UNED IBIZA




REACCIONES POSTRAUMÁTICAS EN MALTRATO
REACCIONES POSTRAUMÁTICAS EN MALTRATO
               INFANTIL
       ...
OBJETIVO
• Abordar las consecuencias psicológicas del
  maltrato infantil:

   – Palizas, empujones, porrazos, quemaduras…...
BIENESTAR INFANTIL:                   MALTRATO
   Condiciones de cuidado, atención
y protección que permiten un desarrollo...
SALUD
         BIENESTAR PSICOLÓGICO

                  Práctica crianza eficaz:
             Acoplamiento a peculiaridade...
¿Que hemos encontrado en PEDIMET?

 •   Pocos menores con trastornos clínicos concretos. Si
     sintomatología diversa.
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Estrés Postraumático TEPT
                           Avances en el DSM-III (1980)



      ☑ se incluye el diagnóstico
   ...
DIAGNÓSTICO TEPT DSM-IV-TR
                       (F43.1) Criterios diagnósticos menores
•   A. Exposición acontecimiento ...
Limitaciones del TEPT
                      (Van der Kolk, Herman, Briere)


         No es adecuado para la patología res...
REACCIONES TRAUMÁTICAS COMPLEJAS
          HERMANN, 1992
                                      CONCEPTO PTSD/DESNOS
DEPRES...
Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified
           DESNOS o Trauma Complejo



   •   Regulación Afectos e Imp...
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DESNOS
                           ALTERACIONES EN
•   Afectos e Impulsos:
     – Regulación Afecto ...
EVALUACIÓN Y VALIDACIÓN DESNOS
• Validado por Zlotnick y Perlstein (1997), y Blaustein et al
  ( 2000); a través de

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NUESTRA LÍNEA DE TRABAJO.

La experiencia clínica en el trabajo con menores que han sufrido
experiencias traumáticas (malo...
3 AÑOS DE TRABAJO CON MENORES
                  TUTELADOS


•   INADECUACIÓN CRITERIOS TEPT:
        • Puede realizarse co...
CONSIDERACIONES EVALUACIÓN

•   Existen pocas escalas que valoren el trauma en la infancia y
    adolescencia, de ahí la i...
LA EVALUACIÓN SE ESTRUCTURA EN LAS SIGUIENTES
                                 ÁREAS DE EXPLORACIÓN:
                    E...
EXPLORACIÓN GENERAL

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA DE
MALTRATATO (Equipo PEDIMET, 2007)

ESCALA DE MALTRATO PSICOLÓGICO (ada...
ESTRÉS POSTTRAUMÁTICO

PEDS (Escala Pediátrica de Estrés Emocional, Saylor et al., 1999)

CPSS (The Child PTSD Sympton Sca...
ANSIEDAD                     DEPRESIÓN


 STAI-C
(Cuestionario de          CDI (Cuestionario de
Ansiedad                  ...
ÁREA ADAPTACIÓN-                   ÁREA AFECTIVO-
    SOCIALIZACIÓN                       EMOCIONAL
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VARIABLES DE RESILIENCIA

ESCALA DE RESILIENCIA (Wagnild y Young, 1993)

ESCALA DE AUTOEFICACIA (Caprara et al. ; adapt. e...
PROCEDIMIENTO
• Observación del comportamiento de la muestra estudiada (menores
  tutelados de edades entre 7 y 17 años) a...
ALGUNAS CONCLUSIONES DESDE
   LA OBSERVACIÓN CLÍNICA
INSTRUMENTOS QUE APORTAN INFORMACIÓN
   INSTRUMENTOS QUE APORTAN INFORMACIÓN
      SIGNIFICATIVA EN TODAS LAS EDADES:
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ALGUNAS CONCLUSIONES DESDE LA OBSERVACIÓN CLÍNICA
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INSTRUMENTOS QUE APORTAN INFORMACIÓN SIGNIF...
MENORES CON ESTRÉS TRAUMÁTICO


¿Que es adecuado en el tratamiento psicológico de
menores que han estado expuestos a suces...
TERR,2003     COHEN, et al.,2002          HERMAN,1992


                                                              Etap...
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
    MENORES MALTRATADOS (Equipo PEDIMET 2007)


•   Número de sesiones: 14 (20-30 sesiones)

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
            MENORES MALTRATADOS (Equipo PEDIMET 2007)


PRIMERA SESIÓN     SEGUNDA SESIÓN       T...
Tratamiento del PTSD


•   Fuerte evidencia de la eficacia de las técnicas de exposición para el
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¿QUÉ DIFICULTADES PLANTEA SU USO EN
      MENORES MALTRATADOS?
                  •   Revivir la experiencia es aversivo

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Las nuevas tecnologías de la sociedad de la
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Tratamiento del PTSD con RV


•   La RV ayuda a superar limitaciones del tratamiento
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Tratamiento del PTSD con RV

•   En estos estudios el enfoque es simular con alto realismo el evento traumático.

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Origen proyecto europeo EMMA
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Sistema EMMA




 EMMA: entorno abierto de RV para tratamiento de PTSD (maltrato, etc..)
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Descripción técnica EMMA room


- Aspecto: un gran hall circular sin paredes para ver los entornos circundantes
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Descripción técnica EMMA room



PERSONALIZACIÓN ENTORNO

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Pantalla base de datos
Permite clasificar y acceder a los objetos

Libro de la vida
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Descripción técnica EMMA room
Cambios dinámicos de los EV
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La Realidad Virtual ( RV)
•   Ayuda a superar limitaciones del tratamiento tradicional, ya que:
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EMMA en MENORES TUTELADOS

•   1ª aplicación en menores en el mundo

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EMMA
(Engaging Media for Mental Health Applications)
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MENORES TUTELADOS TRATADOS
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OBJETIVOS:
OBJETIVOS:

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TERAPIA COGNITIVO-EMOCIONAL
 PARA EL MALTRATO EN MENORES
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Reconocimiento y Expresión Emociones
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METODOLOGIA

•   Psicoeducación
•   Ejemplos de situaciones que pueden provocar emociones
•   Expresión corporal y facial
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Reestructuración Cognitiva

• Objetivos:
          » Mostrar al niño el poder de sus
            pensamiento.
          » ...
• Objetivos:
  – Descubrir los pensamientos
    automáticos.
  – Explicar qué son y cómo funcionan.
• Procedimiento:
  – U...
Desarrollo Identidad Personal
          Objetivo general


•    La autoobservación (cómo soy)
•    La autoevaluación (cómo...
Objetivos específicos
• Conocer que es la autoestima
• Conocer que es el autoconcepto
• Conocer qué es la autoeficacia.
• ...
Crecimiento Personal

                         Objetivos

• Profundizar en el conocimiento de si
  mismos y su comportamie...
•   Número de sesiones: 9
•   Inicio en el protocolo general: Sesión 3
•   Duración aproximada: 20-30 minutos
•   Se han r...
Elaboración del trauma
• Consta de 9 sesiones
• Se utilizan varias técnicas …
                                            ...
Elaboración Trauma ET
• El objetivo:
      • aprendizaje y entrenamiento en
        toma de conciencia y aceptación
      ...
ET: Sesiones 1 y 2 (TOMA DE
        CONCIENCIA)
                                      OBSERVAR:
       Siente todo lo que ...
MENOR   EDAD      SESIÓNac   SESIÓN   TEMAS             CAMBIOS
                  tual       EMMA
NIÑO    13 años   8     ...
¿Que ofrece EMMA a los menores maltratados?


Un entorno especial para percibir sus dificultades y fortalezas
 La posibili...
¿ Que ha supuesto la RV en la psicoterapia con menores
                     maltratados?




       •   UNA GRAN HERRAMIEN...
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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Maltrato infantil

  1. 1. UNED IBIZA REACCIONES POSTRAUMÁTICAS EN MALTRATO REACCIONES POSTRAUMÁTICAS EN MALTRATO INFANTIL INFANTIL Concepción López Soler, clopezs@um.es Profesora Titular Vinculada Clínica, HUVA. Universidad de Murcia Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos
  2. 2. OBJETIVO • Abordar las consecuencias psicológicas del maltrato infantil: – Palizas, empujones, porrazos, quemaduras… – Falta de higiene y nutrición, desatención problemas de salud… – Burlas, amenazas, chantajes, desprecios… – Abusos sexuales ( tocamientos, actitudes morbosas, violación…) – Privación de oportunidades de aprendizaje escolar. – Privación de experiencias de aprendizaje y desarrollo personal. – deprivación social y cultural. SITUACIONES NEGATIVAS CONTINUAS
  3. 3. BIENESTAR INFANTIL: MALTRATO Condiciones de cuidado, atención y protección que permiten un desarrollo normal Asimetría: Edad Poder conocimientos Cercania/dependencia Condiciones ambientales persona Vulnerabilidad personal Tiempo/Intensidad Edad/fase temperamento Protectores EFECTO EN EL/LA MENOR
  4. 4. SALUD BIENESTAR PSICOLÓGICO Práctica crianza eficaz: Acoplamiento a peculiaridades hijos y promocion desarrollo ( evitación psicopatología, potenciación habilidades) PADRES/CUIDADORES HIJOS/AS MENORES Características Físicas Información Verbal/no V Temperamento Condicionamiento Impulsos Sexo Vínculos de Apego Acoplamiento Facilita adaptación y amortigua impacto experiencias negativas
  5. 5. ¿Que hemos encontrado en PEDIMET? • Pocos menores con trastornos clínicos concretos. Si sintomatología diversa. Algunos presentan: •Aprendizaje • Trastorno por estrés postraumático •Relaciones interpersonales • Reacción al estrés extrema •Relaciones intimas, Sexualidad • Depresión •Adaptación personal y social • Ansiedad • TDA-H, Otros •CONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD PERSONAL • Muchos presentan problemas graves de: • Atención • Inquietud •Confusión Confusió •Sentimiento de vergüenza y culpa. vergü • Desorientación •Creencia de merecer ese trato por “algo propio”. propio” • Ambivalencia emocional •Frustración. Angustia. Frustració • Desolación •Aislamiento/dependencia activa/sumisión. activa/sumisió •Irritabilidad/rebeldía/agresividad. Irritabilidad/rebeldí • Aturdimiento •Autodesprecio. Desconfianza. Autodesprecio. • Tristeza •Actitud seductora. • Labilidad emocional •DISOCIACIÓN( aturdimiento, falta atención, etc) DISOCIACIÓ atenció etc) • Culpabilidad • Negación de la realidad autolesiones • Temores
  6. 6. Estrés Postraumático TEPT Avances en el DSM-III (1980) ☑ se incluye el diagnóstico de TEPT basado en estudios ☑ inclusión de criterios realizados a diagnósticos para adultos traumatizados. los trastornos disociativos. -Reexperimentación -Fuga -Embotamiento/ Evitación -Amnesia disociativa -Síntomas persistentes de activación -Fase de alternancia reexperimentación -T. de despersonalización y embotamiento (Horowitz,1976) -T. de personalidad -T . Disociativo no especificado
  7. 7. DIAGNÓSTICO TEPT DSM-IV-TR (F43.1) Criterios diagnósticos menores • A. Exposición acontecimiento traumático (2): • Experimentado, presenciado o escuchado sucesos q afectan a integridad o otros. • Ha respondido con temor, desesperanza y/o horror ( cond. agitación). • B. Reexperimentación acontecimiento ( 1 o + de los 5 siguientes): • Recuerdos persistentes e intrusivos ( juegos repetitivos). • Sueños recurrentes acontecimiento ( sueños terrorificos no = sucesos). • Sensación de revivir experiencia, alucinaciones, flashback, ( reescenificación). • Malestar psicológico intenso al exponerse a Es internos o externos asociados. • Rs fisiológicas al exponerse a Es asociados. • C. Evitación Es asociados trauma y embotamiento reactividad ( 3 o + 6): • Esfuerzos evitar pensamientos, sentimientos, charlas sobre experiencia T • “ “ actividades, lugares, personas relacionadas experiencia T • No recuerdos importantes trauma .Reducción intereses • Desapego/enajenación relaciones .Afectividad restringida • Percepción de futuro desolador • D. Activación (aruosal) ( 2 o + los 5 siguientes) no presentes antes: • Problemas sueño .Irritabilidad • Dificultades concentración .Hipervigilancia • Sobresaltos + de 1 mes
  8. 8. Limitaciones del TEPT (Van der Kolk, Herman, Briere) No es adecuado para la patología resultante de acontecimientos traumáticos: - de intensidad aguda, -larga duración -en contextos familiares -y/o en edades tempranas, Conforman unas características sintomáticas diferentes a las resultantes de traumas sucesos externos específicos “Trauma complejo” (Courtois, 2004) reacciones complejas “Desordenes de estrés extremo no especificado ” (DESNOS, Pelkovitz et al, 1997)
  9. 9. REACCIONES TRAUMÁTICAS COMPLEJAS HERMANN, 1992 CONCEPTO PTSD/DESNOS DEPRESIÓN, ANSIEDAD (Pelcovitz et al, 1997) ALTERACIONES EN LA REGULACIÓN ODIO HACIA SÍ MISMO DE AFECTOS E IMPULSOS DISOCIACIÓN ALTERACIONES EN LA CONSCIENCIA ABUSO DE SUSTANCIAS ALTERACIONES EN LA CONDUCTAS AUTOLESIVAS Y DE RIESGO AUTOPERCEPCIÓN REVICTIMIZACIÓN ALTERACIONES EN LA PERCEPCIÓN DEL AGRESOR PROB.INTERPERSONALES Y EN LAS RELACIONES ÍNTIMAS ALTERACIONES EN LAS RELACIONES PREOCUPACIONES SOMÁTICAS CON OTROS DESESPERACIÓN Y DESESPERANZA SOMATIZACIONES ALTERACIÓN EN EL SISTEMA DE SIGNIFICADOS
  10. 10. Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified DESNOS o Trauma Complejo • Regulación Afectos e Impulsos • Atención y Consciencia • Autopercepción • Relaciones interpersonales • Somatizaciones • Sistema de Significados
  11. 11. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DESNOS ALTERACIONES EN • Afectos e Impulsos: – Regulación Afecto • Relaciones Interpersonales: – Modulación Ira – Inhabilidad para relaciones intimas – Autodestructividad – Revictimización – Preocupación suicida – Victimizar otros – Dificultad modulación sexualidad – Conductas de riesgo • Somatizaciones: • Atención y Consciencia: – Sistema digestivo – Amnesia – Dolor crónico – Episodios disociativos transitorios – Síntomas cardiopulmonares – Despersonalización – Síntomas conversión – Sistema reproductor • Autopercepción: – Ineficacia • Sistema de Significados: – Culpa y responsabilidad – Desesperanza – Vergüenza – Infelicidad – Incomprensión – Perdida sistema previo creencias – Minimización personal
  12. 12. EVALUACIÓN Y VALIDACIÓN DESNOS • Validado por Zlotnick y Perlstein (1997), y Blaustein et al ( 2000); a través de • Structured Interview of Disorders of Extreme Stress (SIDES), Pelkovitz et al, 1997. 45 items • Y por Spinazzola et al ( 2001) (.93; .74-.82; Som.68); a través de • Self Report Inventory for Disorders of Extreme Stress (SIDES-SR), van der Kolk (2001)
  13. 13. NUESTRA LÍNEA DE TRABAJO. La experiencia clínica en el trabajo con menores que han sufrido experiencias traumáticas (malos tratos en la familia, abuso sexual, negligencia, abandono, etc.) apoya más los datos empíricos en relación al TEPTC/DESNOS que al Trastorno por Estrés Post Traumático simple. En este sentido, las características clínicas que presentan los menores con los que trabajamos actualmente, están relacionadas con alteraciones en las áreas de funcionamiento descritas anteriormente.
  14. 14. 3 AÑOS DE TRABAJO CON MENORES TUTELADOS • INADECUACIÓN CRITERIOS TEPT: • Puede realizarse con excesiva interpretación • No equivalencia síntomas intersujetos • Signos externalizantes no inequívocos • REACCIONES AFECTIVAS INCONCRETAS • NO ANALÍSIS FUNCIONAMIENTO CONSCIENCIA • INESPECIFICIDAD ALTERACIONES RELACIONES CON OTROS • COMPRENSIÓN DEL MUNDO (SIGNIFICADOS) • SU SER Y ESTAR EN EL MUNDO INUBICADO • EXPECTATIVAS DE FUTURO DISGREGADAS
  15. 15. CONSIDERACIONES EVALUACIÓN • Existen pocas escalas que valoren el trauma en la infancia y adolescencia, de ahí la importancia de continuar trabajando en el desarrollo de instrumentos de evaluación y medida del DESNOS o Trauma Complejo en la infancia. • Es necesario realizar una evaluación exhaustiva de las áreas asociadas al trauma para llevar a cabo un diagnóstico que nos permita realizar una intervención adecuada con los menores.
  16. 16. LA EVALUACIÓN SE ESTRUCTURA EN LAS SIGUIENTES ÁREAS DE EXPLORACIÓN: EXPLORACIÓN GENERAL DISOCIACIÓN ESTRÉS POSTRAUMÁTICO DEPRESIÓN ANSIEDAD ÁREA ADAPTACIÓN-SOCIALIZACIÓN ÁREA AFECTIVO-EMOCIONAL VARIABLES DE RESILIENCIA
  17. 17. EXPLORACIÓN GENERAL ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA DE MALTRATATO (Equipo PEDIMET, 2007) ESCALA DE MALTRATO PSICOLÓGICO (adaptación de WALKER, 2007) STIA (Escala de Situaciones traumáticas en Infancia y Adolescencia, López-Soler, 2006) CBCL (Child Behavior Checklist, Achenbach, 1991) YSR (Youth Self Report, Achenbach, 1991)
  18. 18. ESTRÉS POSTTRAUMÁTICO PEDS (Escala Pediátrica de Estrés Emocional, Saylor et al., 1999) CPSS (The Child PTSD Sympton Scale , Foa et al., 2001) CITES-R (Children´s Impact of Traumatic Events Scale, Wolfe et al. 1991) IES (Impact of Event Scale, Horowitz,Wilner y Alvarez, 1979) SCARED-R (Escala abreviada de cribado del TPET derivada de la SCARED, Muris et al., 2000 modificado)
  19. 19. ANSIEDAD DEPRESIÓN STAI-C (Cuestionario de CDI (Cuestionario de Ansiedad Depresión Infantil, Estado/Rasgo en Kovacs, 2004) Niños, Spielberger, 1990) CASI (Índice de Sensibilidad a la Ansiedad para Menores (Sandín et DISOCIACIÓN: al., 2005) Escala de Experiencia Disociativa (Bernstein y Putnam,1986, adap. Inf. GUIIAA, 2006).
  20. 20. ÁREA ADAPTACIÓN- ÁREA AFECTIVO- SOCIALIZACIÓN EMOCIONAL STAXI – NA (Inventario de Expresión TAMAI (Test Autoevaluativo de Ira/Rasgo en Niños y Adolescentes, Multifactorial de Adaptación Del Barrio, Spielberger y Aluja, 1998) Infantil, Hernández, 1999) BAS 1, 2 ,3 (Batería de PANAS (Escala de Afecto Positivo y Socialización, Silva y Negativo, Watson, Clark y Tellegen, Martorell, 2001) 1998; Adaptación Sandín) TAREA DE STROOP: Test de Colores y Palabras (Goleen, 2001) DIFERENCIAL SEMÁNTICO DE OSGOOD (Adaptación E. PEDIMET, 2007)
  21. 21. VARIABLES DE RESILIENCIA ESCALA DE RESILIENCIA (Wagnild y Young, 1993) ESCALA DE AUTOEFICACIA (Caprara et al. ; adapt. española Carrasco y Del Barrio, 2002) ACS (Escala de Afrontamiento para Adolescentes, Frydenberg y Lewys, 1996)
  22. 22. PROCEDIMIENTO • Observación del comportamiento de la muestra estudiada (menores tutelados de edades entre 7 y 17 años) ante el protocolo de evaluación. Valoración de las dificultades observadas y planificación del proceso a seguir • Realización de las “adaptaciones” necesarias para una aplicación apropiada que garantice una obtención de resultados fiable (nueva redacción de ítems, sustitución de algunos términos, adecuación de los sistemas de respuesta…) • Determinación del número de sesiones necesarias para la aplicación de la prueba • Conveniencia de la “administración leída” de algunos instrumentos • Ajuste de la longitud del protocolo con la menor afectación posible de la exhaustividad de la evaluación • Valoración de la batería de técnicas en función de su capacidad para enlazar con la fase de tratamiento posterior
  23. 23. ALGUNAS CONCLUSIONES DESDE LA OBSERVACIÓN CLÍNICA
  24. 24. INSTRUMENTOS QUE APORTAN INFORMACIÓN INSTRUMENTOS QUE APORTAN INFORMACIÓN SIGNIFICATIVA EN TODAS LAS EDADES: SIGNIFICATIVA EN TODAS LAS EDADES: Entrevista semiestructurada de maltrato Escala de maltrato psicológico. CAS. Cuestionario de Ansiedad Infantil CITES-R. Escala Revisada de Impacto de Sucesos Traumáticos. PEDS Escala Pediátrica de Estrés Emocional SCARED-R derivado de Ítems de la escala de cribado del TPET CBCL. Inventario del comportamiento de niños/as YSR. Autoinforme del comportamiento de jóvenes CDI. Inventario de depresión infantil STAI-C Cuestionario de ansiedad estado/rasgo en niños. CASI. Índice de Sensibilidad a la Ansiedad para Menores. STAXI-NA. Inventario de exp. de ira rasgo-estado.niños y adolescentes STIA. Situaciones Traumáticas en Infancia y Adolescencia Escala de Resiliencia Escala de Autoeficacia de Bandura. TAMAI Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil. Escala de Experiencia Disociativa
  25. 25. ALGUNAS CONCLUSIONES DESDE LA OBSERVACIÓN CLÍNICA II INSTRUMENTOS QUE APORTAN INFORMACIÓN SIGNIFICATIVA EN INSTRUMENTOS QUE APORTAN INFORMACIÓN SIGNIFICATIVA EN ADOLESCENTES: ADOLESCENTES: 1. BAS3-Batería de socialización. (Silva y Martorell). 2. Diferencial Semántico de Osgood. INSTRUMENTOS QUE APORTAN MENOR CANTIDAD DE INFORMACIÓN INSTRUMENTOS QUE APORTAN MENOR CANTIDAD DE INFORMACIÓN SIGNIFICATIVA: SIGNIFICATIVA: 1. CPSS. The Child PTSD Sympton Scale (Foa et al, 2001). 2. IES. Escala de Impacto de sucesos (Horowitz, Wilner y Alvarez, 1979). 3. Tarea de Stroop: Test de colores y palabras 4. PANAS Escala de Afecto Positivo y Negativo. 5. ACS Escala de Afrontamiento para adolescentes
  26. 26. MENORES CON ESTRÉS TRAUMÁTICO ¿Que es adecuado en el tratamiento psicológico de menores que han estado expuestos a sucesos traumáticos?: REPARAR DAÑO: AMBIENTE CALIDO Y PROTECTOR* INCREMENTO APOYO SOCIAL TERAPIAS ADECUADAS ESTABILIZAR CONDICIONES DE VIDA
  27. 27. TERR,2003 COHEN, et al.,2002 HERMAN,1992 Etapa Inicial: Expresión Psicoeducación Alianza terapéutica emocional T. de relajación Regulación afecto (abreacción) Educación experiencia traumática Tríada cognitiva Seguridad COMPONENTES Desarrollo habilidades Tratamiento en Comprensión Exposición a través de MENORES narrativa E. Intermedia: Reparación Procesamiento Trauma Reconocimiento y Expresión de E. final: sentimientos Reestructuración y consolidación vida Proyecto de vida PEDIMET-EMMA (2007)
  28. 28. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO MENORES MALTRATADOS (Equipo PEDIMET 2007) • Número de sesiones: 14 (20-30 sesiones) • Componentes: • Informar las reacciones estrés y legitimar el sufrimiento en las situaciones de maltrato • Entrenamiento en relajación • Identificar y elaborar reacciones emocionales • Elaboración del trauma • Desarrollo y reconstrucción de la identidad personal • Elaboración de la pérdida/duelo • Crecimiento personal PEDIMET-EMMA (2007)
  29. 29. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO MENORES MALTRATADOS (Equipo PEDIMET 2007) PRIMERA SESIÓN SEGUNDA SESIÓN TERCERA-QUINTA SEXTA-16 LIBRO VIDA LIBRO VIDA Reconocimiento y Reconocimiento y Elaboración del Inicio expresión emocional expresión emocional trauma establecimiento (reconocimiento y alianza Reestructuración Reestructuración exposición) terapéutica. cognitiva cognitiva Psicoeducación Crecimiento personal Desarrollo identidad personal Se continúan trabajando los anteriores componentes
  30. 30. Tratamiento del PTSD • Fuerte evidencia de la eficacia de las técnicas de exposición para el tratamiento de trastornos de ANSIEDAD, PTSD (Foa & Rothbaum,1998, Prolonged Exposure program for PTSD: violencia de género, acoso escolar, terrorismo, desastres naturales,…) • Objetivo de la exposición es evocar el evento perturbador (violación, maltrato, ..) y conseguir procesar las emociones del paciente • A pesar de ello, la técnica de exposición está muy infra-utilizada en la comunidad clínica para el tratamiento de PTSD • Solo un 17% de una muestra de 852 psicólogos usaban exposición para tratar PTSD (Becker, Zayfert & Anderson, 2004).
  31. 31. ¿QUÉ DIFICULTADES PLANTEA SU USO EN MENORES MALTRATADOS? • Revivir la experiencia es aversivo • A menudo piensan en el suceso desvinculados emocionalmente. • Tienen dificultades para procesar a nivel de imaginación (en función de la etapa evolutiva y por el embotamiento que presentan). • Centrarse en el daño que le han provocado sus familiares más queridos y que más necesitan es tremendamente doloroso. PEDIMET-EMMA (2007)
  32. 32. Las nuevas tecnologías de la sociedad de la Las nuevas tecnologías de la sociedad de la información en psicoterapia: aplicación del sistema de información en psicoterapia: aplicación del sistema de realidad virtual EMMA realidad virtual EMMA en maltrato infantil en maltrato infantil
  33. 33. Tratamiento del PTSD con RV • La RV ayuda a superar limitaciones del tratamiento tradicional exponiendo al paciente al evento traumático evita rechazo cognitivo y aumenta la simpatía emocional con el sistema Ejemplos previos TEPT • Veteranos vietnam (Rothbaum, et al 2001) • 11 Septiembre (Difede & Hoffman, 2002) FOBIAS (gafas): Volar Viento Claustrofobia Alturas Oscuridad…
  34. 34. Tratamiento del PTSD con RV • En estos estudios el enfoque es simular con alto realismo el evento traumático. • Este enfoque limita el campo de actuación a unos pocos pacientes específicos (veteranos vietnam, 11 septiembre) • Escenario muy similar para todos los pacientes Sin embargo si se tratar PTSD muy variados (abuso sexual, duelo, acoso escolar, terrorismo,…) se necesita: - Multitud de entornos virtuales personalizados O - EV más flexibles (adaptables) que puedan evocar diferentes situaciones/eventos traumáticos.
  35. 35. Sistema EMMA Origen proyecto europeo EMMA “ENGAGING MEDIA FOR MENTAL HEALTH APPLICATIONS” MedICLab Medical Image Computing Laboratory
  36. 36. Sistema EMMA EMMA: entorno abierto de RV para tratamiento de PTSD (maltrato, etc..) adaptable a cada paciente Es una herramienta incluída en un protocolo clínico de tratamiento de PTSD El objetivo no es “imitar” la realidad, sino desarrollar EV relevantes y significativos para cada paciente EMMA está compuesto de contextos y herramientas terapéuticas Permite al paciente afrontar su trauma y abrir el futuro para mejorar su calidad de vida
  37. 37. Descripción técnica EMMA room - Aspecto: un gran hall circular sin paredes para ver los entornos circundantes - Propósito: en este espacio el paciente puede recordar y re-vivir experiencias pasadas
  38. 38. Descripción técnica EMMA room PERSONALIZACIÓN ENTORNO • Tipos de elementos: • Objetos 3D, vídeos, imágenes, sonidos, colores • Manejadores de elementos (object holders) • Entorno - Environment object holders • Base de datos - Database object holders • Libro de la vida - Living book object holders • Sala de descarga emocional - Discharge area object holders • Sumidero - Drain
  39. 39. Descripción técnica EMMA room Pantalla base de datos Permite clasificar y acceder a los objetos Libro de la vida Elemento más importante Permite organizar recuerdos en capítulos Añadir objetos y clasificarlos Área de descarga emocional Objetos cambian según la voz del paciente Entorno cambia según el estado emocional
  40. 40. Descripción técnica EMMA room Cambios dinámicos de los EV Descripción • El aspecto del entorno se puede cambiar por el terapeuta dependiendo de las emociones del usuario • Se han desarollado cinco entornos pre-definidos: • Alegría • Relajación Escenarios: • Rabia Playa • Ansiedad Tierra • Tristeza Bosque Nieve • Se pueden aplicar varios efectos naturales: Desierto • Nieve, arco iris, lluvia, terremoto,… • Transcurso del tiempo ( ciclo dia-noche) IST-2001-39192 EMMA – FET Proactive – Action Line VI.2.2
  41. 41. La Realidad Virtual ( RV) • Ayuda a superar limitaciones del tratamiento tradicional, ya que: EXPONE AL EVENTO TRAUMÁTICO EVITA RECHAZO AUMENTA LA SIMPATÍA CON EL SÍSTEMA y disminuye, la sensación de dolor y sufrimiento al tratar las emociones – Se ha aplicado en Trastorno por Estrés Postraumático: – Veteranos Vietnam ( Rothbaum et al, 2001) – 11 de Septiembre ( Difede y Hoffman, 2002) – EMMA Abusos en adultos, TEPT ( Botella et al, 2005) T Adaptativos (Botella y López-Soler, 2006)
  42. 42. EMMA en MENORES TUTELADOS • 1ª aplicación en menores en el mundo • Equipo psicólogos con tratamientos compatibles • Formación y experiencia en RV • Colaboración con equipo técnico ( Dres Botella y Alcañiz) • Necesidad de trabajar con herramientas que FACILITEN y AGILICEN la eficacia de los tratamientos
  43. 43. EMMA (Engaging Media for Mental Health Applications) • Es un nuevo enfoque en RV: Desarrolla Entornos Virtuales personalizados Flexibles y evocadores de diferentes eventos Contenidos adaptados al estado emocional Modificado en tiempo real • Facilita el tratamiento de emociones complejas (expresión) • Incrementa la participación activa de la persona que sufre • Desarrolla una perspectiva de vida y de futuro (construcción) • Permite tratar TEPT muy variados • (ver video y doc)
  44. 44. MENORES TUTELADOS TRATADOS EMMA • N=9 • Edades:8 a 16 años • Sexo:5 os, 4 as • Protocolo tratamiento: – Terapia Afectivo-Cognitiva (GUIIAA, 2007) • 7 modulos – PSICOEDUCATIVO – RECONOCIMIENTO Y EXPRESIÓN EMOCIONES – REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA – ELABORACIÓN DEL TRAUMA – RECONSTRUCCIÓN IDENTIDAD PERSONAL – CRECIMIENTO PERSONAL – RELAJACIÓN
  45. 45. OBJETIVOS: OBJETIVOS: Informar reacciones habitales de las personas en situaciones negativas ((Rs ante el estrés). Adaptado a condiciones de Informar reacciones habitales de las personas en situaciones negativas Rs ante el estrés). Adaptado a condiciones de maltato infantil ((ya borrador para Modulo Psicoeducativo). maltato infantil ya borrador para Modulo Psicoeducativo). Legitimar el sufrimiento a partir del reconocimiento de las situaciones de maltrato: Legitimar el sufrimiento a partir del reconocimiento de las situaciones de maltrato: -falta de cuidados -falta de cuidados -falta de protección -falta de protección -falta de guía -falta de guía -comportamientos hostiles y agresivos -comportamientos hostiles y agresivos -otros -otros Identificar y elaborar Rs emocionales Identificar y elaborar Rs emocionales -recnocimiento emociones propias: vergüenza, culpa, rabia, hostilidad, desesperanza.... -recnocimiento emociones propias: vergüenza, culpa, rabia, hostilidad, desesperanza.... -diferenciar emociones-comportamiento -diferenciar emociones-comportamiento Elaboración del trauma: Elaboración del trauma: -reconocimiento del daño -reconocimiento del daño -reexperimentación del trauma -reexperimentación del trauma -elaboración del significado, reatribución causal... -elaboración del significado, reatribución causal... Desarrollo y reconstrucción de la identidad personal: Desarrollo y reconstrucción de la identidad personal: -como se ve a sí mismo (( autoconcepto, autoestima, autoeficacia...) -como se ve a sí mismo autoconcepto, autoestima, autoeficacia...) -como cree que lo ven otros significativos, explorar tutor/a de apego -como cree que lo ven otros significativos, explorar tutor/a de apego -disminuir estrategías disociativas -disminuir estrategías disociativas -asumir características personales "libre de culpa", es decir reconocer y aceptar rasgos personales asociados -asumir características personales "libre de culpa", es decir reconocer y aceptar rasgos personales asociados con la atribución inicial de culpa. con la atribución inicial de culpa. Elaboración de la perdida/ duelo: Elaboración de la perdida/ duelo: -analizar e identificar perdidas significativas -analizar e identificar perdidas significativas -generar afrontamiento realista e función de perdida real -generar afrontamiento realista e función de perdida real -fomentar reconocimiento de perdida en relaciones negativas que dañan -fomentar reconocimiento de perdida en relaciones negativas que dañan Fomentar crecmiento personal: Fomentar crecmiento personal: -identificación de "mis mejores cualidades" -identificación de "mis mejores cualidades" -desarrollo de nuevas habilidades, tras análisis de posibilidades e intereses personales -desarrollo de nuevas habilidades, tras análisis de posibilidades e intereses personales
  46. 46. TERAPIA COGNITIVO-EMOCIONAL PARA EL MALTRATO EN MENORES TUTELADOS • MODULOS: – PSICOEDUCACIÓN – RECONOCIMIENTO Y EXPRESIÓN EMOCIONAL-REE – REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA-RC – ELABORACIÓN DEL TRAUMA-E T – RECONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD PERSONAL-RIPe – CRECIMIENTO PERSONAL-CP – RELAJACIÓN
  47. 47. Reconocimiento y Expresión Emociones REE ALEGRÍA E TRISTEZA M O MIEDO C I O ENFADO N E CULPA S AFECTO EMPATÍA
  48. 48. METODOLOGIA • Psicoeducación • Ejemplos de situaciones que pueden provocar emociones • Expresión corporal y facial • Identificar en qué momento sienten determinadas emociones y ver qué hacen • Recordar situaciones en las que han sentido ciertas emociones • Identificar emociones entre varias fotos de personas • Sopa de letras • Cuentos específicos de cada emoción con reflexiones relacionadas • Dibujar personajes o cambiar la historia de los cuentos • Ejemplos de situaciones donde tiene que escribir lo que haría • Asociación de frases con estados de ánimo • Dado de las emociones • Buscar en el diccionario la definición de emociones
  49. 49. Reestructuración Cognitiva • Objetivos: » Mostrar al niño el poder de sus pensamiento. » Enseñarle a detectar los Pensamientos Automáticos. » Cambiar los pensamientos deformados por otros racionales. • Procedimiento: » Técnicas cognitivo-conductuales que generalmente se usan en adultos, adaptadas a los niños y niñas (Friedberg y McClure, 2001).
  50. 50. • Objetivos: – Descubrir los pensamientos automáticos. – Explicar qué son y cómo funcionan. • Procedimiento: – Uso de tarjetas con pensamientos para que el niño o niña identifique cuales son aquellos que el/ella tiene (adaptación Hollon y Kendall, 1980). – Aprender a asociarlos con la emoción que le generan.
  51. 51. Desarrollo Identidad Personal Objetivo general • La autoobservación (cómo soy) • La autoevaluación (cómo me valoro) • El autorefuerzo, la autoeficacia (yo puedo) – Logros personales – Persuasión verbal
  52. 52. Objetivos específicos • Conocer que es la autoestima • Conocer que es el autoconcepto • Conocer qué es la autoeficacia. • Aprender técnicas para conocerse mejor a uno mismo. • Desarrollar habilidades que nos permitan valorarnos mejor a nosotros mismos. • Desarrollar habilidades de esfuerzo personal para alcanzar nuestros objetivos individuales.
  53. 53. Crecimiento Personal Objetivos • Profundizar en el conocimiento de si mismos y su comportamiento. • Desarrollar habilidades para mejorar la comunicación social. • Aprender técnicas para la solución de problemas. • Adquirir técnicas de autocontrol.
  54. 54. • Número de sesiones: 9 • Inicio en el protocolo general: Sesión 3 • Duración aproximada: 20-30 minutos • Se han realizado dos módulos, uno para cada rango de edad: 6-12 años y de 12 a 16 años.
  55. 55. Elaboración del trauma • Consta de 9 sesiones • Se utilizan varias técnicas … toma de conciencia (Linehan, 1993) exposición-reexperimentación del trauma (Foa y Rothbaum, 1998) reestructuración cognitiva imágenes metafóricas
  56. 56. Elaboración Trauma ET • El objetivo: • aprendizaje y entrenamiento en toma de conciencia y aceptación de los distintos sentimientos y/o pensamientos frente a distintos estímulos o situaciones (Linehan, 1993) • Observar, describir, participar y no juzgar aquello que está sintiendo, • Técnica del “lugar seguro”: incitaremos al niño a irse con su imaginación a un lugar seguro donde se sienta tranquilo y a salvo.
  57. 57. ET: Sesiones 1 y 2 (TOMA DE CONCIENCIA) OBSERVAR: Siente todo lo que te llega a tus sentidos, vista, oído, olfato, gusto, tacto Atento a todo lo que eres capaz de sentir Mira como tus pensamientos van y vienen. Percibe cada sensación o emoción de alegría, tristeza, angustia, tristeza, enfado DESCRIBIR Cuando veas algo que te produce una emoción ponle palabras por ej.”me dan ganas de llorar” “tengo un nudo en el estómago” “no quiero mirar” Ponle palabras a lo que estás sintiendo y pensando PARTICIPAR: Entra en lo que estás sintiendo, olvida las cosas que te preocupan o molestan, céntrate en lo que estás viviendo, déjate llevar Acepta lo que vives tal como es. NO JUZGAR: Observa pero no critiques lo que ves. Simplemente vívelo. Nada es bueno ni malo, nada debería o no debería ser así, simplemente ES. Acepta cada momento, cada cosa que vivas, cada pensamiento, cada emoción TOMA CONCIENCIA, DA SIGNIFICADO A LAS EXPERIENCIAS Haz las cosas de una en una. Cuando estés comiendo come. Cuando estés caminando camina, Cuando te estés bañando, báñate. Cuando estés jugando, juega. Cuando estés en grupo o hablando con tus amigos, atiende al momento. Cuando estés pensando, piensa. Cuando te estés preocupando, preocúpate. Haz cada cosa poniendo toda tu atención.
  58. 58. MENOR EDAD SESIÓNac SESIÓN TEMAS CAMBIOS tual EMMA NIÑO 13 años 8 6 Relajación Actitud + terapia Libro Vida + motiv/ implicación Toma Conciencia -intrusividad Lugar Seguro +confianza y apertura NIÑA 15 años 9 8 Exp. Emociones +expresión emocional Lugar seguro NIÑA 13 años 11 10 Lugar seguro No cambios Defensiva NIÑA 16 años 5 4 Libro Vida +evocación Lugar Seguro enfado NIÑO 8 años 6 5 Relajación + atractivo Libro Vida + alianza terapeútica Toma Conciencia + motivación terapia Lugar Seguro NIÑO 13 años 5 5 Libro Vida Sorpresa, inquietud Lugar Seguro +evocación/+expre NIÑO 9 años 9 7 Libro Vida Acti+ terapia Toma Conciencia + motiv/ implicación Lugar Seguro -intrusividad +confianza y apertura NIÑA 14 años 9 7 Toma Conciencia Acti+ terapia Lugar Seguro + motiv/ implicación -intrusividad +confianza y apertura +Expresión emociones NIÑO 8 años 8 7 Lugar Seguro Acti+ terapia Relajación + motiv/ implicación +Expresión emociones
  59. 59. ¿Que ofrece EMMA a los menores maltratados? Un entorno especial para percibir sus dificultades y fortalezas La posibilidad de experimentar su realidad integralmente Disminuir su dolor al hacerlo Proyectar su futuro Disfrutar en el entorno ARMONIZAR, EQUILIBRAR SU PERSONALIDAD PROPORCIONARLES UNA EXPERIENCIA ESPECIAL
  60. 60. ¿ Que ha supuesto la RV en la psicoterapia con menores maltratados? • UNA GRAN HERRAMIENTA QUE FACILITA EL DOLOROSO PROCESO DE EVOCACIÓN, ACEPTACIÓN Y TRANSFORMACIÓN DEL TRAUMA – PARA LOS/AS MENORES – PARA LOS/AS TERAPEUTAS
  61. 61. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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