Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 1
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Análisis sobre la Doctrina de Protección
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Capítulo IV
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▶ BIBLIOGRAFÍA
1 AGUILAR V. (1996). “El estudio de las Políticas ...
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Esta investigación tenía dos objetivos: En primer lugar, un objetivo fue conocer la asignación presupuestaria, el recurso humano, la calidad y calidez de la prestación de servicios y la infraestructura destinada para la atención médica de las niñas y niños. En segundo lugar, era determinar el nivel de conocimiento de los Derechos de la niñez y adolescencia que tiene el personal de Salud. En resumen, se buscó evidenciar si la labor en los hospitales responde al interés superior del niño y la niña según queda reconocido por la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia (LEPINA).

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  1. 1. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 1 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes Evaluación del respeto al derecho a la salud en 6 hospitales de la Red Pública de El Salvador
  2. 2. DERECHO A LA SALUD DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES EVALUACIÓN DEL RESPETO AL DERECHO A LA SALUD EN 6 HOSPITALES DE LA RED PÚBLICA DE EL SALVADOR Fundación Privada Intervida El Salvador Ministerio de Salud San Salvador, Diciembre 2012 Redacción: Alba Miriam Amaya Responsable de Comunicaciones de Intervida El Salvador Investigación: Ángel Adonay Romero Alejo Médico Pediatra y Máster en Gerencia Pública y Social Coordinación general: Yamila Abrego Responsable del Sector Salud de Intervida El Salvador Edición: Vanessa Colorado Directora Nacional de Intervida El Salvador Diagramación Luis Portillo Fotografías: Archivo de la Fundación Privada Intervida El Salvador Esta versión es un resumen del documento original presentado por el investigador a la Fundación Privada Intervida. Para la reproducción total o parcial del material publicado es imprescindible contar con la autorización de Intervida.
  3. 3. INTRODUCCIÓN..................................................................................................................................5 CAPÍTULO I LA NIÑEZ, SUS CONCEPTOS Y SU PROTECCIÓN EN EL SALVADOR.....................8 CAPÍTULO II METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN..............................................................14 Variables de Disponibilidad.................................................................................................................................18   Capacidad instalada física....................................................................................................................18   Programas según oferta de servicios...................................................................................................19   Capacidad instalada de recurso humano...........................................................................................20   Presupuesto...............................................................................................................................................20   Disponibilidad de medicamentos.........................................................................................................21 Variables de Accesibilidad...................................................................................................................................22 Accesibilidad física.................................................................................................................................22   Accesibilidad económica.......................................................................................................................22 Acceso a la información .......................................................................................................................22 No discriminación...................................................................................................................................22 Variables de Aceptabilidad...................................................................................................................................22   Brechas de atención y dimensiones del servicio médico hospitalario.......................................22 Variables de Calidad..............................................................................................................................................24 Estándares de calidad hospitalaria.....................................................................................................24 Calidad percibida por padres NNA......................................................................................................24 Nivel de conocimiento de trabajadores de salud sobre derechos de NNA................................25 CAPÍTULOIIIRESULTADOS.............................................................................................................26 Criterio de Disponibilidad......................................................................................................................28 Criterio de Accesibilidad........................................................................................................................33 Criterio de Aceptabilidad.......................................................................................................................34 Criterio de Calidad...................................................................................................................................36 Nivel de conocimiento del personal de Salud sobre Derechos de NNA....................................36 CAPÍTULO IV VALORACIONES FINALES Y RECOMENDACIONES.............................................38 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................................45 ANEXOS............................................................................................................................................47 ÍNDICE▶
  4. 4. 4 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes AIN BM CCSJ-UTE CDN CDNNU CNCH DEIH DH DIGESTYC DNH FLACSO HNJ HNNBB HNM HNS HNSJDDSA HNSJDDSM IAAS ISBM LEPINA LOM MINSAL MCC NNA NU OCDE ODM OEA OIT OMS ONG OPS PAI PIB RIISS SCS SIMMOW SNS SINAB TIM UE UNICEF USAID Atención Integral en Nutrición Banco Mundial Comisión Coordinadora del Sector Justicia- Unidad Técnica Ejecutiva del Sector Justicia. Convención de Derechos del Niño Comité de Derechos del Niño de las Naciones Unidas Comité Nacional de Calidad Hospitalario Días de Estancia Intra-Hospitalaria Derechos Humanos Dirección General de Estadísticas y Censos Dirección Nacional de Hospitales Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales Hospital Nacional de Jiquilisco Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom Hospital Nacional de Maternidad Hospital Nacional de Sonsonate Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel Infecciones Asociadas a la Atención de Salud Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia Listado Oficial de Medicamentos Ministerio de Salud Mejora Continua de la Calidad Niñas, Niños y Adolescentes Naciones Unidas Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico Objetivos de Desarrollo del Milenio Organización de Estados Americanos Organización Internacional del Trabajo Organización Mundial de la Salud Organismo No Gubernamental Organización Panamericana de la Salud Programa Ampliado de Inmunizaciones Producto Interno Bruto Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud Sistema de Cuentas en Salud Sistema de Morbi Mortalidad en Línea Sistema Nacional de Salud Sistema Nacional de Abastecimientos Tasa de Mortalidad Infantil Unión Europea Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Abreviaturas
  5. 5. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 5 L a Salud es un derecho fundamental de todas las niñas, niños y adolescentes. Uno de los entes garantes de este derecho humano es la sociedad civil, de la que Intervida es parte. Por ello, la Salud ha sido catalogada por esta Fundación como un sector prioritario y es bajo esta perspectiva que se trabaja para mejorar las condiciones sanitarias a través del fortalecimiento a los Sistemas Públicos de Salud en El Salvador. El Derecho a la Salud es atención, es el establecimiento de un sistema preventivo, la garantía de asistencia médica y sanitaria aunados al combate de las enfermedades y a la desnutrición [UNICEF, 2001:74]. Si bien el cumplimiento de los derechos fundamentales de niñas y niños es responsabilidad compartida entre la familia, el Estado y la sociedad, es necesario poder analizar el rol que juega el Estado en procurar la calidad de la salud de la niñez, puesto que es ahí donde se determina el avance o retroceso de una nación. El impacto social que representa la desnutrición infantil, por ejemplo, en la generación de divisas y en la inequidad social es determinante. Por ello, hay que considerar la precedencia que se brinda a la salud de la población más joven dentro del listado de prioridades del gobierno. El estudio del cumplimiento del Derecho a la Salud supone un acercamiento y exploración a cada factor que lo compone. Las valoraciones al Sistema Nacional de Salud (SNS), en la opinión pública, se hacen desde la perspectiva de los hospitales porque es ahí donde la población se encuentra más vulnerable. Es en estos entornos que, además, se invierte mayor cantidad de recursos de parte del Estado en materia de salud. De esta forma, la Red Pública Hospitalaria se convierte en un reflejo de la importancia que se brinda desde el Estado a la salud de las niñas, niños y adolescentes. El análisis del cumplimiento del Derecho a la Salud desde la perspectiva hospitalaria podrá aportar a la identificación de las mejores prácticas, así como de las áreas de oportunidad de mejora, que servirían como base para la creación de soluciones a largo plazo. Un estudio de este tipo, en el país, no existe. Por ello, Intervida ejecutó decididamente esta investigación que implicó el establecimiento de alianzas estratégicas con la Dirección Nacional de Hospitales y con el Comité Nacional de la Calidad Hospitalaria del Ministerio de Salud. Esta investigación tenía dos objetivos. En primer lugar, un objetivo fue conocer la asignación presupuestaria, el recurso humano, la calidad y calidez de la prestación de servicios y la infraestructura destinada para la atención médica de las niñas y niños. En segundo lugar, era determinar el nivel de conocimiento de los Derechos de la niñez y adolescencia que tiene el personal de Salud. En resumen, se buscó evidenciar si la labor en los hospitales responde al interés superior del niño y la niña según queda reconocido por la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia (LEPINA). Introducción
  6. 6. 6 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes Para poder cumplir con estos objetivos y así apoyar a la administración pública en el respeto de los derechos fundamentales de la población fue necesario establecer una metodología de investigación que produjera datos claros. Esta exploración demandó un análisis a profundidad y en base a la legislación vigente, y en particular la LEPINA. Así, se diseñó un modelo de inferencia que identificó las variables asociadas al cumplimiento, o no, del Derecho a la Salud. La investigación fue realizada entre octubre y diciembre de 2012, e incluyó revisión documental y sondeos de opinión. Las encuestas se administraron de forma directa a 187 niños, niñas y adolescentes, junto a sus responsables de familia, así como a 334 personas profesionales de salud de la Red Pública Hospitalaria. El Salvador cuenta con una oferta hospitalaria de 30 centros asistenciales que dependen del Ministerio de Salud. Cada hospital está dividido según especialidades, cobertura geográfica y capacidad instalada para atender las necesidades de la población. Para poder contar con una línea base que reflejara el cumplimiento del Derecho a la Salud de la niñez y adolescencia dentro de la diversidad de escenarios que se dan en los hospitales, se escogió a los que tenían mayor demanda según su especialidad. De esta forma, la investigación fue elaborada en el Hospital Nacional General “Dr. Jorge Mazzini Villacorta” de Sonsonate; Hospital Nacional de Jiquilisco; Hospital Especializado de Niños “Benjamín Bloom”; Hospital Nacional de Maternidad “Dr. Raúl Argüello Escolán”; Hospital Nacional Regional “San Juan de Dios” de Santa Ana y al Hospital Nacional Regional “San Juan de Dios” de San Miguel. Como primer acercamiento al tema, esta evaluación contó con varias limitantes. Una de las más significativas fue la falta de datos sobre la inversión directa que se hace en la niñez y adolescencia, especialmente en la investigación documental. Por ejemplo, no hay asignación presupuestaria clara para este segmento poblacional. Asimismo, los datos referentes a estándares de calidad mostraron ser inconsistentes por falta de seguimiento mensual en dos de los hospitales analizados. Para superar este impasse, fue necesario colocar estos indicadores en las encuestas realizadas. Sin embargo, la notable ausencia de esta información fue subsanada mediante inferencia metodológica para completar el modelo de evaluación diseñado. Otro de los impasses que esta investigación encontró fue el poco tiempo que se otorgó para las visitas a los hospitales: en el momento de la investigación, el país se encontraba en medio de una epidemia de dengue, por lo que la Fase de Campo hubo de ser pospuesta cinco semanas. A esto hay que añadir que las visitas autorizadas fueron puntuales, breves e inconsistentes a lo largo del estudio. Sin embargo, y aún con las limitantes planteadas, la presente investigación logró rescatar datos muy relevantes que brindan un camino claro a seguir para garantizar que la niñez y adolescen- cia salvadoreña alcance el máximo de su potencial. Esta primera aproximación brinda, además, herramientas metodológicas que pueden ser replicadas como modelo de monitoreo cuantitativo en la atención médico hospitalaria. La evaluación del respeto al Derecho a la Salud de las niñas y niños en los hospitales de la Red Pública en El Salvador es presentada en cuatro capítulos:
  7. 7. El capítulo I, La niñez, sus conceptos y su protección en El Salvador, brinda un marco conceptual sobre la necesidad de evaluar el cumplimiento de este derecho humano, a la vez que ofrece un esquema de la organización actual del Sistema Nacional de Salud. El capítulo II, Metodología para la evaluación, explica los criterios, parámetros y variables que se investigaron específicamente en temas de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Asimismo, brinda herramientas para el análisis del nivel de conocimiento que tiene el personal de Salud sobre la LEPINA. El capítulo III detalla los resultados de forma narrativa sobre cada uno de los criterios estudiados y cuyas tablas comparativas pueden ser consultadas en los anexos. El último capítulo ofrece valoraciones y recomendaciones al Ministerio de Salud sobre los pasos a seguir para continuar en el camino hacia el cumplimiento del Derecho a la Salud de la infancia y adolescencia salvadoreña. La Fundación Intervida presenta esta investigación a la sociedad salvadoreña con la intención de aportar a la generación de indicadores que reflejen la situación de la salud de niñez y adolescen- cia, los puntos críticos a mejorar y los aportes que ha brindado el Estado en inversión en niñez. Asimismo, y como aporte a la transparencia, se invita a replicar este modelo metodológico de investigación en los diversos espacios hospitalarios no sólo para visibilizar las necesidades más inmediatas en la atención de niñas y niños, sino también para documentar los avances que se han tenido en el tema. Intervida reconoce el progreso que ha tenido la salud infantil y adolescente en El Salvador e in- vita al gobierno a continuar generando políticas y asignando contrapartidas presupuestarias que garanticen un desarrollo saludable y óptimo de las niñas y niños.
  8. 8. Capítulo I supervivencia supervivencia pa accesi supervivencia supervivencia aceptabilidad participación participación superviven participació participación supervivencia supervivenci aceptabilida calid particip par
  9. 9. LA NIÑEZ, SUS CONCEPTOS Y SU PROTECCIÓN EN EL SALVADOR ▶ articipación ibilidad a n ncia ón n a ia ad dad pación accesibilidad accesibilidad supervivencia supervivencia supervivencia aceptabilidad aceptabilidad calidad calidad calidad rticipación
  10. 10. 10 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes S e entiende como niña o niño todo ser humano menor de dieciocho años de edad salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de edad [UNICEF, 1989:23]. Este concepto ha buscado uniformizar los términos para abordar a la infancia y a la adolescencia porque es aquí - en la ausencia de homogeneidad - donde inician los obstáculos para el cumplimiento total de sus derechos fundamentales. Dependiendo del abordaje que se aplique, el período considerado como niñez puede variar: desde el punto de vista legal, se refiere a una etapa que abarca desde el nacimiento hasta cumplir más de 18 años de edad, o alcanzar la emancipación [Yale, 2000:24]. La evolución psico-afectiva entiende por niño o niña aquella persona que aún no ha alcanzado un grado de madurez suficiente para tener autonomía [Buchanan, 1989:39]. Bajo la óptica del desarrollo físico para la aplicación de métodos pedagógicos, se concibe a aquel ser humano que no ha alcanzado la pubertad [Schmidt, 1965:162]. Este concepto también puede variar dependiendo de los entornos socioculturales, condiciones económicas, tradiciones y épocas. Esta diversidad no sólo refleja las dificultades en percepción de las niñas y niños dentro de su ambiente, sino también expresa las diferencias entre los conceptos de neuro- desarrollo, fisiológicos y jurídicos. De esta forma, se evidencian los obstáculos para la garantía de sus derechos, mayoritariamente en la complejidad de aplicación de la ley para la niñez en situaciones irregulares, como objetos de tutela, o en caso de discriminación [Buaiz, 2012:36]. Para el presente estudio, se utilizó el concepto jurídicointernacionalcompatibleconelartículo 1 de la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN): “Se entiende por niño todo ser humano menor de dieciocho años de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de edad” (Artículo 1). Niña o niño es aquella persona que se encuentra en el período de la vida humana que se extiende desde el nacimiento hasta la adolescencia [De Pina, 2005:381]. Durante los últimos quince años, El Salvador ha venido realizando esfuerzos por consolidar el Estado de Derecho y la Democracia. El 27 de abril de 1990 ratificó la Convención sobre los Derechos del Niño. Ese mismo año, se inició el proceso legislativo a favor de la niñez y la adolescencia. En 1994, se crearon los Juzgados de Familia y el año siguiente surgió la Ley Penal Juvenil junto con los Juzgados de Menores y ejecución de medidas. En 2000, hubo grandes avances: El Salvador ratificó el Convenio 182 de la Organización Internacional del Trabajo relativo a las Peores Formas del Trabajo Infantil, y el Protocolo facultativo de la Convención sobre los Derechos del Niño relativo a la participación de niños en los conflictos armados. En 2002, le tocó el turno al Protocolo Facultativo de la Convención sobre los Derechos del Niño relativo a la venta de niños, la prostitución infantil y la utilización de niños en la pornografía. El 26 de marzo de 2009, la Asamblea Legislativa finalmente aprobó la Ley de Protección de la Niñez y la Adolescencia (LEPINA), que entró en vigencia en enero de 2011. En este sentido, el Estado salvadoreño ha asumido un compromiso con la niñez. Se han promulgado leyes y se han reformado instituciones. Sin embargo, estos esfuerzos no han sido suficientes para garantizar el cumplimiento de los derechos de los niños, niñas y adolescentes porque las prácticas institucionales y sociales no responden a los parámetros y estándares establecidos por la CDN, por las normas internacionales
  11. 11. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 11 de derechos humanos y por el Comité de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas (CDNNU). El país tiene avances, pero aún faltan mecanismos claros para la Protección Integral de Niñas, Niños y Adolescentes (NNA) [NU, 2011:99]. Estos son ejemplos de las dificultades del alcance y cumplimiento de todos los grupos de Derechos de la niñez: supervivencia, desarrollo, participación y protección. En este resumen, se aborda a manera aproximada la cuantificación de un acápite del grupo de Derechos de Supervivencia: a la salud. Uno de los avances que aportó la LEPINA fue el establecimiento integral de derechos que, además de ejercerlos, pueden ser exigidos por las niñas y los niños, ya que es obligación del Estado garantizarlos de forma prioritaria. Al brindar definiciones precisas de conceptos y responsabilidades, la LEPINA otorgó además un marco para el análisis de la situación de la niñez y adolescencia. Uno de esos derechos plasmados, determinante para el desarrollo de la persona, es el referente a la Salud. En El Salvador, el desarrollo del concepto Derecho a la Salud está presente desde la promulgación de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, y en los últimos años se ha reforzado el compromiso institucional con la niñez gracias a la ratificación de convenciones internacionales y protocolos que protegen a la niñez más vulnerable. Por medio de éstos, ha habido una serie de avances en materia de atención, establecimiento de un sistema preventivo, garantía de asistencia médica y sanitaria, y combate a las enfermedades y a la desnutrición. El Derecho a la Salud, definido por la LEPINA como bien público, es el resultado de la suma de factores medioambientales, del estilo de vida y de un sistema de atención sanitaria que contemple la gratuidad del servicio de atención médica, la asistencia inmediata en caso de emergencias, atención a población con discapacidad, entre otros. Uno de los lugares donde es más visible el cumplimiento, o no, de este derecho es la Red Pública Hospitalaria. Esta red es un conjunto de centros asistenciales que brindan atención médica especializada y gratuita a la población que lo necesita. Esta red es parte de un modelo articulado de tres niveles de atención que el Ministerio de Salud lidera a través de la Política Nacional de Salud: Primer nivel de atención – está conformado por los Equipos Comunitarios de Salud Familiar y las Unidades Comunitarias de Salud Familiar. El primer nivel está encaminado a la protección de la persona en su entorno familiar y comunitario, por lo que tiene una intervención territorial definida. Segundo nivel de atención – son los hospitales públicos conocidos como generales que brindan atención de especialidades básicas tales como cirugía general, gineco-obstetricia, medicina interna y pediatría. Estos hospitales atienden a pacientes referidos por las instalaciones de primer nivel de atención según su área geográfica de responsabilidad. Los centros asistenciales de segundo nivel también son conocidos como Hospitales Básicos o Municipales, Departamentales o Regionales. Tercer nivel de atención – Aquí se incluyen los hospitales públicos nacionales acreditados para proveer servicios especializados a grupos etarios definidos. En El Salvador, los únicos hospitales de tercer nivel son el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, el Hospital Nacional de Maternidad y el Hospital Rosales. Los centros de segundo y tercer nivel son los que constituyen la Red Pública Hospitalaria.
  12. 12. 12 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes Es en estos hospitales que se atiende a la población infantil y adolescente con situaciones críticas de salud que requieren atención no ambulatoria. Es en estos espacios que, además, se puede analizar de cerca el cumplimiento de la LEPINA en relación a la salud debido a la demanda que tienen: Anualmente, los Hospitales de la Red Pública atienden entre 300 mil a 400 mil personas de todas las edades. De ese total, existen entre 120 mil a 140 mil NNA de los distintos grupos de edad (Neonatal, Lactante, Preescolar, Escolar y Adolescente). Esto representa 35-40% del total de egresos como país. Lo que quiere decir que un alto porcentaje del servicio hospitalario es generado para atención de niñas y niños. Dentro de la población infantil que acude a los hospitales, los lactantes son los que más predominan (34 %), seguidos de escolares (23%) y adolescentes (18%). En el primer grupo imperan las enfermedades infecciosas propias del período perinatal (gastroenteritis, neumonías, etc.), y en el segundo y tercer grupo los problemas de lesiones de causa externa, situaciones quirúrgicas, enfermedades crónicas y, en menor instancia, patologías infecciosas. Es también importante el hecho que 40% de las atenciones son realizadas por los hospitales especializados y regionales (5 en total), y el resto por los Hospitales Básicos o Municipales y Departamentales (25). Tomando este dato como punto de partida, se seleccionaron los hospitales con mayor cantidad de pacientes infantiles y fue en éstos que se desarrolló la presente investigación.
  13. 13. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 13 En total, se evaluó el respeto del derecho a la salud de las niñas y niños en seis hospitales de la Red Pública: Hospitales Municipales y Departamentales Hospital Nacional General “Dr. Jorge Mazzini Villacorta” de Sonsonate. Hospital Nacional de Jiquilisco. Hospitales Especializados Hospital Especializado de Niños “Benjamín Bloom”. Hospital Nacional de Maternidad “Dr. Raúl Argüello Escolán”. Hospital Nacional Regional “San Juan de Dios” de Santa Ana. Hospital Nacional Regional “San Juan de Dios” de San Miguel. En El Salvador, una investigación de esta envergadura no existe a la fecha, por lo que fue necesario dar los primeros pasos hacia la generación de una Línea de Base que aporte a posteriores monitoreos. El análisis del cumplimiento de un derecho humano no es tarea fácil. Implica una serie de criterios metodológicos que, aunque distintos en sus técnicas, agrupados nos permiten tener una aproximación a la realidad estudiada. Ese es el caso del presente estudio.
  14. 14. Capítulo II
  15. 15. METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN ▶ supervivencia supervivencia partic accesibilidad supervivencia supervivencia aceptabilidad participación participación supervivencia participación participación supervivencia supervivencia aceptabilidad calidad participación acces acces superv supe acept acept ca participaci
  16. 16. 16 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes E l desarrollo de un país se mide al estudiar la generación de políticas públicas destinadas al beneficio de la infancia y sus respectivas contrapartidas presupuestarias. Este análisis es de especial importancia en democracias emergentes tales como la salvadoreña. Sin embargo, las asignaciones financieras no son el único parámetro de medición. Para poder evaluar el respeto al Derecho a la Salud, la LEPINA brinda rutas claras: El Sistema Nacional de Salud está obligado, entre otras cosas, a asegurar el fácil acceso a los servicios para el tratamiento médico de las niñas y los niños; a proveerles gratuitamente consultas, medicinas y exámenes; y a informarles sobre el estado de su salud, tomando en cuenta su desarrollo o grado de madurez. Para alcanzar los objetivos, la investigación se dividió en tres fases: FASE I - Análisis documental: Revisión de los montos asignados para cada hospital y ponderación de la inversión versus necesidad presupuestaria. FASE II - Investigación de Campo: Entrevista, con consentimiento informado, a personas responsables de familia y a mayores de 12 años que asistieron a los hospitales. Se midieron los cuatro criterios antes mencionados utilizando el Método de Mejora Continua de la Calidad (MMC) vigente por el MINSAL. Se encuestó a 187 personas responsables de pacientes a través del método SERVQUAL (ver anexos). FASE III - Análisis situacional: 334 cuestionarios virtuales que fueron enviados a través de un vínculo en correos electrónicos, con preguntas cerradas, al recurso humano de servicios pediátricos (personal médico y sus diferentes subespecialidades, personal de enfermería y jefaturas de servicio o departamento) de seis hospitales. La diversidad de elementos a medir que la ley establece implicó la búsqueda de herramientas que facilitaran el análisis del Derecho a la Salud. Por ello, se utilizaron los criterios de evaluación del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Unión Europea [UE, 2010:45]: DISPONIBILIDAD: El Estado deberá de disponer de un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas. También se incluye el personal médico capacitado y bien remunerado, así como los fármacos definidos en el listado de medicamentos esenciales del país [Rubio Cebrián, 1996:84]. ACCESIBILIDAD: Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos los grupos de población, en especial los grupos vulnerables o marginados como las minorías étnicas y las poblaciones indígenas, las mujeres, los niños y niñas, las personas mayores, las personas discapacitadas y las personas con VIH/SIDA. Además, este rubro comprende cuatro dimensiones: • No discriminación. • Accesibilidad física. • Accesibilidad económica (asequibles). • Acceso a la información. ACEPTABILIDAD: Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser respetuosos con la ética médica, y deben ser culturalmente apropiados y sensibles a los requisitos de género. Además de estar concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas. CALIDAD: Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico; además de ser de buena calidad. Ello requiere
  17. 17. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 17 de personal médico capacitado, fármacos y equipo hospitalario científicamente aprobados, y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas. Estoscriteriosfueronmedidoscuantitativamente y, una vez recibido el resultado de cada uno, se calificó en base a los parámetros: Ausente (≤40%), Deficiente (41 a 79%) y Óptimo (≥80%). Sin embargo, debido a la diversidad de información, las técnicas de investigación de cada uno de los criterios variaron según la necesidad presentada: en algunos casos se realizó una investigación documental, en otros se desarrollaron encuestas de opinión o entrevistas. De esta manera, se investigaron variables para cada criterio. Variables de Disponibilidad:     1.  Capacidad instalada física Capacidad instalada física   2.  Programas según oferta de servicios. 3.  Capacidad instalada de recurso humano.   4.  Presupuesto.   5.  Disponibilidad de medicamentos.   Variables de Accesibilidad:   1. Accesibilidad física   2. Accesibilidad económica 3. Acceso a la información   4. No discriminación   Variables de Aceptabilidad: 1. Brechas de atención y dimensiones del servicio medico hospitalario Variables de Calidad    1 Estándares de Calidad Hospitalaria 2 Calidad percibida de padres de NNA Dentro de los estándares de calidad evaluados en el presente estudio fueron los siguientes: 1. Porcentaje de recién nacidos a término que recibieron la atención inmediata y mediata al nacer. Se registró en la Historia Clínica Perinatal (Estándar 15). Porcentaje de puérperas que cumplen con los criterios de la lactancia materna exclusiva y que son registradas en el Expediente Clínico (Estándar 17). 2. Porcentaje de recién nacidos con diagnóstico de sepsis. Personal que cumplió con los criterios esenciales de atención (Estándar 18). Porcentaje de recién nacidos con diagnóstico de sepsis. Personal que cumplió con los criterios esenciales de atención (Estándar 18).
  18. 18. 18 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 3. Porcentaje de RN sanos que egresan con previa evaluación al alta y de quienes se registran en la hoja de evaluación del alta. Cumplimiento de los criterios establecidos (Estándar 16). 4. Porcentaje de recién nacidos con diagnóstico de depresión neonatal o asfixia neonatal. 5. Personal que cumplió con los criterios de manejo del Flujograma de Reanimación Neonatal (Estándar 19). 6. Porcentaje de prematuros que fueron atendidos con calidad técnica (Estándar 20). 7. Personal que cumplió los criterios de estabilización y transporte (Estándar 21). 8. Porcentaje de usuarios/as en riesgo de IAAS en que se cumplen las medidas preventivas (Estándar 22). 9. Porcentaje de hospitales que cumplen con los criterios esenciales para el manejo de los desechos peligrosos bioinfecciosos (Estándar 23). 10. Porcentaje de monitoreos realizados de la calidad de agua de consumo (Estándar 24). 11. Proporcionar atención médica a toda persona <18 años con prioridad II que presente una urgencia, con calidad técnica y satisfacción al usuario (Estándar 25, modificado para el presente estudio). 12. Los y las pacientes <18 años hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del MINSAL que recibieron atención con calidad técnica, accesibilidad y satisfacción. A Variables de Disponibilidad La medición de Disponibilidad fue analizada en los seis hospitales en base al tipo, volumen y localización de la oferta de recursos sanitarios versus las demandas o necesidades de las niñas y los niños, obligación ésta del Estado. Se analizaron los presupuestos votados, la nómina, la capacidad física instalada y la oferta de servicios. El criterio de Disponibilidad fue medido con un análisis documental de las bases de datos del Sistema Único de Información de Salud (SIMMOW, SEPS y SINAB) de cada hospital. De esta forma se estudiaron las cinco variables que lo componen: 1. Capacidad instalada física. La capacidad física instalada hace referencia a la cantidad de camas disponibles para NNA en los hospitales. Existen parámetros para poder definir la suficiencia, o no, de éstas. En general, se ha establecido como guía para un país una razón de 2.5 camas por mil habitantes en las áreas rurales; y 9 camas por mil habitantes para las urbanas [OPS, 2007:10]. Según los datos proyectados de la DIGESTYC para el año 2012, se estima que la población aumentará en 1,466,511 de habitantes. Actualmente, existe un total de 1,142 camas, por lo que se calcula que habría 0.8 camas por mil habitantes menores de 12 años. Dado que los servicios de atención pediátrica ofrecen hospitalización de 0 a 12 años de edad, el cálculo se hizo en base a este grupo etario. Para este análisis, se tomó en cuenta la dotación normal y oficial de camas hospitalarias y su distribución porcentual, dividida por servicios simples no especializados. En la Red Pública del MINSAL, destacan además de las camas pediátricas, las de medicina interna (22%) y las de cirugía (19%) del total. En estas últimas se atiende normalmente a personas de 12 años en adelante.
  19. 19. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 19 Un índice de camas por habitante no siempre indica cobertura, pues esto depende de la distribución geográfica de las camas. Para la presente investigación, este parámetro dependió de las características de cada Región. Asimismo, se consideró el comportamiento demográfico y el desarrollo tecnológico institucional de cada hospital, así como el avance de ejecución de la actual Reforma en Salud, dado que El Salvador, los escenarios no solo se limitan a áreas rurales y urbanas, sino que incluyen cordones poblacionales urbano-marginales o zonas de pobreza urbana [MINEC-PNUD, 2009:123]. Ante esto, se optó por utilizar un parámetro que se basó en la distribución poblacional y escenarios geo- referenciales de la oferta de servicios actual: 3 camas por cada mil habitantes para las Regiones de Salud Central y Paracentral. 4 camas por cada mil habitantes para las Regiones Occidental y Oriental. 5 camas por mil habitantes para la Región Metropolitana. Para facilitar la ponderación de los datos, tomando en cuenta que el funcionamiento y distribución de camas o cunas es heterogéneo y rotativo, se dividió en tres categorías: Camas o cunas destinadas para el uso de la población neonatal (< de 28 días). Camas o cunas destinadas para el uso de la población en edad pediátrica (de 28 días a 12 años). Camas o cunas destinadas para el uso de la población adolescente (de 12 años en adelante). Se realizó otro análisis que incluyó un estimado del uso y disponibilidad de camas a la población de 12 a 18 años de edad de acuerdo a la demanda de atención. Al definir las camas requeridas, hay que analizar la oferta y el proceso. También hay que definir condiciones para calcular el número de camas que se necesitan para las edades estudiadas en relación a la producción histórica de egresos hospitalarios, pero bajo condiciones de eficiencia. Esto implicó asignar un promedio ideal de Días de Estancia Intra Hospitalaria (DEIH) para cada grupo etario y para cada hospital; así como para el índice ocupacional (o porcentaje de ocupación). De esta manera, se calculó que una puntuación de condiciones óptimas sería de 0.9 (90%) para todos los hospitales. 2. Programas según oferta de servicios de la Dirección Nacional de Hospitales (DNH). La segunda variable de Disponibilidad estudió la ejecución del total de programas, acciones y estrategias especiales a favor de NNA vigentes en el hospital (Ej. Seguimiento del Prematuro; VIH-SIDA; Tuberculosis; Transporte Neonatal; Banco de Leche Humana; etc.). Esto se hizo para conocer el nivel de cumplimiento de cada hospital hacia los lineamientos recibidos desde el nivel central. Para ello, se tomó como referencia la oferta de servicios oficial de cada hospital según categorización por el Ministerio de Salud. Las categorías hospitalarias se basaron en los siguientes criterios definidos por la DNH: • Perfil epidemiológico del área. • Conjunto de prestaciones que ofrece. • Ubicación geográfica. • Población a atender. • Equipamiento médico e industrial. • Prestación de servicios de especialización. • Tecnificación del recurso humano. • Docencia e investigación para los Hospitales Escuela. Para esta investigación se incluyeron dos hospitales especializados, dos regionales, uno
  20. 20. 20 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes municipal y uno departamental. Cada hospital, además de tener delimitado su actuar de acuerdo a su capacidad instalada tanto física como georeferencial, tiene definido un Listado Oficial de Medicamentos (LOM) para las actividades asistenciales. Para poder colocar una ponderación tanto a los programas presentes a favor a la NNA como para el LOM de cada hospital, se revisó la documentación brindada por el Ministerio de Salud. Si los programas destinados a NNA estaban vigentes en noviembre de 2012, el hospital lograba un máximo puntaje de 100%. Si la documentación estaba ausente, o no estaba en funcionamiento, se otorgó el mínimo puntaje, cero. Con respecto a los grupos de medicamentos necesarios, se utilizó como parámetro la Lista Modelo de Medicamentos Pediátricos Esenciales diseñada por OMS y vigente desde el año 2007, actualizada en marzo del 2011. (http://www.who.int/medicines/publications/ essentialmedicines/en/index.htlm). La última edición del MINSAL sobre el LOM incluye 583 fármacos, de los cuales 76 están incluidosúnicamenteparausopediátrico.Como no existe un listado destinado exclusivamente a NNA, se dividieron los medicamentos que están orientados a menores de 12 años (como lo dictamina la OMS) y los que pueden utilizarse en mayores de 12 años. Se realizó una proporción simple entre las medicinas presentes y las necesarias, con lo que se obtuvo el porcentaje de presencia de la disponibilidad. 3. Capacidad Instalada de Recurso Humano. Esta tercera variable analizó la composición del recurso humano (personal médico, de enfermería y paramédico) disponible para la atención de NNA. Éste es un indicador de oferta que pretende mostrar la distribución y disponibilidad de recurso humano por cama hospitalaria. Como cada hospital posee ofertas de servicio y organizaciones estructurales diferentes, se analizaron las horas invertidas por recurso humano según tipo (ajustando mes por recurso). Con ese dato, se elaboró un cociente sobre la dotación de camas destinadas al servicio pediátrico. 4. Presupuesto. Se entiende por presupuesto la cantidad fija (impuesta por la institución financiera, negociada por un contrato programa o acordada entre financieros, proveedores y autoridades sanitarias) que se entrega a una institución hospitalaria durante el curso de un ejercicio económico con la obligación de que se satisfaga y atienda la demanda de los servicios sanitarios dentro de los límites impuestos [Rubio Cebrián, 1996:206]. La importancia económica que una nación otorga a los gastos en salud ha sido reflejada por el porcentaje del Producto Interior Bruto (PIB) destinado a su presupuesto. Este indicador también funciona para las comparaciones internacionales. Sin embargo, para poder evaluar el presupuesto asignado en el presente estudio, se eligió la metodología de Sistema de Cuentas en Salud (SCS) propuesta por el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional con la finalidad de cuantificar, describir y analizar los gastos en salud y su financiación [BM-OMS-USAID, 2006:18]. El SCS consiste en un modelo de contabilidad de la administración pública: aplicado en todos sus aspectos e indicadores, proporciona un conjunto de cuentas vinculadas, exhaustivas y manejables que permiten presentar los gastos en salud, y su financiación, sobre la base de la unificación de conceptos, definiciones, clasificaciones y normas contables. Esto logra los rubros en el tiempo y entre países.
  21. 21. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 21 En esta fase de la investigación se centró en las actividades de financiamiento, producción y consumo de Salud. Se analizó el recurso público invertido en la hospitalización de personas cuyas edades oscilan entre 0 a 18 años, en El Salvador y en los últimos 5 años. De esta manera, se logró un arqueo estimado a comparar con el estándar internacional. Esta cuarta variable de Disponibilidad implicó la definición, el cálculo y el análisis de las Fuentes de Financiamiento; del gasto que implican los Días de Estancia Intra Hospitalaria (DEIH); de la inversión por cada Día de Cama Ocupado y del Déficit Presupuestario para NNA. Para definir la Fuente de Financiamiento se utilizaron los presupuestos votados consignados por el Ministerio de Hacienda de El Salvador y publicados en el portal Fiscal de Transparencia. No fueron incluidos recursos financieros privados, ni donaciones u otros tipos de recursos. Por otra parte, se agruparon la población usuaria de cada hospital por grupos etarios según sus edades pediátricas y se denominó Grupo Etario Relacionado. De esta forma se obtuvo una estimación de la inversión pública en atención hospitalaria dirigida a NNA. El gasto de un hospital, según los presupuestos votados, se agrupó en el monto desembolsado para la atención ambulatoria, hospitalaria y de administración. Por ello, fue necesario desglosarlo y, una vez separado del gasto por hospitalizaciones, se ponderó del total de Días de Estancia Intra Hospitalaria (DEIH) el porcentaje que representa el grupo etario respectivo a NNA. Los DEIH son unidades de medida que indican el servicio prestado a un paciente hospitalizado entre la producción efectuada por lo menos en 2 días sucesivos [Rubio Cebrián, 2005:403]. En algunos países, el día de ingreso y el día de alta se cuentan como uno, o si el ingreso se hace antes del medio día o el alta después del mediodía. Actualmente, El Salvador utiliza la contabilización completa de horas de un día, es decir que debe poseer las 24 horas en estos dos eventos para poder ser contabilizado como tal. El concepto Día Cama Ocupado es utilizado para describir la cama o cuna hospitalaria, atendida con regularidad por personal profesional, destinada para el acomodo y la asistencia permanente de una sucesión de pacientes hospitalizados y que está situada en salas o zonas del hospital donde se proporciona atención médica continua [Llewelyn, 1969:22]. Es importante recalcar que, al referirse internacionalmente a dotación de camas, no se incluyen las camas destinadas a recién nacidos sanos en las salas de maternidad, pero sí a las incubadoras y las cunas para prematuros (caso de los hospitales de Maternidad, Benjamín Bloom, Hospital de Santa Ana y de San Miguel). Luego de haber obtenido presupuesto ponderado, es obligatorio para efectos de esta investigación proponer una cuantificación del Déficit Presupuestario Para NNA. Para hacer este cálculo, se utilizó la estimación del gasto y los parámetros internacionales de costo de cama ocupado. Así, se calculó la diferencia entre el gasto real ponderado para cada hospital y el gasto ideal. 5. Disponibilidad de Medicamentos. Para poder analizar la quinta variable de este criterio, se hizo una comparación del total de fármacos - incluidos del Listado oficial del MINSAL - disponibles en cada hospital según la oferta y fue también comparado con la Lista Modelo de la OMS de medicamentos pediátricos esenciales.
  22. 22. 22 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes B Variables de Accesibilidad La accesibilidad establece que la población tenga acceso oportuno a los establecimientos, bienes y servicios de salud en especial los grupos vulnerables o marginados como las minorías étnicas y las poblaciones indígenas, las mujeres, los niños y niñas, las personas mayores, las discapacitadas y las que viven con VIH/SIDA. Para estas variables se analizó: Accesibilidad física: Tiempo promedio de desplazamiento con vehículo de todas las carreteras y caminos hacia el hospital. Asimismo, tiempo promedio de desplazamiento en transporte público de todas las carreteras y caminos hacia el hospital. Accesibilidad económica: Costo indirecto de atención médica financiado por la familia. Incluye costo de transporte diario, y jornadas de actividad económica no realizadas, así como manutención durante la estancia hospitalaria. Acceso a la información: Notificación de estado de salud y pronóstico de la enfermedad de NNA a sus familiares al momento de la admisión hospitalaria, así como durante la estancia, y recomendaciones para la rehabilitación física y mental del paciente tras el alta. No discriminación: Atención en unidad de emergencia de acuerdo a prioridades etarias y/o por gravedad de patología. Atención equitativa para los diferentes grupos etarios, sexo, raza o condición. C. Variables de Aceptabilidad La aceptabilidad es un aspecto relacionado con la satisfacción de los pacientes y depende de aspectos culturales en la mayoría de casos. Las valoraciones que las personas responsables de familia realizan sobre los servicios brindados pueden variar rápidamente según los patrones culturales, o la intervención de terceros en la forma de percibir el servicio. Por ello, los criterios de Aceptabilidad y Accesibilidad fueron medidos con una encuesta de satisfacción multidimensional utilizando el método SERVQUAL. Se compararon las expectativas generales de los pacientes y sus percepciones respecto al servicio que presta un hospital. Así, se logró una medida de calidad que brinda indicadores a mejorar [Zeithaml, 1988:12] en base a las siguientes brechas: Brechas de atención y dimensiones del servicio médico hospitalario Brecha 1: Diferencia entre las percepciones de lo que las personas esperan y lo que reciben de la Gestión (altos niveles de mando). Brecha 2: Diferencia entre las percepciones de Gestión y las especificaciones de calidad de servicio (estándares de calidad hospitalaria). Brecha 3: Diferencia entre las especificaciones de calidad y el servicio que actualmente se está brindando. Brecha 4: Diferencia entre el servicio que actualmente se está brindando a las personas y lo que se les comunica sobre el mismo servicio. Brecha 5: Diferencia entre lo que las personas esperan de un servicio y lo que realmente reciben (diferencia entre lo esperado y servicio percibido). El sondeo se dividió en seis partes.
  23. 23. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 23 Parte de la encuesta Descripción Brecha que explora A Accesibilidad (expectativas del servicio) Explora las expectativas del servicio esperado sobre la atención médica y la oferta horaria para la consulta hospitalaria. Brechas 1 y 5 B Valoración de profesionales Mide tanto la percepción del servicio recibido del el personal médico y de enfermería, como la calidad y gestión subjetiva por parte de la prestación hospitalaria. Brechas 1, 2, 3 y 4 C Valoración global de los espacios físicos del hospital Revisa la percepción del aspecto y seguridad, en los espacios de estancia y servicios indispensables (agua potable, sanitario, entre otros). Brechas 1, 3 y 5 D Valoración (percepción del servicio) Registra la percepción final de la atención sanitaria en el hospital y cuantifica la calidad del servicio desde el punto de vista del usuario. Brechas 2, 3, 4, y 5 E Valoración del gasto indirecto Destaca los gastos en que incurren los padres y madres durante el tiempo de estancia de NNA en el hospital. No mide brecha, se diseñó para verificar el acceso físico y económico Para poder realizar un análisis de la percepción, expectativas y servicio recibido, cada una de las brechas de atención debe de explorarse en 5 dimensiones que se revisaron indirectamente en las preguntas SERVQUAL: Parte de la encuesta Descripción 1 Tangibilidad Referente a bienes materiales, instalaciones físicas, equipos, personal y material de información y comunicación para la salud. 2 Confiabilidad Capacidad para realizar el servicio médico hospitalario de forma precisa y fiable, realizándolo como se pactó y con exactitud. 3 Respuesta Deseo de ayudar y proporcionar un servicio rápido. Denominado también como la buena voluntad de generar la atención médica. 4 Aseguramiento Dimensión que se logra de la combinación de: Competencia: contar con las habilidades y los conocimientos necesarios, al igual que las credenciales. Cortesía – respeto: consideración y amabilidad del personal (“contacto cara a cara”). Credibilidad: confiabilidad, integridad y honestidad del personal. Seguridad: libre de daño, fuera de riesgo al momento del tratamiento. Libre de dudas por parte de usuarios. 5 Empatía Dimensión que se logra de la combinación de: Acceso (físico y social): accesibilidad y facilidad de contacto. Comunicación: mantener a las personas informadas en un idioma que puedan entender y escuchar. Comprensión del usuario: hacer el esfuerzo de conocer a las y los pacientes y sus necesidades específicas.
  24. 24. 24 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes Para poder realizar un análisis de la percepción, expectativas y servicio recibido, cada una de las brechas de atención debe de explorarse en 5 dimensiones que se revisaron indirectamente en las preguntas SERVQUAL: C. Variables de Calidad ElcriteriodeCalidadseobtuvoconlarevisiónde estándares y lineamientos técnicos de Mejora Continua de la Calidad. Específicamente, se analizaron 12 estándares de calidad, definidos por la DNH. Sin embargo, al no tener todos los datos medidos por los respectivos encargados hospitalarios, se optó por utilizar la valoración global del servicio y la percepción sentida de calidad en la atención por parte de los usuarios y usuarias. Esta es, por tanto, una investigación observacional no experimental, descriptiva y cualitativa con un alcance explicativo. El conocimiento de los factores de estudio es abierto, es decir, que tanto el investigador principal y sus coordinadores conocen las variables. Esto incluyó una muestra significativa de hospitales elegida por la Dirección Nacional de Hospitales (DNH) en 2012. La población de estudio se estimó en base al promedio anual de egresos hospitalarios entre las edades de 0 a 18 años. Se encontró que el promedio anual de egresos en la Red de Servicios de Salud del MINSAL, en los últimos 5 años, es de 314,344 personas. La mayor concentración de estos casos ocurre en los hospitales especializados y regionales. La cantidad de personas responsables de familia a entrevistar fue definida según una muestra no probabilística basada en el volumen de egresos para cada hospital en un día laboral, entre los meses de octubre y noviembre de 2012. La población de estudio también fue conformada por el personal médico y de enfermería que presta el servicio de salud a NNA en los hospitales seleccionados. De un universo de 3,204 recursos técnicos existentes - según las Disposiciones Generales del Presupuesto del MINSAL dirigido a Hospitales – en los seis hospitales, se definió una muestra de 356 personas. Criterios de Inclusión Criterio clínico: Pacientes entre las edades de 0 hasta 18 años que hubiesen tenido cualquier patología infecciosa o no infecciosa que estén ingresados en un Hospital de la Red Pública. Criterio demográfico: Desde el momento del ingreso hospitalario, sin distinción de género, pacientes que provengan de cualquier departamento deElSalvadoryqueseandenacionalidad salvadoreña. Criterio geográfico: Pacientes vistos de seguimiento, ingresados, tratados y diagnosticados en los Hospitales Nacionales descritos en la tabla 2. Criterio Temporal: Pacientes que consultaron entre el 1º al 30 de noviembre del año 2012. Criterios de Exclusión Criterio de susceptibilidad a infección y enfermedades crónico-degenerativas: Pacientes que además tuvieran otro trastorno inmunológico agregado de base como inmunodeficiencia primaria o secundaria (SIDA, Síndromes de inmunidad celular congénita); o problemas hemato- oncológico, endocrinológico o neurológico crónico.
  25. 25. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 25 Criterio por conflicto de interés: Pacientes que tuviesen nexo familiar con alguien que hubiese fallecido en el hospital. Criterio de susceptibilidad: Pacientes que poseyeran más de un ingreso previo por la misma enfermedad. Criterio epidemiológico: Se previó la posibilidad de detener la investigación en caso de brote epidémico, ya que en estos casos se rebasa la capacidad instalada que funciona en periodos normales. La medición de Aceptabilidad y Calidad se logró con el análisis de 187 encuestas hechas a la población que acudió a los seis hospitales: 67% fueron contestadas por personas responsables de familia y 33% por NNA. La relación hombre/ mujer fue de 1:1.2. La mayoría de personas entrevistadas procede del área rural (56%) y la minoría del área urbana (44%): 87% proviene del interior del país y 13% de la capital. Del total de la población encuestada, 8% es analfabeta; 28% tiene escolaridad a nivel de primaria; 31% de secundaria incompleta; 23% tiene certificado de bachillerato y sólo el 9.1% cuenta con estudios universitarios. Del total de las personas responsables de familia sondeadas, 26% está desempleada; 69.5% tiene trabajo (25.1% con empleo formal y 44.4% con informal). El 91% del ingreso hospitalario se presentó por consulta espontánea, 6% por emergencia y 3% de consulta ambulatoria externa. Nivel de conocimiento de trabajadores de salud sobre derechos de NNA Con el fin de evaluar el conocimiento que en temas de infancia y adolescencia se maneja entre el personal sanitario, se preparó un cuestionario anónimo vía internet, y se pidió al personal médico y de enfermería que lo rellenaran. El sondeo fue enviado a cada uno de los correos electrónicos de los recursos de los seis hospitales incluidos. Se obtuvo una respuesta de 334 formularios cubriendo un 94% de la muestra definida: 71% del personal que hizo la prueba de conocimiento voluntaria proviene del Hospital Nacional Benjamín Bloom; 7% del Hospital de Santa Ana; 6% del Hospital de San Miguel y Hospital de Sonsonate; 5% del Hospital Nacional de Maternidad y 4% del Hospital de Jiquilisco. Sólo en el Hospital de Jiquilisco se logró cubrir por completo al personal que está en función a NNA. La población más grande que participó en las encuestas fue el personal de enfermería con el 25% del total, seguido por pediatras (15%), internistas, gineco-obstetras y cirujanos (14%), médicos generales (13%) y jefaturas de enfermería y residentes de pediatría con 8%.
  26. 26. Capítulo III
  27. 27. ▶RESULTADOS supervivenciaparticipación supervivencia aceptabilidad participación supervivencia participación supervivencia supervivencia participación accesibilidad supervivencia supervivencia aceptabilidad calidad calidad
  28. 28. 28 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes Resultados - Criterio de Disponibilidad E ste criterio recibió la calificación de óptimo en los hospitales especializados (con 80.5%), así como en el básico y departamental (83% para ambos). Sin embargo, los regionales obtuvieron un puntaje deficiente (73.5%). Las variables que necesitan atención inmediata son: • Capacidad física instalada. • Presupuesto. Capacidad física instalada Actualmente, la capacidad física instalada en la Red Pública es de 0.8 camas por cada 1000 habitantes menores de 12 años. El mayor requerimiento es en las áreas que atienden a la población neonatal y a la adolescente, siendo este último grupo etario el que mayormente se encuentra sin ubicación al momento de ingreso. En los 30 hospitales nacionales se cuenta con 1,142 camas (que representan 29% del total) destinadas a la población de 0 a 12 años y distribuidas de la siguiente manera: • 287 son para personas menores de 28 días. • 855 para mayores de 28 días hasta los 11 años 11 meses. Es decir que, del total de camas disponibles para personas menores de 12 años, 7% son destinadas para uso de Neonatos y 22% para el resto. Deltotaldehospitalesestudiados,loshospitales especializados son los que sobresalen con respecto al resto en su distribución de camas: • El Hospital Benjamín Bloom alcanza a cubrir 28% y el Hospital de Maternidad 7% (para población neonatal), del total de camas destinadas a NNA a nivel país. • Los Hospitales Regionales, o de referencia, alcanzan una cobertura del 20%. • Los Hospitales Municipal y Departamental suman 5.5%. Según este análisis, el único hospital que alcanza a tener al menos 1 cama por mil habitantes menores de 12 años es el Hospital de Jiquilisco, administrativamente catalogado comoMunicipal.Sinosquedamosconestedato, Pediatría Neonatología Medicina General Cirugía Obstetricia Ginecología Cuidados Intensivos ISSS/ISBM 760 855 287 838 748 Distribuición de camas según especialidad 187 11293 FUENTE:  Intervida—Evaluación del respeto del Derecho a la Salud de las niñas y niños en los Hospitales de la Red Pública en El Salvador.
  29. 29. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 29 0 a 28 días 28 días a 12 años 12 a 18 años Camas adicionales requeridas según grupo etario Hospital Benjamín Bloom Hospital de Santa Ana Hospital de San Miguel Hospital de Sonsonate Hospital de Jiquilisco Hospital de Maternidad 4 0 18 38 12 24 6 0 21 0 31 24 7 4 19 1 02 y lo analizamos por hospital, estaríamos muy debajo del estándar establecido. Sin embargo, es importante agregar que un alto índice de camas por habitante no siempre indica una cobertura completa, pues esto depende de la distribución geográfica de las camas. El total de ingresos de la población neonatal ha tenido un nivel de ascenso de 15 al 20% por año en la mayoría de los hospitales. La excepción la brinda el Hospital Benjamín Bloom que ha presentado una reducción de 30% a partir del 2007. Se analizó el requerimiento teórico de camas de acuerdo a la producción de egresos para cada hospital. Se definió que para el Hospital Benjamín Bloom el tiempo ideal de DEIH es de 10 y para el Hospital de Maternidad es de 8. Para los hospitales de Santa Ana y San Miguel se definió que lo ideal es 7; para los hospitales de Sonsonate y Jiquilisco se calculó a 3 DEIH. El hospital que más camas requiere mediante este método es el Hospital Nacional de Maternidad. Aunque en el Hospital de Maternidad existen registros de niñas y niños que egresaron de mayor edad a 28 días, esto no quiere decir que se posean áreas definidas de ingreso para mayores de 1 mes a 12 años. En el Hospital Benjamín Bloom, el porcentaje de ocupación para NN menores de 12 años (excluyendo la neonatal) es óptima. Quienes sí sobrepasaron su capacidad instalada en 2011 fueron los hospitales regionales. El Hospital de Sonsonate se encuentra en un el límite de operación para este grupo de edad. Por su parte, el Hospital de Jiquilisco muestra porcentajes de ocupación inclusive inferiores a las óptimas, pudiendo interpretarse como un nivel de desocupación de 40%. Para el Hospital de Maternidad, no se pudo calcular el dato ya que no existen camas destinadas a este grupo etario. Sin embargo, el promedio diario de cama ocupada es de 73 (con un mínimo de 61 y un máximo de 79) para recién nacidos que sobrepasan la edad neonatal y permanecen hasta la edad de lactantes. Se analizó el requerimiento teórico de camas de acuerdo a la producción de egresos en NN menores de 12 años y, al igual que el ejercicio previo, se definió que para el Hospital Benjamín Bloom el tiempo ideal de DEIH es FUENTE:  Intervida—Evaluación del respeto del Derecho a la Salud de las niñas y niños en los Hospitales de la Red Pública en El Salvador.
  30. 30. 30 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes de 6 y para el Hospital de Maternidad es de 8. Para los hospitales de Santa Ana y San Miguel se definió que lo ideal es 5; para los hospitales de Sonsonate y Jiquilisco se calculó a 3 DEIH. El hospital que más camas requiere mediante este método es el Hospital de San Miguel. Los hospitales Benjamín Bloom, de Jiquilisco y de Santa Ana tienen una dotación de camas óptima para esta edad. El análisis demostró que no se puede calcular el porcentaje de ocupación anual de adolescentes, debido a que no existen camas asignadas para este segmento de la población. Sin embargo, es notoria la necesidad de la apertura de esta sala de servicio, tomando como base que son camas ya ocupadas por día por adolescentes en los distintos hospitales de la red pública. Es clave recordar que, en el Hospital Benjamín Bloom, la mayoría de pacientes adolescentes posee alguna enfermedad crónica y el DEIH designado o ideal para el cálculo puede distar de lo requerido para enfermedades de tiempo prolongado en cama hospitalaria. Diferente es el caso del resto de hospitales. Todos los hospitales incluidos requieren camas asignadas para adolescentes y mediante este cálculo son el Hospital de San Miguel y el Hospital de Maternidad los que más necesitan: 20 camas sería lo mínimo necesario tanto en hospitales especializados como regionales, 15 para departamentales y 5 para municipales. Oferta de servicios (programas presentes y LOM) Se lograron identificar 26 actividades, programas o estrategias hospitalarias enfocadas a la atención de NNA. En general, el nivel de cumplimiento de la oferta es Óptimo. El mayor cumplimiento lo reflejan los hospitales de Santa Ana y de Sonsonate. Los hospitales especializados, por su complejidad, no imparten actividades preventivas por lo que no se mide. El hospital que presenta menor disponibilidad de medicamentos es el Hospital de San Miguel, y el que tiene mayor disponibilidad es el de Sonsonate. Es de aclarar que éste es un análisis superficial sobre la LOM. No se ha Medicamentos para menores de 12 años Medicamentos para mayores de 12 años Medicamentos de súper especialidad Disponibilidad de medicamentos Hospital Benjamín Bloom Hospital de Santa Ana Hospital de San Miguel Hospital de Sonsonate Hospital de Jiquilisco Hospital de Maternidad 78% 89% 45% 90% 91% 70% 71% 42% 93% 90% 85% 85% 0% 0% 74% 68% 57% 64% FUENTE:  Intervida—Evaluación del respeto del Derecho a la Salud de las niñas y niños en los Hospitales de la Red Pública en El Salvador.
  31. 31. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 31 revisado el consumo promedio mensual, ni las existencias máximas o mínimas de fármacos en cada hospital. Simplemente se ha comparado los medicamentos existentes al momento de realizar el estudio. Capacidad instalada de recurso humano La capacidad instalada de recurso humano está en los rangos esperados para un funcionamiento en condiciones normales. Sin embargo, es importante mencionar que la carga de estudiantes de las áreas de la salud es grande y afecta la percepción del servicio. El estudio descubrió que el hospital con mayor necesidad de recurso de enfermería es el Hospital de Santa Ana, seguido del Hospital de Sonsonate y el de Maternidad. La capacidad teórica de la cantidad de residentes esta fuera del dato de referencia en todos los hospitales. En cuanto a pediatras, el Hospital de Santa Ana es quien menos horas mes por cama presenta. Es más difícil inferir el número de personal destinado a la población adolescente puesto que este segmento no está tipificado como tal en ninguno de los hospitales. Sin embargo, se calculó un estimado de camas necesarias para adolescentes: 20 camas para Hospitales Especializados y Regionales; 15 para Departamentales y 5 para Municipales. Este fue el parámetro para calcular también el personal necesario. Se estima que son necesarios de 1 a 2 pediatras para atender a la población adolescente en área de encamados. La cantidad de enfermeras depende de la complejidad de cada hospital. Presupuesto Para medir los avances, así como la voluntad política, de un gobierno es necesario analizar las asignaciones presupuestarias destinadas a la inversión social. El desarrollo de un país se puede medir a través de estas contrapartidas. En 2009, UNICEF- FLACSO realizaron un estudio en el que midieron la inversión pública destinada a la niñez y adolescencia del país. Se estimó un total de $297.9 per-cápita para 2007 [UNICEF, 2009:50] y, de éste, se calculó que 19% era dedicado a la Salud, siendo superado únicamente por el rubro educación (65% del total). El actual gobierno ha incrementado el presupuesto en salud hasta alcanzar 2.3% del PIB: en 2008 se contaba con un presupuesto en salud de $339,3 millones de dólares; en 2011, la cifra aumentó a $571,1 millones. Aun así, la meta es incrementar este rubro al 5% del PIB [MINSAL, 2011:32]. El aumento significativo en la asignación presupuestaria al rubro de Salud ha implicado un aumento a la inversión social de la Red Hospitalaria [MINSAL, 2012:35]. Sin embargo, no se tiene un dato estipulado de la cantidad designada a la atención directa de NNA en cada uno de los hospitales, exceptuando el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom. En el período 2007-2012, los principales hospitales nacionales que generan atención hospitalaria en NNA lograron un aumento de 53% en su presupuesto: En 2007, se totalizaba USD $39,395,800 y, en 2012, se alcanzó una inversión de USD $60,478,065. Con respecto a los montos destinados al hospital básico (Hospital de Jiquilisco), ha aumentado en un 65% y en el hospital departamental (Hospital de Sonsonate) 72% para el mismo período. No obstante, el promedio anual del presupuesto invertido para la atención hospitalaria de NNA en los cuatro hospitales de referencia (2007- 2012) fue de USD $31,435,441.68 (52% del total destinado para hospitalización). En tanto, para el resto de hospitales, el promedio fue
  32. 32. 32 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes USD $2,079,144.48 por hospital (22% del total destinado para hospitalización). Para que cada hospital brinde una atención óptima para NNA, es necesario que el presupuesto individual ascienda en USD $22,989,714. A pesar de esto, existe una reducción del déficit acumulado: en 2007, el déficit alcanzó 51% y, para 2012, hubo un descenso a 32%. El comportamiento anual del presupuesto de Salud – distribuido en Dirección y Administración, Atención Hospitalaria y Atención ambulatoria – denota un mayor gasto en la Atención Hospitalaria que ha sido incrementada de 66% a 87 % en el período entre 2007-2012. • En 2012, el Hospital de Santa Ana muestra el valor más bajo del rango en gasto de atención hospitalaria. • De los Hospitales Especializados y Regionales, el Hospital de San Miguel muestra mayor gasto en administración. El Hospital de Maternidad es el que menor gasto presenta (3.7%, en los años 2011 y 2012). • Entre el Hospital Municipal y el Departamental se muestra una diferencia significativa en la Atención Hospitalaria: el primero alcanza 51% y el segundo 83 % de sus presupuestos. • Los gastos administrativos del Hospital de Jiquilisco son mayores que los del Hospital de Sonsonate. Días de estancia Intra Hospitalaria y costo de Día Cama Ocupado. En 2007, se estimó un costo total mínimo en promedio, sin importar la patología, de Día Cama Ocupado de USD $200 para hospitales complejos y $99.97 para hospitales básicos [UNICEF-OPS, 2008:159]. En El Salvador en, 2011, en el Hospital Benjamín Bloom, el costo de Día Cama Ocupado en promedio ascendió a USD $252.75 para servicios no intensivos; y de USD $315.53 para intensivos, según la Unidad de Planificación de ese centro asistencial. Por otro lado, el número total de las camas descritas constituye la dotación normalmente disponible de un hospital. Se cuantifican 626 camas para personas menores de 12 años (incluye las camas de cirugía destinadas al Hospital Benjamín Bloom). No obstante, no se pudo cuantificar un número de camas oficiales destinada a edades entre 12 y 18 años ya que este grupo etario se ingresa en los servicios de Ginecología, Obstetricia, Medicina Interna y Cirugía. Se calculó que entre 10 a 12% del total de egresos corresponde a personas cuyas edades oscilan de 12 hasta 18 años. Asimismo, entre 5 a 7% del total de DEIH corresponde también a este grupo etario. De esta forma se mantiene un promedio diario de camas ocupadas de 100 a 115 en un año, en los seis hospitales estudiados. El Hospital Benjamín Bloom posee el 23% del total de camas dedicadas a NN entre 0 y 12 años, lo que no evidencia el grupo denominado como adolescentes según la LEPINA. Por su parte, el Hospital de Santa Ana destina 10% y de San Miguel 8% del total de camas. Es de señalar que el grupo etario neonatal (<28 días) alcanza 15% del total de camas dedicadas a niñas y niños. La investigación encontró, además, que en el Hospital Benjamín Bloom se ha venido disminuyendo el total de este indicador de consumo; pero se ha mantenido en el Hospital de Santa Ana y de Maternidad. Estimación del gasto en hospitalización para NNA Utilizando los parámetros de ponderación sobre la partida presupuestaria definida para
  33. 33. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 33 hospitalización y los DEIH de población NNA, obtenemos el gasto estimado por año y por hospital: El Hospital Benjamín Bloom posee la inversión más alta dedicada NNA. El gasto en hospitalización se encuentra en mayor proporciónenlasedadesescolares,preescolares y lactantes. El Hospital de Maternidad tiene un gasto compartido con respecto a NNA y el resto de las edades. Sin embargo, proporcionalmente, el 81% del gasto en NNA es destinada a la población neonatal (para 2011, se estima un desembolso de USD $4,453,226.1). El mayor gasto en la inversión hospitalaria para NNA en el Hospital de Santa Ana consiste en la edad neonatal, pero contrasta con los adolescentes quienes siguen, luego los lactantes y preescolares. De forma similar, el Hospital de San Miguel invierte mayoritariamente en la población de edad neonatal y seguida del grupo de adolescentes, preescolares y escolares. En ambos hospitales regionales, el gasto sobre otras edades supera al de NNA. El hospital básico incluido en el estudio, y que es de los que menor presupuesto tiene asignado, invierte entre 25 a 30 % de sus fondos en NNA, a pesar de que su capacidad instalada es poca (en comparación con la del hospital departamental). En ambos casos, la erogación destinada a poblaciones adultas ha sido ascendente. En el Hospital de Jiquilisco, el grupo de adolescentes cuenta con mayor inversión, seguido de la población preescolar. En el Hospital de Sonsonate, el grupo de edad adolescente tiene mayor consumo presupuestario, seguido del grupo neonatal. La inversión estimada por año, destinada para NNA, en el Hospital Municipal alcanza 32%, y para el Departamental de 28%. Pero es de señalar que hay una reducción de 2 puntos porcentuales entre el 2007 y 2012. Estimación del déficit presupuestario para NNA La forma más apegada a la realidad para este análisis es utilizar los precios para cada hospital según los Sistemas de Información Gerencial. Sin embargo, al momento de realizar este informe, solo se tenía el dato del Hospital Benjamín Bloom, por lo que se decidió utilizar los precios de referencia internacional. El total del presupuesto invertido en NNA para atención hospitalaria en los 4 hospitales de referencia, en promedio entre 2007- 2012, fue de: $31,435,441.68 por año; y el déficit presupuestario para alcanzar una óptima atención ronda los $22,989,714 por hospital, totalizando: $137,938,285.40. Lo correspondiente de presupuesto invertido en NNA para atención, en los 2 hospitales municipales y departamentales incluidos, en promedio entre 2007-2012, fue de: $2,079,144.48 por hospital. A pesar de tener un aumento de la inversión en salud con respecto al PIB, el gasto directo dirigido a NNA en los hospitales no ha aumentado. Resultados - Criterio de Accesibilidad Se revisaron las variables de accesibilidad física, económica, acceso a la información y no discriminación.Losdatosreflejanunafotografía de un día en las áreas de hospitalización. Este criterio fue calificado como deficiente en los hospitales especializados, en el básico y en el departamental. Esta ponderación se basó principalmente en la accesibilidad física, que no depende de los hospitales.
  34. 34. 34 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes Con la mediana del tiempo requerido para llegar a un hospital por parte de NNA, obtenemos un punto de referencia. Las personas que llegan entre el tiempo mínimo y la mediana poseen mayor acceso que los restantes; la misma analogía para el costo del transporte para llegar a los hospitales. En los hospitales regionales, la accesibilidad fue calificada de óptima (83.5 %). El mejor hospital en este criterio es el de Santa Ana. Existieron percepciones de discriminación y en el Hospital Benjamín Bloom es donde más se encontró con 11 casos de un total de 42: Cinco de las personas responsables de familia no respondieron sobre el tipo de discriminación mientras que tres lo percibieron porque “no tomaron el peso” de NNA. Por otra parte, dos personas afirmaron haber sufrido discriminación por ser pacientes con discapacidad y uno por no admisión de su hijo por el tipo de enfermedad que adolecía. En tanto, en el Hospital de San Miguel, tres adolescentes que presentaban tatuajes en su cuerpo dijeron sentirse discriminados y cuatro no respondieron. En el Hospital de Santa Ana, dos personas percibieron discriminación en el tiempo de espera. En el Hospital de Jiquilisco, dos madres adolescentes recibieron regaños durante su parto por su estado de embarazo. El estudio también evidenció que las y los NNA que acudieron a cada uno de los hospitales proceden de lugares altamente poblados. No debe interpretarse que hay menor acceso donde existe menos población. Resultados - Criterios de Aceptabilidad La aceptabilidad es inferida por la satisfacción de las y los usuarios, y se mide tomando en cuenta dimensiones de empatía. Ésta fue catalogada como deficiente en los hospitales especializados 78.5 %) y regionales (69 %). Distinto es en el Hospital de Jiquilisco que, a pesar de ser el más básico de todos los hospitales, el nivel de satisfacción es de 83 %. Al medir estos criterios, se encontraron una serie de brechas de atención que determinaron los resultados. Por ejemplo: 28% de las personas responsables de familia que acudieron a los hospitales esperaban ser atendidos en un promedio de una a dos horas; mientras que 20% estimó menos de una hora; 16% calculó entre dos a cuatro horas y el resto contestaron un promedio mayor. Análisis de Brecha 1 – Lo que las personas esperan. • Seis de cada 10 personas esperan recibir atención en menos de cuatro horas. • La mitad de NNA que asisten para ingreso lo hace por primera vez. • Ocho de cada 10 personas aseguraron que la factibilidad para obtener el servicio es buena. • Seis de cada 10 personas dijeron que la conveniencia del servicio (tipo de profesional y momento de atención) es buena. • Ocho de cada 10 personas responsables de familia prefieren asistir a los hospitales en turnos diurnos, entre lunes y viernes. • A la población adulta le es indiferente si las y los NNA son atendidos por pediatras, lo que sí prefieren es ser atendidos por profesionales y no por estudiantes de ningún tipo. • Una de cada 10 personas responsables de familia busca atención por causas distintas a una emergencia percibida en NNA. • Las ponderaciones más bajas las recibieron los servicios de acceso a agua potable; comunicación clara a familias sobre el estado de salud y condición del NNA; y la presencia de algún subsidio del trabajo no devengado para madres solteras. Análisis de Brecha 2 – Normativa de calidad del servicio. Existen las Guías Clínicas de Atención Pediátrica del MINSAL que son estándares de calidad que están expresamente definidos para
  35. 35. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 35 los hospitales. A la fecha de realización de este informe final, uno de los hospitales no había completado su revisión y otro no ha llevado el seguimiento mensual que se requiere: el Hospital de San Miguel y el Hospital Benjamín Bloom, respectivamente. Sin embargo, la metodología utilizada en el estudio permitió descubrir si estos modelos se cumplen o no. • En general, el tiempo que invirtieron para ser atendidos fue menos de una hora para seis de cada 10 personas. Además, seis de cada 10 recibieron atención pediátrica. • Para las familias de NNA (entre 12 y 18 años) que no fueron atendidos por un especialista en Pediatría, recibieron los servicios de medicina interna (3:10); cirugía general (3:10) y obstetricia (2:10). • Siete de cada 10 NNA aseguraron haber recibido atención con privacidad y 78% aseguraron que fue también con amabilidad. • Seis de cada 10 casos catalogaron como excelente a la capacidad de respuesta del servicio médico en situaciones de emergencia. Análisis de Brecha 3 – Rendimiento del servicio de atención hospitalaria. • 63% de los casos afirmaron que se les atendió con amabilidad en el área de archivo. Sin embargo, cuatro de cada 10 valoró negativamente la eficacia para resolver las gestiones del expediente clínico. • Ocho de cada 10 personas afirmaron que se les notificaron y explicaron las causas de la hospitalización. Sin embargo, sólo siete de cada 10 personas ya ingresadas percibieron el mismo flujo de información. • 70% de los casos aseguraron que el personal de enfermería trabaja con amabilidad y eficacia. • Ochodecada10personascalificópositivamente la confianza y eficacia que brinda el personal médico. Sin embargo, 53% dijo que las y los doctores no mostraban empatía con sus pacientes (falta de presentarse con el nombre, mirar a los ojos al momento de dirigirse a ellos, seguimiento del caso en la internación, etc.), lo que convierte a éste en el principal factor de insatisfacción de la población encuestada. • 70% de las personas sondeadas aseguraron que el personal de farmacia fue amable y eficaz para resolver dudas. • 60% observó limpieza y ornato; así como la información para poder ubicarse dentro del hospital. • Los puntos críticos de mejora en tiempos de espera, por orden de importancia, son: la preparación de pacientes, la atención del personal médico en la emergencia (selección de pacientes) y el despacho de farmacia. Análisis de Brecha 4 – Servicio ofrecido (comunicado) versus el entregado. • Tres de cada 10 casos, que fueron referidos por el primer nivel de atención, no recibieron el servicio de transporte por ambulancia (a pesar de ameritarlo). Sólo dos de cada 10 sí recibieron esta asistencia. 47% del total encuestado aseguró que busca la atención directamente y se transporta por sus propios medios. • 30% de la población buscó hospitales por la cercanía de su vivienda y 8% por la facilidad en transporte público. Sólo 16 % acudió al hospital basado en su prestigio. • Las personas referidas tienen mayor expectativa de recibir un servicio rápido. • Dos de cada 10 personas no recibieron los medicamentos prescritos, y cuatro de cada 10 tuvo que comprar alguna medicina recetada. Este es el segundo punto con mayor importancia que define la insatisfacción de las y los usuarios. • Saber escuchar las necesidades de NNA, así como la prescripción clara y precisa de los fármacos está presente sólo en seis de cada 10 médicos. • Lafaltadeempatíadelpersonalmédicotambién fue evidenciada en la ausencia de explicación sobre la enfermedad y la examinación física exhaustiva. Sólo siete de cada 10 casos dijo haberla percibido.
  36. 36. 36 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes Análisis de Brecha 5 – Servicio percibido versus el esperado. • La satisfacción global en la atención recibida fue de 72 %. • Casi la mitad de las personas perciben un servicio de atención hospitalaria excelente y coinciden que el tiempo de espera de atención es menor a la expectativa inicial. Asimismo, afirmaron haber recibido buen trato de parte del personal de enfermería. • Por el contrario, la insatisfacción se dio por la falta de medicamentos; ausencia de empatía recibida por parte del personal médico, así como la presencia de situaciones de discriminación (adolescentes tatuados, embarazadas jóvenes, entre otros). El nivel de satisfacción manifestada en los hospitales de Maternidad y Benjamín Bloom es alto: 82% para el Hospital Nacional de Maternidad y 75% para el Bloom. Sin embargo, ponderación hacia la calidad en la atención disminuye drásticamente a 68 % y 58 % respectivamente. Las puntuaciones más bajas las obtienen en servicio con 59 % para Maternidad y 44% para el Bloom. Para los hospitales Regionales sucede lo mismo sólo que la brecha entre la satisfacción y la calidad de la atención es menor, inclusive en el Hospital de Santa Ana. Las áreas que presentan más oportunidades de mejora para los cuatro hospitales son las de servicio. El Hospital de San Miguel es el que presenta una ponderación más baja. En cambio, para los hospitales más pequeños el panorama es diferente: El Hospital de Jiquilisco presenta la más alta tasa de satisfacción global, así como de calidad en la atención y también destaca con una mejor visión del servicio hospitalario por parte de los usuarios con una aceptación de 61%. Resultados - Criterio de Calidad El análisis de calidad demostró que hay estándares difíciles de cumplir con la capacidad instalada de algunos hospitales. Si bien, los hospitales de Jiquilisco, Sonsonate y Santa Ana poseen unos niveles óptimos y adecuados en el recuento numérico, las necesidades y expectativas de NNA en los hospitales no fueron incluidas por completo en el diseño de los estándares de calidad hospitalaria, lo que dificulta su medición (ver anexos). Para completar el modelo, se se infirió la calidad de atención mediante la encuesta multidimensional de satisfacción en la que el Hospital Benjamín Bloom alcanzó una calificación de 58%; el Hospital de Maternidad de 68%; el Hospital de San Miguel obtuvo 62% y el de Santa Ana 67%; mientras que el Hospital de Sonsonate tuvo 42% y el de Jiquilisco 85%. Resultados - Nivel de conocimiento del personal de Salud sobre Derechos de NNA El respeto al Derecho a la Salud en NNA, en los seis hospitales, es deficiente (73%). Aunque el personal de salud demostró niveles aceptables de conocimiento sobre Derechos de NNA, la aplicación y empoderamiento de los conceptos aún carece del enfoque de Derechos. • 84% del personal de salud encuestado tiene conocimientos generales sobre los Derechos de NNA; 75 por % conoce la LEPINA y sólo 35% ha escuchado sobre el Sistema de Protección Integral de Niñez y Adolescencia (SPINA). 19 personas no conocían, o no habían escuchado, de estos temas. • 39% de las personas obtuvo la información sobre Derechos en las Unidades de Formación Profesional; 23% recibió capacitación externa, 16% lo hizo de forma autodidacta y 10% consultó a la biblioteca del hospital.
  37. 37. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 37 Análisis sobre la Doctrina de Protección Integral y la LEPINA. • Aunque 90 % del personal reconoce a NNA como Sujetos de Derecho, persiste siempre el enfoque de necesidades. • 13.5 % del personal afirmó que hay que tomar en cuenta a NNA en decisiones políticas y 26.7 % les reconoció como seres dependientes de la familia. • 45% conoce la composición de la LEPINA, 26% manifestó no conocer la respuesta y el resto contestó de forma incorrecta. • En cuanto al objeto principal de la LEPINA, el 79% respondió acertadamente y el 94% reconoce que la protección es tanto a derechos individuales como colectivos de NNA. • Aún existe confusión en delimitar cuál es el ente encargado de conocer de primera mano las vulneraciones de NNA: 53% reconoce al ISNA; y 21% señala a la FGR. • El 80% afirmó conocer los principios rectores de la LEPINA: 37% dijo que el Principio de No discriminación e Igualdad es el más importante; 36% dijo que el de Corresponsabilidad; 24% señaló al Interés Superior de NNA; y en menor escala con 3 % fue mencionado el rol primario y fundamental de la familia. • La visión holística de Estado-Familia- Sociedad como unidad garante de los Derechos de NNA es reconocida por 89% del personal de salud. • 12% mencionó que una familia puede perder la tutela de NNA por situación de pobreza. • 65% del personal reconoció a los 4 grupos de Derechos. • 47% de las personas visualizan a NNA como objetos de Derecho (dato recabado por medio de pregunta confirmatoria). Análisis sobre empoderamiento sobre el Principio de Prioridad Absoluta. • Se presentó un caso hipotético de vulneración de Derechos a un niño que no tenía tutor legal que le acompañase. Ante esto, 82% contestó adecuadamente. • 61% del personal reconoció que la edad para que NNA ejerza su opinión depende del ejercicio progresivo de sus facultades, pero 9 % piensa que es desde los seis años de edad que puede ejercer su Derecho de opinión. • 84% está en desacuerdo con el ingreso hospitalario de adolescentes con personas adultas. • La participación activa de NNA en sus tratamientos hospitalarios solo es reconocida por 26% de las personas encuestadas y 74% opina que no es necesaria su participación. • 47% del personal opinó que la LEPINA aplica solo a salvadoreños y salvadoreñas. • 91% reconoce a NN desde la concepción, pero 13% asegura que la LEPINA aplica desde el nacimiento hasta los 12 años de edad. • La división conceptual de NN (entre 0 y 12 años) y adolescente (12 a 18 años) es clara para la mayoría de las personas entrevistadas (sólo 6 % del total no lo contemplan así). Análisis sobre Componentes del SNPINA • Erróneamente, 52 % asegura que el ISNA es la institución rectora sobre Derechos de NNA; mientras que 48% acierta que es el CONNA. • Hay bajo nivel de conocimiento sobre los componentes estructurales y el funcionamiento del SNPINA.
  38. 38. Capítulo IV
  39. 39. VALORACIONES FINALES Y RECOMENDACIONES ▶ supervivenciaparticipació supervivencia aceptabilidad participación supervivencia participación supervivencia supervivencia participación accesibilidad supervi supervivencia aceptabilidad calidad calidad
  40. 40. 40 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes Valoraciones Finales L a LEPINA establece que el Estado debe garantizar de forma prioritaria todos los derechos de la niñez y de la adolescencia mediante su preferente consideración en las políticas públicas, asignación de recursos, acceso a servicios públicos, la prestación de auxilio y atención en situaciones de vulnerabilidad. El presente estudio evidencia que este no es el caso en El Salvador: El respeto al Derecho a la Salud de la niñez y adolescencia es deficiente en los seis hospitales analizados. Los resultados de la evaluación expresan la necesidad de fortalecer al personal médico, de enfermería y paramédico con la Doctrina de Protección Integral. Aunque el personal de salud encuestado demostró niveles aceptables de conocimiento teórico durante los sondeos, la aplicación y empoderamiento de los conceptos aún carece del enfoque de Derechos. Uno de los hallazgos más significativos que brindó esta investigación es que la población entre las edades de 12 a 18 años está siendo invisibilizada en los hospitales: no hay espacios definidos, medicamentos detallados, ni contrapartidas presupuestarias para este grupo etario. Las y los adolescentes que acuden a los diversos hospitales tienen mayor problema con su ubicación ya que se les asigna a las áreas de atención para adultos. Esta evaluación igualmente encontró percepciones de discriminación de madres adolescentes que dijeron haber recibido regaños, por su estado de embarazo; hubo adolescentes con tatuajes expresaron sentirse segregados; y además, familiares reportaron haber notado rechazo hacia pacientes con discapacidad. La investigación evidencia la necesidad de ampliar la cantidad de camas hospitalarias destinadas a neonatos, específicamente los que atiende el Hospital de Maternidad. Actualmente, la necesidad de camas neonatales no está siendo cubierta en su totalidad, debido a que ese hospital alcanza solamente a cubrir 61% de la demanda. Si bien, entre 2007 y 2012, la inversión en Salud con respecto al PIB creció y existe una reducción del déficit acumulado, el estudio demuestra que el gasto dirigido a niñas, niños y adolescentes en los hospitales no ha aumentado. Por lo tanto, se requiere ampliar la inversión asignada para que se refleje el principio de prioridad absoluta planteado por la LEPINA. En el tema de la atención directa hacia la niñez, y aunque la mayoría de las personas encuestadas calificó de excelente la capacidad de respuesta del personal médico en situaciones de emergencia, uno de los retos que reveló la investigación fue la deficiente empatía mostrada por las y los doctores de los hospitales de Maternidad; de Sonsonate; Hospital “Benjamín Bloom”; de Santa Ana y de San Miguel. Si bien el Hospital Nacional de Jiquilisco es el más básico de todos los incluidos en el sondeo, fue el que recibió la calificación más alta en el nivel de empatía de su personal médico, lo que incrementó la satisfacción de las personas usuarias. Con los promedios globales para cada una de las áreas estudiadas, se encontró que: • La Disponibilidad en la atención de los principales hospitales especializados es óptima (80.5%), pero en los hospitales regionales es deficiente (73.5 %). La capacidad física instalada en el hospital departamental es óptima (83%). • La categoría de Accesibilidad en la atención de los hospitales especializados es deficiente (77.5%) y regionales (69%). Distinto es en HNJ que, a pesar de ser el
  41. 41. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 41 más básico de todos los hospitales, el nivel de satisfacción es de 83%. • La Aceptabilidad es deficiente tanto para los hospitales especializados (78.5%), como para los regionales (69%). La excepción la hace el HNJ que, a pesar de ser el más básico de todos, cuenta con un nivel de satisfacción de 83%. Estas ponderaciones son afectadas por la empatía y el buen trato por parte del personal de salud. • La categoría de Calidad que incluye atención y servicio obtuvo la ponderación percibida en promedio de 63.5%, el cual es catalogado como deficiente. Sin embargo es importante recalcar que las percepciones de atención del servicio y calidad son ponderadas más bajas en un 20 a 30% menos que la aceptabilidad (satisfacción sentida). El análisis de información y exploración de campo demuestra que hay estándares que son difíciles de cumplir con la actual capacidad instalada. Por ello, la satisfacción del usuario/a no es aparejada con la percepción de calidad. Recomendaciones La niñez y la adolescencia tienen derecho a disfrutardelmásaltonivelposibledesaludyalos servicios para el tratamiento de enfermedades y rehabilitación. La aplicación del enfoque de Derechos a Niñas, Niños y Adolescentes (NNA) en El Salvador se encuentra en momentos de importante crecimiento para la garantía de los mismos y depende directamente del Estado, la familia y la sociedad. Sin embargo, la falta de homogeneidad de los términos niña, niño y adolescente – en ámbitos legales, laborales y médicos - ha causado desigualdad y ha minado el cumplimiento total de sus Derechos, especialmente los de la población adolescente que acude a la Red Pública Hospitalaria. Esta ausencia causa un vacío en el servicio brindado a la población de 12 a 18 años de edad ya que no hay un área específica para su atención. Por ello, se recomienda retomar lo legislado por la LEPINA: niña o niño es toda persona desde el instante de la concepción hasta los 18 años de edad. Con la ley como base, se hace un llamado al Estado salvadoreño para que se amplíe la cobertura de atención pediátrica hasta los 18 años de edad. Asimismo, es necesario establecer áreas clasificadas para adolescentes, con dotación suficiente de recurso humano y camas hospitalarias, a fin de que cuenten con seguimiento especializado para la rehabilitación de su salud. Así, se superaría la situación irregular en la que se encuentra la población adolescente. Parapoderevidenciaresteavance,esaconsejable que los hospitales destinen un monto de USD $7.9 millones para la atención específica hacia la población adolescente. Esta reorientación presupuestaria saldría de lo que ya se invierte en la población adulta. Así pues, es necesario gestionar una partida, desde el Ministerio de Hacienda, que refleje directamente la inversión financiera basada en el interés superior de niñas, niños y adolescentes. Por otra parte, Intervida también pide una mayor inversión destinada a la población neonatal atendida en el Hospital Nacional de Maternidad debido a que, actualmente, la capacidad física instalada cubre solamente 61% de la necesidad real. Asimismo, es imperante que el personal médico y de enfermería sea fortalecido con la Doctrina de Protección Integral para promover y mejorar su aplicación en la práctica. Además, es necesario diseñar y ejecutar un programa multidisciplinario de humanización para la atención de la niñez, adolescencia y sus familias que incorpore estándares de calidad y calidez con la que se les atiende.
  42. 42. 42 Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes Las calificaciones recibidas al personal de salud incluyeron fuertes críticas a la presencia de estudiantes de medicina que atendían a las niñas y niños. Por ello, se recomienda que también se les fortalezca con la Doctrina de ProtecciónIntegralaestosfuturosprofesionales y que, además, se instituyan protocolos dentro de los hospitales que regulen su participación en la atención a pacientes. La Lista Oficial de Medicamentos (LOM) debe sufrir una organización que separe los insumos y fármacos, y así se refleje el material con el que se cuenta para cubrir las necesidades de la infancia y adolescencia. Es indispensable, pues, que la farmacia de cada hospital clasifique el cuadro de medicinas por población beneficiaria. Por otra parte, se recomienda que este modelo de análisis de atención a la niñez y adolescencia sea reproducido en el resto de los hospitales del Sistema Nacional de Salud y del sector privado. Además, se recomienda extender los programas exitosos orientados a la atención de niños, niñas y adolescentes a los diferentes hospitales de acuerdo a su nivel de atención.
  43. 43. Derecho a la Salud de las niñas, niños y adolescentes 43 ▶ BIBLIOGRAFÍA 1 AGUILAR V. (1996). “El estudio de las Políticas Públicas. Estudio introductorio y edición”, Ed. Miguel Ángel Porrúa, México, segunda edición, p. 27. 2 AGUILAR, V., Luís F. (1996), “La Evaluación de las Políticas Públicas. Estudio introductorio y edición”, Ed. Miguel Ángel Porrúa, México, 1996, segunda edición, p. 32-36. 3 Ander-Egg, E. (2007), Introducción a la planificación Estratégica, Editorial Lumen Humanitas, Buenos Aires Argentina, 1ª Edición. 4 Barten F., et al (2010), Salud para todos una meta posible, pueblos movilizados y Gobiernos comprometidos, El Salvador C.A, Editorial del Ministerio de Salud. 5 Buaiz, Y. (2012). “Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia Comentada de El Salvador, Libro Primero”, Editorial del Concejo Nacional de la Judicatura, con colaboración de Intervida, San Salvador, El Salvador. 6 Banco Mundial-USAID-OMS (2009). “Guía del productor de cuentas Nacionales de Salud, con aplicaciones especiales para países con ingresos bajos y medios”, 1ª Edición, Ontario Canadá. 7 De Pina, R., De Pina Vara R. (2005) “Diccionario de Derecho”, Editorial Porrua, 14ª Reimpresión de la 1a Edición. 8 CARDOZO, BRUM, Miriam. “La Evaluación de las Políticas Públicas: problemas, metodologías, aportes y limitaciones”. Revista de Administración Pública, INAP, México, D. F., 1990. 9 CLADEM (2009), “Derechos de las Niñas y Niños en El Salvador un informe alternativo” publicación electrónica para Latinoamérica:http://www.cladem.org/monitoreo/informes-alternativos/El-Salvador/ Comite_DDnino/informe-alternativo-2009.pdf 10 Compilación de Leyes referentes a salud (2006), El Salvador C.A, Editorial Jurídica Salvadoreña, 11ª Ed. 11 CONCEJO NACIONAL DE LA JUDICATURA (2012). “Legislación Nacional Relacionada con el Sistema Nacional de Protección de la Niñez y la Adolescencia Salvadoreña”, Tomo I y II, Editorial de la Escuela de Capacitación Judicial, con colaboración de Intervida, San Salvador, El Salvador. 12 COMICIÓN COORDINADORA DEL SECTOR JUSTICIA (2009). “Ley de Protección Integral de la Niñez y adolescencia”, Editado por la Unidad Técnica Ejecutiva, San Salvador, El Salvador 13 FMLN (2008), Cambio en El Salvador para vivir mejor, Programa de Gobierno 2009-2014, Sin editorial. 14 Gobierno de El Salvador(2010), Plan Quinquenal de Desarrollo 2010-2014, Editorial de Casa presidencial 15 FESPAD (2007), Constitución explicada, Editorial de la Fundación de Estudios para la aplicación del Derecho, San Salvador, El Salvador, C.A, 7ª Reimpresión de la 4ª Edición. 16 Lowi, T.J (1972). “Four Systems of Policy, Politics and Choice”, Public Administration Review, Cap. 3, pág. 298-310. 17 Mamani, V.H, et al. (2009), Salud y Calidad de Vida, la experiencia en barrio La Esperanza Perico, Jujuy, Argentina, Editorial Lumen Humanitas, Buenos Aires Argentina, 1ª Edición. 18 Ministerio de Salud (MINSAL), (2009-2011).”Memoria de labores Institucional”, capítulo 9, ediciones Inbrand para el Ministerio de Salud, El Salvador, C.A. 19 MINSAL (2010). “Informe de labores Institucional 2010-2011”, capítulo 2, Editorial Ministerio de Salud, 1ª Edición, El Salvador, C.A 20 MINSAL (2011). “Informe de labores Institucional 2011-2012”, capítulo 3, Editorial Ministerio de Salud, 1ª Edición, El Salvador, C.A 21 MINSAL (2011). “Plan estratégico nacional para la reducción de la mortalidad materna, perinatal y neonatal 2011-2014”, Editorial Ministerio de Salud, 1ª Edición, El Salvador, C.A. 22 MINSAL (2012), “Lineamientos técnicos de mejora continua de la calidad en hospitales de las RIISS”, Editorial de Ministerio de Salud, 1ª Edición, San Salvador, El Salvador.

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