi respon imun yang bila berlebihan dan berkepanjangan dapat menyebabkandisfungsi organ multiple.10,11Cara pemberian nutrisi khusus untuk merubah respon immunetubuh disebut imunomodulasi. Glutamin senyawa yang saat ini banyak dipelajari sebagai imunomodulator adalahsuatu asam amino non esensial yang penggunaannya meningkat pada stres. Glutamin dibuatdan disimpan dalam otot dan merupakan bahan bakar utama di usus dan sel-sel pertahanantubuh yang sedang membelah. Pada keadaan gawat glutamin akan dipecah dari otot sehinggakadar dijaringan rendah, bila tidak ada tambahan dalam diet akan terjadi balans negatif.Glutamin mempunyai fungsi penting untuk mempertahankan integritas mukosa usus danmencegah atrofi mukosa, sehingga pemberian glutamin dapat mencegah translokasi bakteridari usus dan mengurangi infeksi. Glutamin dapat memperbaiki permeabilitas epitel mukosausus pada penderita yang mendapat nutrisi enteral dibandingkan yang mendapat nutrisiparenteral. 1,3,10,12 Glutamin ternyata juga memperbaiki balans nitrogen, mengurangi angkakejadian infeksi dan memperpendek lama rawat di rumah sakit. Arginin suatu asam amino dikatakan bisa memperbaiki respon imun, memperbaikibalans nitrogen dan penyembuhan luka pada jejas, trauma dan stres. 2,10 Asam lemak omega 3 dan 6 juga menurunkan respon inflamasi, aktifasi trombositdan produksi tromboksan. Asam lemak ini dapat mengurangi beratnya reaksi inflamasidengan mengurangi tersedianya asam arakidonat dan merubah komposisi membran sel,produksi messenger cell, sintesis prostaglandin, lekotrien, dan pengeluaran cytokine.Perubahan asam lemak omega 3 dan 6 dalam makanan akan mempengaruhi respon imun.2,10 Nukleotida : merupakan prekursor DNA dan RNA, membawa informasi genetik danterlibat dalam sejumlah aktivitas metabolik sel. Pada keadaan stres sel-sel yang membelahcepat seperti limfosit T dan sel epitel usus tidak mampu membuat nukleotida. Penambahannukleotida bermanfaat untuk respon sel T dan respon makrofag terhadap infeksi.10 Antioksidan : Pada keadaan stres terjadi peningkatan produksi radikal bebas yangbermanfaat untuk membunuh bakteri, sayangnya radikal bebas ini juga membunuh jaringan 10
  • 11. normal. Pemberian antioksidan seperti vit E, C , beta carotene dan selenium akan memberimanfaat.10,11 Pada beberapa penelitian klinik menunjukkan bahwa penambahan arginin, purinnukleotida, asam lemak omega dalam nutrisi enteral pada anak sakit berat ternyata tidakbanyak berpengaruh terhadap mortalitas, tapi dapat mengurangi lama pemakaian alat bantunafas dan lama rawat di ICU.CARA PEMBERIAN NUTRISI Pemberian nutrisi yang optimal sudah berkembang sejak 1960, dimana mulaidiperkenalkan pemberian nutrisi secara parenteral, dan pada saat yang sama juga terjadipengembangan dan perbaikan-perbaikan formula enteral yang bisa diberikan dengan berbagairute kedalam saluran pencernaan. Pemilihan cara pemberian nutrisi tergantung pada keadaan saluran pencernaanmakanan dan kemampuan menyerap nutrien. Pada penderita-penderita yang kebutuhankalorinya tidak semuanya bisa diterima secara oral, bisa diberikan formula enteral melaluisonde kedalam saluran cerna. Pemberian nutrisi parenteral hanya diberikan bila fungsi saluran cerna tidak adekwat.Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral dini mendapatkan hasilyang lebih baik dibanding pemberian nutrisiparenteral.1. NUTRISI ENTERAL Nutrisi enteral diberikan bila pemberian nutrisi secara oral tidak bisa dilakukan.Pemberian nutrisi enteral secara dini pada anak sakit berat ternyata aman, ekonomis dansecara fisiologis menguntungkan. Keuntungan nutrisi enteral dibanding nutrisi parenteraladalah lebih murah, mudah, aman, lebih sedikit kelainan metabolik yang terjadi dan resikoinfeksi lebih kecil.1-4,7,13 Adanya nutrien dalam saluran cerna akan memperbaiki integritas mukosa usus,merangsang sekresi usus, hormon dan aliran darah, bahkan meskipun penggunaannya hanyasedikit, 2 – 3 ml/jam formula enteral dapat mempertahankan level beberapa hormon pentingsaluran cerna. Komponen yang tidak bisa diberikan secara parenteral bisa diberikan lewatnutrisi enteral. Sedapat mungkin nutrisi harus segera diberikan secara enteral pada anak sakitberat bila tidak ada indikasi kontra. 11
  • 12. Indikasi kontra absolut nutrisi enteral adalah : • Kelainan congenital • Keradangan mukosa usus • Pankreatitis akut berat • Obstruksi saluran pencernaan makanan • Perdarahan saluran pencernaan makanan • Gangguan hemodinamik Data-data penelitian membuktikan keunggulan nutrisi enteral untuk mempertahankanintegritas mukosa usus, fungsi barrier mukosa usus, dan mempertahankan kelenjar limfe usus(Gut associated lymphoid tissue = GALT). Pemberian nutrisi enteral dini mempercepatpenyembuhan, meningkatkan survival rate, serta mengurangi komplikasi infeksi.1,3Bukti-bukti di klinik menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral 24 – 48 jam sesudahmasuk rumah sakit ternyata memperbaiki outcome.1,9Komposisi nutrien : Pada anak sakit berat diperlukan perhatian khusus dalam pemilihan formula nutrisienteral. Formula dengan kadar 24 kcal/oz ( 0,8 kcal/ml ) biasanya dapat diterima denganbaik, pemberian formula dengan kalori lebih tinggi dapat diberikan dengan pengawasankemungkinan intoleransi termasuk diare osmotik, gangguan cairan dan elektrolit dankemungkinan tidak mampunya ginjal menerima beban solut yang besar, selain itu konsentrasiformula yang tinggi dapat menghambat pengosongan lambung.Karbohidrat Penderita-penderita sakit berat mempunyai keterbatasan untuk menyerap danmencerna karbohidrat yang kompleks karena fungsi disakaridase usus terganggu sesudahjejas akut. Pada penderita-penderita sakit berat sering digunakan polimer glukosa sehinggalebih mudah dicerna dan diserap, tapi kekuranagn formula ini adalah osmolaritasnya menjadilebih tinggi.Protein Absorbsi protein juga terganggu pada penderita gawat. Jejas pada usus menyebabkanpeningkatan permeabilitas mukosa dan menyebabkan rangkaian reaksi keradangan sistemik.Pada anak sakit berat dipakai formula yang mudah dicerna (predigested formula).Lemak 12
  • 13. Lemak rantai panjang membutuhkan asam empedu dan aktivitas lipolitik untuk bisadicerna, baru kemudian masuk kedalam sirkulasi melalui sistim limfatik, sedang trigliseridarantai sedang ( MCT ) segera diserap kedalam sirkulasi portal tanpa membutuhkanpembentukan micelle (micelle formation). Karena sifatnya yang mudah diserap serta efek terhadap pengosongan lambung yanglebih ringan dan lebih cepat dirubah menjadi energi dibanding lemak rantai panjang, makamedium chain triglyceride lebih menguntungkan dipakai pada penderita-penderita yangdirawat di ICU.Pertimbangan dalam pemilihan formula adalah.1, 7 : Faktor penderita : Faktor formula : Umur penderita Osmolalitas Kebutuhan nutrisi Beban solut ginjal Kemampuan pencernaan Kadar kalori dan viskositas Keadaan klinis/penyakit Komposisi dan jumlah Pembatasan cairan karbohidrat/lemak/protein Harga dan ketersediaanPada bayi 0 – 1 tahun : ASI / PASI 1 – 10 tahun : banyak pilihan formula anak > 11 tahun : formula dewasa ASI merupakan nutrisi ideal karena menyediakan nutrisi yang seimbang, murah,mudah dicerna, mempunyai kemampuan kekebalan dan rangsangan terhadap pertumbuhan,tetapi bila diberikan melalui continuous infusion akan terjadi pengurangan 20% kalori darilemak karena terjadi pemisahan dan perlekatan lemak pada kantong dan pipa infus plastik.Untuk bayi dengan pembatasan cairan bisa diberi formula yang lebih pekat ( formula dengankadar 22, 24, 27 atau 30 kalori per ounce ).Formula yang sering dipakai di ICU anakFormula bayi - Milk based formula : Enfamil, Nutrilon, Similac, S26, Lactogen, Morinaga, Bebelac dsb. 13
  • 14. - Milk based lactose free : Olac,Nan LF,Similac LF,Bebelac FL,LLM, Nutrilon low lactose dsb - Soy Based Formula : Nursoy, Prosobee, Nutrilon soya, Isomil - Peptide based formula : Pregestimil, Nutramigen, Pepti Junior - MCT containing formula : Pregestimil, Portagen, Pepti junior - Amino acid based formula : NeocateFormula Pediatrik :Pediasure, Nutren Jr, Sustagen Jr, Enercal , Protifar, Vitaplus, Enterasol, Panenteral, Proten,Peptamen Jr, Neocate, Vivonex pediatric, Pepti 2000 dsb.Formula adolescent:Ensure, Nutren 1,0, Ultracal, Isocal, Osmolite, Peptamen, Vivonex TEN Bila pada cairan enteral ditambah kalori, harus diperhatikan osmolaritasnya, karenaformula hiperosmolar dapat menyebabkan efek yang merugikan antara lain menghambatpengosongan lambung, distensi abdomen, muntah dan diare. Osmolalitas formula standar berkisar antara 150 – 380 mosmol/kg. AmericanAcademy of Pediatrics memberikan rekomendasi agar osmolalitas tidak lebih darin 460mosmol/kg. Pilihan formula untuk anak 1 – 11 tahun lebih terbatas, sedang pada anak diatas11 tahun dipakai formula dewasa.Cara Pemberian : Nutrisi enteral dapat diberikan langsung ke dalam lambung atau usus melalui mulutatau hidung. Pemberian langsung ke dalam usus diberikan bila terjadi gangguan pada lambungseperti obstruksi atau gangguan pengosongan lambung. Pemberian larutan hiperosmolar langsung keusus sulit diterima, karena lambung merupakan osmoregulator yang baik dan asam lambung sendiriakan menjadi perangsang awal dari respon fisiologis pankreas. Nutrisi enteral dapat diberikan melaluifeeding tube melalui orogastrik, nasogastrik atau transpilorik.Pipa transpilorik direkomendasikan pada : • Penderita dengan resiko aspirasi • Tidak bisa/Intolerans terhadap pemberian makanan melalui oro/nasogastrik • Riwayat malabsorbsi • Tidak ada intake selama beberapa hari 14
  • 15. Pemberian nutrisi melalui gastrostomi atau yeyunostomi terutama bila diperkirakannutrisi enteral akan berlangsung dalam waktu lama ( > 30 hari ), bila pemberian hanya dalamwaktu singkat ( < 30 hari ) nutrisi enteral sebaiknya diberikan melalui pipaoro/nasogastrik.5,10,14 Pemberian nutrisi enteral bisa secara continous infusion atau bolustergantung kemampuan penderita. Pemberian secara continous lebih mudah diterima salurancerna terutama bila ada keterbatasan permukaan absorbsi saluran cerna.7 Pada penderita-penderita yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan motilitaslambung baik karena obat-obatan ( inotropik, neuromuscular blocking agent, narkotik ) ataukarena penyakitnya sendiri, sedang motilitas dan fungsi usus tetap tidak terganggu, karena itupada keadaan ini pemberian nutrisi transpilorik menjadi pilihan utama. Nutrisi transpilorik diberikan secara continous infusion, dimulai dengan kecepatanrendah dengan formula isotonic, kemudian ditingkatkan secara bertahap tergantung penyakitdasarnya, toleransi penderita dan ada tidaknya komplikasi. Penderita-penderita denganhipoperfusi tidak akan mampu menerima nutrisi enteral secara penuh, dalam keadaan ininutrisi diberikan separuhnya dan diberikan dengan kecepatan yang tetap 2 – 5 ml/ jamselama 2 – 3 hari, dikombinasikan dengan nutrisi parenteral untuk memenuhi kebutuhancairan dan kalori. Kemudian secara bertahap dinaikkan dengan kenaikan 2ml/jam setiap 12jam. Pada anak dengan saluran cerna normal tanpa gangguan hemodinamik pemberiannutrisi enteral dini, volume cairan penuh dapat dicapai dalam 24 jam.Bila kebutuhan cairansudah tercapai langkah berikutnya adalah meningkatkan konsentrasi kalori dengan kenaikan2 – 4 kcal/oz/hari. Pemberian obat-obatan untuk motilitas usus seperti metoclopramide seringkalimemberi efek yang menguntungkan pada gangguan pengosongan lambung dan gangguanmotilitas usus. Penggunaan steroid anabolik pada masa penyembuhan pada flow phase masihdalam penelitian. Pemberian oxandrolone yaitu analog hormon testosteron bersama diettinggi protein dapat meningkatkan berat badan, mempercepat penyembuhan luka bakar, tapiuntuk penggunaan rutin masih dibutuhkan penelitian lebih mendalam.Pemantauan pemberian Nutrisi Enteral Penerimaan penderita terhadap nutrisi enteral bisa dipantau dengan melihat tanda-tanda muntah, distensi abdominal dan diare. Penderita dengan gastric feeding perlu 15
  • 16. diperhatikan adanya retensi lambung. Retensi > 2 kali feeding rate adalah tanda-tandaintoleran, sehingga perlu penyesuaian lagi, bila tidak berhasil dengan penurunan kecepatansampai separuh maka perlu dipikirkan cara pemberian nutrisi secara tranpilorik, atau bisadicoba memberikan obat - obat yang bisa memperbaiki motilitas seperti metoclopramideuntuk meningkatkan pengosongan lambung.Komplikasi nutrisi enteral.1,4,5,7: - Komplikasi akibat tehnik pemasangan kateter : Kesalahan pemasangan pipa nasogastrik Tauma : ulcerasi, perforasi, esofagitis dan ruptura varices oesofagus - Refeeding Syndrome Sindroma refeeding ditandai oleh hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia, produksi CO2 meningkat, gagal nafas, paralisis temporer dan kolaps sirkulasi. Hipofosfatemia akut diduga terjadi karena pergeseran ion kedalam sel, ini menyebabkan acute myocardial injury dan penurunan 2,3diphosphoglycerate sehingga menyebabkan gangguan pelepasan oksigen dari hemoglobin. 7 Sindroma ini terjadi pada penderita yang puasa dalam waktu lama atau penderita malnutrisi yang mulai mendapat intake nutrisi. Untuk mencegah sindroma ini sebaiknya kadar elektrolit diperbaiki sampai normal sebelum nutrisi enteral dimulai dan pemberian nutrisi dilakukan secara bertahap dengan monitor elektrolit. - Overfeeding - Retensi - Konstipasi - Diare - Distensi abdomen - Muntah - Regurgitasi2. NUTRISI PARENTERAL Terbatasnya cadangan energi pada anak dan meningkatnya kebutuhan kalori akibatstres karena penyakit menjadikan nutrisi parenteral merupakan salah satu tindakan pentingpada anak sakit berat. Nutrisi parenteral diberikan bila pemberian nutrisi secara oral atauenteral tidak bisa diberikan atau tidak mencukupi. 16
  • 17. Indikasi1,2,7,10,15,16: Disfungsi saluran cerna (kelainan congenital, short bowel syndrome, gangguan absorbsi, gangguan motilitas, obstruksi) Kelainan-kelainan diluar saluran cerna seperti keganasan, penyakit paru berat, gagal ginjal, gagal hepar, luka bakar luas, sepsis dan pankreatitis berat.Kebutuhan Nutrisi : Pada bayi dan anak < 4 tahun nutrisi parenteral dimulai bila sesudah 2 – 3 hariperawatan supportif secara oral atau enteral ternyata tidak adekuat, sedang pada anak lebihbesar bisa diberikan sesudah 4 – 5 hari perawatan supportif. 7,15Cairan Kebutuhan cairan tergantung umur, berat badan, status hidrasi, faktor-faktorlingkungan dan penyakit dasar. Pada anak sakit berat perhitungan harus cermat sebabkelebihan cairan dapat menyebabkan edema, gagal jantung kongestif dan edema paru.Kebutuhan cairan dapat dihitung berdasar berat badan, luas permukaan tubuh dan kebutuhankalori. Kebutuhan cairan berdasar luas permukaan tubuh adalah 1500 ml/m2/hari. Pada anakdengan obesitas perhitungan kebutuhan cairan lebih baik dan akurat dihitung berdasar luaspermukaan tubuh atau kebutuhan kalori ( 100ml/100kcal/hari )Tabel 3.Kebutuhan cairan rumatan < 10 kg : 100 ml/kgBB/hari > 10 – 20 kg : 1000ml + 50 ml/kgBB/hari > 20 kg : 1500ml + 20 ml/kgBB/hari(Sumber: Warthington,2000}Elektrolit Natrium yang merupakan kation utama cairan ekstraseluler yang mempunyai fungsi utamapengaturan tekanan osmotik dan keseimbangan cairan. Selain itu bersama-sama khlorida danbikarbonat natrium mempunyai peran penting dalam pengaturan keseimbangan asam basa. Kalium adalah kation utama intrasel yang mempunyai peran dalam metabolisme sel, sintesisprotein, fungsi jantung, transmisi neuromuskular dan keseimbangan asam basa, sedang khloridamerupakan anion ekstrasel utama yang penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan, sangatdipengaruhi oleh kadar ion hidrogen diluar atau dalam sel. 17
  • 18. Ion kalsium penting bagi kontraksi otot, transmissi neuronal, proses enzimatik,permeabilitas membran sel, stabilitas hormon dan proses koagulasi. Fosfor penting dalampengaturan calcium, mineralisasi tulang, sintesis protein, karbohidrat dan lemak. KelarutanCa dan P dalam larutan nutrisi parenteral tergantung pada pH dan kadar asam amino dalamlarutan, pada pH yang rendah ( mempunyai korelasi dengan kadar asam amino ) kelarutan Cadan P meningkat.Tabel 4. Kebutuhan elektrolit rumatan Na 2 – 4 meq/kg/hari K 2 – 3 meq/kg/hari Cl 2 – 4 meq/kg/hari Ca 1 – 3 meq/kg/hari Mg 30-60 meq/kg/hari PO4 1 – 2 mmol/kg/hari(Sumber : Wartington,2000)Protein, Karbohidrat dan lemak 15 - 20% dari total kalori harus berasal dari protein, kebutuhan protein harus dihitungsesuai masing-masing pasien. Kebutuhan ditentukan berdasar umur, pertumbuhan danperkembangan, berat badan, status gizi dan penyakit dasar. Untuk mempertahankanpemakaian protein yang efisien dan untuk mencegah pemecahan dini protein pada anak sakitberat dianjurkan untuk memberikan perbandingan 80 –100 : 1 antara kalori non protein dannitrogen. Penggunaan asam amino rantai cabang ( BCAA ) dikatakan akan mengurangikatabolisme protein pada stres akut, memperbaiki ensefalopati hepar, mengurangi pemecahanprotein otot, dan memperbaiki sintesis protein di hepar dan otot. Penggunaan asam amino rantai cabang pada anak masih membutuhkan penelitianlebih mendalam. Pada penderita sepsis konsentrasi asam amino dalam serum menurun danclearance asam amino dari intravaskular meningkat sehingga perlu dipertimbangkan untukmenambah pemberian asam amino pada penderita asam amino.17 Pemberian glutamin melalui nutrisi parenteral dikatakan bisa mencegah atrofi usus,memperbaiki balans nitrogen, mengurangi infeksi, memperpendek lama penggunaan nutrisiparenteral, mempercepat proses transisi dari nutrisi parenteral ke nutrisi enteral, mengurangi 18
  • 19. lama pemakaian ventilator dan mengurangi lama rawat. Glutamin memberikan harapan yangsignifikan sebagai salah satu komponen nutrisi parenteral pada masa yang akan datang.1,12,15 Pada anak perlu diperhatikan agar kandungan protein pada nutrisi parenteral tidak >15 %, kecuali pada keadaan- keadaan tertentu. Secara umum pada anak-anak pemberianprotein 0,8 – 2,0 gr/kgBB/hari sudah cukup untuk mendapatkan nitrogen balans positif.Formula nutrisi parenteral untuk anak mempunyai ratio asam amino esensial terhadap proteintotal lebih tinggi dibandingkan formula dewasa, sehingga lebih mendekati komposisi asamamino ASI. Usia mulai penggantian dari formula pediatrik ke formula dewasa belum adakesesuaian, tetapi kebanyakan formula pediatrik dipakai pada usia dibawah 1 tahun.Tabel 5. Formula asam amino parenteral Konsentrasi Asam Amino Nitrogen ( g/100 ml ) Formula pediatrik TrophAmine ( McGraw ) 10% 1,56 Aminosyn 10%( Abbot ) 10% 1,57 Aminosyn-PF ( Abbot ) 10% 1,52 Formula Standard Aminosyn 3,5% 0,55 5% 0,79 Aminosyn II ( Abbot ) 3,5% 0,54 Travasol ( Clintec ) 10% 1,65 FreeAmine III ( McGraw ) 10% 1,53 Novamine ( Clintec ) 11,4% 1,8Karbohidrat Karbohidrat dalam larutan nutrisi parenteral berupa dextrose dan merupakan sumberkalori non protein utama. Kalori yang berasal dari karbohidrat biasanya berkisar antara 50 – 19
  • 20. 60%. Berbeda dengan glukosa yang mengandung 4 kcal tiap gramnya, maka dextrose hanyamengandung 3,4kcal/gram. Kecepatan oksidasi glukosa pada anak adalah 5 – 8gram/kg/menit, oleh karena itu infus karbohidrat diberikan pelan-pelan untuk memberikesempatan respon insulin sehingga dapat mencegah hiperglikemia dan glukosuria. Pada bayi dan anak maksimal pemberian glukosa berkisar antara 8 – 13 mg/kg/menit,tapi pada keadaan gawat biasanya bayi/anak hanya mampu menerima glukosa maksimal 8 –10 mg/kg/menit.1,7,15,16Lemak Kalori yang berasal dari lemak dalam cairan nutrisi parenteral adalah 30 – 50% dariintake kalori total yaitu sekitar 2 – 3 g/kg/hari, minimal 0,5 – 1 g/kg/hari untuk mencegahkekurangan asam lemak esensial. Cairan lemak intravenous adalah cairan isoosmolarsehingga tidak memberi beban osmotik pada pemberian nutrisi parenteral dan bisa diberikanbaik melalui vena perifer atau sentral.1,15,16 Bila kecepatan pemberian infus lemak melebihikemampuan hidrolisis tubuh akan terjadi hipertrigliseridemia. Pada sepsis dan kadar bilirubin> 20 mg% pemberian lemak harus dibatasi karena pada keadaan tersebut aktifitas lipoproteinlipase menurun .1,3,9,16 Pada penelitian-penelitian pada bayi dan anak terbukti bahwa pemberian nutrisirendah lemak tinggi karbohidrat menyebabkan meningkatnya minute ventilation , sebaliknyabila rendah karbohidrat dengan kadar lemak tinggi akan mengurangi oksidasi protein.Penggunaan emulsi campuran antara MCT (medium chain triglyceride) dan LCT (long chaintriglyceride) mempercepat proses penyediaan energi, karena lipoprotein lipase dapatmenghidrolisir emulsi campuran tersebut lebih cepat, selain itu metabolisme intrasellularMCT tidak membutuhkan carnitine. PUFA (Polyunsaturated fatty acid) adalah sumber asam arakidonat yang akan dirubahmenjadi prostaglandin dan lekotriene, sehingga dikhawatirkan keberadaan lemak PUFAdidalam cairan nutrisi parenteral ini akan mempengaruhi sistim kekebalan tubuh, terjadipenurunan kemostaksis netrofil, fungsi fagositik dan aktifitas bakterisidal. Dengan mengurangi pemakaian PUFA dan menggantinya dengan MCT ternyata bisamemperbaiki disfungsi sistim retikuloendotel. Sebaliknya bila tidak diberi lemak dapatmenyebabkan kelainan immunitas lainnya yaitu atropi jaringan limfe, berkurangnya produksiantibodi dan meningkatnya kepekaan terhadap infeksi. Emulsi lemak yang mengandung 20
  • 21. omega 3 mengandung asam arakidonat dan decosehexanoic acid ( DHA ) yang penting untukpertumbuhan otak dan retina.3,10,15,16Akses Vaskular Larutan nutrisi parenteral dengan tonisitas kurang dari 600 mosmol sampai 900mosmol bisa diberikan dengan baik dan cukup adekwat melalui vena perifer, tapi karenaresiko phlebitis para klinisi lebih membatasi osmolalitas < 600 mosmol untuk pemberianlewat vena perifer.1,10,15 Pemberian cairan hipertonik atau dextrose > 12,5% sebaiknyadiberikan melalui vena sentral.3,15 Pemberian nutrisi parenteral lewat vena perifer cocok bila nutrisi parenteral hanyamembutuhkan waktu yang singkat ( kurang dari 2 minggu ) dan biasanya bila kebutuhankalori kecil, karena itu lebih tepat untuk terapi malnutrisi bukan untuk koreksi difisit yangbesar. Pada penderita-penderita hipermetabolisme dengan kebutuhan kalori yang besardengan pembatasan cairan, pemilihan cairan nutrisi adalah larutan hiperosmolar sehinggaharus diberikan lewat vena sentral.. Larutan nutrisi parenteral biasanya merupakan campuran antara asam amino dandextrose, sedang emulsi lemak diberikan dalam botol tersendiri melalui triway tube. Tetapibisa juga diberikan suatu larutan gabungan antara karbohidrat, lemak dan protein dalam satubotol, tapi pencampuran antara emulsi lemak dengan formula nutrisi parenteral akanmenyebabkan terjadinya larutan minyak dalam air yang kurang stabil. Stabilitas larutan jugadipengaruhi banyak faktor seperti suhu, elektrolit dan pH yang menyebabkan lemak akanmudah terpisah dari larutan gabungan ( total nutrient admixture ). Nutrisi parenteral mempunyai potensi untuk menyebabkan kelainan metabolik danmemperjelek keadaan, karena itu sebelum pemberian nutrisi parenteral perbaiki dulukelainan-kelainan elektrolit dan glukosa.Langkah-langkah dalam pemberian nutrisi parenteral : Tentukan kebutuhan cairan dan kalori Karbohidrat : 40 – 60 % Lemak : 20 - 50% Protein : 7 - 15% Kebutuhan Protein 21
  • 22. Mulai : 1 gram/kg/hari Target : 3 gram/kg/hari Naikkan 1 gram/kg/hari Maksimum 15 % total kalori Kebutuhan Lemak Mulai : 1 gram/kg/hari Target : 3 gram/kg/hari Naikkan 1 gram/kg/hari Maksimum 30 –50% total kalori Kebutuhan Karbohidrat Mulai : 5 – 7 mg/kg/menit Target : 10 – 12 mg/kg/menit Naikkan 2 – 4 mg/kg/menit Maksimum 15 mg/kg/menit atau 50 –60% total kaloriTahapan Penghentian Nutrisi Parenteral : • Mulai intake oral bila fungsi saluran cerna sudah baik • Bila tidak bisa peroral, bisa dicoba enteral feeding • Kurangi nutrisi parenteral secara bertahap sesuai peningkatan kemampuan intake per oral • Nutrisi parenteral dihentikan bila intake peroral/enteral sudah mencapai 60% • Monitor elektrolit serumKomplikasi.1,2,15,16- Infeksi ( catheter related infection )- Komplikasi metabolik : Karbohidrat yang berlebihan dapat meningkatkan produksi CO2 yang dapat menyebabkan kegagalan pernafasan terutama pada penderita yang sebelumnya memang sudah ada gangguan pernafasan. Hiperglikemia juga dapat menyebabkan glukosuria dan diuresis osmotik dengan berbagai akibatnya. 22
  • 23. Karbohidrat berlebihan juga dapat menyebabkan steatosis hepar, infiltrasi lemak periportal ( pada dewasa ), sumbatan kanalikular dan cholestasis centrilobular. Pemberian lemak intravena dapat menyebabkan trombositopenia, menurunnya kemampuan chemotaxis netrofil dan kemampuan bakterisidal, eosinofilia dan hipertrigliseridemia. Bisa terjadi gangguan elektrolit terutama pada awal pemberian nutrisi parenteral dengan manifestasi kejang, aritmia jantung dan gagal nafas. Kolestasis yang terjadi karena nutrisi parenteral biasanya akan membaik 1 – 4 bulan setelah penghentian nutrisi parenteral dan dimulainya nutrisi enteral.- Refeeding syndrome- Komplikasi mekanik terutama terkait dengan tehnik pemasangan dan kateter yang dipakai : Pneumothorax, hemothorax, emboli udara, disritmia, truma pada pembuluh darah, thrombus, Sumbatan kateter ( fibrin, gumpalan/presipitasi larutan nutrisi )- SepsisKEPUSTAKAAN1. Irving SY, Simone SD, Hicks FW, Verger JT. Nutrition for Critically Ill Child : Enteral and Parenteral Support. AACN Clinical Issue 2000; 11(4) : 541 – 582. Pingleton SK. Prolonged Critical Ilness Management of Longterm Acute Care : Nutrition in Critical illness. Clin Chest Med 2002; 22 (1) : 149 – 633. Khilnani P, Singh R, Uttam R. Nutritional Support of the critically Ill Child. http://www.isccm.org/journals/sept/journal5.htm4. Haber BA, Deutschman CS. Nutrition and metabolism in critically ill child. In : Rogers MC, Nichols DG eds. Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd eds.Baltimore : William Wilkins, 1996; 1141 – 62.5. Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support. http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html6. White MS, Shepherd RW, Mc Eniery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children : Improving the accuracy of predictive equation. Crit Care Med 2000; 28 (7): 2307 - 127. Sinden AA. Nutrition Support for the PICU patient http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/peds-nutrition/8. Coss-bu JA, Klesh WJ, Walding D, Stein F, Smith ED, Jefferson LS. Energy Metabolism, Nitrogen Balance and Substrate Utilization in Critically Ill Children. Am J Clin Nutr 2001; 74: 664 – 99. Iyer PU. Nutritional Management of the Critically Ill Child. http://www.crnssindia.org/us11_2.html10. Murphy A, Scott A. Artificial Nutritional Support. What Is The Options ? Hospital Pharmacist 2000; 7 (6): 146 – 5411. Preiser JC, Van Gossum A, Berre J, Vincent JL, Carpentier Y. Enteral feeding with a solution enrich with antioxidant, vitamin A, C and E enhances the resistance to oxidative stress. Crit Care Med 2000; 12 : 3828 - 3212. Buchman AL. Glutamine: Commercially Essential or Conditionally Essential ? A critical Appraisal of the human data. Am J Clin Nutr 2001; 74: 25 – 3213. Brauschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral Compared with Parenteral Nutrition : A Meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74: 534 – 4214. Mechanick JI, Brett EM. Nutrition Support of the Chronically Critically Ill Patient. Crit Care Clin 2002; 18 (3): 597 – 61815. Worthington P, Gilbert KA, Wagner BA. Parenteral Nutrition fo the Acutely Ill. AACN Clin Issues 2000; 11(4):559 – 79 23
  • 24. 16. Horn V. Pediatric Parenteral nutrition. Hospital Pharmacist 2000; 10 : 58 – 6217. Druml W, Heinzel G, Kleinberger G.Amino acid Kinetics in Patients with Sepsis. Am J Clin Nutr 2001; 73 : 908–13 24