Princípios da Ventilação Invasiva

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Módulo de Sistema Respiratório e Ventilação Mecânica - Pós em Urgência/Emergência e Terapia Intensiva.
Slides utilizados pelo Professor Doutor José de Arimatéa Cunha Filho.

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Princípios da Ventilação Invasiva

  1. 1. O que você sempre quiz saber mas tinha vergonha de perguntar. Princípios de Ventilação Invasiva Prof. José de Arimatéa Cunha Filho Facebook: Arimatea cunha
  2. 2. Evolução dos Ventiladores Mecânicos  1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);  1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;  1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;  1980 – Ventiladores Microprocessados;  1990 – Válvulas Mecatrônicas;  2000 – Monitorização Ventilatória.
  3. 3. HISTÓRICO Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
  4. 4. Surto da poliomielite
  5. 5. HISTÓRIA DA VM 1950- Pulmão de aço – Pressão negativa 1957- Bird mark 7 - Pressão positiva
  6. 6. SUPORTE VENTILATÓRIO INVASIVO CONCEITO: Método artificial para manutenção da ventilação em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente, feito através de TOT ou TQT e mediantes ventiladores mecânicos, afim de manter níveis adequados de O2 e CO2 sanguíneos.  VISA GARANTIR O FORNECIMENTO ADEQUADO DE O2 E A REMOÇÃO DE CO2;  FORNECIMENTO OXIGENOTERAPIA;  É O MÉTODO DE SUBSTITUIÇÃO FUNCIONAL MAIS UTILIZADO EM TERAPIA INTENSIVA;
  7. 7. INDICAÇÕES DA VM ANORMALIDADES DA VENTILAÇÃO:  Disfunção da musculatura respiratória;  Doenças neuromusculares;  Drive respiratório diminuído;  Resistência aumentada da via aérea e/ou obstrução; ANORMALIDADES DA OXIGENAÇÃO:  Hipoxemia;  Necessidade de PEEP;  Trabalho respiratório excessivo; OUTRAS:  PO grandes cirurgias;  RCP;  Glasgow < 8.
  8. 8. A) Fisiológicos  1. Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar  Ventilação Alveolar  Oxigenação Arterial  2. Aumentar o volume pulmonar  3. Reduzir trabalho muscular respiratório  B) Clínicos  1. Reverter hipoxemia  2. Reduzir o desconforto respiratório  3. Reverter fadiga múscular  4. Reduzir pessão intracraniana  5 Permitir sedação Objetivos da Ventilação Mecânica Objetivos Fundamentais: Fisiológicos e Clínicos
  9. 9. PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: BASES FUNDAMENTAIS PARA ENTENDER COMO VENTILAR
  10. 10. QUESTIONAMENTOS ...  Quais são as variáveis do ciclo ventilatório artificial?
  11. 11. CICLO ARTIFICIAL Fase inspiratória  Fluxo = volume/tempo  Pressão = impedância x fluxo  Volume = fluxo x tempo  TTOT = Ti + Te Fase expiratória  Volume e fluxo exalados
  12. 12. Ventilação Mecânica 1.Fase inspiratória 2. Mudança de fase inspiratória para expiratória 3. Fase expiratória 4. Mudança de fase expiratória para inspiratória • pressão positiva para insuflar pulmões • pode conter pausa inspiratória • esvaziamento pulmões forma passiva • mantem-se ligeira pressão positiva no final (PEEP)
  13. 13. RELAÇÃO I:E  TTOT = 60/FR ou Ti + Te  Te é sempre passivo e dependente do Ti  Te curto = aprisionamento de ar !!
  14. 14. FLUXO INSPIRATÓRIO  Parâmetro mais dinâmico da ventilação mecânica  Fluxo determina pressão no SR  Fluxo x Resistência = Pressão ↑ Fluxo x R = ↑ Pressão
  15. 15. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CAPACIDADE DA TOSSE REDUZIDA  RESISTÊNCIA VA  COMPLACÊNCIA DOR IMOBILIDADE  VOLUME CORRENTE ALTERÇÕES DO COMPONENTE ELASTICO
  16. 16. VNI
  17. 17. TIPOS DE VM E PRINCIPAIS ACESSÓRIOS DO VM
  18. 18. SERVOVENTILADOR MONTEREY Ventilador eletrônico microprocessado para Terapia Intensiva destinada a pacientes neonatais, pediátricos e adultos em qualquer condição física e patológica, inclusive suporte ventilatório não-invasivo. Através de uma Terapia Respiratória Interativa garante atendimentos mais amigável, com segurança e conforto para pacientes e usuários.
  19. 19. Monitor LCD Colorido 17” c/ Touch Screen Painel de Controle Botão de Navegação Easy Touch Servoventilador Color
  20. 20. Composição do Aparelho  Válvula Inspiratória e Expiratória  Respectivos Circuitos  Manômetros de Pressão  Monitor de Ventilação Independente  Sistema de ajustes dos parâmetros ventilatórios
  21. 21. CIRCUITOS  Ramo Inspiratório  Ramo Expiratório  Umidificador ou Filtro  Copo Coletor  Y  Sensor  Válvula Exalatória
  22. 22. CIRCUITOS
  23. 23. SENSORES
  24. 24. Auto ciclagem
  25. 25. Fluxo baixo Tempo INPS. longo
  26. 26. Parâmetros Ventilatorios
  27. 27. Tenpo insp longo
  28. 28. Medidas da Pressão de pico
  29. 29. Medida da Pressão de pico
  30. 30. Fr. normal
  31. 31. Auto ciclagem
  32. 32. Aumento do VC
  33. 33. Sensibilidade ajustes fino
  34. 34. Freqüência Respiratória 26 ipm
  35. 35. FILTROS E UMIDIFICADORES AQUECIDOS
  36. 36. - BÁSICO DO EQUIPAMENTO - DAS MODALIDADES A SEREM UTILIZADAS - PARÂMETROS INICIAIS UTILIZADOS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA - POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES - CUIDADOS COM O CLIENTE CONHECIMENTO BÁSICO DO VM
  37. 37. CONHECENDO, AVALIANDO E CUIDANDO DO EQUIPAMENTO  02 – ALARMES –  RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS PROBLEMAS 02.01-alarme de pressão de vias aéreas 02.02-alarme de volume 02.03-alarme de fi02 02.04-alarme de freqüência respiratória 02.05-alarme de bateria fraca 02.06-alarme de ventilador inoperante.
  38. 38. Respirador X Paciente X UTI SUPORTE VENTILATSUPORTE VENTILATÓÓRIORIO
  39. 39. Ventilação Mecânica
  40. 40. Válvula de fluxo Válvula de exalação MONITOR PAINEL DE CONTROLES CPU Transdutor de fluxo Transdutor de pressão Pva CIRCUITO RESPIRATÓRIO Ramo inspiratório Ramo expiratório PACIENTE VENTILADOR Fluxo Sistema de Ventilação
  41. 41. Classificação dos ciclos ventilatórios Ciclos controlados: início, controle e finalização da inspiração são realizados exclusivamente pelo ventilador. Ciclos assistidos: o início da insp, é controlado pelo paciente, mas o controle e a finalização do ciclo são determinados pelo ventilador. Ciclos espontâneos: o paciente inicia, controla e finaliza totalmente o ciclo.
  42. 42. Ventilação Mecânica Tipo de Disparo Disparo a tempo Disparo a pressão Dispara a fluxo
  43. 43. 30 60 Fluxo(L/min) -30 -60 0,25 0,50 Volume(L) 10 20 30 40 0 Pressão(cmHO)2 -10 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tempo (s) Tinsp. Texp. Tciclo InspiratórioExpiratório PFI PFE Vinsp Vexp Vexp<Vinsp Ppico PEEP A B C Freq. = 60s/Tciclo I : E = 1: Texp./Tinsp 0 Curvas de Ventilação Mecânica
  44. 44. AVALIAÇÃO  Neurológica  Cardiovascular  Pulmonar  Renal  Metabólica DIAGNÓSTICO Parâmetros
  45. 45. Monitoração Respiratória Índices de oxigenação – PaO2 – PaO2/FiO2 – Oximetria de pulso – Sat O2 (arterial e venoso) Índices de ventilação – PaCO2 – EtCO2 Mecânica Pulmonar – Complacência – Resistência – Auto-PEEP
  46. 46. Canulação Traqueal
  47. 47. Capnógrafo  Recurso não-invasivo  Valioso indicador de função respiratória  Registra o CO2 expirado final (ETCO2)  Aumenta a segurança do ato cirúrgico  Detecta problemas como intubação seletiva, desconexão do ventilador, embolia pulmonar, hipertermia, entre outros.
  48. 48. Capnógrafo
  49. 49. Aplicações da capnografia
  50. 50. Capnograma: fisiologia básica
  51. 51. Capnograma normal
  52. 52. Capnograma: posição do tubo endotraqueal Tubo fora da traquéia Intubação endotraqueal
  53. 53. Capnograma: padrões anormais
  54. 54. Capnograma: padrões anormais Tromboembolismo pulmonar Diminuição aguda do débito cardíaco
  55. 55. Teste Modalidade VCV VT 500 ml FR 12 rpm Fluxo 40 L/m PEEP 5 cmH2O FiO2 0,6 Rel I:E 1:2 PSV 20 cmH2O
  56. 56. Parâmetros Normais Indicação da VM Volume corrente = 6 – 8 ml/kg ou 8 a 10ml/kg fccs < 5 ml/kg Frequência resp. = 12 – 20 ipm ter como alvo o PH e não o PCO2 > 35 ipm Volume Minuto =5 – 6 l/min > 10 l/min PaO2 = 80 – 100 mmhg < 50 – 55 mmhg PaCo2 = 35 – 45 mmHG > 50 mmhg PaO2/FiO2 = 350 - 450 < 200 - 300 Alguns parâmetros para indicação da Ventilação Mecânica
  57. 57. Terminologia em Ventilação Mecânica  Volume Corrente: Volume de Ar trocado a cada respiração.  FiO2: é a concentração de oxigênio ofertada ao paciente  Sensibilidade: ajuste ventilatório que regula a sensibilidade do aparelho ao esforço respiratório do paciente  Fluxo inspiratório: Velocidade com que o ar será administrado  PEEP: Pressão expiratória positiva final, mantém uma pressão intra-alveolar por todo ciclo expiratório 3 a 5 cmH2O, o fccs podendo até 15cmH2o
  58. 58. VT CONSIDERAR ...  VT peso ideal e VE individualizado  O tamanho do pulmão é dependente do sexo e da altura e não do peso!!!
  59. 59.  Adequar o VT de acordo com o peso ideal ou previsto  Fórmula do Peso Ideal ♀ = (Altura – 100) - 15% ♂ = (Altura – 100) - 10% PCP – PESO CORPORAL PREVISTO
  60. 60. FCCS Para estimar o peso corporal previsto Homens: 50+2,3(Altura em polegadas - 60) 50+0,91 (Altura em cm – 152,4) Mulheres: 45,5+2,3 (Altura em polegadas – 60) 45,5+0,91 (Altura em cm – 152,4)
  61. 61. Ventilação Mecânica Variável de Controle  Volume controlado  Pressão controlado
  62. 62. Conhecendo as modalidades  A escolha baseia-se nas considerações fisiológicas e na experiência profissional.  É consenso utilizar o de volume quando a mecânica pulmonar é instável e o de pressão quando a sincrônia entre o paciente e o ventilador é um problema
  63. 63. Ventilação Mecânica
  64. 64. MODALIDADES . VCV: Ventilação Controlada a Volume (VCV/assistido) . PCV: Ventilação Controlada a Pressão (PCV/assistido) . PCV/AV: Ventilação de Volume Assegurado por Controle de Pressão . SIMV/V: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Volume . SIMV/P: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Pressão . MMV: Ventilação com Volume Minuto Mínimo . BIPV: Ventilação Espontânea em Dois Níveis de Pressão . CPAP: Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas . PSV: Ventilação Espontânea com Pressão de Suporte . PSV/AV: Ventilação Espontânea de Volume Assegurado com Suporte de Pressão . VSV: Ventilação Servo Volumétrica com Pressão de Suporte
  65. 65. FORMAS DE ONDA DO FLUXO MODOS VOLUMÉTRICOS  Quadrada  Desacelerada  Acelerada  Sinusoidal
  66. 66. • INICIADO • LIMITADO • CICLADO
  67. 67. INICIADO inicia a liberação de fluxo •Pressão / Fluxo (sensibilidade) •Tempo (frequência respiratória)
  68. 68. LIMITADO limita a liberação de fluxo •Pressão •Volume •Fluxo •Tempo
  69. 69. CICLADO abre a válvula expiratória início expiração •Pressão •Volume •Fluxo •Tempo
  70. 70. Ventilação Mecânica Ventilação Controladaa PressãoVentilação Controladaa Pressão PCVPCV
  71. 71. Ventilação Mecânica PCVPCV Iniciado Pressão, fluxo ou tempo Limitado Pressão Ciclado Tempo
  72. 72. Pressão Controlada
  73. 73. Modo Volume Controlado
  74. 74. FLUXO INSPIRATÓRIO MODOS VOLUMÉTRICOS  Ajuste do fluxo = demanda ventilatória (interação)  Valor admissional = 40 a 60 l/min  Observar conforto e relação I:E
  75. 75. FLUXO INSPIRATÓRIO BAIXO  Entrega lenta = Tinsp. longo = Texp. curto = retenção de PaCO2 e auto-PEEP = acidose respiratória e ↑ WOB  Sinal de Gasping/tiragens intercostais = Fome de fluxo = adequar o fluxo a demanda do paciente
  76. 76. Fluxo baixo Tempo INPS. longo
  77. 77. RELAÇÃO I:E FLUXO BAIXO • ↑ Ti e reduz Te  Relação invertida  Observar auto-PEEP
  78. 78. Tenpo insp longo
  79. 79. FLUXO INSPIRATÓRIO ALTO  Entrega rápida = Tinsp. curto = Texp. longo = redução PaCO2 e ↑ Ppico = possibilidade de alcalose respiratória iatrogênica e lesão pulmonar  Ajuste pela demanda ventilatória, conforto e Ppico até 35-40 cmH2O
  80. 80. Freqüência Respiratória 26 ipm
  81. 81. Ventilação Mecânica PSVPSV Iniciado Pressão Fluxo Limitado Pressão Ciclado Fluxo
  82. 82. Ventilação Mecânica •• PSV =PSV = PressãoPressão resistivaresistiva •• PSV =PSV = 5 a 12 ml/Kg5 a 12 ml/Kg •• PSV = 8ml / KgPSV = 8ml / Kg Pressão de SuportePressão de Suporte seleção do nível:seleção do nível:
  83. 83. Assistência Ventilatória Neurológicamente Ajustada NAVA
  84. 84. DEFINIÇÃO •É um modo de VM assistida - ventilador é controlado pela EAdi Ppositiva  em proporção a EAdi assim que o drive neural para o diafragama começa a aumentar a ventilação é iniciada P é ajustada a cada inspiração •NAVA usa a EAdi  disparar, ajustar e terminar a assistência
  85. 85. Controle Respiratório SNC  N. Frênico  Excitação Diafragma NAVA  Contração Diafragma  Expansão torax/pulmão  Altera P/Fluxo PS •ATIVA VENTILADOR
  86. 86. Edi VT saudável Enfermidade Acoplamento Neuro-muscular •μV •μV •μV •ml •ml •ml •66 75 915 Rev. 00
  87. 87. •CONTRA-INDICAÇÕES •Patologias neuro-musculares •Lesão nervo frênico •Lesão diafragma •Encefalopatias •Alterações anatômicas •Sedação pesada – RAMSAY ≥ 4
  88. 88. 66 75 915 Rev. 00 2 Dr. Christer Sinderby NAVA Primera versión
  89. 89. •97 •Edi Catheter NAVA acessórios •Edi Cable •PC Card •Edi Module
  90. 90. 66 75 915 Rev. 00 11 Catéter Fr (French) = circumference of the catheter in mm
  91. 91. •Estimativa posição do cateter 66 75 915 Rev. 00 13 Procedimiento para estimar la medida de fijación del catéter(NEX)
  92. 92. •100 •Esophagus Introdução do Cateter
  93. 93. 66 75 915 Rev. 00 Posicionamiento correcto Posição cateter
  94. 94. •Posicionamento correto
  95. 95. •Cateter muito baixo
  96. 96. •Cateter muito alto
  97. 97. NAVA ≠ PS Trigger: neural pneumático Vantagem – Vazamento não interfere na ciclagem Trigger: flutuante fixo Vantagem – auto-peep não interfere na ciclagem Pressão: Varia com Edi fixa Vantagem - Melhora a interação paciente- ventilador
  98. 98. •Benefícios com NAVA •Garantia monitorização respiratória(Edi) •Melhora interação paciente-ventilador (sincronia)
  99. 99. Volume X Pressão Controlada NÃO HÁ ESTUDOS QUE COMPROVAM A SUPERIORIDADE DA VENTILAÇÃO A VOLUME OU PRESSÃO CONTROLADA
  100. 100. NOVAS ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS MODOS DE DUPLO CONTROLE Prof. Jose de Arimatea C. filho
  101. 101. DUPLO CONTROLE Modos ventilatórios de duplo controle - Maior conforto e segurança - Controle da pressão ou volume - Feedback de uma das variações - Regulação no mesmo ciclo respiratório no controle de cada respiração Obs.:A eficácia do modo ventilatório depende da responsividade do ventilador
  102. 102. CLASSIFICAÇÃO  Controle dual respiração por respiração. 2. Limitadas por Pressão – cicladas por tempo PRVC (Pressure Regulated Volume Control) Siemens 300, Servo-i. APV (Adaptative Pressure Ventilation) Hamilton Galileo VPC (Variable Pressure Control) Venturi Fernández, et al, 2007
  103. 103. Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS) “É um modo ventilatório que utiliza a PSV nos ciclos volumétricos, possibilitando variação do fluxo inspiratório pelo paciente e assegurando volume corrente.” Machado, 2008
  104. 104. Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS) Vantagens - Redução do trabalho respiratório - Volumes minuto e corrente constantes - Melhora da sincronia Desvantagens - Níveis de pressões inspiradas elevadas - Aumento do tempo isnpiratório Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
  105. 105. Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)  Ventilador muda do controle da pressão para o do volume Combinação Fluxo elevado e fluxo constante Ajustes: FR, pico de fluxo, PEEP, FiO2, Sensibilidade, VT mínimo, e PS. Disparo a tempo ou esforço do paciente Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
  106. 106. Volume Controlado com pressão regulada (PRVC) “É um modo ventilatório ciclado a tempo e limitado a pressão que utiliza o volume corrente como feedback para ajustar continuamente o limite de pressão.” Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
  107. 107. Volume Controlado com pressão regulada (PRVC)  Vantagens - Volumes minuto e corrente constantes - Controle da pressão - Ajuste da pressão de acordo a mecânica e/ou esforço do paciente  Desvantagens - Cuidado com o volume corrente Demanda do pct Pressão Suporte Pressão nas VAS
  108. 108. VOLUME DE SUPORTE (VS)  A ventilação é ciclada a fluxo e limitada a pressão, utilizando o volume corrente como feedback para ajustar continuamente o limite de pressão.  Esse modo permite o desmame do paciente gradualmente conforme o esforço do paciente aumente e a mecânica respiratória melhore. Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
  109. 109. Complicações da VM  Atelectasia: causa associada à intubação seletiva, presença de rolhas de secreção e hipoventilação alveolar.  Barotrauma: presença de ar extra alveolar, causada por pressão ou volume corrente elevados.  Hiperóxia: lesão alveolar, até mesmo atelectasia.
  110. 110. Complicações da VM  Traumatismo no ato da Intubação  Lesões na área do balonete  Extubação acidental  Edema de glote  Paralisia das cordas vocais  Pneumotórax  Hipo ou hiperventilação
  111. 111. Complicações da VM.  Volutrauma;  Toxicidade por Oxigênio;  Redução do Débito Cardíaco; Arritmias, Hipotensão;  Infecção: sinusite e pneumonia;  Distensão gástrica;  Dependência do Respirador.
  112. 112. INTERAÇÃO sucesso • FLUXO • SENSIBILIDADE
  113. 113. Ajuste do Ventilador PROBLEMAS Auto – PEEP Esforço inefetivo Flow (L/s) Paw (cmH2O) End- expiratory auto-PEEP
  114. 114. Causas de PEEPi  da resistência das vias aéreas e limitação de fluxo expiratório  tempo expiratório  alta demanda ventilatória Relação I:E invertida
  115. 115. Causas de PEEPi  da resistência das vias aéreas e limitação de fluxo expiratório  tempo expiratório  alta demanda ventilatória Relação I:E invertida
  116. 116. Causas de PEEPi  da resistência das vias aéreas e limitação de fluxo expiratório  tempo expiratório  alta demanda ventilatório Relação I:E invertida
  117. 117. Causas de PEEPi  da resistência das vias aéreas e limitação de fluxo expiratório  tempo expiratório  alta demanda ventilatória Relação I:E invertida
  118. 118. Considerações Finais  Qual o melhor modo de Ventilação?  Qual a melhor estratégia ventilatória ? Espontânea Que melhor se adapta AO QUADRO CLÍNICO
  119. 119. HUMANIZAR É AMAR SEU PRÓXIMO COMO A SI MESMO Obrigado pela atenção! Fim!!
  120. 120. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  1-DAVID, C. M. Ventilação Mecânica – da fisiologia a prática clínica, Rio de Janeiro: Revinter, 2001.  2- CARVALHO, C. R. R. Ventilação Mecânica – Básico – Volume I, São Paulo, 2000.  3- CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica – Avançada – Volume II São Paulo, 2001.  4- TERZI, R.G.G. Monitorização Respiratória em UTI, São Paulo, 1998.  5- AMARAL, G.R.V. Assistência Ventilatória Mecânica, São Paulo, 1995.  6- ORLANDO.J.M.C. Rotinas em Medicina Intensiva Adulto, São Paulo, 2003  7- Relatório do II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – São Paulo, 2003.  8-III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Rio de Janeiro, 2006.  9-FCCS Fundamental Critical Care suport. São Paulo:ed. Revinter,1998.

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