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Metastasi Ossee . Skeletal Metastases

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Articolo pubblicato su "Medicina e Chirurgia Ortopedica", marzo aprile 2011, Num. 01

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  1. 1. THEIA MOIRA medicina e chirurgia Numero 01 Marzo/Aprile 2011 ortopedica ricerca tecnologia innovazione Dr. La Maida trattamento fratture vertebrali toraco-lombariMedicina e Chirurgia Ortopedica - Anno 1 - Numero 0 - Gennaio/Febbraio 2011 - Poste Italiane-spa - Spedizione in Abbonamento Postale 70% - LO/MI 1 Marzo/Aprile 2011 - Poste Italiane spa Spedizione in Abbonamento Postale 70% - LO/MI Prof. Fraschini asportazione ecoguidata delle calcificazioni della spalla Prof. Mossa chirurgia del piede nelle malattie artro-reumatiche Dr. Ippolito possibilità chirurgiche nelle metastasi ossee Dr. Bellapi impiego moderno dell’ecografia in ortopedia Intervista Prof. Catagni www.medicinaortopedica.com
  2. 2. METASTASI OSSEE MCO ricevuto il 29-01-2011 read this article in English at page 74 revisionato il 01-02-2011 POSSIBILITÀ CHIRURGICHE NELLE METASTASI OSSEE Dr. Vincenzo Ippolito Centro di Oncologia Ortopedica, 1° Tr. Ospedale Civile di Brescia ABSTRACT La comparsa di metastasi indica la progressione e l’invasività di una malattia tumorale; il medico che per primo vede il paziente dovrebbe inviarlo al più presto in un centro oncologico specializzato in cui si possano fare in tempi brevi le indagini necessarie e l’eventuale biopsia. Di solito la situazione si può affrontare con la terapia medica o la radioterapia ma, in casi particolari, è necessario un trattamento chirurgico che è spesso preceduto, o seguito, da altre procedure (Embolizzazione, Radiofrequenze, ecc.) che hanno lo scopo o di facilitare l’intervento o di migliorarne i risultati. In casi rari, alcune metastasi richiedono un trattamento chirurgico: in questo caso, sono necessarie tecniche particolari a seconda del tipo di lesione, del T. primitivo, della sede anatomica. In linea di massima si preferiscono inchiodamenti endomidollari cementati a cielo aperto con l’uso di adiuvanti locali nelle lesioni diafisarie, mentre le lesioni delle regioni metaepifisarie andrebbero trattate con resezioni e protesi modulari, salvo casi molto particolari. È importantissimo, ai fini della qualità del risultato, che il paziente venga gestito da equipe oncologiche polispecialistiche. Tutto, comunque, è mirato ad allungare la sopravvivenza del paziente migliorandone, al tempo stesso, la “qualità di vita”. Parole chiave: metastasi ossee - chirurgia - osteolisi - azoto liquido - criochirurgia INTRODUZIONE prolungare la sopravvivenza, eliminare o ridurre i La comparsa di metastasi ossee suscita nel paziente sintomi e concedere una buona qualità di vita per tempi stesso e nei suoi familiari gravissime angosce e spesso lunghi: la malattia, perciò, può essere diventata una sensazione di impotenza davanti a un destino “inguaribile” (ma, in fondo, non lo sono anche il diabete, ineluttabile. Lo spettro della “malattia incurabile” tante cardiopatie, malattie neurologiche e così via?) ma terrorizza chi deve affrontare questa diagnosi fatta a non è certamente “incurabile”. È sicuramente vero se stesso o a una persona cara. In realtà, la comparsa che alcuni tumori lasciano poco tempo, ma è pur vero di metastasi indica certamente la progressione e che per altri (mammella, tiroide, rene, prostata, etc.) l’invasività della malattia a uno stadio in cui non è anche la comparsa di metastasi può ancora lasciare più possibile (o “quasi mai”, vedi fig. 1 e 2) sperare spazio alla speranza di parecchi anni di vita in buone nella “guarigione” ma ciò non toglie che ancora molto condizioni (fig. 2). si possa fare per rallentarne l’ulteriore progressione, Le metastasi sono costituite da gruppi di cellule che, 38 MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011
  3. 3. MCO METASTASI OSSEEdistaccatesi dal tumore primitivo, hanno viaggiato vedere diversi quadri clinici a seconda del tipo enella circolazione sanguigna o linfatica e si sono dell’estensione delle metastasi e dell’osso che ne èfermate in una sede anatomica dove hanno trovato stato colpito: spesso non causano alcun sintomo macondizioni favorevoli alla loro crescita. Di solito altre volte possono dare una sintomatologia dolorosaquesto succede in quelle sedi dove il sangue o la linfa più o meno intensa e invalidante; raramente infine,rallentano e l’organo agisce come una specie di filtro; possono danneggiare l’osso al punto da far rischiareper questo le sedi più frequentemente colpite da la sua frattura.metastasi sono polmoni, fegato, cervello e l’osso. Lecellule neoplastiche di molte neoplasie, inoltre, hanno IL RUOLO DELL’ONCOLOGO ORTOPEDICOuno specifico “organotropismo” su base chimica per Abbiamo detto che le metastasi non sono “incurabili”:certi organi in particolare. vediamo ora quali possibilità di trattamento possiamoQuando le metastasi colpiscono lo scheletro possiamo offrire a un paziente con metastasi ossee e quale è il a b c Fig. 1 Il paziente ci era stato inviato, nel 2004, per una grossa metastasi solitaria da Ca. renale alla spalla sinistra che era cresciuta d dopo radioterapia, si era ulcerata e aveva già dato un’emorragia controllata con gomito e mano funzionanti). (c): Radiografia del difficoltà (a). pezzo asportato. L’omero distale residuo viene Dopo embolizzazione preoperatoria (b), sospeso sulla parete toracica. intervento di Tikhoff Linberg (resezione Il paziente è libero da malattia a 6 anni e usa il del cingolo scapolare con conservazione di braccio (d). MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011 39
  4. 4. METASTASI OSSEE MCO a b c d Fig. 2 Metastasi da ca. mammella. operata di curettage, freezing con azoto liquido, chiodo di zickel e cementazione. Irra- diata per M1 rachide cervicale. A 17 anni (!) la paziente sta bene e non ha altre metastasi ossee. La scintigrafia (c) mostra solo un lieve accumulo in corrispondenza della frattura del chiodo. ruolo dell’oncologo ortopedico nell’equipe oncologica che può così ricevere le cure più adeguate. Si tenga che segue il paziente. presente che, fino a molti anni fa, (e ancora oggi, in Innanzitutto, in molti casi la diagnosi va confermata molti centri non specializzati) biopsia voleva dire con una biopsia6; questa è irrinunciabile nei casi in intervento chirurgico “normale”, a “cielo aperto”, cui il paziente si presenta con metastasi ossee ma spesso in anestesia generale, con tutti i rischi senza una storia clinica di un tumore che le giustifichi. correlati, mentre le tecniche che usiamo attualmente In questi casi, mentre nei centri non specialistici si permettono di fare la biopsia in anestesia locale e con tende a fare una serie interminabile (e costosissima!) un intervento di pochi minuti, e di ottenere in pochi di esami di tutti i generi alla ricerca di un tumore che giorni una diagnosi spesso più precisa. in 1/3 dei casi non si troverà, nei centri di oncologia Dal punto di vista ortopedico le metastasi ossee ortopedica si preferisce eseguire in tempi brevi possono avere quattro differenti modalità di una ricerca rapida su polmone, mammella e rene presentazione clinica: (responsabili del 70% delle metastasi ossee) e poi 1. osteolisi circoscritta: lesioni, singole o multiple, che effettuare direttamente una biopsia ossea con tecniche per la loro sede o per le loro piccole dimensioni particolari (Trochar-Biopsy) che in anestesia locale, non creano problemi meccanici; con incisioni chirurgiche di pochi millimetri e grazie 2. Impending Fracture o Lesione Prefratturativa: la alla stretta collaborazione col patologo, permettono di lisi ha raggiunto dimensioni tali da far rischiare ottenere la diagnosi in pochissimi giorni e di ottenere la frattura; un orientamento sul tumore di partenza in oltre il 3. Frattura Patologica: l’osso indebolito si è fratturato 70% dei casi. Ma la biopsia è spesso fondamentale sotto carichi fisiologici; anche per confermare la prima metastasi in pazienti 4. Lisi massiva quando tratti ampi dell’osso sono con già una storia clinica di tumore6: è molto più stati distrutti dalla progressione di una lesione o frequente di quanto si possa pensare, infatti, che la di più metastasi confluenti. biopsia sveli che quella che sembrava una metastasi è Questi quattro stadi rappresentano, ovviamente, gli invece qualcosa di benigno (molti Condromi vengono stadi della crescita progressiva di una lesione che scoperti dopo una scintigrafia positiva in donne con non ha risposto alle terapia. Le metastasi del primo ca. della mammella…) o che, al contrario, si tratta tipo rappresentano la stragrande maggioranza dei di un secondo tumore, altrimenti insospettabile, casi e la loro cura compete all’oncologo medico o al 40 MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011
  5. 5. MCO METASTASI OSSEEradioterapista che seguono il paziente; questi hanno a svolgimento dei processi biologici che, attraverso ladisposizione vari protocolli di terapia farmacologica, formazione del “callo osseo”, portano alla guarigioneadatti ai diversi stadi della malattia, per contrastare la definitiva. Ma nelle metastasi ossee e nelle fratturediffusione metastatica. In questa fase la radioterapia patologiche, la stessa causa che ha provocato primaviene aggiunta per lesioni particolarmente la distruzione del tessuto osseo, poi la frattura, se nonsintomatiche o che, crescendo, potrebbero creare viene eliminata, provocherà anche la distruzione delproblemi clinici maggiori (crolli vertebrali, rischio di callo in formazione, impedirà la guarigione e porteràfrattura, etc.). infine al fallimento del montaggio. Questo problemaNon tutte le lesioni, però, rispondono sempre alla viene spesso peggiorato sia dalla chemioterapiaterapia farmacologica o alla radioterapia; può allora (che può rallentare i processi di guarigione) siasuccedere che alcune metastasi ossee continuino a dalla radioterapia, che può bloccare la formazionecrescere nonostante le varie cure. del callo. Già negli anni ’80, Harrington3 e GalaskoLe metastasi più pericolose sono quelle che erodono avevano mostrato che, quando vengono operate conil tessuto osseo e, distruggendo la sua struttura le tecniche della “normale” chirurgia traumatologicaminerale, possono arrivare al punto da rendere l’osso si hanno fallimenti nel 70% dei casi. È questo ilospite estremamente fragile, al punto che questo può motivo per cui molti pazienti operati da chirurghiaddirittura arrivare a fratturarsi sotto i carichi normali non esperti di oncologia ortopedica giungono alladella vita di tutti i giorni: parliamo di metastasi che fine ai pochi centri specialistici esistenti dopo ilvengono definite “litiche”, di “impending fracture” (o fallimento di un intervento precedente. L’oncologostadio prefratturativo) e di “fratture patologiche”. in ortopedico, nell’affrontare una frattura patologicaquesta fase diventa cruciale la presenza dell’oncologo deve risolvere il problema meccanico dato dallaortopedico nell’equipe che segue il paziente: è lui, frattura e dalla distruzione del tessuto osseo, ma deveinfatti, quello che può riconoscere quelle lesioni risolvere soprattutto il problema biologico dato dallache, crescendo, potrebbero arrivare a causare la presenza del tessuto tumorale vitale1,2,4,5. La metodicafrattura patologica (sono le “impending fractures”) o più tradizionale per questo problema è la radioterapiache, una volta che l’osso si è fratturato, può operarlo postoperatoria ma, ogniqualvolta sia possibile, ècon le tecniche migliori. Infine, quando la lesione è preferibile una “aggressione diretta” della metastasiprogredita fino allo stadio di osteolisi massiva, spesso con la sua eliminazione chirurgica e con l’uso dinon vi sono alternative alla sostituzione totale del adiuvanti locali come l’azoto liquido. Questa tecnica5,segmento osseo o, in casi molto rari, all’amputazione. molto usata nel nostro Centro, consiste nel congelare ripetutamente a -196° la lesione. Tutte le celluleLA CHIRURGIA DELLE METASTASI OSSEE trattate vengono distrutte: i tessuti sani guarirannoQuando abbiamo una Impending Fracture è sempre con i normali processi biologici di riparazione ma,preferibile operarla prima che l’osso si fratturi: non se sono state distrutte tutte le cellule tumorali, nonsolo perché, in questo modo, si evita al paziente si avrà una ricrescita della metastasi. L’oncologoil dolore, lo stress e l’angoscia di una frattura ortopedico, poi, deve eseguire ricostruzioni, spessopatologica, ma soprattutto perché l’intervento è più complesse, dei tratti scheletrici danneggiati; quandosemplice, meno rischioso e i risultati sulla guarigione non sia più possibile una ricostruzione (di solito conlocale e sul recupero funzionale sono decisamente chiodi endomidollari e cementi acrilici: mai usaremigliori1. Gli interventi chirurgici che abbiamo innesti ossei nelle metastasi!) resta spesso la possibilitàa disposizione sono in parte ispirati alle tecniche di asportare l’osso danneggiato e sostituirlo condella chirurgia traumatologica tradizionale ma se speciali protesi modulari. Il fine di questi interventi,ne discostano molto per un principio fondamentale: comunque, resta sempre quello di accelerare altutta la chirurgia traumatologica classica è basata massimo il recupero funzionale di questi pazienti e disul principio di stabilizzare in posizione corretta migliorare il più possibile la qualità della vita residua.(con placche, viti, chiodi, ecc.) un osso fratturato Operare una metastasi non cambia la prognosi finalee di mantenerlo così per il tempo necessario allo della malattia ma permette a moltissimi pazienti MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011 41
  6. 6. METASTASI OSSEE MCO di camminare, muoversi e mantenere a lungo una metastatici; quando queste sostanze vengono rese accettabile vita di relazione. radioattive e somministrate al paziente, il farmaco A volte, infine, il trattamento chirurgico può si concentrerà nelle sedi metastatiche ottenendo, in rappresentare la palliazione più efficace del dolore pratica, di irradiarle tutte; è una tecnica efficace per in pazienti pre-terminali che non rispondono alle controllare il dolore provocato da localizzazioni terapie antalgiche (fig. 3). multiple. L’embolizzazione consiste nell’individuare i vasi ALTRE TERAPIE sanguigni che nutrono la metastasi: i vasi vengono Altre possibilità terapeutiche, importanti anche occlusi e le cellule del focolaio metastatico, che se meno frequenti, sono la TARF, la radioterapia non vengono più nutrite dal sangue, muoiono; metabolica, l’embolizzazione e la elettrochemioterapia viene usata sia come modalità terapeutica, sia per (ECT). rendere operabili lesioni altamente emorragiche La TARF (termoablazione con radiofrequenze) è che altrimenti sarebbe troppo rischioso operare (in una tecnica che permette di eliminare focolai di particolare, metastasi da carcinomi renali e tiroidei). cellule tumorali sfruttando il calore generato dalle L’elettrochemioterapia (ECT) è una tecnica radiofrequenze ed è molto efficace su lesioni di recentissima che utilizza correnti elettriche per dimensioni piccole e medie. “sensibilizzare” le cellule neoplastiche ad alcuni farmaci La radioterapia metabolica sfrutta la capacità antiblastici (bleomicina e cisplatino, in particolare); che hanno alcune sostanze di fissarsi sui focolai nata inizialmente per i melanomi e per le metastasi a b Fig. 3 Paziente di 17 anni: Metastasi da Glioblastoma. Immobilizzato a letto per frattura patologica femore prossi- male e dolore morfino-resistente. Dopo la resezione e sostituzione con Protesi RPS il paziente non ha più avuto bisogno di antidolorifici e ha ripreso la deambulazione dopo una settimana. È deceduto a 4 mesi dall’intervento. 42 MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011
  7. 7. MCO METASTASI OSSEEcutanee, il suo impiego è stato recentemente esteso Questo gruppo di Specialisti, che fa parte anchealle metastasi ossee e delle parti molli. del Dipartimento Oncologico Provinciale, èOvviamente tutte queste tecniche vanno prescritte sempre disponibile a fornire consulenze non soloed effettuate da chi ne abbia una grande esperienza. direttamente ai pazienti, ma anche ai medici di baseIl trattamento delle metastasi ossee deve sempre ed ai colleghi di altri ospedali che non abbiano leessere ben integrato con tutta la terapia oncologica strutture necessarie. Fdel paziente ed è perciò fondamentale che ilpaziente venga seguito nei grandi centri oncologici LETTURE CONSIGLIATE 1. J.M.Lane, T.P.Sculco, S.Zolan: “Treatment of Pathological(pochi, è vero!) dove sono disponibili tutte le Fractures of the Hip by Endoprosthetic Replacement”; Therisorse, umane e tecnologiche, necessarie. I risultati Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 62-A, NO.6, pag. 954-migliori si ottengono quando tutte le fasi della cura, 959, September 1980. 2. M.M.Malawer, T.F.Delaney:”Treatment of Metastaticdalla diagnosi iniziale alle terapie più complesse Cancer to Bone”; Cancer, Principles & Practice of Oncology,sono disponibili tutte insieme nello stesso centro Vol 2, 3rd Edition, pag. 2298-2314.oncologico e i vari specialisti delle diverse branche 3. K.D.Harrington: “Impending pathologic fractures from metastatic malignancy: evaluation and management”;sono abituati a lavorare insieme. L’attuale situazione Instr. Course Lect, 35, 357-381, 1986.dell’assistenza sanitaria (grazie al famigerato sistema 4. F.H.Sim, T.W.Daugherty,J.C.Ivins: “The Adjunctive Use ofdi finanziamento degli Ospedali “a prestazione”), Methylmethacrylate in Fixation of Pathological Fractures”; The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol56-A, No 1,invece, sta purtroppo facendo in modo che molti Jan.1974.pazienti non vengono più inviati ai centri oncologici 5. R.C.Marcove, D.Jang: “ Survival times after treatmentesistenti ma si cerca di trattarli, a volte in ospedali of pathologic fractures”; Cancer, vol.20, n°12, 2154-2158,non dotati delle strutture e dell’esperienza necessarie, Dec.1967. 6. Mink J.: “Percutaneous bone biopsy in patients with knownil più a lungo possibile, per poi affidarli ai centri or suspected osseous metastases”. Radiology vol. 161, n. 1,oncologici quando la situazione sta ormai sfuggendo pag. 191-194, 1986.di mano.Nell’Ospedale Civile di Brescia esiste già da moltianni una grosso gruppo di specialisti di variediscipline ben abituati a lavorare insieme: chirurghi,radiologi, medici nucleari e patologi sono abituati auna collaborazione strettissima sin dalle prima fasidiagnostiche; questa collaborazione si traduce nel fattoche viene ottimizzata la scelta dell’iter diagnosticoda seguire, non si sprecano tempo e risorse in esamiinutili, i “percorsi” vengono abbreviati e si sceglie latecnica bioptica più adeguata a fornire una diagnosiprecisa. Tutto ciò permette di arrivare a una diagnosicorretta in tempi brevissimi. Nella fase successivail paziente viene seguito da oncologi che hanno adisposizione tutte le più efficaci “armi terapeutiche”e l’esperienza per gestirle in modo ottimale; quandose ne presenti la necessità, poi, sono disponibili tuttigli specialisti per affrontare interventi chirurgici diogni complessità, TARF, radioterapia metabolica, CORRESPONDING AUThORembolizzazioni, ect, ecc.; queste equipe si avvalgono Dr. Vincenzo Ippolitopoi di anestesisti, fisiatri, algologi, psicologi, chirurghi Ospedale Civile di Bresciavascolari, plastici, toracici, pneumologi, urologi, e tanti Centro di Oncologia Ortopedica - 1 Tr.altri ancora che completano il quadro dell’assistenza Tel. +39.0303995393polispecialistica di cui questi pazienti hanno bisogno. ippolito@coobs.it MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011 43
  8. 8. THEIA MOIRAmedicina e chirurgia Number 01 March/April 2011ortopedicaresearch technology innovation Dr. La Maida treatment of thoracic-lumbar vertebral fractures Prof. Fraschini ultrasound-guided percutaneous needle aspiration of rotator cuff calcifications Prof. Mossa English Section foot surgery in arthro-rheumatic disease Dr. Ippolito surgery of bone metastases Dr. Bellapi modern use of ultra- sound in orthopedics Interview Prof. Catagni
  9. 9. MCO SURGERY OF BONE METASTASES Vincenzo Ippolito, MD Unit of Orthopaedic Oncology, 1° Tr. received 29-01-2011 approved 01-02-2011 Civil General Hospital, Brescia - Italy SUMMARY The appearance of bone metastases means tumor-progression; the treating Physician should refer the pa- tient to a Cancer Center where all necessary investigations and biopsy, if needed, can be performed. Skeletal metastases are generally treated by chemo- or radiotherapy but, in rare cases, there is an indication for sur- gery, frequently proceeded, or followed, by other procedures (Embolization, Radio Frequency Ablation, etc.) intended to make surgery easier and/or to improve results. In rare cases, some mets may require surgical treatment. In these cases, different techniques may be chosen according to primary type, lesion type and its anatomical location. In general, intramedullary cemented nails, used with intraoperative local adjuvants should be preferred in dyaphiseal locations, while meta-epiphyseal lesions are best treated by resection and modular prostehses, with just a few exceptions. To achieve good results, patient’s management should be coordinated by multiple specialists working in the same oncologic group. Everything, however, is aimed to improve the patient’s survival time and, mostly, his/her “Quality of Life”. Keywords: bone metastases – surgery – lysis – liquid nitrogen - cryosurgery INTRODUCTION in organs which, due to low-speed in cases with urological symptoms), A diagnosis of Bone Metastases circulation, act as filters: lungs, liver, then we go for a bone-biopsy which is generates terrible fears in the patient brain and bones. performed under local anesthesia, by and his/her relatives, with a sensation Furthermore, some tumors have a a Trochar, with a few millimeters skin of impotence against a destiny peculiar sort of “chemical affinity” for incision. perceived as ineluctable. some organs. Skeletal metastases may An expert Pathologist will be able to The ghost of the “incurable disease” have different clinical presentations render in a few days indications on the horrifies those who have to face such according to their type, size and most possible primary in 70% of the a diagnosis. bone involved; they often cause no cases. But a biopsy should also be made In the real world, such diagnosis symptoms but, sometimes, they may in patients who already have a history certainly indicates that the disease cause pain and/or weaken the affected of tumor, to confirm the presence of the has progressed to a stage where “cure” bone which may risk a fracture. first mets: it’s quite frequent to discover is no longer possible (or “almost” that the lesion which was supposed to never: see Fig. 1); nevertheless, there THE ROLE FOR THE be a metastasis is, instead, a benign bone is still a lot to do which can slow ORTHOPEDIC ONCOLOGIST lesion (many bone chondromas are down further progression, increase We have said that bone metastases are discovered this way, after a postive bone survival, reduce symptoms and allow not “intractable”: let’s see now what scan in breast cancer patients…) or a a good quality of life, often for a very possible treatments may be offered to second, unsuspected, tumor. Be aware long time. The disease may have the patient and what may be the role that many years ago (but also now, in become “incurable” (but, aren’t such of the Orthopedic Oncologist in the many hospitals…), “bone biopsy” meant also Diabetes, many Cardiopathies, treatment-team. “open procedure”, in general anesthesia, Neurological Diseases, etc.?), but Firs of all, in many cases the with all the related risks; nowadays, certainly is not “untreatable”. diagnosis needs to be confirmed by a instead, currently available techniques It is certainly true that some tumors biopsy: this is mandatory in cases of allow to get good biopsy-material by give just a short survival, but in “Unknown Primary”. a quick procedure performed in a few several tumors (breast, thyroid, In many general hospitals the minutes under local anesthesia and kidney, prostate, etc.) survival can be tendency is to perform a long series obtain in a few days an exact diagnosis. many years-long, with an acceptable of costly and time-consuming From an Orthopedic point of view, bone life-quality. (Fig. 2). investigations, searching for a metastases may have 4 different Clinical Metastases start from clusters of cells primary which will not be found Presentations: which, after leaving the Primary in 30% of cases. Instead, we prefer 1. Circumscribed Lysis: single Tumor, have travelled blood or to make a quick search for those or multiple lesions which, lymphatic stream and stopped in primaries which give 70% of bone because of their small size or an anatomical site where they have metastases (breast, lung and kidney: bone involved do not cause any found local conditions ideal for their breast examination in women, Chest mechanical problems. further growth. This usually happens Radiograms, abdominal sonogram 2. Impending Fracture: osteolysis74 MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011
  10. 10. MCO has reached a size which has majority of the cases and they erode the host-bone (“Lytic Lesions”) weakened the host bone and are treated by the chemo- or and, destroying its mineral structure, make it risk a fracture. Radiotherapist in charge for the may make it extremely weak, up 3. Pathologic Fracture: patient; several protocols are to a point when the bone may the weakened bone available for the medical treatment fracture under “normal”, “everyday- has fractured under of the advanced disease. In this life” stresses. Now we talk about physiological forces. stage Radiotherapy is used to treat Impending Fracture or Pathologic 4. Massive Lysis: the bone has symptomatic lesions or those which, Fracture. At this stage, the role of been largely destroyed by growing, might provoke worse the Orthopedic Oncologist becomes the growth of one lesion or clinical problems (vertebral collapse, crucial: he is the one who has to by the confluence of some. risk for fracture, etc.). recognize an Impending Fracture andThese 4 stages represent the But not all lesions respond to prevent the fracture, or he is the oneprogressive growth of lesions which therapy: in these cases, some of them who may repair a pathologic fractureare not responding to therapies. may continue to grow. The most with the best techniques. Finally,The first type represent the vast dangerous lesions are those which when the lesion has progressed a b c Fig. 1 The patient was referred in 2004 with a solitary met from kidney ca. which had progressed after Radiotherapy, ulcerated and caused severe bleeding (A). After Pre- d operative Embolization (B), a Tikhoff Lin- berg Resection was performed (En Block Resection of the whole shoulder girdle, the distal humerus is suspended to the chest-wall. leaving a functional limb). The patient uses his arm and remains disease- (C): radiogram of the resected specimen: free 6 years later (D). MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011 75
  11. 11. MCO to become a Massive Lysis, often a Tumor Center after the failure of walk, remain independent and keep there are no alternatives to the total a previous surgery. The Orthopedic an acceptable relation-life. replacement of the affected bone or Oncologist, when treating a In selected cases, finally, surgical to an amputation. metastatic lysis, certainly has to solve treatment may represent the most the mechanical problem represented effective palliation for intractable THE SURGERY OF BONE by the fracture and the destroyed pain in terminal patients (Fig. 3). METASTASES bone tissue, but he must solve at the An Impending Fracture should be same time the biological problem OTHER THERAPIES operated on before a fracture appears, represented by the presence of viable Other, important though less not only to avoid the patient the tumor tissue. The most traditional frequent, therapeutic techniques physical and psychological burden solution is postoperative Radiation are TARF, Metabolic Radiotherapy, of a fracture, but also because the therapy but, whenever possible, a Embolization and ECT. procedure is easier, less risky, clinical direct aggression of the tumor lesion TARF (Thermal Ablation by and functional results are much and its removal enhanced by Local RadioFrequencies) allows to better. Adjuvants like Liquid Nitrogen, eliminate tumor foci by the heat Surgical techniques are mostly should be preferred. The freezing generated by RadioFrequencies derived from trauma surgery but technique, which is widely used in our and is very effective on small and with a fundamental difference: classic Center, consists in repetitive freezing medium size lesions (up to 6-8 cm in trauma-surgery is based on the (at -196°) the lesion. All frozen cells diameter). Metabolic Radiotherapy concept of holding the fractured bone will die: normal cells will be replaced takes advantage of the ability of in a correct position (by screws, plates, by the normal healing processes but, several substances to reach tumor nails, etc.) for the time necessary to if all of tumor cells have been killed, foci: attaching radio-isothopes the completion of the physiological there will be no tumor progression (in to these substances, the drug will processes leading to callus formation that site, of course). The Orthopedic concentrate in the metastatic lesions and fracture repair. But in metastatic Oncologist frequently has to perform and will radiate them all. This lesions the same tumor tissue which complex reconstructions (generally technique is very effective when pain has destroyed bone, will destroy by Intramedullary Nails and cement- comes from multiple lesions. also the forming callus, will prevent injection: never use bone-graft in Embolization consists in identifying healing and will cause the failure of these cases!); in locations close to and clogging the feeding vessels of a the procedure. This problem is often joints it’s often preferrable to resect lesion which will consequently die. worsened by chemotherapy (which the affected bone and replace it with This may be used both as a definitive may slow-down the healing-process) modular prostheses. treatment or preoperatively, when and by Radiotherapy (which may The target of these techniques, surgery is necessary for highly block callus formation). Already 30 however, remains to get the fastest emorragic lesions (mostly kidney or years ago, Harrington and Galasko functional recovery and improve as thyroid mets) which would be too had demonstrated that, when treated much as possible the quality of life for risky to operate otherwise. with the surgical techniques of these patients. The correct surgical ECT (ElectroChemoTherapy) “conventional” trauma surgery, 70% treatment of a bone metastasis does is a very recent technique using of these lesions fail to heal. not change the final prognosis of the electricity to “sensitize” tumor cells For this reason, many patients get to disease but allows many patients to to antineoplastic drugs (mostly a b c d Fig. 2 (a) Breast ca. met treated by curettage, freezing with Liquid Nitrogen and cemented Zickel Nail (b). Irradiation of cervical spine mets. Patient is disease-free 17 (!) years later. No further skeletal mets. (c) Bone Scan is positive only in correspondence of the nail fracture-line (d).76 MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011
  12. 12. MCO Fig. 3 Metastatic Glioblastoma in a 17 y.o. patient, bed- ridden for pathologic fracture of his proximal fe- mur (a) and morphin-resistant pain. He became pain-free and regained deambulation 1 week after resection and RPS prosthesis (b). He died 4 months postop.a bBleomycin and CisPlatin); initially Brescia we have a strong group of consultations for patients, familyused for Melanomas and skin many specialists already used to work doctors and phyisicians of othermalignancies, it has been recently together from many years: Clinicians, hospitals. Fextended to bone and soft-tissue Radiologists, Nuclear Medicinemets. and Pathologists work together SUGGESTED READINGSObviously, all these techniques should in the initial diagnostic stage; this 1. J.M.Lane, T.P.Sculco, S.Zolan:be prescribed and administered by collaboration allows the optimization “Treatment of Pathological Fractures of the Hip by Endoprosthetichighly experienced physicians. The of the diagnostic strategy, no time Replacement”; The Journal of Bonetreatment of skeletal metastases or resources are wasted for useless and Joint Surgery, Vol 62-A, NO.6,should be completely integrated in investigations, “paths” are shortened pag. 954-959, September 1980.the treatment-strategy and these and the best biopsy-technique is 2. M.M.Malawer, T.F.Delaney:patients should be treated in the large choosen for each case, to get to the “Treatment of Metastatic Cancer toCancer Centers where all the human diagnosis as soon as possible. In the Bone”; Cancer, Principles & Practiceexpertise and technical resources are next stage, the patient is taken care of of Oncology, Vol 2, 3rd Edition, pag. 2298-2314.available. by Oncologists who have available all 3. K.D.Harrington: “ImpendingThe best results are achieved when the techniques and the expertise for pathologic fractures from metastaticall the stages of treatment, from the their optimal use. When necessary, all malignancy: evaluation andinitial diagnosis to the most complex the specialists needed for any surgical management”; Instr. Course Lect, 35,procedures are available all together procedure and for TARF, Metabolic 357-381, 1986.in the same Cancer Center and all the Radiotherapy, Embolization end ECT 4. F.H.Sim, T.W.Daugherty,J.C.Ivins: “The Adjunctive Use ofinvolved specialists are accustomed are available in the same building, and Methylmethacrylate in Fixation ofto work together. Unfortunately, the used to work together. These Teams Pathological Fractures”; The Journalcurrent situation of Health Care and have also available Anesthesiologists, of Bone and Joint Surgery, Vol56-A,the DRG financing system, is causing Rehabilitation Specialists, No 1, Jan.1974.too many patients to be treated Algologists, Psychologists, Vascular, 5. R.C.Marcove, D.Jang: “ Survivalin centers without the necessary Plastic and Thoracic Surgeons, times after treatment of pathologic fractures”; Cancer, vol.20, n°12, 2154-experience and facilities as long as Pneumologists, Urologists and many 2158, Dec.1967.possible; many of these patients are more to complete the picture of the 6. Mink J.: “Percutaneous bone biopsyfinally referred to a Cancer Center multispecialistic assistance which is in patients with known or suspectedwhen the situation is almost lost. required for these patients. osseous metastases”. Radiology vol.In the Civil General Hospital of As a group, we are also available for 161, n. 1, pag. 191-194, 1986. CORRESPONDING AUThOR Vincenzo Ippolito, MD Unit of Orthopaedic Oncology, 1° Tr. Civil General Hospital, Brescia - Italy Tel. +39.0303995393 ippolito@coobs.it MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011 77

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