Hepatitis y Dengue Hemorrágico

HEPATITIS Y DENGUE HEMORRAGICO Dr. Juan Saavedra Quintanilla Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas Jefe Servicio Enfermedades Infecciosas – CPS Profesor de Enfermedades Infecciosas – UAGRM Médico Oficial de Naciones Unidas IV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA MEDINT 2007

Epidemiología

100.000.000 millones de casos / año

500.000 casos de Dengue Hemorrágico / año

25.000 muertes por año

Clinical Microbiology Reviews, 2000

Reinfestación del Aedes aegypti 1930s 1970 2002

Dengue en el Cono Sur PAHO, 2003 2001 1988 Paraguay 1998 Argentina 2001 1990 2000 1995 1990 Perú 1986 1982 2001 1990 1982 Brazil 2003 2003 1990 1987 Bolivia DHF DEN4 DEN3 DEN2 DEN1 País

Dengue en Bolivia

1958 Certificado de Eradicación

1980 Reinfestación del A aegypti

1982 1er Brote DEN 1 y DEN 4 ( Brazil )

1986 Brote de DHF por DEN 1 ( Brazil )

1987 1er Brote de DEN 1

1990 1er Brote de DEN 2 ( Brazil )

1990 1er Brote de DEN 2

2001 1er Brote de DEN 3 ( Brazil )

2002 1er Brote de DEN 3 y DHF

PAHO . A Timeline for Dengue in the Americas. 2000

DHF en Santa Cruz www.promedmail.org

ESPECTRO CLINICO SINDROME FEBRIL INESPECIFICO DENGUE CLASICO DENGUE HEMORRAGICO SHOCK POR DENGUE A R E A H I P E R E N D E M I C A

Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent, 1994

Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 CITOQUINAS PERMEABILIDAD CAPILAR HEPATITIS TROMBOCITOPENIA FIBRINOLISIS 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Inmunoglobulinas en DHF 2-4 5-7 8-11 12-14 >15 2-4 5-7 8-11 12-14 >15 Ig M Ig A Ig G1 Ig G3 Ig G2 Ig G4 Koraka. Kinetics of Dengue-Virus specific Immunoglobulin Classes correlate with Clinical Outcome. J Clin Micr. 2001

Definición Caso Clínico Dengue Clásico

CLINICO

Fiebre 2 a 7 días y dos o mas de los siguientes criterios:

Cefalea

Dolor retroocular

Mialgias

Artralgias

Leucopenia

Hemorragias

LABORATORIO

1 o más de los siguientes

Serología Mac ELISA Ig M suero o plasma

Antígeno en tejidos o fluidos

Genoma RNA por PCR

Cultivo viral

Epidemiological Bulletin, 2000

Dengue probable o confirmado

Manifestaciones hemorrágicas

Torniquete positivo

Petequias, equimosis, púrpura

Sangrado

Trombocitopenia < 100.000/mm 3

Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:

> 20 % hematócrito ( más sobre lo usual)

Disminución de > 20% hematócrito con hidratación parenteral

Hidrotórax, ascitis, hipoalbuminemia

DHF: Definición Caso Clínico Epidemiological Bulletin 2000

SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Protocolo Dengue Hemorrágico

HEPATITIS EN DENGUE HEMORRAGICO

MANIFESTACIONES CLINICAS Halsted, S. Dengue Fever and DHF. WHO, 1999 76 - 100 0 Hemorragia digestiva 26 - 50 0 Shock 76 - 100 26 - 50 Trombocitopenia 26 - 50 76 - 100 Leucopenia 26 - 50 26 - 50 Linfadenopatía < 25 51 - 75 Mioartralgia < 25 26 - 50 Erupción 76 - 100 0 Hepatomegalia < 25 0 Equimosis 26 - 50 < 25 Petequias 76 - 100 26 - 50 Torniquete + 76 - 100 76 - 100 Fiebre DENGUE HEMORRAGICO (%) DENGUE CLASICO (%)

. Dengue in the early febrile phase .. J Infect Dis 1997; 176:322-30. Indice de Derrame pleural A B IDP = A/B x 100

HEPATOMEGALIA Y DENGUE

Borde hepático palpable a 2 – 4 cm del reborde costal.

Detectable en la fase febril

No está relacionado con la severidad de la necrosis hepática

La ictericia aparece en relación al grado de hepatomegalia

FALLA HEPATICA AGUDA EN DENGUE

Dolor en hipocondrio derecho

Aumento de:

GPT, GOT, FAL, LDH, PCR, TTP, TP

Dímero D, Lactato

Disminución de albúmina

Ecografía

Esteatosis con hígado de tamaño normal

Flujo portal normal

Ascitis

Biopsia

Esteatosis macrovesicular

Focos necro-inflamatorios

Lawn, S; et al. Dengue Hemorrhagic Fever with Fulminant Hepatic Failure in an Immigrant Returning to Bangladesh. Clin Inf Dis 2003; 37:e1–4

FALLA HEPATICA AGUDA EN DENGUE Lawn, S; et al. Dengue Hemorrhagic Fever with Fulminant Hepatic Failure in an Immigrant Returning to Bangladesh. Clin Inf Dis 2003; 37:e1–4

CITOQUINAS EN EL DENGUE

MODELO DEL DOBLE HIT

PIOGLITAZONA EN ESTEATOHEPATIS Belfort, R; et al. A Placebo-Controlled Trial of Pioglitazone in Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med 2006;355:2297-307

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