18-06-2010 morbilidad bascular en pacientes bipolares
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  • 1. SESIÓN BIBLIOGRÁFICA18 JUNIO 2010
    PRESENTA: DRA. DIANA GUÍZAR SÁNCHEZ. R2
    COORDINA: DR. ALEJANDRO DÍAZ ANZALDÚA. MA
  • 2. Morbilidad Cardiovascular en el Trastorno Bipolar
  • 3. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    TRASTORNO BIPOLAR
    EPIDEMIOLOGÍA
    PSICOFÁRMACOS
    FACTORES DE RIESGO
    TRASTORNO MENTAL GRAVE
    ESTUDIOS PREVIOS
    FRAMINGHAM
    FISIOPATOLOGÍA
    ARTÍCULO
  • 4. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    EPIDEMIOLOGÍA
  • 5. MORBI – MORTALIDAD MUNDIAL 2008
    MORBILIDAD – ADULTOS DE 15 A 59 AÑOS
    1.- VIH/SIDA
    2.- TRASTORNOS DEPRESIVOS UNIPOLARES
    3.- TUBERCULOSIS
    4.- TRAUMATISMOS POR ACCIDENTES DE TRÁFICO
    5.- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    MORTALIDAD ADULTOS > 60 AÑOS
    1.- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    2.- ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
    3.- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
    4.- INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES
    5.- CANCER DE TRÁQUEA, BRONQUIO Y PULMÓN
    MORBILIDAD- ADULTOS > 60 AÑOS
    1.- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    2.- ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
    3.- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
    4.- ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS
    5.- CATARATA
    MORTALIDAD- ADULTOS DE 15- 59 AÑOS
    1.- VIH/SIDA
    2.- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
    3.- TUBERCULOSIS
    4.- TRAUMATISMOS
    5.- ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
    Informe sobre la salud en el mundo 0MS, 2008
  • 6. PIRÁMIDE POBLACIONAL 1930- 2050
    Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática/Dirección General de Epidemiología. Transición demográfica en México SSA 2009
  • 7. TENDENCIA DE MORTALIDAD 1930- 2030
    Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática/Dirección General de Epidemiología. SSA 2009
  • 8. MORTALIDAD CARDIOVASCULAR 2009
    INEGI/SS-DGIS. CONAPO, 2009 Proyecciones de la población de México 2000-2009
  • 9. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    FACTORES DE RIESGO
  • 10. FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
    Un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR es cualquier situación cuya presencia en un individuo se asocia con una probabilidad aumentada de padecer una ENFERMEDAD VASCULAR.
    El RIESGO CARDIOVASCULAR es la probabilidad que tiene una persona de presentar una enfermedad cardiovascular o coronaria en un período de tiempo determinado, que generalmente se fija en 5 ó 10 años.
    Lara E. A. Talleres de Control y Prevención del Riesgo Cardiovascular Global. SSA. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades y Fundación Aventis México 2004
  • 11. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
    Tabaquis-mo
    Diabetes mellitus
    Dislipide-mia
    Proteína C reactiva
    Antece-dentes
    Obesidad
    central
    Hiperten-sión
    Edad
    FACTORES CARDIOVASCULARES
    Casey DE, et al. J ClinPsychiatry 2004;65 (suppl 7):4- 18
  • 12. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MÉXICO
    3
    36.6%
    40
    30%
    24.4%
    30
    26.6%
    26%
    Pacientes (%)
    20
    21.4%
    10.7%
    10
    8.4 %
    0
    DM2
    HTAS
    Obesidad
    Tabaquismo
    ENSA 2003. ArchCardiolMex 2004; 72:71/ ArchCardiolMex 2005; 73:62
  • 13. OBESIDAD. ÍNDICES MUNDIALES EN ADULTOS
    2
    24.2% de la población mexicana
    República Checa (2002)
    0
    5
    10
    15
    20
    25
    30
    35
    Informe sobre la salud en el mundo 0MS, 2008
    OECD Health Data 2003 (www.oecd.org)
  • 14. CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD
    10
    Tabaquismo
    HAS
    Resistencia a
    la insulina
    Estado
    trombótico
    Obesidad
    Aterotrombosis
    Síndrome
    metabólico
    Inflamación
    Diabetes
    mellitus
    Dislipidemia
    Lesión endotelial
    Darwin D. MetabolicSyndrome: Time forAction. American FamilyPhysician 2004; 69 (12).
  • 15. Identificación del Síndrome Metabólico
    Disminución a la tolerancia a la glucosa
    Hiperinsulinemia
    Hipertensión
    Desorden en los lípidos
    * Trigliceridos elevados
    Desorden en la hemostasia
    Obesidad visceral
    * LDL - colesterol normal o levemente elevado
    * HDL – C disminuido
    Lara E. A. Talleres de Control y Prevención del Riesgo Cardiovascular Global. SSA. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades y Fundación Aventis México 2009
    NCEP III. Circulation, 2002;106:3143-3421
  • 16. 92
    80
  • 17. El Síndrome Metabólico en México
    (Población no psiquiátrica)
    62% de diabéticos con Síndrome metabólico (criterios de la OMS)
    34% de hipertensos
    37% de hipertrigliceridémicos
    20% de casos con colesterol HDL bajo
    42% con microalbuminuria
    Lara E. A. Talleres de Control y Prevención del Riesgo Cardiovascular Global. SSA. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades y Fundación Aventis México 2009
    Lerman-Garber I, Aguilar-Salinas C, Gómez Pérez FJ, et al: Revista de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición Vol 12, No.3: 109-122, (2004)
  • 18. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    FISIOPATOLOGÍA
  • 19. Darwin D. MetabolicSyndrome: Time forAction. American FamilyPhysician 2004; 69 (12).
  • 20. Migración de células del
    Músculo liso
    Adherencia y agregación plaquetaria
    Adherencia y penetración de leucocitos
    Activación de células T
    Células espumosas
    BrookRD, JuliusS. Autonomic imbalance, hypertension, and cardiovascular risk.
    Am J Hypertens. 2003;13:112S-122S.
  • 21. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    FRAMINGHAM
  • 22. TABLA DE FRAMINGHAM
    • Mide el riesgo coronario a 10 años.
    • 23. Considera alto riesgo a partir de 20 %
    • 24. Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col, Colesterol total, Presión arterial sistólica, Tabaquismo Diabetes.
    • 25. Cada variable tiene una puntuación y la suma de puntuaciones corresponde a un riesgo final determinado.
    Kannel WB, Garrison RJ, Dannenberg AL. Secular trends in bloodpressure in
    normotensive persons: the Framingham Study. Am Heart J. 1993;125:1154-8.
  • 26. Hombres
    Mujeres
    Kannel WB, Garrison RJ, Dannenberg AL. Secular trends in bloodpressure in
    normotensive persons: the Framingham Study. Am Heart J. 1993;125:1154-8.
  • 27. Varón 57 años CON TBP I, fumador, COL TOTAL 270, HDL-COL - 57, TA de 165/97, no diabético.
    4 + 2 + 0 + 0 + 2 + 3 = 11 puntos
    Kannel WB, Garrison RJ, Dannenberg AL. Secular trends in bloodpressure in
    normotensive persons: the Framingham Study. Am Heart J. 1993;125:1154-8.
  • 28. Conclusión: RIESGO ALTO 31 % el doble que la población general y 4 veces más que la población de bajo riesgo.
    Kannel WB, Garrison RJ, Dannenberg AL. Secular trends in bloodpressure in
    normotensive persons: the Framingham Study. Am Heart J. 1993;125:1154-8.
  • 29. CATEGORÍAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
    Moderado : 0 o 1 factor de riesgo. (RCV < 10%)
    Alto : 2 o más factores de riesgo. (RCV 10 a 20 %)
    Máximo : con Enfermedad Cardiovascular o riesgo equivalente: DM,IAM (RCV > 20 %)
    RCV= Riesgo Cardiovascular
    Wilson PW, et al. Circulation 2002;97: 1837- 1847
  • 30. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    TRASTORNO MENTAL GRAVE
  • 31. TRASTORNO MENTAL GRAVE
    Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos en 1978.
    Grupo de personas heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves, que cursan con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social y que han de ser atendidas en diversos recursos sociosanitarios.
    Alonso Suarez, M; Bravo Ortiz, M F y Fernandez Liria, A. Origen y desarrollo de los programas de seguimiento y cuidados para pacientes mentales graves y crónicos en la Comunidad. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2007, n.92, pp. 25-51.
  • 32. INCLUYE…
    Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29)
    Trastorno bipolar (F31.x)
    Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3)
    Trastornos depresivos graves recurrentes (F33)
    Trastorno obsesivo compulsivo (F42)
    Trastornos esquizofrénicos (F20.x)
    Trastorno esquizotípico (F21)
    Trastornos delirantes persistentes (F22)
    Trastornos delirantes inducidos (F24)
    Trastornos esquizoafectivos (F25)
    Alonso Suarez, M; Bravo Ortiz, M F y Fernandez Liria, A. Origen y desarrollo de los programas de seguimiento y cuidados para pacientes mentales graves y crónicos en la Comunidad. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2007, n.92, pp. 25-51.
  • 33. DURACIÓN
    Evolución de trastorno de 2 años o más, o deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos 6 meses aunque remitan los síntomas.
    Provocan una pérdida de 8.8 años de vida comparado con la población general esto se debe principalmente a muertes prematuras debidas a accidentes, suicidios y a complicaciones de enfermedades crónicas.
    Alonso Suarez, M; Bravo Ortiz, M F y Fernandez Liria, A. Origen y desarrollo de los programas de seguimiento y cuidados para pacientes mentales graves y crónicos en la Comunidad. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2007, n.92, pp. 25-51.
  • 34. Enfermedad Cardiaca Causa # 1 de Muerte
    (1996-2000 Población de Salud Mental)
    Cáncer
    Enf Cerebrovasc
    Enf. cardiaca
    Enf. Resp. Crónica
    Accidentes
    Diabetes
    Neumonía
    Suicidio
    Colton CW, Manderscheid RW, Congruencies in increasedmortalityrates. Years of PotentialLifeLost and Causes of DeathAmongPublic Mental HealthClients in EightStates. 2006
  • 35. Factores de riesgo de Enfermedad Cardiovascular
    en PoblaciónPsiquiátrica
    Prevalencia Estimada y Riesgo Relativo (RR)
    Factores de Riesgo
    Modificables
    Trastorno Bipolar
    Esquizofrenia
    Obesidad
    Tabaquismo
    Diabetes
    Hipertensión
    Dislipidemia
  • 36. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    PSICOFÁRMACOS
  • 37. PSICOFÁRMACOS. COMORBILIDAD MÉDICA
    Casey DE. Metabolicissues and cardiovascular disease in patienswithpsychiatricdisorders. Am J Med 2005 155- 225
  • 38. Protocolo de Monitoreo
    Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes, American Diabetes Association, 2004
  • 39. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    TRASTORNO BIPOLAR
  • 40. La prevalencia en México del trastorno bipolar tipo 1 va de 0.4% al 1.4%
    El TBP es la 6° causa de discapacidad global.
    Mortalidad en el TBP por factores cardiovasculares y síndrome metabólico es 10 veces mayor a la población general.
    Medina-Mora M., Borges G., Lara C., Benjet C., Blanco J., Fleiz C., Villatoro J., Rojas E., Zambrano J., Casanova L., Aguilar-Gaxiola S. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la encuesta nacional de epidemiología psiquiátrica en México. Salud Mental, 26: 4, 2003.
  • 41. Fuente de Riesgo Médico en Trastorno Bipolar
    • Relacionado con la enfermedad
    • 42. Comportamiento de Salud
    • 43. Abuso de sustancias
    • 44. VIH y Hepatitis C
    • 45. Hábito de fumar
    • 46. Falta de actividad
    • 47. Mala alimentación
    Relacionados con tratamiento
    Efectos neurológicos
    Incremento de peso
    Diabetes
    Hiperlipidemia
    Hiperprolactinemia
    Murray CJL et al. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensiveassessment of mortality and disabilityfromdiseases, injuries, and riskfactors in 1990 and projectedto 2020. Cambridge: Harvard UniversityPress
    Lambert TJR et al. MJA. 2003;178:S67-S70.
  • 48. Diabetes Mellitus
    Enfermedad cardiovascular
    Obesidad
    Migraña
    Síndromes dolorosos
    Trastorno bipolar
    Trastornos de control de impulsos
    Trastornos de personalidad
    Trastornos de alimentación
    TDAH
    Trastornos de ansiedad
    Abusos de sustancias
  • 49. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    ESTUDIOS PREVIOS
  • 50.
    • BirkenaesAB, et al. ¿El nivel de factores de riesgo cardiovascular en el trastorno bipolar es igual al de la esquizofrenia?: un estudio comparativo. J ClinPsychiatry. 2007;68:917-23
    -Morris CD, et al. Consumo de tabaco entre los pacientes con enfermedad mental. PsychiatrServ. 2006;57:1035-8
    SALUD FÍSICA - TBP
    Obesidad, síndrome metabólico, hipotiroidismo, diabetes, dislipidemias
    -Kilbourne AM, et al. Las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo metabólicos en pacientes varones con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar. Psychosomatics. 2007;48:412-7 .
    Migrañas
    FasmerOB. La prevalencia de migraña en pacientes con trastorno afectivo bipolar y unipolar. Cephalalgia. 2001;21:894-9
    HAS
    -Beyer JL, et al. Prevalencia de infección por el VIH en una población ambulatoria de psiquiatría general. Psychosomatics. 2007;48:31-7
    Asma
    EPOC
    VIH
    Número de estudios
    Bobes et al. Consenso español de salud física en el paciente con trastorno bipolar. Revista de Psiquiatría y Salud Mental 1:26-37. 2008
  • 51. In
    SINDROME METABÓLICO - TBP
    Estudio transversal en donde se evaluaron 194 pacientes españoles con diagnóstico de TBP encontrándose una prevalencia del síndrome metabólico de 22.5% de acuerdo a los criterios del NCEP ATP III encontrándose variaciones en las prevalencias de los diferente parámetros
    Se comparó un grupo de 60 pacientes con sobrepeso y diagnóstico de TBP con un grupo de pacientes controles sin enfermedad psiquiátrica pareados por edad, IMC y origen étnico encontrando una prevalencia de síndrome metabólico de 50% y 32% respectivamente lo cual se correlaciona con el aumento en el riesgo cardiovascular
    estudio con 435 pacientes con diagnóstico de TBP 288 tenían el diagnóstico de TBP I y 147 TBP II contrastándolo con el riesgo de mortalidad cardiovascular y la prevalencia de síndrome metabólico encontrándose que 50% de los pacientes con TBPI cumplían criterios de síndrome metabólico de acuerdo al NCEP- ATP III
    Se realizó un estudio transversal para evaluar la presencia de síndrome metabólico de acuerdo a los criterios del NCEP ATP III modificado en un grupo de 171 pacientes con trastorno bipolar en donde se observó que 41% cumplían los criterios para síndrome metabólico
    Se incluyeron 185 pacientes de los cuales 111 tenían el diagnóstico de esquizofrenia y 74 de trastorno bipolar encontrándose diferencias entre ambos grupos en cuanto a riesgo de síndrome metabólico siendo este de 45% en pacientes con TBP
    Se incluyeron 125 pacientes con diagnóstico de TBP dividiéndolos en tres grupos: Antipsicótico atípico, antipsicótico atípico y estabilizador y estabilizador. Seguimiento durante 3 meses de acuerdo a los criterios del NCEP ATPIII.
    Bobes et al. Consenso español de salud física en el paciente con trastorno bipolar. Revista de Psiquiatría y Salud Mental 1:26-37. 2008
  • 52. ESTUDIOS EN MÉXICO
    Ayuzo. J, Ontiveros M, Lara C. Comorbilidades no psiquiátrias en pacientes con el diagnóstico de trastorno bipolar tipo 1 y con el diagnóstico de esquizofrenia en el Instituto Nacional de Psiquiatría; Tesis Psiquiatría ; UNAM 2009.
  • 53. ESTUDIOS EN MEXICO
    Cohorte de 377 pacientes
    COMORBILIDAD MEDICA 24.4%
    COMORBILIDAD PSIQUIATRICA 33.3%
    • Alteraciones neurológicas inespecíficas15.5%
    • 54. Alteraciones cardiovasculares 11.1%
    • 55. Disfunción tiroidea 4.4%
    • 56. Diabetes Mellitus 2.2%
    • 57. Obesidad 2.2%
    Becerra-Palars C. Bipolar Disorders, Suppl 1, 2007
  • 58. SINTOMAS CARDIOVASCULARES. LA CIMA DEL ICEBERG
    Prevención secundaria
    Prevención primaria
    Wilson PW, et al. Circulation 2002;97: 1837- 1847
  • 59. METAS
    Bobes et al. Consenso español de salud física en el paciente con trastorno bipolar. Revista de Psiquiatría y Salud Mental 1:26-37. 2008
  • 60. CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN
    ARTÍCULO
  • 61. Incidencia de morbilidad cardiovascular en pacientes con Trastorno Bipolar. Un estudio longitudinal de población en Ontario, Canadá
    Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 62. CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO
    Cohorte
    Longitudinal
    Retrospectivo (basado en registros médicos)
    Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 63. HIPÓTESIS
    Los pacientes diagnosticados con trastorno bipolar en comparación con una población indirecta (pacientes con un diagnóstico primario de apendicitis) tendrán un riesgo significativamente mayor de readmisión hospitalaria por una condición cardiovascular.
    Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 64. Diagnóstico primario
    (k35- k 37)
    Diagnóstico primario
    (F30-31)
    Trastorno bipolar
    5,999
    Apendicitis
    5,999
    EDAD
    11,998
    INGRESO
    Trastorno bipolar
    Apendicitis
    Diagnóstico afectivo
    F34, F34.1, F34.8, F38, F39
    Esquizofrenia
    F20- 23, F 25.8, F25.9, F29
    Esquizofrenia
    F20- 23, F 25.8, F25.9, F29
    Diagnóstico afectivo
    F34, F34.1, F34.8, F38, F39, F30- 31
    32,110
    6,490
    DIAS
    PRIMERA
    HOSPITALIZACIÓN
    Enfermedad cardiovascular previa o simultánea
    (I10- I52)
    Enfermedad cardiovascular previa o simultánea
    (I10- I52)
    SEXO
    Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 65. Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 66. Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 67. Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 68. Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 69. HR= 1.66
    PROPORCIÓN de pacientes readmitidos con un diagnóstico cardiovascular
    TIEMPO. Años desde la admisión inicial a la readmisión con un diagnóstico cardiovascular
    Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 70. DISCUSIÓN
    El trastorno bipolar se correlaciona con mayor riesgo para morbilidad cardiovascular .
    Estos hallazgos deberán ser complementados.
    Es coherente con alta prevalencia del síndrome metabólico y diabetes en pacientes con TBP.
    Se enfatiza la importancia de la detección e intervención.
    Integración de la psiquiatría con otras disciplinas médicas.
    Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 71. LIMITACIONES
    Se basó en los datos de diagnóstico CIE – 10 de los archivos médicos de Ontario Canadá.
    A pesar del cuidado en la selección del grupo de comparación, hay una posibilidad de que los resultados difieran.
    El estudio no tienen acceso a las tasas de mortalidad.
    La muestra no representa la totalidad población de individuos con trastorno bipolar.
    Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 72. CONCLUSIONES
    El estudio demostró un riesgo elevado de morbilidad cardiovascular entre los pacientes con trastorno bipolar.
    Estos hallazgos destacan la importancia de atención integral de los pacientes con trastorno bipolar.
    Callaghan, R.C; Khizar , A. The incidence of cardiovascular morbidity among patients with bipolar disorder: A population-based longitudinal study in Ontario, Canada Journal of Affective Disorders 122 (2010) 118–123
  • 73. “Los psiquiatras no pueden esquivar más su responsabilidad hacia el cuidado médico de sus pacientes, asumiendo que será llevado a cabo por otros”
    Remington G. Am J Psychiatry, 2006;163 (7): 1132-1134
    Bobes et al. Consenso español de salud física en el paciente con trastorno bipolar. Revista de Psiquiatría y Salud Mental 1:26-37. 2008
  • 74. GRACIAS…