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  • “ El curso de la disociación en pacientes con trastorno límite de la personalidad en comparación con sujetos con otros trastornos en eje II: un estudio a 10 años de seguimiento”.
  • Este estudio es parte de un estudio LONGITUDINAL multifac ético del curso del TLP denominado… NIMH = NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH
  • Esta escala fue desarrollada para proveer un medio confiable, válido y conveniente de cuantificar dichas experiencias disociativas.
  • Las experiencias disociativas de los pacientes con TLP se valoró utilizando la Escala de Experiencias Disociativas (DES) en cada uno de los 6 tiempos de evaluación De acuerdo con las guías extrapoladas de los desarrolladores de la DES los puntajes < 10…
  • Después de que los procedimientos del estudio fueran explicados se obtuvo el consentimiento para participar en el mismo por escrito. Cada paciente fue evaluado por un entrevistador experto en la materia ciego a los diagnósticos clínicos de los pacientes. Se realizaron 3 entrevistas clínicas semiestructuradas: 1. La entrevista clínica semiestructurada para los trastornos en eje I del DSM III, 2. La entrevista diagnóstica revisada para pacientes con TLP (DIB-R) y 3. La entrevista diagnóstica para los trastornos de personalidad del DSM-III-R (DIPD-R) La confiabilidad prueba-reprueba e interevaluador de los 3 instrumentos de medición es de bueno a excelente.
  • La información obtenida de la DES se integró en un formato que incluía múltiples registros por paciente, con un registro por cada periodo de seguimiento para los cuales la información estuviera disponible
  • 290 pacientes cumplieron criterios para TLP según los resultados de los instrumentos de medición DIB-R y DSM-III-R y 72 pacientes cumplieron criterios para por lo menos un trastorno de personalidad distinto al TLP
  • Esta tabla detalla como se comportaron los puntajes medios de la DES para el grupo de pxs con TLP La media total en la primera medici ón de 21.8 ptos con DE de 18.6 disminuyó a lo largo del tiempo hasta registrar una media total de 8.5 puntos con una DE de 12.1 a los 10 años de seguimiento Al igual que para las tres subescalas, disminuyendo para la absorci ón de 29.2 con DE de 21 a 11.2 con DE de 14.4 Para la despersonalización disminuyó de 16.9 con DE de 21.5 a 6.6 con DE de 15.1 Y para la amnesia disminuyó en la primera medición de 13.5 con DE de 18.8 a los 10 años con un puntaje medio de 3.6 con una DE de 8.9
  • Esta tabla detalla como se comportaron los puntajes medios de la DES para el grupo de pxs con otros trastornos en el eje II La media total en la primera medici ón de 7.5 ptos con DE de 7.9 disminuyó a lo largo del tiempo hasta registrar una media total de 3.9 puntos con una DE de 5.6 a los 10 años de seguimiento Al igual que para las tres subescalas, disminuyendo para la absorci ón de 12.3 con DE de 11.5 a 5.1 con DE de 6.6 Para la despersonalización disminuyó de 2 con DE de 4.2 a 1.2 con DE de 4.2 Y para la amnesia disminuyó en la primera medición de 3.4 con DE de 7 a los 10 años con un puntaje medio de 1.4 con una DE de 4.0
  •  En esta gráfica se detalla la media total de los puntajes de la DES de los pacientes TLP para los 3 subgrupos  Aquellos en el rango alto ( n =76) y moderado ( n =122) en la primera medición de la DES presentaron un decremento significativamente más rápido que aquellos con puntajes bajos de la DES ( n =92) con una P < 0.001,  También se encontró que aquellos en el grupo de puntaje alto de la DES presentaron una disminución significativamente más rápida en comparación con los del grupo de puntaje moderado ( P =0.0325, d f =1, x 2 = 4.6)  Aquellos en los 3 grupos experimentaron una disminución significativa en el puntaje medio total desde la primera medición hasta la última a los 10 años de seguimiento.
  •  sta gr áfica detalla las tasas de remisión y recurrencia de la media en los puntajes de la DES de los 76 pacientes con TLP quienes registraron puntajes en el rango alto en la medición basal.  Como se puede observar, más del 90% de los pacientes con TLP que reportaron niveles muy altos de disociación al inicio sus puntajes medios diminuyeron a lo largo del seguimiento.  Poco más de 1/3 de los pacientes con TLP que presentaron una remisión experimentaron una recurrencia de los síntomas disociativos severos. - Para los pacientes con TLP que obtuvieron puntajes medios de la DES en el rango bajo, moderado o alto al inicio, cerca del 8% experimentaron una recaída con síntomas de disociación severos en los 10 años de seguimiento.
  • Dos hallazgos principales se obtuvieron de este estudio…  Sin embargo estas disminuciones fueron mayores en pacientes con TLP en comparación con los pacientes con otros trastornos en el eje lI.
  • El segundo hallazgo importante fue que…

Transcript

  • 1. El curso de la disociación en pacientes con trastorno límite de la personalidad en comparación con sujetos con otros trastornos en eje II: un estudio a 10 años de seguimiento. Presenta: Dra. Alejandra Bush Mart ínez Coordina: Dr. Manuel A. Muñoz Suárez Abril 09, 2010 INPRF
  • 2. Antecedentes
  • 3. “ The course of dissociation for patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 10-year follow-up study”. Zanarini MC, Frankenburg FR, Jager-Hyman S et al. Acta Psychiatr Scand 2008: 118: 291-296
  • 4. Diseño
    • Observacional
    • Comparativo
    • Longitudinal
    • Prospectivo
  • 5. Objetivos
    • Determinar el curso de la severidad de la disociación y de los 3 subtipos de la disociación valorados en la DES (absorción, despersonalización y amnesia) de entre los pacientes con TLP y del grupo de pacientes con otros trastornos en eje II.
    • Examinar la severidad de la disociación con el tiempo en los pacientes con TLP que presentan puntajes bajos, moderados y altos en la primera medición.
    • Examinar el tiempo de remisión y de recurrencia para los pacientes con TLP que tuvieron un puntaje medio en la DES en el rango alto de inicio.
    • Además, se evaluó el tiempo en el que se presentó un nuevo puntaje alto en los pacientes del grupo de TLP con un puntaje inicial en la DES en el rango de bajo a moderado.
  • 6. Material y m étodos
    • Tiempo para alcanzar la remisi ón
      • Tiempo que tomó para que el paciente alcanzara la remisión partiendo de un puntaje alto ( > 30 puntos).
      • Se realizó un conteo de los pacientes que alcanzaron puntajes más bajos cada 2, 4, 6 y 8 años.
    • Tiempo de recurrencia
      • Número de años que han pasado después de alcanzar la remisión.
      • N úmero de años en que vuelven a presentar puntajes altos.
      • Los tiempos de recurrencia podían ser a los 2, 4, 6 u 8 años después de la remisión.
  • 7. Material y m étodo
    • “ McLean Study of Adult Development” (1993) Zanarini MC, Frankenburg FR et al.
        • Es el primer estudio prospectivo financiado por el NIMH acerca del curso del TLP
        • Se aplicaron las siguientes entrevistas semiestructuradas:
          • Baseline Information Schedule (BIS)
          • The Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I disorders (SCID-I)
          • Revised Diagnostic Interview for Borderlines (DIB-R)
          • Lifetime self- destructiveness scales(LSDS)
          • Diagnostic Interview for DSM-III-R Personality Disorders (DIPD-R)
          • Revised Family History Questionnaire (FHQ-R)
          • Revised Childhood Experiences Questionnaire (CEQ-R)
          • Abuse History Interview (AHI)
    1er momento 2o momento
  • 8. Material y m étodo
    • 5 instrumentos de autoreporte:
      • Dissociative Experiences Scale (DES)
      • Dysphoric Affect Scale (DAS)
      • Positive Affect Scale (PAS)
      • Five - Factor NEO Inventory Personality (NEO-FFI)
      • Defense Style Quiestionnaire (DSQ)
    3er momento
    • Cada evaluaci ón de seguimiento fue realizada por un entrevistador ciego al diagnóstico de base y con al menos dos años de experiencia en el terreno de Trastornos de la Personalidad.
    • Las entrevistas antes mencionadas se realizaron cada dos años.
    • A los 6 años de seguimiento se realizaron, además de las ya mencionadas, las siguientes entrevistas:
      • Life Event Assessment (LEA)
      • Medical History and Services Utilization Interview (MHSUI)
  • 9. Material y m étodo
    • Revised Diagnostic Interview for Borderlines (DIB-R)
    • Es una entrevista semiestructurada que permite determinar tanto el diagnóstico como la severidad clínica de pacientes con TLP.
    • Evalúa las siguientes áreas de funcionamento:
        • Patrones de impulsividad
        • Relaciones interpersonales
        • S íntomas afectivos
        • S íntomas p sic ótico s
        • Cognición
    • Puntajes > 8 son indicativos de TLP
  • 10. Material y m étodo
    • Dissociative Experiences Scale (DES) [Bernstein & Putnam 1986]
      • Instrumento de medición en forma de autoreporte que mide la frecuencia de las experiencias disociativas.
      • Prov é e un medio confiable, válido y conveniente de cuantificar las experiencias disociativas.
      • Se compone de 28 ítems los cuales fueron formulados a través de entrevistas extensivas a pacientes con síntomas disociativos y por la información otorgada por expertos.
      • Valora la presencia de alteraciones en la memoria, en la identidad y en la cognición así como de desrealización, despersonalización y absorción.
  • 11. Escala de Experiencias Disociativas
    • Amnesia = Alteraciones de la memoria.
    • Absorción = Capacidad de ignorar estímulos ambientales-
    • Despersonalización = Cambios en la percepción de la realidad.
  • 12. Material y m étodo
    • Criterios de partici pación en el estudio:
      • Edad de entre 18 y 35 años.
      • IQ conocido o estimado en > 71 puntos.
      • Que no cumpliera criterios en el presente o en el pasado para esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar tipo I o para alguna condición orgánica que pudiera causar síntomas psiquiátricos.
      • Angloparlante.
  • 13. Material y m étodo
    • Escala de Experiencias Disociativas (DES)
    • Provee puntajes de 3 factores con validez interna consistente: Absorción, despersonalización y amnesia.
    • Puntajes < 10 disociación leve
    • Puntajes entre 10 y 29.9 rango medio (adolescentes tardíos y pacientes con trastornos de la conducta alimentaria).
    • Puntajes > 30 rango alto (TEPT y TID).
  • 14. Material y m étodo
    • Firma del consentimiento informado.
    • Cada paciente fue evaluado por un entrevistador experto en la materia ciego a los diagnósticos clínicos de los pacientes
    • Realizaci ón de tres entrevistas clínicas semiestructuradas:
      • Para los trastornos en eje I del DSM-III.
      • Entrevista diagnóstica revisada para pacientes con TLP (DIB-R)
      • Entrevista diagnóstica revisada para los trastornos de personalidad del DSM-III-R (DIPD-R)
  • 15. Material y m étodo
    • Información obtenida de la DES formato con múltiples registros por paciente y un registro por cada periodo de seguimiento.
    • Una vez que los puntajes totales y subtotales de la DES fueron obtenidos se realizaron medidas continúas las cuales fueron logarítmicamente transformadas previo al análisis del modelo para obtener las distribuciones y que fueran más simétricas.
    • La alfa se estableció con una p < 0.05.
  • 16. Resultados
    • 290 pacientes criterios para TLP DIB-R y DSM-III-R.
    • 72 pacientes criterios un trastorno de personalidad distinto al TLP.
    • 279 pacientes (77.1%) Femenino
    • 315 pacientes (87%) Raza blanca
    • 27 años (DE=6.3) Media de edad
    • 3.3 (DE= 1.5) (rango 1 - 5) Media de nivel socioecon ómico
  • 17. Resultados
    • 39.8 (DE = 7.8) Puntaje medio en la DES
      • Áreas de mayor disfunción: académica, relaciones familiares, juicio, afecto y pensamiento
    • 309 sujetos (90.1%) re - interrogados en los 5 momentos de valoraci ón.
    • 91.5% de los pacientes con TLP (249/272) y el 84.5% de los pacientes del grupo comparativo (60/71) evaluados en 6 ocasiones
  • 18. Resultados
  • 19. Resultados
  • 20. Resultados
  • 21. Resultados
  • 22. Discusi ón
        • La severidad de las experiencias disociativas de manera significativa con el tiempo para ambos grupos:
          • pacientes TLP 61% y
          • sujetos con otro trastorno en el eje II 43%.
        • similares en ambos grupos para los 3 principales componentes de la disociación valorados por la DES:
          • absorción (65% vs. 55%)
          • despersonalización (59% vs. 26%)
          • amnesia (62%vs. 32%)
        • Reunidos, estos datos sugieren que todos los tipos de experiencias disociativas disminuyen en severidad para los pacientes TLP y para otros trastornos de la personalidad.
  • 23. Discusi ón
        • Los pacientes con TLP que puntearon alto en la primera medición presentaron síntomas menos severos con el paso del tiempo.
        • Se demostró que los decrementos se mantuvieron estables para las 2/3 partes de aquellos que alcanzaron la remisión.
        • Además se sugirió que nuevas recaídas de una disociación severa son sumamente raras.
        • Una vez que se reunió toda la información se pudo concluir que el sufrimiento y la disfuncionalidad asociada con la gravedad de la disociación irá disminuyendo de manera substancial para la mayoría.
  • 24. Limitaciones
        • La muestra se conformó de pacientes hospitalizados cuya severidad de la enfermedad no es la misma que en población abierta.
        • Aproximadamente el 90% de los pacientes de ambos grupos recibían tratamiento farmacológico y psicoterapia individual en la primera medición y alrededor del 70% participaron en alguna de estas terapias una vez egresados de la hospitalización por cierto periodo de tiempo.
        • Debido a esto es difícil saber si los resultados se pueden generalizar a grupos con trastornos psiquiátricos menos severos o a aquellos que no están en tratamiento.
        • Tampoco es claro si la disminución de las experiencias disociativas se pueden atribuir al tratamiento, al paso del tiempo, al apoyo conferido por la familia y amigos o a la combinación de estos factores.
  • 25. Conclusiones
        • Se requiere de mayor investigación para:
        • Determinar la razón (es) por las que existe el decremento en la sintomatología disociativa reportada incluso por los pacientes con TLP grave.
        • Determinar la relación longitudinal entre las experiencias disociativas y otros síntomas propios del TLP como las conductas autolesivas que se ha encontrado tienen una relación transversal.
        • Determinar las experiencias disociativas de los pacientes con TLP relacionadas al estrés o a una cronicidad mayor
  • 26.
    • GRACIAS