783                              Saúde da família: limites e possibilidades                                               ...
784Giovanella L et al.                      A atenção primária à saúde (APS) como estratégia       pre a ampliação de cobe...
785                                                                                                                       ...
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788Giovanella L et al.                                       do maior controle dos fluxos e otimização no uso             ...
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790Giovanella L et al.                                        saúde e potencial para consolidar redes locais de           ...
791                                                                                                                  Ciênc...
792Giovanella L et al.                      Tabela 5. Indicadores de atuação intersetorial da Estratégia Saúde da Família,...
793                                                                                                                 Ciênci...
794Giovanella L et al.                      Referências                      1.    Macinko J, Starfield B, Shi L. The Cont...
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Saúde da Família: Limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no brasil

  1. 1. 783 Saúde da família: limites e possibilidades ARTIGO ARTICLE para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil Family health: limits and possibilities for an integral primary care approach to health care in BrazilLigia Giovanella 1Maria Helena Magalhães de Mendonça 1Patty Fidelis de Almeida 1Sarah Escorel 1Mônica de Castro Maia Senna 2Márcia Cristina Rodrigues Fausto 3Mônica Mendonça Delgado 4Carla Lourenço Tavares de Andrade 1Marcela Silva da Cunha 1Maria Inês Carsalade Martins 1Carina Pacheco Teixeira 5 Abstract The article analyzes the implementation of Resumo O artigo analisa a implementação da Es- the Family Health Strategy (FH) and discusses its tratégia Saúde da Família (SF) e discute suas poten- potential to guide the organization of the Unified cialidades em orientar a organização do SUS no Bra- Health System in Brazil, based on the integration of sil, a partir da análise da integração da SF à rede FH to the health care network and intersectorial ac- assistencial e atuação intersetorial, aspectos cruciais tion, crucial aspects of a comprehensive primary de uma atenção primária abrangente. Foram reali- health care. Four case studies were carried out in zados quatro estudos de caso de municípios com ele- cities with high FH coverage (Aracaju, Belo Hori- vada cobertura por SF (Aracaju, Belo Horizonte, zonte, Florianópolis e Vitória), using as sources: semi- Florianópolis e Vitória) tendo como fontes: entre- structured interviews with managers and surveys vistas semi-estruturadas com gestores e inquéritos with health care professionals and registered fami- com profissionais de saúde e de famílias cadastradas.1 Núcleo de Estudos lies. The integration analysis highlighted the posi- A análise da integração destacou a posição da Estra-Político-Sociais em Saúde, tion of FH Strategy in the health services network, tégia SF na rede assistencial, os mecanismos de inte-Departamento de the integration mechanisms and the availability of gração e a disponibilidade de informações para con-Administração ePlanejamento em Saúde, information for continuity of care. Intersectoriality tinuidade da atenção. A intersetorialidade foi pes-Escola Nacional de Saúde was researched in relation to the fields of action, scope, quisada quanto aos campos de atuação, abrangên-Pública Sérgio Arouca, sectors involved, presence of forums, and team initi- cia, setores envolvidos, presença de colegiados, e ini-Fundação Oswaldo Cruz.Av. Brasil 4036/1001, atives. The results point to advances in the integra- ciativas das equipes. Os resultados apontam avançosManguinhos. 21045-210 tion of FH to the health care network, strengthening na integração da SF à rede assistencial, propiciandoRio de Janeiro RJ. basic services as services that are regularly sought o fortalecimento dos serviços básicos como serviçosgiovanel@ensp.fiocruz.br2 Centro de Estudos Sociais and used as a preferential first contact services, al- de procura regular e porta de entrada preferencial,Aplicados, Universidade though there are still problems in the access to spe- todavia permanecem dificuldades de acesso à aten-Federal Fluminense. cialized care. The intersectorial initiatives were ção especializada. As iniciativas intersetoriais foram3 Escola Nacional de SaúdePública, Fundação Oswaldo broader when defined as integrated municipal gov- mais abrangentes quando definidas como politicaCruz. ernment policy for the construction of interfaces and integrada do governo municipal para a construção4 Secretaria Municipal de cooperation between the diverse sectors. de interfaces e cooperação entre os diversos setores.Saúde de Mesquita, Rio deJaneiro. Key words Primary health care, Integration, Inter- Palavras-chave Atenção primária à saúde, Inte-5 Núcleo de Estudos sectoriality gração, IntersetorialidadePolítico-Sociais em Saúde,Escola Nacional de SaúdePública, Fundação OswaldoCruz.
  2. 2. 784Giovanella L et al. A atenção primária à saúde (APS) como estratégia pre a ampliação de cobertura correspondeu à para orientar a organização do sistema de saúde e mudança do modelo assistencial preconizada pela responder as necessidades da população exige o Estratégia7,8. entendimento da saúde como direito social e o en- O artigo apresenta parte dos resultados de pes- frentamento dos determinantes sociais para pro- quisa que objetivou analisar a implementação da movê-la. A boa organização dos serviços de APS SF com foco na integração à rede assistencial e à contribui à melhora da atenção com impactos atuação intersetorial em quatro capitais, para dis- positivos na saúde da população e à eficiência do cutir as potencialidades da SF como estratégia de sistema1,2. atenção primária em saúde abrangente. Na América Latina, nos anos oitenta, a abor- Implementar uma concepção abrangente ou dagem seletiva de atenção primária foi preconiza- integral de APS implica a construção de sistemas da por agências multilaterais, tornando-se hege- de saúde orientados pela APS, articulados em rede, mônica a implementação de uma cesta mínima de centrados no usuário e que respondam a todas as serviços, em geral de baixa qualidade3. Recente- necessidades de saúde da população. A integração mente, países da região vêm desenvolvendo políti- ao sistema é condição para se contrapor a uma cas para fortalecer a APS como estratégia para or- concepção seletiva da APS como programa parale- ganizar os serviços e promover a equidade em saúde lo com cesta restrita de serviços de baixa qualida- renovando uma abordagem abrangente de APS4. de, dirigido a pobres4. E a atuação intersetorial é No Brasil, nos anos noventa, a concepção de condição para que a APS não se restrinja ao pri- APS também foi renovada. Com a regulamenta- meiro nível, mas seja base a toda a atenção, con- ção do Sistema Único de Saúde baseada na univer- templando aspectos biológicos, psicológicos e so- salidade, equidade e integralidade e nas diretrizes ciais, incidindo sobre problemas coletivos nos di- organizacionais de descentralização e participação versos níveis de determinação dos processos saú- social, para diferenciar-se da concepção seletiva de de-enfermidade, promovendo a saúde. APS, passou-se a usar o termo atenção básica em Problemas relacionados à integração do siste- saúde, definida como ações individuais e coletivas ma e coordenação dos cuidados vêm recebendo situadas no primeiro nível, voltadas à promoção atenção nas reformas dos sistemas de saúde, com da saúde, prevenção de agravos, tratamento e rea- iniciativas para fortalecer a APS9. As propostas de bilitação. fortalecimento da posição da atenção primária no O Saúde da Família, inicialmente voltado à ex- sistema decorrem do reconhecimento da fragmen- tensão de cobertura, com foco em áreas de maior tação na oferta dos serviços de saúde e da preva- risco social e implantado a partir de 1994 como lência de doenças crônicas, que exigem maior con- um programa paralelo “limitado, bom para os tato com os serviços de saúde e outros equipa- pobres e pobre como eles”5, aos poucos adquiriu mentos sociais em um contexto de pressão por centralidade na agenda do governo, convertendo- maior eficiência10,11. se em estratégia estruturante dos sistemas munici- A integração da rede de serviços na perspectiva pais de saúde e modelo de APS. da APS envolve a existência de um serviço de procu- Em 2006, a Política Nacional de Atenção Bási- ra regular, a constituição dos serviços de APS como ca, acordada entre gestores federais e representan- porta de entrada preferencial, a garantia de acesso tes das esferas estaduais e municipais na Comis- aos diversos níveis de atenção por meio de estraté- são Intergestores Tripartite, ampliou o escopo da gias que associem as ações e serviços necessários atenção básica e reafirmou a SF como estratégia para resolver necessidades menos frequentes e mais prioritária e modelo substitutivo para organiza- complexas12 com mecanismos formalizados de re- ção da atenção básica. Ponto de contato preferen- ferência e a coordenação das ações pela equipe de cial e porta de entrada de uma rede de serviços APS, garantindo o cuidado contínuo13. Integração, resolutivos de acesso universal, a atenção básica coordenação e continuidade são processos inter- deve coordenar os cuidados na rede de serviços e relacionados e interdependentes que se expressam efetivar a integralidade nas diversas dimensões6. em vários âmbitos: sistema, atuação profissional e Hoje, a SF está presente em 94% dos municí- experiência do paciente ao ser cuidado. pios (29 mil equipes e cobertura populacional de Por sua vez, a atuação intersetorial é condição 48% - o que corresponde a 92 milhões de pessoas). para uma APS abrangente, pois a APS envolve a Todavia, as experiências em curso revelam grande compreensão da saúde como inseparável do de- diversidade dos modelos assistenciais vis-à-vis as senvolvimento econômico e social, significando a imensas disparidades inter e intra regionais e desi- necessidade de enfrentamento dos determinantes gualdades da sociedade brasileira. Assim, nem sem- sociais dos processos saúde-enfermidade, o que
  3. 3. 785 Ciência & Saúde Coletiva, 14(3):783-794, 2009exige articulação com outros setores de políticas das. Os critérios de seleção e as características daspúblicas14. cidades selecionadas estão na Tabela 1. A ação intersetorial busca superar a fragmen- A integração e a intersetorialidade foram anali-tação das políticas públicas e é entendida como a sadas nos âmbitos da gestão do sistema de saúde,interação entre diversos setores no planejamento, do processo de trabalho dos profissionais e doexecução e monitoramento de intervenções para cuidado recebido pelas famílias. Foram levanta-enfrentar problemas complexos e necessidades de das informações dos gerentes municipais com rea-grupos populacionais15. Em saúde, a articulação lização de entrevistas (77); profissionais das equi-intersetorial é imprescindível para incidir sobre os pes SF com questionários auto-aplicados (1.336) edeterminantes sociais do processo saúde-enfermi- famílias cadastradas com aplicação de questioná-dade e promover a saúde. Os resultados de saúde rios estruturados nos domicílios (3.312 famílias)alcançados por meio da intersetorialidade são mais (Tabela 2).efetivos do que o setor saúde alcançaria por si só16,17. Para a seleção de famílias cadastradas, foi de-Na perspectiva da APS no âmbito municipal, a atu- senhado plano de amostragem do tipo conglome-ação intersetorial se processa na ação comunitária rado em três estágios de seleção: equipe SF comono território, articulação na SMS e articulação de unidade primária de amostragem, agente comu-políticas municipais. nitário de saúde (ACS) como unidade secundária A atuação intersetorial é prevista na SF. Esta e, como unidade elementar, a família cadastrada.atribuição é reafirmada na PNAB de 2006, que ori- A pesquisa de campo foi realizada entre maio eenta ao “desenvolvimento de ações intersetoriais, setembro de 2008.integrando projetos sociais e setores afins, volta- Este artigo articula a análise de indicadores se-dos para promoção da saúde”6. lecionados, cotejando resultados dos estudos com gestores, profissionais e famílias, nos dois eixos de análise: integração da rede assistencial e atuaçãoMetodologia intersetorial. Para análise da integração, foram investigadasOs estudos de caso correspondem a uma estraté- diferentes dimensões. Na organização do sistemagia de pesquisa alicerçada em metodologias quan- de saúde, buscou-se identificar e examinar a im-titativa e qualitativa e diversas fontes de informa- plementação de instrumentos de integração comoção convergentes, trianguladas para responder às centrais de regulação, monitoramento de filas deperguntas da investigação18,19. espera e estratégias de atendimento à demanda es- Os municípios foram selecionados intencional- pontânea. Nos processos de trabalho, foi exami-mente de modo a escolher experiências consolida- nado o uso dos instrumentos de integração e per-Tabela 1. Critérios de seleção e características dos municípios caso estudados, 2007.Critérios/Características Aracaju Belo Florianópolis Vitória HorizonteAno de implantação do PSF – Tempo de implantação 1998 2002 1998 1998mínimo de 5 anosCobertura populacional do PSF > de 50% 86,7% 69,6% 71,3% 60,1%Número de ESF implantadas* 127 (128) 484 (504) 84 (84) 56(62)Número de UBS 50 145 48 30Grau de institucionalização da estratégia20 Consolidada Consolidada Transição avançada Transição avançadaPresença de práticas inovadoras preliminarmente Acolhimento Acolhimento USF campo de Intersetorialidadeidentificadas** Integração prática para Adesão AMQ da rede graduaçãoPopulação municipal 2007 505.286 2.399.920 406.564 317.085Região do país Nordeste Sudeste Sul SudesteHabilitação em gestão plena do sistema municipal Sim Sim Não NãoFonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Pesquisa Saúde da Família, quatro estudos de caso, 2008.* Entre parênteses, maior número de ESF registradas no SIAB até fevereiro de 2008. Outros dados, dezembro de 2007.** A partir de entrevistas com gestores federais.
  4. 4. 786Giovanella L et al. Tabela 2. Questionários com profissionais e famílias por município. Questionários Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória Total Médicos 56 72 61 35 224 Enfermeiros 66 75 70 50 261 Aux/Técnicos de enfermagem 60 89 72 43 264 ACS 150 170 140 127 587 Total de profissionais 332 406 343 255 1,336 Famílias 800 900 789 822 3,312 Total de respondentes 1.132 1.306 1.132 1.077 4.647 Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Pesquisa Saúde da Família, quatro estudos de caso, 2008. cepção dos profissionais sobre porta de entrada e unidades para a implantação da SF em áreas sem garantia de acesso à atenção especializada. Na ex- oferta. Observa-se esforço para superar a duplici- periência de recebimento de cuidado, foi verificada dade de modelos assistenciais na atenção básica, na a existência de serviço de procura regular e a cons- tentativa de transformar os centros de saúde em tituição da USF como serviço de primeiro contato. unidades modelares de SF. Em parte das unidades, Na análise da intersetorialidade, foram identi- os especialistas da atenção básica funcionam como ficadas estratégias de articulação intersetorial de- profissionais de suporte para as equipes SF do cen- senvolvidas e o papel desempenhado pela Estraté- tro de saúde. Para os gestores, esta medida permi- gia SF. A atuação intersetorial do Executivo muni- tiu definir uma lógica comum de organização da cipal foi apreendida desde a perspectiva da Secre- atenção básica, evitando a dissonância entre dife- taria Municipal de Saúde e de gestores de outras rentes propostas assistenciais (Tabela 3). secretarias identificadas como tendo maior articu- A regionalização do sistema municipal é tam- lação com a SMS. As dimensões de análise priori- bém uma estratégia para garantia de acesso à média zadas foram: campos de atuação; abrangência da complexidade e integração da rede das quatro cida- intervenção; setores envolvidos nos níveis local des, investindo-se na formação de centros de especi- (ESF) e central (SMS e outras secretarias); existên- alidades médicas e serviços de pronto-atendimento cia e funcionamento de fóruns colegiados; e temas/ regionalizado para fornecer suporte na média com- problemas de intervenção intersetorial. plexidade às unidades de atenção básica circunscri- tas aos territórios de abrangência (Tabela 3). Os serviços de atenção primária têm se configu- Resultados rado como importante fonte de cuidado regular e porta de entrada preferencial nos municípios estu- Integração da Estratégia SF dados. Mais de 70% (em Belo Horizonte, 85%) das à rede assistencial famílias cadastradas buscam o mesmo serviço de saúde para assistência ou prevenção de saúde. Den- Os resultados foram organizados em dois cam- tre estes, indicaram como serviço de primeiro conta- pos: a posição da Estratégia na rede e os mecanis- to e procura regular o centro de saúde e/ou a uni- mos de integração, destacando o uso de tecnologi- dade de SF: 75% (Belo Horizonte), 70% (Vitória), as de informação. 70% (Aracaju) e 50% (Florianópolis) (Tabela 3). Menores proporções de moradores que estive- Posição da Estratégia SF na rede assistencial ram doentes nos últimos trinta dias informaram ter buscado atendimento nas unidades de SF ou centro Nos municípios estudados, a Estratégia SF foi de saúde, alcançando mais de 50% dos casos apenas adotada com a perspectiva de mudança do mode- em Belo Horizonte, município no qual a preocupa- lo assistencial na atenção básica, com a constitui- ção em articular o atendimento das demandas es- ção da ESF como porta de entrada preferencial, pontânea e programada envolve diversas estratégias visando à constituição de um sistema integrado de e o atendimento à demanda espontânea é realizado serviços de saúde (Tabela 3). diariamente. A menor proporção foi em Florianó- Os municípios implementaram as ESF nas uni- polis (28%), onde parte das USF atende grupos não dades básicas tradicionais e construíram novas prioritários somente uma vez por semana.
  5. 5. 787 Ciência & Saúde Coletiva, 14(3):783-794, 2009 Os profissionais das equipes SF também reco- cial para garantia da atenção especializada é preo-nhecem os serviços de atenção básica como a por- cupação presente nas ações e discursos dos gesto-ta de entrada preferencial. Mais de 80% dos médi- res. Uma das principais estratégias identificadascos e enfermeiros nas quatro cidades concorda- para integrar a atenção básica à média complexi-ram com a afirmativa “A população procura pri- dade nos quatro casos foi a implantação de cen-meiro a Unidade de SF quando necessita de atendi- trais informatizadas de regulação (Tabela 4).mento de saúde” (Tabela 3). Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória opta- ram pelo SISREG, sistema de informação on-line Mecanismos de integração da rede disponibilizado pelo DATASUS/MS, para gerenci- ar e operar centrais de regulação, desde a rede de Nos municípios, a integração da rede assisten- atenção básica à especializada e hospitalar, visan-Tabela 3. Posição da Estratégia Saúde da Família na rede assistencial, segundo gestores profissionais e usuários, quatrograndes centros urbanos, 2008. Indicadores Aracaju Belo Horizonte Florianópolis VitóriaGestoresPorta de entrada preferencial proposta ESF ESF ESF ESFImplementação das ESF nos Centros de Saúde ESF nos centros ESF nos centros ESF nos centros ESF nos centrospreexistentes de saúde de saúde de saúde de saúdeProfissionais médicos de especialidades básicas como Sim Sim Sim Simapoio às ESFEstratégias de atendimento à demanda espontânea Acolhimento e Acolhimento e Acolhimento e Acolhimento e atendimento atendimento atendimento atendimento diário diário semanal diárioRegionalização do sistema municipal de saúde Oito regionais Nove regionais Cinco regionais Seis regiões de de saúde de saúde de saúde saúdeRegionalização de serviços de pronto-atendimento Parcial Sim Parcial NãoRegionalização de policlínicas/ centros de especialidades Parcial Sim Sim SimFamíliasPercentual de famílias cadastradas que procuram o 76,4 85,0 73,8 75,6mesmo serviço de saúde para assistênciaou prevenção de saúde 1Percentual de famílias que indicam o Centro deSaúde ou Unidade de Saúde da Família como serviçode procura regular 1 Centro de Saúde (CS) 32,9 41,0 30,6 31,8 Unidade de Saúde da Família (USF) 36,7 33,6 19,7 37,4 Total CS + USF 69,6 74,6 50,3 69,2Percentual de moradores que estiveram doentes nos 41,1 52,4 28,1 47,8últimos 30 dias atendidos no Centro de Saúde ouUnidade de Saúde da Família 2ProfissionaisPercentual de médicos e enfermeiros que concordaram 92,6 89,1 87,8 83,5muito/concordaram com a afirmativa “A populaçãoprocura primeiro a Unidade de Saúde da Famíliaquando necessita de atendimento de saúde”Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Pesquisa Saúde da Família, quatro estudos de caso, 2008.1 Famílias com serviço de procura regular: n= 611 em Aracaju, n = 763 em Belo Horizonte, n= 588 em Florianópolis, n = 623 em Vitória. Em Aracaju,Belo Horizonte e Florianópolis, a elevada proporção de usuários que indicou o Centro de Saúde como serviço de procura regular decorre dodesconhecimento da denominação SF para o CS de seu bairro, dado que a implantação de equipes SF foi realizada na grande maioria das unidadespreexistentes denominadas de centro de saúde.2 Moradores doentes que procuraram serviços de saúde nos últimos trinta dias: n=214 em Aracaju, n= 248 em Belo Horizonte, n=203 em Florianópolis,n= 188 em Vitória.
  6. 6. 788Giovanella L et al. do maior controle dos fluxos e otimização no uso As estratégias de integração da rede e regulação dos recursos. Aracaju implantou o Terminal de do acesso à atenção especializada informadas pe- Atendimento ao SUS, vinculado ao cartão SUS. los gestores são confirmadas pelos profissionais. A implantação do SISREG possibilitou a mar- A maioria dos médicos e enfermeiros das equipes cação imediata de exames e consultas especializa- SF nos quatro municípios reconhece a existência das, para procedimentos com oferta suficiente, a das centrais de marcação de consultas especializa- definição de prioridades clínicas e o monitoramento das (Tabela 4). das filas de espera. Quando o paciente é remetido à A efetividade das ferramentas de integração é fila eletrônica, a partir da classificação de riscos em condicionada pela oferta. Os gestores das quatro alto, médio ou baixo em função do diagnóstico, é cidades relatam insuficiência de oferta da rede definida a prioridade para atendimento. O sistema municipal para atender à demanda por atenção possibilita à equipe SF acompanhar o percurso do especializada, produzindo filas de espera. usuário. Ainda como resultados da implantação A facilidade de agendamento e agilidade no aten- do SISREG, foram mencionados pelos gestores dimento na percepção dos profissionais foram ti- locais: diminuição do número de faltosos às con- dos como indicadores de garantia de acesso à aten- sultas especializadas, diminuição das filas e tempo ção especializada. A facilidade para realizar agenda- de espera, possibilidade de redistribuir cotas entre mentos para serviços de média complexidade é dife- centros de saúde, contratação de oferta em função renciada entre os casos estudados. 43% (Aracaju) e da demanda, análise dos encaminhamentos e mai- 49% (Florianópolis ) dos médicos conseguiam rea- or imparcialidade no controle das agendas. lizar sempre ou na maioria das vezes o agendamen- Belo Horizonte se destaca nas iniciativas de ar- to; em Belo Horizonte, a proporção foi de 81% (Ta- ticulação da rede. Além do sistema de regulação bela 3). Os melhores resultados em Belo Horizonte informatizado, a SMS incentiva a criação de co- podem ser atribuídos a uma melhor organização missões de regulação nos centros de saúde, com do sistema e disponibilidade de oferta. Nos quatro fluxo de estabelecimento de critérios de prioriza- casos, a maior dificuldade está no acesso a procedi- ção ascendente partindo do centro de saúde. mentos de apoio à diagnose e terapia. Metade ou Tabela 4. Indicadores de integração da Estratégia Saúde da Família à rede assistencial, quatro grandes centros urbanos, 2008. Indicadores Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória Ferramenta de regulação das consultas TAS – Terminal de SISREG SISREG SISREG especializadas Atendimento ao SUS Monitoramento de filas de espera Parcial Local e central Local e central Local e central Percentual de médicos e enfermeiros que 90,2 99,3 89,3 92,9 relataram existência de uma central de marcação de consultas especializadas Percentual de médicos que afirmaram conseguir realizar sempre/na maioria das vezes o agendamento para outros serviços Ambulatórios de média complexidade 42,9 80,6 47,6 71,5 Serviço de apoio diagnóstico e terapia 37,5 55,5 42,7 42,9 Maternidade 57,2 86,1 75,4 74,3 Internação 28,5 33,3 24,6 25,7 Percentual de médicos que estimaram ser de 3 44,6 61,1 81,8 34,3 meses e mais o tempo médio de espera do paciente referenciado para consultas especializadas % de médicos e enfermeiros que indicam entre os 81,1 91,8 91,6 89,4 principais problemas para a integração: listas de espera que impedem o acesso adequado ao cuidado especializado e hospitalar Implantação de prontuários eletrônicos Não Sim Sim Não nas USF/USB Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Pesquisa Saúde da Família, quatro estudos de caso, 2008.
  7. 7. 789 Ciência & Saúde Coletiva, 14(3):783-794, 2009menos dos médicos informou conseguir realizar o Outro obstáculo destacado pelos gestores foi aagendamento desses procedimentos (Tabela 4). ausência de políticas do Ministério da Saúde para A garantia do agendamento nem sempre in- o setor da média complexidade. Os gestores argu-corre em maior agilidade de atendimento. O tem- mentam que, apesar das dificuldades, os municí-po médio de espera para consultas especializadas pios têm políticas para garantir a atenção secun-de três meses ou mais foi estimado por 82% dos dária, o mesmo não ocorrendo no nível federal,médicos (Florianópolis), 61% (Belo Horizonte), que não dispõe de política e financiamentos especí-45% (Aracaju) e 34% (Vitória). Por outro lado, o ficos à média complexidade.agendamento para a maternidade foi relatado pormais de 70% dos médicos em três cidades, o que Intersetorialidadeindica melhora do acesso para atenção ao parto.Garantir outras internações ainda não está sob a Nas quatro cidades, são desenvolvidas estraté-governabilidade dos profissionais SF. Menos de gias de ação intersetorial por meio de fóruns co-um terço dos médicos das ESF informaram conse- muns com diversidade de escopo (Quadro 1). Vi-guir agendá-las (Tabela 4). tória e Belo Horizonte destacam-se pela presença Na avaliação de mais de 80% dos médicos e de políticas municipais integradas de abrangênciaenfermeiros das equipes SF dos quatro municípi- municipal. Em Vitória foi adotado um modelo deos, as longas listas de espera são o principal pro- gestão pública integrada que estabeleceu a interse-blema para a integração da rede (Tabela 4). torialidade como diretriz à construção das políti- A disponibilidade e transferência de informa- cas públicas locais. Há um Comitê de Políticas So-ções são fundamentais à regulação e continuidade ciais, integrado pelos gestores das secretarias mu-da atenção, o que é reconhecido pelos gestores que nicipais, que visa à articulação e integração entrevêm informatizando as unidades e implantando os setores, e Câmaras Territoriais, fóruns perma-prontuários eletrônicos, presentes em Florianópolis nentes de gestores e técnicos das diversas institui-e Belo Horizonte (Tabela 4). Belo Horizonte tem se ções públicas, que buscam promover a interfacedestacado na informatização das informações e entre os setores para otimizar os recursos.na implantação de estratégias de TICs para supor- Entre as iniciativas do Executivo de Vitória,te às equipes. destaca-se o Projeto Terra Mais Igual, um progra- Nos quatro municípios, a oferta própria de ma de desenvolvimento social e urbano e de pre-exames e consultas especializadas está sendo inse- servação ambiental em áreas ocupadas por popu-rida nos sistemas informatizados de regulação e lação de baixa renda, que visa promover uma me-marcação; contudo, um desafio à integração da lhor qualidade de vida, através de ações sociais,rede e garantia de acesso à atenção especializada é a ambientais, obras e serviços públicos. A SF partici-presença de diferentes prestadores de serviços de pa do projeto e os gestores municipais percebemsaúde. As capitais estudadas dispõem de serviços maior resolutividade nas políticas quando há inte-especializados estaduais que não foram descentra- gração com a SF, em particular com o ACS, postolizados e atendem a todo o estado. que a capilaridade dos serviços de saúde facilita a Os obstáculos à integração são maiores em difusão de iniciativas.Vitória e Florianópolis, que há pouco assumiram Em Belo Horizonte, foram criadas Câmarasa responsabilidade pela gestão da atenção especi- Intersetoriais Permanentes de Políticas Sociais ealizada. Em Vitória, os gestores admitem limites Políticas Urbanas, coordenadas por secretáriosreais à integração da APS na rede assistencial devi- municipais e subordinadas ao prefeito, que discu-do à baixa governabilidade do município sobre tem o orçamento e a integração das políticas. Fo-parte dos serviços especializados, sob gestão esta- ram instituídos grupos executivos para temas es-dual. A Programação Pactuada e Integrada mos- pecíficos e Núcleos de Intersetoriais Regionais, quetra-se insuficiente para reduzir a fragmentação entre reúnem saúde, educação e assistência social para oas redes estadual e municipal, pois não há garanti- acompanhamento do Bolsa Família. Há dois pro-as de que as cotas programadas de procedimentos gramas de governo com articulação intersetorial:sejam distribuídas entre as unidades de saúde o BH Cidadania e o programa Vila Viva, que rea-municipais. A compra de serviços especializados lizam ações integradas em territórios com maiorda rede privada para superar a insuficiência da ofer- vulnerabilidade.ta municipal é uma estratégia nem sempre bem- Na perspectiva dos gerentes de saúde de Belosucedida, seja pela inexistência de determinadas Horizonte, o território local é a base das iniciativasespecialidades, seja pela baixa remuneração ofere- de articulação intersetorial e as ESF têm papel vitalcida pela tabela SUS. na identificação de situações de risco social e de
  8. 8. 790Giovanella L et al. saúde e potencial para consolidar redes locais de pecíficos. Segundo os entrevistados, o município serviços sociais. busca articular as ações de saúde, educação e assis- A SMS de Aracaju desenvolve ações articuladas tência social, sobretudo em relação ao idoso, cri- para enfrentar problemas específicos, como o com- ança, população de rua e vigilância sanitária e am- bate à dengue, e se integra principalmente com as biental. Mereceu destaque dos gestores a Comis- secretarias de educação e assistência social (Qua- são de Promoção da Saúde Escolar, fórum que dro 1). Entre as iniciativas de articulação interseto- conta com representantes da SF, Educação, ONGs rial, temas como mobilidade urbana e meio ambi- e escolas, coordenado pelas secretarias de Educa- ente e as experiências do Orçamento Participativo ção e Saúde. e do Núcleo de Prevenção à Violência Doméstica. A SF é apontada pelos gestores nas quatro ca- No nível local, a assistente social lotada na USF é pitais como estratégia potencial ao desenvolvimen- elo de ligação com o setor de serviço social, facili- to de ações intersetoriais; todavia, salientam que a tando o acompanhamento das condicionalidades participação do setor saúde nas iniciativas interse- em saúde do Bolsa Família. toriais do Executivo municipal poderia ser amplia- Em Florianópolis, o desenvolvimento de ações da buscando-se um maior protagonismo. intersetoriais é recente e com base em projetos es- A participação das ESF nas ações intersetoriais Quadro 1. Articulação intersetorial nos quatro grandes centros urbanos. Brasil, 2008. Dimensões Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória Campos de atuação Temas/problemas Dengue, violência, Orçamento participativo, Questões relacionadas Pobreza, desemprego, de intervenção gravidez na Bolsa Família, a grupos populacionais degradação do meio intersetorial adolescência, deficiência vulnerabilidade social, específicos: idosos, ambiente, violência, física,mobilidade dengue, fatores de risco para crianças, população de acidentes de trânsito, urbana, meio ambiente doenças cardiovasculares, rua, plano diretor gravidez na questão ambiental municipal adolescência Institucionalidade Nível de Projetos específicos Política municipal Projetos específicos Política municipal abrangência Setores Secretarias municipais Secretarias municipais de Secretarias municipais Secretarias municipais governamentais de saúde, de educação, saúde, de educação, de de saúde, de educação, de saúde, educação, envolvidos de assistência social, assistência social, de política de assistência social, assistência social, ministério público, urbana universidade cidadania e direitos universidade, limpeza humanos, trabalho e pública geração de renda, cultura, esporte e lazer, segurança urbana e Projeto Terra Mais Igual Fóruns e Comitê de combate à Câmaras intersetoriais de Comissão de promoção Comitê de políticas colegiados dengue, núcleo sobre políticas sociais, grupos da saúde escolar sociais, câmaras intersetoriais violência, bolsa família, executivos, grupo de territoriais em todas as orçamento participativo trabalho Bolsa Família, regiões da cidade, núcleos gerenciais regionais, Projeto Terra Mais BH Cidadania, Projeto Vila Igual, orçamento Viva participativo Base de Setorial Municipal Local Municipal planejamento Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Pesquisa Saúde da Família, quatro estudos de caso.
  9. 9. 791 Ciência & Saúde Coletiva, 14(3):783-794, 2009nem sempre se dá. Metade ou menos dos profissi- insulamento das ações de atenção básica. Nosonais das ESF nos quatro municípios participam municípios estudados, os esforços para integrar ade atividades conjuntas com outros setores para a Estratégia SF à rede de serviços foram avaliadossolução de problemas da comunidade (Tabela 4). positivamente pelos gestores e reconhecidos pelosEm Vitória e Aracaju, os profissionais que mais profissionais e famílias.participam de ações intersetoriais são enfermeiros Uma rede integrada pressupõe uma porta de(58% e 53%), em Belo Horizonte, ACS (34%) e, entrada preferencial que organize o acesso21. Nasem Florianópolis, médicos (41%) (Tabela 5). quatro estudadas, é a partir dos serviços de aten- Entre os problemas encaminhados pelo ACS ção básica com SF que se estrutura o atendimentoem atividades conjuntas no nível local com órgãos e o acesso aos serviços especializados com efetiva-públicos, o tema mais citado foi a escola/educa- ção de uma porta de entrada preferencial em servi-ção, compatível com a integração de longa data na ços de APS resolutivos (via lista ampliada de medi-história da saúde pública brasileira. Também fo- camentos e maior acesso a exames complementa-ram citados a coleta de lixo, moradia, urbanismo e res). Os resultados são coerentes com outros estu-esgotamento sanitário e segurança (Tabela 5). dos que identificaram um bom desempenho da SF A baixa participação em atividades intersetori- com elevado escore para a porta de entrada22,23. Aais é reconhecida pelas ESF como problema. Foi existência de um serviço de primeiro contato, pro-elevado o percentual de médicos (>65%) nas qua- curado regularmente a cada vez que o paciente ne-tro cidades que avaliam insatisfatória a capacida- cessita de atenção em caso de doença ou acompa-de de mediação de ações intersetoriais para enfren- nhamento rotineiro, facilita a formação de víncu-tar problemas da comunidade. los e a coordenação dos cuidados3. O reconhecimento de que nenhuma instância isolada dos sistemas de saúde possui a totalidadeDiscussão: SF – uma estratégia dos recursos e competências necessárias para re-de atenção primária integral? solver as necessidades de saúde de uma população implica a constituição de redes integradas, que re-No cotejamento dos resultados, há que se consi- conhecem a interdependência e, muitas vezes, osderar o desenho do estudo orientado à análise de conflitos entre atores sociais e organizações distin-uma intervenção em saúde pública complexa que, tas em situações de poder compartilhado21.ao buscar avaliar as potencialidades da SF como Entre as iniciativas mais exitosas de integraçãoestratégia de APS integral, selecionou experiências da rede, destacam-se investimentos em tecnologiasconsolidadas e exitosas na avaliação de gestores de informação e comunicação, com a implantaçãofederais, limitando a generalização dos resultados. de sistemas informatizados de regulação e prontuá-Destaca-se a heterogeneidade de modelos de aten- rios eletrônicos. A criação de serviços especializa-ção básica implementados nos municípios brasi- dos próprios municipais representa esforço empre-leiros8. A discussão dos resultados permite, entre- endido pelos gestores locais para garantia de aten-tanto, identificar potencialidades e limites dessa ção secundária. A constituição de fóruns integra-intervenção. dos de discussão entre a atenção básica e especi- A análise da integração da rede e da intersetoria- alizada, a telemedicina e o apoio matricial tambémlidade em experiências consolidadas da SF evidencia são estratégias com potencialidades para superar aa complexidade de promover mudanças do modelo distância entre gerentes e profissionais dos dois ní-assistencial e a permanência desses desafios na fase veis assistenciais e a fragmentação da rede.de consolidação e indica descompassos no alcance Os quatro municípios apresentam em comumdesses dois objetivos pela gestão municipal. a decisão política do gestor municipal em implan- Superar os efeitos da fragmentação que persis- tar a Estratégia SF para fortalecer a atenção básicatem na rede de serviços de saúde do SUS e potencia- no sistema de saúde municipal, fator imprescindí-lizar a APS como porta de entrada preferencial e vel à expansão da SF. Mas, além da vontade políti-centro ordenador e integrador das redes de servi- ca, as experiências dos municípios apontam que aços e das ações de promoção, prevenção e recupe- implementação da SF como centro ordenador eração da saúde é um dos principais desafios se- integrador da rede de serviços de saúde é facilitadagundo os gestores municipais. pelo legado institucional. São distintos os mecanismos de implementa- Belo Horizonte e Aracaju foram habilitadasção e os resultados alcançados na experiência de pelas normas nacionais de operacionalização docada município, mas os quatro casos apontam à SUS, como gestores plenos do sistema de saúde,construção de estratégias para superar o histórico por um lado, exigindo a gestão municipal do siste-
  10. 10. 792Giovanella L et al. Tabela 5. Indicadores de atuação intersetorial da Estratégia Saúde da Família, quatro grandes centros urbanos, 2008. Indicadores Aracaju Belo Horizonte Florianópolis Vitória Percentual de profissionais da ESF que participam de atividades voltadas para solução de problemas da comunidade junto de outros órgãos públicos ou entidades da sociedade Médicos 30,4 12,5 41,0 37,1 Enfermeiros 53,0 24,0 38,6 58,0 ACS 50,7 34,1 33,6 48,0 Auxiliares/técnicos de enfermagem 33,3 30,3 29,2 34,9 Tipos de problemas encaminhados pelos ACS que realizam atividades com outros setores¹ Escola/educação 68,4 58,6 100,0 37,8 Coleta de lixo 56,6 29,3 46,8 25,2 Esgoto 39,5 22,4 38,3 17,3 Urbanismo (ruas, praças, iluminação pública) 44,7 24,1 36,2 11,8 Água 30,3 13,8 34,0 11,0 Moradia 44,7 19,0 29,8 23,6 Segurança pública 50,0 19,0 25,5 9,4 Geração de renda /trabalho 35,5 20,7 21,3 15,7 Transporte 13,2 12,1 14,9 6,3 Percentual de médicos que avaliam insatisfatória a 67,8 70,8 72,2 64,7 capacidade de mediação de ações intersetoriais para enfrentar problemas da comunidade Percentual de famílias que teve conhecimento de 25,3 30,5 27,9 42,5 reuniões organizadas pela ESF para discutir problemas de saúde do bairro2 Percentual de famílias convidadas nos últimos 12 22,0 13,8 24,6 32,2 meses pelo ACS a participar de reuniões ou atividades relativas a problemas do bairro3 Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Pesquisa Saúde da Família, quatro estudos de caso, 2008. ¹ ACS que afirmaram participar de atividades voltadas para solução/encaminhamento de problemas: n = 76 em Aracaju; n= 58 em Belo Horizonte; n=47 em Florianópolis n=61 em Vitória. ² Famílias que conhecem o PSF: n= 672 em Aracaju, n=760 em Belo Horizonte, n=596 em Florianópolis, n=680 em Vitória. ³ Famílias que conhecem o ACS de sua área: n=527 em Aracaju, n= 631 em Belo Horizonte, n=394 em Florianópolis, n=590 em Vitória. ma nos diferentes níveis de complexidade e, por referências e no monitoramento das filas de espera outro lado, permitindo-lhes maior autonomia na com a implantação de ferramentas informatizadas condução de processos articuladores da rede de de regulação. Estudo de 2002 mostrava que os ges- serviços de saúde. Florianópolis e Vitória apenas tores já reconheciam o gargalo da atenção especi- em 2007, com o Pacto de Gestão, assumiram com- alizada; todavia, não lhes era possível mensurar as promissos de gestão da atenção especializada. Apre- filas de espera, muito menos regulá-las24. sentam maiores dificuldades, identificadas pelos Entre os obstáculos à constituição de rede, des- gestores, para a organização da rede devido à bai- taca-se a insuficiente oferta de atenção especializa- xa governabilidade sobre os serviços especializa- da, agravada pela baixa integração com prestado- dos do SUS em seu território. res estaduais, ainda responsáveis em alguns muni- A garantia de acesso à atenção especializada en- cípios por grande parte dos serviços de média com- frenta uma série de dificuldades na implementação. plexidade. Maior interação pessoal entre genera- Destaca-se, contudo, o avanço na regulação das listas e especialistas foi outro desafio destacado para
  11. 11. 793 Ciência & Saúde Coletiva, 14(3):783-794, 2009maior integração dos processos de trabalho, su- de e oportuna com organização de um sistemaperando relações hierárquicas e o isolamento en- municipal complexo esgotariam as possibilidadestre atenção básica e especializada. de investir na articulação intersetorial como inicia- Não menos importante foi o discurso recor- tiva da SMS?rente dos gestores municipais em relação à ausên- A resposta requer investigação específica; con-cia de políticas federais para a atenção especializa- tudo, pode-se apontar que os espaços de governa-da. A construção de redes integradas passa neces- bilidade do setor saúde na intervenção sobre ossariamente por maior investimento em serviços de determinantes sociais não estão predeterminados.média complexidade, nível assistencial considerado A extensão na qual o setor saúde toma a iniciativapelos entrevistados “o grande gargalo do SUS”. É e lidera a intervenção intersetorial depende do tipoimperativo avançar nas promessas de integralida- de problema a enfrentar e deve ser flexível17.de por meio da necessária desmercantilização dos Nas experiências pesquisadas, distintos cenári-níveis de atenção mais complexos ou, no mínimo, os se apresentaram com diferentes ênfases confe-de certo equilíbrio nas relações entre mercado e es- ridas pelos gestores conforme os temas de inter-fera pública na provisão dessas ações à população. venção. Ainda que com limites, o aumento das in- No que concerne às iniciativas intersetoriais, as terfaces entre a saúde e os outros setores para aexperiências são mais diversificadas. A atuação in- construção da cidadania com o avanço das abor-tersetorial é mais abrangente quando responde a dagens intersetoriais nas políticas de governo mu-uma política municipal e a uma modalidade inte- nicipais expresso na criação de câmaras para a ges-grada de atuação governamental diferente de pro- tão da política local e nas experiências de orçamen-jetos específicos ou emergenciais. A intersetoriali- to participativo ampliaram a visão sobre os deter-dade é um processo dinâmico e complexo, esbar- minantes sociais da saúde.rando sempre na tradição setorial, competitiva e Os obstáculos a superar para garantia de aten-hierarquicamente verticalizada que marca as orga- ção integral são diversos – financeiros, oferta in-nizações e serviços públicos no país25. suficiente e formação inadequada de recursos hu- Ainda que se reconheça que os esforços das manos28,29. Todavia, os estudos realizados indicampráticas intersetoriais das ESF sofrem limitações, as potencialidades da SF ser implementada em umadevido a uma posição hierarquicamente inferior, perspectiva de APS abrangente, condicionada poratuando no nível local, estando na dependência da adaptações locais do modelo com ampliação doscondução dos problemas por níveis superiores26 e recursos assistenciais e profissionais na UBS. Porque o papel das ESF de mediadoras de ações inter- sua vez, a atuação intersetorial para se efetivar in-setoriais está condicionado da ação articuladora corre em iniciativas mais gerais do Executivo mu-do governo municipal27, os resultados indicam que nicipal que respaldem as ações locais das ESF. Asesta não é uma prática disseminada. Menos de um principais iniciativas intersetoriais identificadasterço à metade dos profissionais desenvolvem ações transcenderam a Saúde, eram lideradas por ou-voltadas para solução de problemas da comuni- tros setores e correspondiam a uma política de-dade. Os resultados pífios apontados pelas famíli- senvolvimento social municipal integrada.as para ação comunitária das ESF são coerentes Tomados como parâmetros para análise dacom resultados de outros estudos que mostram implementação de uma APS abrangente, integra-baixo escore para a “orientação comunitária” por ção e intersetorialidade são desafios, nem sempreusuários da SF22,23, ainda que melhores do que convergentes, que persistem na fase de consolida-àqueles das UBS tradicionais22. ção da Estratégia SF. Alguns gestores apontam a necessidade de re-conhecer os limites de atuação das ESF uma vezque a articulação intersetorial deve ser uma estra-tégia estruturante da ação do executivo municipal. ColaboradoresTodavia, este não deveria ser impeditivo ao empre-endimento de ações comunitárias pelas ESF. Além L Giovanella, MHM Mendonça, PF Almeida e Sda insuficiência de formação adequada dos profis- Escorel participaram na concepção geral, pesquisasionais, a constatação de descompasso entre os e redação final; MCM Senna, MM Delgado e MSavanços da integração e a incipiência da ação inter- Cunha colaboraram na pesquisa e redação da di-setorial em parte dos casos estudados impõem mensão intersetorialidade; PF Almeida, MCR Faus-perguntar sobre um possível antagonismo. Nos to e CP Teixeira, na pesquisa e redação da dimen-grandes centros urbanos, os esforços necessários são integração; CLT Andrade e MIC Martins, naà garantia de acesso à atenção à saúde de qualida- metodologia e pesquisa.
  12. 12. 794Giovanella L et al. Referências 1. Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution of 17. World Health Organization. Public Health Agency of Primary Care Systems to Health Outcomes within Canada. Health Equity Through Intersectoral Acti- Organization for Economic Cooperation and Devel- on: An Analysis of 18 Country Case Studies. WHO/ opment (OECD) Countries, 1970-1998. HSR: Health PHAC; 2008. [cited 2008 Nov 04]. Available from: Services Research 2003; 38(3):831-865. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/2008/hetia18- 2. Starfield B, Shi L. Policy Relevant Determinants of esgai18/pdf/hetia18-esgai18-eng.pdf Health: An International Perspective. Health Policy 18. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. Porto 2002; 60:201-218. Alegre: Bookman; 2005. 3. Conill EM, Fausto MCR. Análisis de la problemática 19. Veney JE, Kaluzny AD. Evaluation and Decision Making de la integración de la APS en el contexto actual: causas for Health Services. 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