ДЛЯ ОБГОВОРЕННЯВІЛ, споживання інєкційних наркотиків та зниження негативнихнаслідків: відповідь державної охорони здоровяЕ...
розмаїття тлумачень терміну, його використання все більше поширюється по всьому світу і вже зараз є часткоюміжнародної пол...
наркотиків та зниженні негативних наслідків, повязаного зі споживанням наркотиків [7]. В 1985 р.Австралія була першою краї...
як мета впливу, відбиває кінцеве призначення заходів, і тому є преференційним показником, за яким маютьоцінюватись програм...
для молоді, інтеграцію принципу зниження негативних наслідків в програми лікування ВІЛ/СНІДу та вжиття заходівдля захисту ...
що цілі контролю обігу наркотиків уходять корінням у необхідність забезпечувати охорону здоровя, а також руйнівнінаслідки ...
(включаючи метадон, бупренорфін та ліки для лікування ВІЛ), діагностика, забезпечення голками,шприцами та презервативами, ...
6. World Health Organization (WHO). Expert Committee on Drug Dependence: Twentieth Report. Technical Report series551. Gen...
29. World Health Organization (WHO). HIV/AIDS: WHOs contribution to universal access to HIV/AIDS prevention,treatment and ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Ендрю Лі Бол [Andrew Lee Ball] ВІЛ, споживання ін'єкційних наркотиків та зниження негативних наслідків: відповідь державної охорони здоров'я

964 views

Published on

ВІЛ, споживання ін'єкційних наркотиків та зниження негативних наслідків: відповідь державної охорони здоров'я

Ендрю Лі Бол [Andrew Lee Ball]
http://insight.org.ua/

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
964
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
8
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ендрю Лі Бол [Andrew Lee Ball] ВІЛ, споживання ін'єкційних наркотиків та зниження негативних наслідків: відповідь державної охорони здоров'я

  1. 1. ДЛЯ ОБГОВОРЕННЯВІЛ, споживання інєкційних наркотиків та зниження негативнихнаслідків: відповідь державної охорони здоровяЕндрю Лі Бол [Andrew Lee Ball]Департамент ВІЛ/СНІДу, Всесвітня організація охорони здоровя, Женева, ШвейцаріяВИТЯГВживання інєкційних наркотиків сприяє поширенню епідемії ВІЛ в багатьох країнах по всьому світу. Наявнідані свідчать про те, що такої епідемії можна запобігти, зупинити та нейтралізувати при запровадженнікомплексних цільових програм ВІЛ, створених для споживачів наркотиків. Термін «зниження негативнихнаслідків» широко використовується для опису цілей, політики та запровадження таких програм. Проте,всупереч швидко поширюваному вжитку, термін не має загальноприйнятого визначення. Цей документ маєна меті описати еволюцію та формування терміну «зниження негативних наслідків» та прийняття цієїконцепції широким колом країн. Ця стаття підкреслює діапазон проблем, що залишаються суперечливими вдискусії про зниження негативних наслідків ВІЛ та вживання інєкційних наркотиків, в тому числі:визначення терміну «зниження негативних наслідків» та споріднених термінів, масштаб зниженнянегативних наслідків, сприяння здорового способу життя в суспільстві на противагу контролю обігунаркотиків, можливість та доцільність запровадження програм зі зниження негативних наслідків в країнах знизьким та середнім рівнем доходу, переконливість даних про запровадження програм зниження негативнихнаслідків. В даній статті наводяться аргументи на користь використання політики зниження негативнихнаслідків, як провідного елементу реагування системи охорони здоровя на загрозу ВІЛ/СНІДу всюди, девживають інєкційні наркотики. Ефективність політики та програм, націлених на споживачів інєкційнихнаркотиків необхідно оцінювати за результатами загального рівня здоровя суспільства. Це потребуєкоординації заходів контролю обігу наркотиків з цілями системи охорони здоровя. Пропонуєтьсякомплексна модель зниження негативних наслідків, в якій надаються інструкції для країн з вибору політикита заходів, що ґрунтуються на емпіричних даних, в тому числі: заходи з обмеження передачі ВІЛ, лікуванняВІЛ/СНІДу та супутніх захворювань, відповідні моделі обслуговування, створення допоміжної політики,правові та соціальне поле, зміцнення стратегічних інформаційних систем для кращого скеровуванняреагування.Ключові слова: контроль обігу наркотиків, політика боротьби з наркотиками, на основі фактів, зниженнянегативних наслідків, ВІЛ/СНІД, вживання інєкційних наркотиків, охорона здоровя.Надсилати кореспонденцію за адресою: Andrew Ball, Department of HIV/AIDS, 20 Avenue Appia, World HealthOrganization, CH-1211 Geneva, Switzerland.Електронна пошта: balla@who.intСтаттю подано 22 червня 2006 р, першу редакцію завершено 8 вересня 2006 р, остаточну версію прийнято 14грудня 2006 р.ВСТУПЄ небагато термінів в царині політики боротьби з наркотиками, що викликають такі бурхливі протилежні емоції, як«зниження негативних наслідків». Консерватори боротьби з наркотиками здригаються, вважаючи, що така політикапризведе до підриву традиційних цінностей та контролю обігу наркотиків. Прихильники легалізації наркотиківвбачають в ній можливості для радикального реформування законодавства. Десь посередині цих двох підходівзнаходяться більш помірковані працівники сфери обслуговування та суспільні діячі, які плекають надії на більшпрагматичні заходи, що спираються на факти. Ці емоції збурюються через відсутність чіткого визначення, при цьомуситуацію ще більше ускладнює динамічна полеміка, що часто продукує більше тепла, ніж світла. Незважаючи на
  2. 2. розмаїття тлумачень терміну, його використання все більше поширюється по всьому світу і вже зараз є часткоюміжнародної політики та зобовязань. В той час, як цей термін широко застосовується в усіх аспектах його змісту, цястаття зосереджена на зниженні негативних наслідків в контексті ВІЛ та споживанні інєкційних наркотиків.Споживання інєкційних наркотиків сприяє поширенню епідемії ВІЛ в багатьох країнах, на його частку приходитьсямайже третина нових інфікувань поза межами центральної та південної Африки [1]. Серед загальної кількостіспоживачів інєкційних наркотиків по всьому світу, що становить за оцінками близько 13 мільйонів, існує широкийдіапазон моделей поведінки, стилів та контекстів вживання наркотиків. За останні 25 років ми були свідкамилавиноподібного розповсюдження епідемії ВІЛ серед споживачів інєкційних наркотиків, спочатку в Нью-Йорку,наприкінці 1970-х pp., а в новітні часи - в таких різних країнах, як Китай, Естонія, Індонезія та Казахстан. Не меншрізноманітними ніж епідемія ВІЛ та її причини були методи боротьби.ЕВОЛЮЦІЯ ТА ФОРМУВАННЯ ПОЛІТИКИ ЗНИЖЕННЯ НЕГАТИВНИХ НАСЛІДКІВТермін «зниження негативних наслідків» широко використовувався для опису принципу, концепції, ідеології,політики, комплексу заходів, мети та руху. Можна легко уявити, що принципи зниження негативних наслідківзастосовувалися громадами з часу першого використання психотропних речовин. Протягом сторіч традиційневикористання опіуму в Азії та галюциногенів і продуктів коки в Латинській Америці керувалися ритуалами та табу,призначеними для захисту особи та охорони здоровя [2]. Благодійні організації надавали їжу та укриття дляінтоксикованих, що жили на вулицях Європи у XVIII ст. Опіум видавався зареєстрованим «наркозалежним» в цілійнизці європейських колоній в Азії. Лікарі прописували героїн та морфій пацієнтам, залежним від наркотиків опіумноїгрупи через гнучкість «Британської системи» на початку XX ст. [3]. В 1960-х pp., «підпільні» журнали, щовидавалися громадами, які споживали наркотики, в Європі та Північній Америці надавали поради про безпечнішіметоди споживання наркотиків [4]. На початку 1960-х pp. домінуючому підходу лікування залежності від опіоїдів уСполучених Штатах, основаному на помірності було кинуто виклик із запровадженням програм замісної терапіїметадоном [5].Перша частина XX ст. була періодом визначення міжнародної політики боротьби з наркотиками, щохарактеризувалася розходженнями у підходах, використовуваних у різних країнах. В деяких країнах застосовувавсяпідхід охорони здоровя, але більшість все ж зосереджувалася на заходах контролю обігу наркотиків. Стурбованістьпідвищенням рівня захворювань, повязаних із споживанням наркотиків була головною причиною запровадженнюобмеження вільного обігу та використання психотропних речовин, хоча елементи соціального контролю та бажаннязахистити моральні цінності також зробили свій внесок у нову політику. Незважаючи на тривалий взаємозвязок міжохороною здоровя та політикою боротьби з наркотиками, первинність охорони здоровя над контролем обігунаркотиків була вперше сформульована на міжнародному рівні лише в 1973 р. В цьому році© 2007 The Author. Journal compilation © 2007 Society for the Study of Addiction Залежністьконцепція «зниження негативних наслідків» була рекомендована 20-м Експертним комітетом залежності віднаркотиків Всесвітньої організації охорони здоровя (В003) в якості життєздатної альтернативи політиціконтролю обігу наркотиків [6]:«Загальною метою запобіжних заходів має бути профілактика або зниження глибини проблем, асоційованихз немедичним вживанням наркотичних речовин. Ця мета одночасно є більш загальною та конкретнішою, атакож більш реалістичною для певних наркотиків в багатьох країнах, ніж запобігання немедичноговикористання як такого.Охорона здоровя - це колективні зусилля, спрямовані на покращення здоровя населення, в тому числі,профілактику захворювань, лікування, подолання та контроль захворюваності та сприяння здоровомуспособу життя. Країни, які ухвалили підхід охорони здоровя для вирішення проблем, повязаних ізспоживанням наркотиків, такі як Нідерланди та Великобританія, були найбільш підготовлені для швидкоїреагування при появі ВІЛ серед споживачів інєкційних наркотиків. В середині 1980-х pp. ціла низка країниухвалила принцип зниження негативних наслідків, як основу національної політики боротьби знаркотиками. Звіт Консультативного комітету з нецільового використання наркотичних речовинВеликобританії за 1984 р. закликав до двостороннього підходу в зниженні ризику серед споживачів
  3. 3. наркотиків та зниженні негативних наслідків, повязаного зі споживанням наркотиків [7]. В 1985 р.Австралія була першою країною в світі, яка офіційно ухвалила національну стратегію боротьби знаркотиками на основі «зниження негативних наслідків» [8], зробивши принцип зниження негативнихнаслідків також головним стовпом Австралійської стратегії боротьби з ВІЛ/СНІДом [9]. Іншізахідноєвропейські країни, такі як Франція, Італія та Іспанія ухвалили стратегію зниження негативнихнаслідків пізніше - на початку та в середині 1990-х, у відповідь на потужну епідемію ВІЛ, що вразиласпоживачів інєкційних наркотиків в цих країнах [10].Щорічна Міжнародна конференція зниження негативних наслідків споживання наркотиків, що впершепройшла Ліверпулі, Великобританії в 1990 p., допомогла консолідувати міжнародний рух прихильниківполітики зниження негативних наслідків, та закріпити імідж такої політики, як суспільного блага. З тогочасу діалог перейшов з площини обміну думок в площину стратегії, що глибоко вкорінена в системуохорони здоровя, соціальну науку та політику [11]. Заснування мереж зниження негативних наслідківпослужило каталізатором для втілення науки та політики в конкретні загальнонаціональні заходи. Всередині 1990-х pp. політика зниження негативних наслідків почала зявлятися в країнах з низьким тасереднім рівнем доходу. Цьому сприяло активніше залучення галузі охорони здоровя, особливо міністерствохорони здоровя до розробки політики боротьби з наркотиками та надання послуг споживачам наркотиків.В багатьох країнах принцип зниження негативних наслідків був включений в національну політику боротьбиз ВІЛ або плани системи охорони здоровя, а не в сектор боротьби з наркотиками. Бразильська національнапрограма боротьби зі СНІДом ухвалила принцип зниження негативних наслідків в своїй політиці в 1993 р.[12]. В 1996 p., Маніпур - перший штат Індії, який заявив про власну Політику боротьби зі СНІДом, поклав воснову своєї політики принцип зниження негативних наслідків [13]. Ісламська Республіка Іран заснувалаНаціональний комітет зниження негативних наслідків в 2002 p., куди ввійшли урядові департаменти, щовідповідають за охорону здоровя, контроль обігу наркотиків, соціальне забезпечення, вязниці таправоохоронні органи [14]. Офіційна політика Індонезії в галузі боротьби з наркотиками ґрунтувалася напринципі зниження негативних наслідків з 2004 р [15]. Вєтнамська національна стратегія боротьби з ВІЛ,підписана премєр-міністром у березні 2004 р. має в своїй основі принцип зниження негативних наслідків.Значна активізація діяльності зі зниження негативних наслідків в Народній Республіці Китай, розробкакомплексних програм зі зниження негативних наслідків в Республіці Киргизстан та заснуванняекспериментальних програм зі зниження негативних наслідків в Малайзії та Мянмарі слідували національнимпріоритетам в ухваленні підходу охорони здоровя до проблеми споживання інєкційних наркотиків.Система Організації обєднаних націй також не стояла на місці. В 2001 р. Генеральна Асамблея ООН встановила замету для країн запровадити «заходи зі зниження негативних наслідків, повязаних зі споживанням наркотиків» до2005 р [16]. В 2003 р. всі країни-члени ВООЗ підписали Глобальну стратегію системи охорони здоровя у боротьбі зВІЛ/СНІДом, що передбачає зниження негативних наслідків, як провідний елемент реагування системи охорониздоровя на поширення ВІЛ [17]. В 2005 p. UNAIDS включила зниження негативних наслідків, як 11 основнихпрограмних заходів для профілактики ВІЛ [18].ПРОДОВЖЕННЯ СУПЕРЕЧНОСТЕЙПоширення епідемії ВІЛ триває вже 25 років, але ще й досі немає загальноприйнятого визначення та використаннятерміну «зниження негативних наслідків». Це не є наслідком недостатньої зацікавленості чи обговорення. Лентон таСінгл [Lenton & Single, 19] аналізують деякі з провідних позицій щодо визначення терміну та пропонують«соціоемпірічне» визначення, усвідомлюючи аргументи, що захищають вузьке, широке та суворе емпіричнівизначення (та роблячи спроби знайти компроміс між цими визначеннями). До сьогодні жоден з цих аргументів небув достатньо переконливим для остаточної переваги над іншими.Розповсюдження інших термінів, таких як «мінімізація негативних наслідків», «зниження ризику», «зниженнявразливості» ще більше заплутують справу. Ці терміни часто використовуються для донесення принципів зниженнянегативних наслідків в тих ситуаціях, де термін «зниження негативних наслідків» підлягає табу. В інших випадкахвони мають конкретне значення, хоча загальноприйнятих визначень не існує. Негативні наслідки є показникомвпливу вищого рівня, зумовленим вразливістю, незахищеністю та ризиком. В той час, як зниження вразливості тазменшення ризику можуть бути масштабними заходами для досягнення результату, зниження негативних наслідків,
  4. 4. як мета впливу, відбиває кінцеве призначення заходів, і тому є преференційним показником, за яким маютьоцінюватись програми.Визначення «негативних наслідків» є одним із найбільш суперечливих питань. У той час, як ця стаття зосереджена назниженні негативних наслідків в контексті споживання інєкційних наркотиків та ВІЛ, дана концепціявикористовувалася і використовується у набагато ширших контекстах, що стосуються негативних наслідківспоживання алкоголю та тютюну, а також, все частіше - ширших аспектів охорони здоровя та соціальних питань,таких як безпека пересування та комерційний секс [20]. Негативні наслідки мають місце на різних рівнях(особистому, сімейному, громадському, суспільному) та проявляються в різних формах (здоровя, економічний тасоціальних аспекти). Оцінка таких наслідків часто залежить від сповідуваних цінностей і визначається культурниминормами та переконаннями. В той час, як для кількісного виміру негативних наслідків для здоровя було докладенозначних зусиль, зокрема, із використанням таких інструментів, як оцінка тривалості життя з інвалідністю (DALY), атакож виміренням якості життя, не існує методології для обєктивного визначення комплексних фактичнихнегативних наслідків в різних галузях, таких як здоровя, соціальну адаптованість та економічний розвиток. Як можнаоцінити фактичні негативні наслідки для суспільства, повязані з споживанням інєкційних наркотиків, враховуючитакі негативні наслідки, як захворюваність та смертність від ВІЛ, порушення громадського спокою через викинутівикористані голки, економічний вплив, кримінальна поведінка та занепад моралі при ліберальній політиці боротьби знаркотиками? Тим не менш, країни мусять приймати важкі рішення, а захист інтересів охорони здоровя повиненмати вирішальну роль. В січні 2005 p., змушений обирати менше з-поміж двох зол - продовженням практикиспоживання наркотиків у суспільстві та поширенням ВІЛ, - зваживши дві провідні догми ісламу (La darara wa ladirar - не завдавати шкоди собі та іншим, та Al-darar al-achadd yuzal bil-darar al-akhaff- гірше зло викорінюєтьсяменшим злом), голова іранської юриспруденції прийняв рішення на користь охорони здоровя, а не контролю заобігом наркотиків, та випустив генеральний указ на підтримку заходи зі зниження негативних наслідків дляспоживачів наркотиків [14]. Найгарячіші дебати точилися навколо англійської термінології. Залишається неясним,наскільки легко «зниження негативних наслідків» [harm reduction] та інші терміни перекладаються на інші мови, вякій мірі різні переклади мають різні культурні значення, універсальне використання та визнання. Наприклад,голландський переклад англійського терміну «harm reduction» не застосовується, замість нього використовуєтьсяанглійський термін. На французькій, найпоширенішим терміном є «reduction des risques», а не «reduction desdommages». На поверхні це може здаватися академічною вправою з семантики англійської мови. Проте різниця узначенні може мати серйозні наслідки для визначення підходів, які застосовуються при розробці програм.Використання «широкого» чи «вузького» визначення терміну «зниження негативних наслідків» ще й досі єпредметом гарячих дебатів. Чи має термін застосовуватись для загального опису будь-якого заходу чи підходу, щознижує певні негативні наслідки, включаючи підходи, що обмежують вживання наркотиків (в тому числіпрофілактика першого вживання та помірність), ризик та вразливість, або цей термін необхідно вживати виключнодля опису заходів, призначених для зниження негативних наслідків, без намірів обмеження споживання наркотиків?Думки кардинально розходяться. Австралійська стратегія боротьби з наркотиками застосовує широке визначення,використовуючи «мінімізацію негативних наслідків» в якості загального принципу, що охоплює зниження попиту,пропозиції, а також цільові стратегії зниження негативних наслідків. З іншого боку, Швейцарський федеральнеміністерство охорони здоровя застосовувало «вузьке» визначення з 1990-х, виокремлюючи «зниження негативнихнаслідків», як один з чотирьох окремих елементів своєї політики боротьби з наркотиками (інші три - профілактика,лікування та правоохоронна функція). Незважаючи на розходження в тлумаченні терміну «зниження негативнихнаслідків», обидві країни мають успішні національні програми, в яких застосовуються дуже схожі стратегії, щоґрунтуються на схожих широких принципах. Деякі науковці від медицини та соціології мають пристрасть достворення та просування некоректних порівнянь, таких як профілактика та лікування, вертикальні та горизонтальніпрограми, охорона здоровя та права людини або контроль за обігом наркотиків та зниження негативних наслідків[21,22]. Насправді ж, незважаючи на те, що коректні дилеми все ж таки існують і складають неабиякі складнощі длясистеми охорони здоровя, золотої середини все ж таки часто можна досягти. Прихильники та практики політикизниження негативних наслідків мають бути прагматичними та проявляти гнучкий підхід, приймаючи участь як упрофілактичних, так і в лікувальних заходах, досліджуючи можливості вертикальних та горизонтальних структур,максимально широко запроваджуючи принципи захисту прав людини в системі охорони здоровя та просуваючизаходи контролю обігу наркотиків, що сприяють зниженню негативних наслідків їх споживання. Вже багато булонаписано про успішний досвід використання правоохоронних органів для досягнення більшої ефективності заходів зізниження негативних наслідків, про застосування принципу зниження негативних наслідків в просвітницькі програми
  5. 5. для молоді, інтеграцію принципу зниження негативних наслідків в програми лікування ВІЛ/СНІДу та вжиття заходівдля захисту прав людини споживачів наркотиків в контексті подолання епідемії ВІЛ. Широко обговорюєтьсядоцільність та можливість запровадження програм зниження негативних наслідків в країнах з низькими та середнімидоходами. Ці країни мають багато конкуруючих пріоритетів охорони здоровя і, зазвичай, дуже обмежені ресурси.Розмаїття та динаміка епідемії споживання інєкційних наркотиків та уражені громади ставлять перед системоюохорони здоровя неймовірно складні завдання зі створення цільових, прийнятних та ефективних програм зниженнянегативних наслідків. Розширення застосування замісної терапії метадоном та бупренорфином матиме обмеженийвплив в громадах, де героїн замінюється на амфетаміни. Організація цільових програм обміну голок та шприців заумов доступності та широкої наявності стерильного інєкційного інструменту в аптеках, можливо, не будепріоритетом. Без існування відповідних застережних механізмів та наявності базових профілактичних та лікувальнихпослуг для ВІЛ-інфікованих, сприяння тестуванню серед споживачів наркотиків, можливо, більше зашкодить, ніжзарадить проблемі, призводячи до подальшої стигматизації, дискримінації та відчуженню. При визначенні найбільшдоцільного комплексу заходів та найефективніших моделей їх реалізації необхідне глибоке розуміння місцевогоконтексту. Це часто потребує глибокої адаптації заходів, розроблених в країнах з високим рівнем доходу, а такожінвестицій в операційні дослідження на підтримку цього процесу.Насамкінець, деякі лідери авторитетні лідери, що формують громадську думку, політики та науковці все ще піддаютьсумніву фактичні дані, що свідчать на користь зниження негативних наслідків для профілактики інфікування ВІЛсеред споживачів інєкційних наркотиків. Серед цілого спектру профілактичних заходів ВІЛ, поширюваних середспоживачів інєкційних наркотиків, обсяг та якість наявної інформації про результативність таких заходів широковаріюється, особливо це стосується даних з країн з низьким та середнім рівнем доходів. З одного боку, небагатозаходів з охорони здоровя піддавались більш прискіпливому аналізу, ніж замісна терапія метадоном. Комплекснаявних даних про результативність таких провідних заходів, як програми заміни голок та шприців та консультації зізменшення ризику інфікування також є значним. Проте обсяг досліджень новіших та більш суперечливих заходів,таких як забезпечення безпечних кімнат для інєкцій та прописання героїну в лікарських рецептах є обмеженим.Особливі складнощі існують у визначенні ефективних заходів для осіб, що споживають інєкційні наркотики, окрімопіатів, особливо амфітамінні стимулятори та кокаїн. Нещодавні дослідження даних про роль зниження негативнихнаслідків в профілактиці ВІЛ чітко демонструють користь цілої низки провідних заходів та їх відносну безпеку дляздоровя [11, 23]. Огляд Інституту медицини [The Institute of Medicine, 12] дійшов висновку про існування серйознихдоказів ефективності підтримувальної терапії опіоїдних агоністів, та про доцільність широкого застосування такихпрограм. В рамках цього дослідження був також виявлені дані, що підтверджують ефективність багатокомпонентнихпрограм профілактики інфікування ВІЛ, включаючи програми заміни голок та шприців, у зниженні ризикованихмоделей поведінки. Були зроблені висновки про доцільність запровадження таких програм, де це є можливим. Булатакож рекомендована реалізація просвітницьких заходів для навчання та зниження ризику. Водночас, звіт виявив цілунизку білих плям та необхідність подальшого дослідження, в тому числі в царині потенційних побічних наслідківпрограм, інтеграції заходів для зменшення статевої передачі ВІЛ та визначення ефективних методів дезинфекції.Таким чином, фактична база даних свідчить на користь включення замісної опіоїдної терапії, заходів із забезпеченнястерильними голками та шприцами та просвітницьких заходів в якості провідних компонентів ефективної програмипрофілактики ВІЛ. Прийшов час інвестувати в їх обґрунтоване розповсюдження до рівня, необхідного дляконтролювання епідемії ВІЛ та досягнення якісного обслуговування.ПРОГРЕСДеякі фахівці заохочують двозначність термінології зниження негативних наслідків [24], наводячи аргументи про те,що це забезпечує більшу гнучкість в реалізації політики та програм реагування на найкритичніші проблеми охорониздоровя. Проте в багатьох країнах існує нагальна потреба та необхідність у чітких інструкціях щодо ефективноговирішення проблем, повязаних із споживанням наркотиків. Існує небагато розбіжностей щодо того, які заходи дійсноє ефективними, принаймні, для провідних заходів профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу та обслуговуванняспоживачів наркотиків. Визначення комплексної моделі заходів зі зниження негативних наслідків, мінімальнихстандартів обслуговування та оптимального рівня охоплення обслуговуванням дуже допоможе країнам, та фактично єробочим визначенням стратегії «зниження негативних наслідків».В контексті ВІЛ та споживанні наркотиків легко визначити негативні наслідки та цілі в зниженні негативнихнаслідків - зниження передачі ВІЛ, зниження рівня захворюваності та смертності від ВІЛ, а також зниження впливуВІЛ на громадськість (наприклад, таких явищ, як діти-сироти батьків, що померли від СНІДу). Враховуючи той факт,
  6. 6. що цілі контролю обігу наркотиків уходять корінням у необхідність забезпечувати охорону здоровя, а також руйнівнінаслідки епідемії ВІЛ серед споживачів інєкційних наркотиків, координація заходів контролю обігу наркотиків зцілями охорони здоровя має бути пріоритетом. Визначення значення терміну «комплексна модель» в контекстізниження негативних наслідків допомагає вирішити дилему вузького чи широкого визначення. Громади та країни, щозапровадили комплексні, багатосекторні, інтегровані програми зниження негативних наслідків, досягли найбільшогоуспіху в профілактиці та контролюванні епідемії ВІЛ серед споживачів наркотиків. Поодинокі окремі заходи, навітьза умови широкого охоплення, швидше за все, матимуть обмежений результат [25]. Комплексна модель має включатирізнопланові заходи розроблені на основі даних про їх ефективність (або принаймні поінформованих проефективність); заходів, що доповнюють одне одного та мають ефект синергії, сприяють можливості багаторівневогодоступу осіб до обслуговування та забезпечення можливості гнучкої адаптації підходів до контекстів різних країн тадинаміки епідемії ВІЛ і споживання наркотиків, що постійно змінюється. Є доцільним використання ієрархії заходівзі зниження негативних наслідків, що охоплює заходи від профілактики споживання наркотиків та запобіганняпереходу від неінєкційних до інєкційних форм споживання наркотиків - до лікування ВІЛ/СНІДу та обслуговуванняспоживачів наркотиків [11]. При розробці практичного інструментарію для країн необхідно надавати перевагуширокому визначенню терміну «зниження негативних наслідків». В липні 2005 р. лідери Великої вісімки розвиненихкраїн заявили про свій намір «співпрацювати .... з ВООЗ, UNAIDS та іншими міжнародними органами для розробкита реалізації комплексу заходів з профілактики та лікування ВІЛ, а також обслуговування ВІЛ-позитивних осіб зметою забезпечення умов, що є якомога більше наближеними до загальнодоступного лікування для всіх, хто цьогопотребує, до 2010 р.» [26]. Цю мету було також ухвалено Генеральною Асамблеєю ООН у вересні 2005 [27], тарозширено на зустрічі на високому рівні в Генеральній Асамблеї ООН, присвяченій СНІДу, що відбулася в червні2006 р. з метою забезпечення загального доступу до комплексних програм з профілактики, лікування, обслуговуваннята підтримки [28]. Враховуючи той факт, що загальнодоступність передбачає доступ для всіх, в тому числі, і дляспоживачів наркотиків, є потреба у масовому збільшенні масштабу надання послуг зі зниження негативних наслідків.Концепція «комплексної моделі» може бути орієнтиром в цьому процесі.ВООЗ розробляє комплекс заходів зі зниження негативних наслідків в рамках ширшої комплексної «моделінайкритичніших заходів» для профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу та обслуговування ВІЛ-позитивних осіб [29].Цей комплекс заходів сприятиме реалізації принципу рівноправності та захисту прав людини, а також реалізаціїзаходів, що можуть бути успішно запроваджені на масовому рівні в умовах обмежених ресурсів. Він забезпечитьпоточні інструкції країнам та іншим учасникам процесу щодо вибору та визначення пріоритетності заходів тамоделей обслуговування на основі місцевого контексту та наявних ресурсів, які б гармонічно доповнювали загальнізаходи системи охорони здоровя та контролю обігу наркотиків. Такий комплекс заходів буде важливимінструментом, покликаним пояснювати керівним органам та донорам основні елементи комплексної та якісноїпрограми зниження негативних наслідків в сфері інвестицій в систему охорони здоровя. Комплексна модель охорониздоровя зі зниження негативних наслідків включає пять складових елементів:• Заходи зі зниження рівнів передачі ВІЛ, включаючи надання інформації прозниження ризику передачі, просвітницькі заходи та консультації; ВІЛ-тестування та надання консультацій;забезпечення стерильними голками та шприцами, безпечна утилізація використаних шприців та голок, лікуваннязалежності від наркотиків, особливо замісна терапія залежності від опіоїдів, програми розповсюдженняпрезервативів, профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та лікування захворювань, що передаютьсястатевим шляхом.• Координація профілактики та лікуванні ВІЛ/СНІДу та супутніх захворювань, включаючиантиретровірусну терапію, готовність до лікування ВІЛ та забезпечення дотримання режиму лікування,профілактика та лікування опортуністичних інфекцій, особливо туберкульозу, лікування болі таболезаспокійлива терапія, профілактика та лікування гепатиту В та С, лікування залежності від алкоголю таінших наркотичних речовин, а також психічних розладів, таких як депресія.• Відповідні моделі обслуговування та зміцнення систем охорони здоровя, включаючи організаціювнутрішньої просвітницько-консультативної допомоги людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом, інтеграціялікування ВІЛ, залежності від наркотиків та просвітницьких заходів, інтеграція питань, повязаних з ВІЛ таспоживанням наркотиків з іншими відповідними медичними послугами, міжвідомчі мережі рекомендації,визначення мінімальних стандартів послуг в медичних закладах різного рівня, зміцнення закупівлі тапостачання систем управління для забезпечення доступного та безперебійного постачання якісних ліків
  7. 7. (включаючи метадон, бупренорфін та ліки для лікування ВІЛ), діагностика, забезпечення голками,шприцами та презервативами, підготовка кадрових ресурсів в рамках заходів зі зниження негативнихнаслідків.• Політика підтримки, правове та соціальне поле, включаючи політику забезпечення рівноправногодоступу споживачів наркотиків до послуг, повязаних з ВІЛ, закони, що попереджають зловживання вобмеженні доступу споживачів наркотиків до послуг, повязаних з ВІЛ шляхом криміналізації тамаргіналізації, кампанії, спрямовані на зниження стигматизації та дискримінації, особливо повязані зпрацівниками медичних закладів та медичними послугами.• Стратегічна інформація, включаючи моніторинг рівня захворюваності ВІЛ та моделей поведінки середспоживачів наркотиків, визначення програми та національних показників, визначення цілей, моніторингякості, доступності, охоплення та впливу послуг, моніторинг дотримання режиму лікування, включенняспоживачів наркотиків в дослідження населення на предмет резистентності ВІЛ до лікарських препаратів тафармаконагляд.ВИСНОВКИЗниження негативних наслідків, що уходить корінням в глибинні питання охорони здоровя, і надалі будезалишатися життєво-важливим елементом реагування системи охорони здоровя на загрози ВІЛ/СНІДу.Незважаючи на те, що можна очікувати подальшої дискусії про значення терміну зниження негативнихнаслідків, непорозумінь, ставлення під сумнів даних про ефективність, пропонування нових визначень тазбурення емоцій, необхідно забезпечити, щоб подібна плутанина не створювала перешкод для вжиттянегайних ефективних заходів в окремих країнах. Найкращими захисниками та практиками принципузниження негативних наслідків є прагматики, яких, на відміну від ідеологів, не відволікають визначення тасемантика, що дозволяє їм зосереджуватися на амбітних, але реалістичних цілях, тобто люди, що віддаютьперевагу реальним результатам, а не процесу. Такі працівники, що знаходяться на передовій, заслуговуютьморальної підтримки, практичних інструментів та адекватних ресурсів для успішного виконання своєїроботи. Визначаючи «комплексні моделі» зниження негативних наслідків для окремих країн, прийшов часзалишити двозначність визначень, плутанину підходів та ставлення під сумнів даних про ефективністьзаходів, де така практика ще має місце. Якщо ми прагнемо стати свідками реального, тривалого впливу насуспільство, ми маємо дотримуватись комплексного підходу, основаного на принципах охорони здоровя, щовідповідає широкому визначенню терміну «зниження негативних наслідків». Для оцінки доцільності тацінності такого підходу необхідно розглядати тільки приклади успіху, зумовлені запровадженням комплексноїполітики та програм зниження негативних наслідків -попередження епідемії ВІЛ серед споживачів наркотиків вАвстралії та Великобританії [10], зупинені епідемії у Франції, Італії, Іспанії [10], широке та швидке розгортанняпрограм в Бразилії, Китаї, Ірані та Словаччини [10, 14, 23], та ухвалення державної політики підтримки в системіохорони здоровя в Індонезії, Малайзії та Вєтнамі [15, 23, 30].ДЕКЛАРАЦІЯ ЗАЦІКАВЛЕНОСТІАвтор є співробітником Всесвітньої організації охорони здоровя. Автор відповідає за позицію, висловлену в данійстатті, що не обовязково співпадає з рішеннями, політикою та поглядами Всесвітньої організації охорони здоровя.Бібліографія1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2006 Report on the Global AIDS Epidemic. Geneva:UNAIDS; 2006.2. World Health Organization (WHO). The Health of Indigenous Peoples. WHO/SDE/HSD/99.1. Geneva: WHO; 1999.3. Spear B. The early years of the British System in practice. In: Strang J., Gossop M., editors. Heroin Addiction and DrugPolicy: the British System. Oxford: Oxford University Press; 1994, p. 3-28.4. Stimson G. V.Minimizing harmfrom drug use. In: Strang J., Gossop M., editors. Heroin Addiction and Drug Policy: theBritish System. Oxford: Oxford University Press; 1994, p. 248-56.5. Bellis D. J. Heroin and Politicians: the Failure of Public Policy to Control Addiction in America. Westport, CT:Greenwood Press; 1981.
  8. 8. 6. World Health Organization (WHO). Expert Committee on Drug Dependence: Twentieth Report. Technical Report series551. Geneva: WHO; 1974.7. Department of Health and Human Services. Prevention: Report of the Advisory Council on the Misuse of Drugs. London:HMSO; 1984.8. Ministerial Council on Drug Strategy. National Drug Strategic Framework 1998-99 to 2002-2003: a Strategy to Reducethe Harm Caused by Drugs to Our Community. Canberra: Commonwealth of Australia; 1998.9. Department of Community Services and Health. National HIV/AIDS Strategy. Canberra: Australian GovernmentPublishing Service; 1989.10. Donoghoe M. Injecting drug use, harm reduction and HIV/AIDS. In: Matic S., Lazarus J. V., Donoghoe M. C, editors.HIV/AIDS in Europe: Moving from Death Sentence to Chronic Disease Management. Copenhagen: WHO Regional Office forEurope; 2006, p. 43-66.11. Ball A., Weiler G., Beg M., Doupe A. Evidence for action: a critical tool for guiding policies and programmes for HIVprevention, treatment and care among injecting drug users. Int J Drug Policy 2005; 16: S1-6.12. Mesquita F. C, Doneda D., Gandolfi D., Nemes M. I. B., Andrade T., de Bueno R. de C. et al. Brazilian response to thehuman immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome epidemic among injection drug users. Clin Infect Dis2003; 37: s382-5.13. State Government of Manipur. State AIDS Policy: Manipur, India. Manipur, India: State Government of Manipur; 1996.14. World Health Organization (WHO) Regional Office for the Eastern Mediterranean. A Best Practice Review of HIVPrevention and Care Among Injecting Drug Users in the Islamic Republic of Iran. Cairo: WHO Regional Office for theEastern Mediterranean; 2006.15. National AIDS Commission. Sentani Commitment to Combat HIV/AIDS in Indonesia. Indonesia: Office of theCoordinating Minister for Peoples Welfare; 2004. Наявно за гіпер-посиланням: http://www.papuaweb.org/dlib/tema/hiv-aids/sentani-commitment.pdf [запит здійснено 29 січня 2007 p.].16. United Nations. Declaration of Commitment on HIV/AIDS— United Nations Special Session on HIV/AIDS. New York:United Nations; 2001.17. World Health Organization (WHO). Global Health-Sector Strategy for HIV/AIDS 2003-07. Geneva: WHO; 2003.18. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Intensifying HIV Prevention. UNAIDS Policy Position Paper.Geneva: UNAIDS; 2005.19. Lenton S., Single E. The definition of harm reduction. Drug Alcohol Rev 1998; 17: 213-20.20. Cusak L. Widening the harm reduction agenda: from drug use to sex work. Int J Drug Policy 2006; 17: 3-11.21. HuntN. Public health or human rights, what comes first? Int J Drug Policy 2004; 15: 231— 7.22. Wolfe D., Malinowska-Sempruch K. Illicit Drug Policies and the Global HIV Epidemic: Effects of UN and NationalGovernment Approaches. New York: Open Society Institute; 2004.23. Institute of Medicine of the National Academies. Preventing HIV Infection among Injecting Drug Users in High RiskCountries: An Assessment of the Evidence. Washington, DC: The National Academies Press; 2006.24. Reinarman C. Public health and human rights: the virtues of ambiguity. Int J Drug Policy 2004; 15: 239^*1.25. Academy for Educational Development. A Comprehensive Approach is a More Effective Approach. In: A ComprehensiveApproach: Preventing Blood-Borne Infections Among Injection Drug Users. Atlanta: Centers for Disease Control andPrevention; 2000, p. 21-39. Available from: http://www.thebody.com/cdc/pdfs/comprehensive-approach.pdf [запит здійсненоб березня 2007 p.].26. Chirac J., Putin V. V., Bush G. W., Schroder G., Koizumi J., Berlusconi S. et al. The Gleneagles Communique.Gleneagles: G8 Gleneagles; 2005. Наявно за гіпер-посиланням:http://www.fco.gov.uk/Files/kfile/PostG8_Gleneagles_Communique,0.pdf [запит здійснено 29 січня 2007 p.].27. United Nations General Assembly. Resolution Adopted by the General Assembly 60/1. 2005 World Summit Outcome.New York: United Nations; 2005. Наявно за гіпер-посиланням:http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/N05/487/60/PDF/N0548760.pdf7OpenElement [запит здійснено 29 січня 2007p.].28. United Nations General Assembly. Resolution adopted by 6 Andrew Lee Ball © 2007 The Author. Journal compilation ©2007 Society for the Study of Addiction Addiction the General Assembly, 60/262. Political Declaration on HIV/AIDS. NewYork: United Nations; 2006.
  9. 9. 29. World Health Organization (WHO). HIV/AIDS: WHOs contribution to universal access to HIV/AIDS prevention,treatment and care. Report by the Secretariat. A59/39. Fifty-Ninth World Health Assembly. Geneva: WHO; 2006.Наявно загіпер-посиланням: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA59/A59-39-en.pdf [запит здійснено 29 січня 2007 p.].30. National Assembly of the Socialist Republic of Vietnam. Law on HIV/AIDS Prevention and Control. No. 64/2006/QH11.Ha Noi: National Assembly of the Socialist Republic of Vietnam; 2006.

×