Hepatitis B No 2
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Hepatitis B No 2 Hepatitis B No 2 Presentation Transcript

  • 1. Mencione 2 formas de adquirir la infección por él HVC actualmente 2. Como hace diagnóstico de infección crónica por él HVC 3. Cual es el tratamiento de hepatitis C aguda.
  • 4. Mencione una forma de infección por él HVG. 5. Como se trata actualmente una hepatitis crónica causada por el HVC con genotipo 2a
  • 1- Mencione 2 complicaciones de la hepatitis B en la infección crónica. 2- Que porcentaje de infección crónica por el HVB se observa en una persona que adquiere la infección a los 25 años de edad. 3- Que parámetros indican que una persona con infección crónica por el HVB necesita iniciar tratamiento.
  • 4- Como se trata la hepatitis aguda B en una persona de 33 años de edad. 5- Que entiende por súper infección con relación al HVD
  • Virus de Hepatitis B
    • Virus ADN pequeño.
    • Diferentes subtipos que no afectan
    • su virulencia e infectividad.
    • Conserva su infectividad por lo menos
    • un mes a la temperatura ambiente.
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  •  
  • Hepatitis B Epidemiología:
    • 200,000 – 300,000 casos por año en E U
    • Prevalencia de portador del HBV
    • E U, Europa occidental, Australia < 2%
    • Sur y este de Europa 2 - 7%
    • África, Asia, Pacifico occidental 8 – 20%
    • Infección neonatal
    • Rara en E U
    • Arriba del 90% en algunas zonas endémicas
    • Hepatitis B crónica > de 350 millones (5%)
    • de la población mundial
  •  
  •  
  •  
  •  
  • Infección por Virus Hepatitis B
    • Más de 350 millones de portadores en todo el
    • mundo.
    • Causa establecida de hepatitis crónica y cirrosis.
    • Responsable de más del 80 % de carcinoma
    • hepatocelular.
    • Entre los carcinogenos conocidos ocupa el segundo
    • lugar después del tabaco.
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Número de Infecciones por el Virus de la Hepatitis B por Año
    • Total de Infecciones 150,000
    • Infecciones asintomáticas 50,000
    • Hospitalizados 8,000
    • Muertes
    • - hepatitis fulminante 200
    • - cáncer de hígado 1,500
    • - cirrosis 4,000
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Líquidos Agujas y jeringas Semen, sangre contaminadas secreciones Transmisión Hepatitis B Hepatitis B Transfusión de sangre o Madre a hijo derivados Transplantes de órganos y Niño a niño Tejidos Niño a adulto Hepatitis B
  • Hepatitis B Características Clínicas
    • Periodo de incubación 6 semanas a 6 meses.
    • Puede presentar prodromos fiebre, exantema
    • generalizado y artritis hasta en el 20%.
    • La ictericia puede persistir por días o semanas.
    • Los síntomas no son específicos de hepatitis B.
    • Por lo menos 50% de los casos son subclínicos.
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Síntomas de Hepatitis Viral Aguda Malestar general Anorexia Náusea Vómito Dolor abdominal Ictericia Orina obscura Prurito Fiebre Exantema Artritis Síndrome preictérico Síntomas
  • Femenina de 27 años cursando la semana 35 de embarazo el cual ha cursado sin ninguna novedad. Sin embargo tiene como antecedentes haber sufrido hepatitis aguda hace 6 años después de haberse pinchado con agujas en el hospital pues ella es enfermera, la hepatitis desapareció por si sola en 6 semanas y la etiología fue por el HVB. La fecha de parto esta próxima.
  • Si usted fuera su gineco-obstetra que conducta tomaría? Solicitarle HBsAg y HBeAg. HBsAg +, HBeAg + Que le recomendaría a la madre? Que conducta tomaría él día del parto? Aplicar GGHI y la primer dósis de vacuna para la HVB
  • Evolución Posible de Infección con él HVB Infección Aguda Hepatitis Aguda Infección crónica Infección subclínica 6-10% 65% 25% Recuperación 99% Hepatitis fulminante Muerte 1% Adaptado de Feitelson, 1994
  • Marcadores Serológicos Infección HBV Hepatitis B aguda Alta infectividad HBsAg anti-HBs anti-HBc HBeAg anti-HBe Diagnóstico + - IgM + - + - IgG + - Alta infectividad Hepatitis B crónica + - IgG - + Baja infectividad Hepatitis B crónica Recuperación de La infección por Él HBV - + - - - - + IgG - +/- Respuesta a la Vacuna (HBsAg)
  • Femenino de 20 años de edad, estudiante de antro- pología que estuvo hace 4 meses en la región del amazona durante 30 días. Durante su estancia en esa región comió muchas veces en la calle y durmió en muchas ocasiones en el campo y también tuvo relaciones sexuales con varios compañeros de tra- bajo y de estudio. A los 2 meses de su regreso, inicia con dolor en las articulaciones de las rodillas, fiebre de 38.5ºC y 2 días después aparece exantema maculo papular generalizado.
  • Con estos datos clínicos cuales son sus diagnósticos más probables? Enfermedad de Lyme Hepatitis B Síndrome artritis dermatitis gonocócico Enfermedad exantemática viral Como haría el diagnóstico? Anticuerpos IgG IgM, PCR HBsAg Anticuerpos IgG IgM
  • Resultados: anticuerpos Lyme negativos HBsAg + Con estos resultados que haría? Solicitar PFH ALT 245 AST 356 GGT 146 Bil. Total 3.1 Con estos resultados cual será su conducta
  • Dieta normal y reposo relativo Días después presenta el cuadro típico de hepatitis Y a las 6 semanas desaparece todo el cuadro de la Hepatitis y las PFH son reportadas como normales Ante estos resultados clínicos y de laboratorio, que Conducta toma?
  • 2 4 6 2 4 6 8 10 12 Síntomas IgM anti-HBc Anti-HBc - IgG ALT HBeAg HBsAg Anti-HBe Anti-Hbs Viremia HBV-ADN Meses Años Hepatitis aguda B Aparición y desaparición de marcadores virales IgG anti-HBc
  • Riesgo de Infección Crónica del VHB Relacionado con la Edad al Adquirir la Infección 100 80 60 40 20 0 Nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años 5 + años Edad al momento de la infección Riesgo de Infección (%)
  • Portador Crónico
    • Viremia crónica.
    • Responsable de mayor mortalidad.
    • Riesgo máximo 10%.
    • Riesgo más elevado con infección.
    • adquirida en forma perinatal.
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Historia Natural de Infección Crónica con él HVB Infección Crónica Hepatitis Crónica Portador Crónico asintomático Resolución Cirrosis 70-90% 10-30% Cirrosis Inactiva Displasia Muerte Carcinoma Hepatocelular Adaptado de Feitelson, 1994
  • Diagnóstico de Hepatitis Crónica B
    • Marcadores de enfermedad del Hígado
    • Hepatitis B antígeno de superficie (HBsAg)
    • Hepatitis B antígeno e (HBeAg)
    • Virus de Hepatitis B en suero (HBV-DNA)
    • Marcadores virales
    • Alaninoaminotransferasa (ALT)
    • Histología del Hígado
  • Tratamiento Hepatitis B Crónica Cuando considerar tratamiento:
    • Infección crónica HBV (HBsAg +)
    • Evidencia de replicación viral activa
    • (HBeAg +/HBV-DNA +/ Carga viral)
    • Enfermedad hepática activa
    • (ALT elevadas/inflamación por biopsia)
  • Tratamiento de Hepatitis B Crónica Interferón  Indicaciones y contraindicaciones no han cambiado desde él último consensus. Recomendación: HBeAg+, HBsAg+, niveles ALT >2 ULN por 4 meses deben ser tratados con 27-35 MU de INF-  por semana durante 4 meses. Se puede administrar en dósis divididas t.i.w., o Diariamente.
  • Tratamiento Hepatitis B Crónica Meta:
    • Supresión de la replicación
    • Eliminación de HBV-DNA
    • Eliminación de HBeAg +/- HBeAb
    • Mejoría enfermedad hepática
    • Normalización de las ALT
    • Mejoría histológica
    • Erradicación del HBV
    • Eliminación HBsAg, +/- HBsAb
  • Tratamiento Hepatitis B Crónica Interferón  a – 2b  Interferón pegilado Lamivudina Adefovir
  • Tratamiento Hepatitis B Crónica Famciclovir Ganciclovir Entecavir Emtricitabine L-Deoxythymidine
  • Hepatitis Crónica B Respuesta virológica al tratamiento con Interferón 20 40 60 80 Pacientes % 39% 7% 42% 5% 54% 7% n=38 n=42 n=24 n=22 n=24 n=27 U.S. Multicenter N.I.H. Argentina p=.009 p=.005 p=n/a INF  -2b Control
  • -4 -2 2 4 6 2 4 6 8 Síntomas IgG Anti-HBc ALT Anti-HBe Anti-Hbs Viremia HBV-ADN INF Meses Años Patrón de respuesta sostenida al tratamiento con INF-  Tratamiento INF-  HBsAg HBeAg IgM anti-HBc
  • 20 40 60 80 100 Hepatitis Crónica B Respuesta virológica al tratamiento HBV-DNA no Respuesta virológica detectable final Tx. Sostenida 6m después P<.05 88% 100% 58% 50% 33% 45% P<.0005 INF+LMV LMV INF n=43 n=24 n=34
  • Treatment
    • Lamivudine
      • Oral
      • Low side effect profile
      • Development of resistance (YMDD variant)
        • 30% at 1 year
        • 60% at 3 years
      • YMDD variant responds to adefovir
      • Treatment course 12 months
        • Longer?
  • Factores Asociados a Buena Respuesta ALT y AST elevadas (2 veces arriba de lo normal) Niveles bajos de HVB-DNA (-de 100pg/ml) Infección adquirida en edad adulta Sexo femenino No coinfección con VIH-1 y HVD
  • 60 80 Hepatitis B Crónica Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil 20 40 Pacientes % < 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) 171 173 167 0 10mg 30mg placebo 21 39 0 NEJM, Feb-03 ( 515)
  • Hepatitis B Crónica Mejoría histológica tratamiento con Adefovir pivoxil Pacientes % 10mg 30mg placebo 171 173 167 20 40 60 80 Pacientes % 0 53 59 25 Después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) ( 515)
  • Hepatitis B Crónica (HBeAg) negativo Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil 20 40 60 80 Pacientes % < 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) 0 10mg placebo NEJM, Feb-03 51 0 123 62 185 pacientes
  • Complicaciones de Hepatitis B
    • Hepatitis fulminante.
    • Cirrosis.
    • Carcinoma hepatocelular.
    • Muerte.
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Masculino de 27 años residente de cirugía al estar operando a un paciente sufrió varias pinchaduras con aguja. Al revisar el expediente del paciente se entera que es portador crónico del HBsAg y del HBeAg lo cual le causa mucha angustia pues el, sabe que no se aplico la vacuna cuando estudiaba medicina, por esta razón acude con el infectólogo del hospital. Si usted fuera el infectólogo que haría al respecto? Aplicar GGHI y la 1ª dósis de la vacuna para el HVB
  • Vacuna de la Hepatitis B 1965 Descubrimiento del antígeno Australia 1973 Éxito en reproducir la infección por HBV en chimpancés 1981 Aprobación para la vacuna derivada del plasma 1986 Aprobación para la vacuna recombinante 1991 Vacunación universal en niños CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Vacuna de Hepatitis B
    • Composición HBsAg recombinante
    • Eficacia 95% (Rango, 80%-100%)
    • Duración de
    • Inmunidad > de 11 años
    • Esquema 3 Dosis
    • Dosis de refuerzo No se recomienda en
    • forma rutinaria
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Hepatitis B Población de alto riesgo
    • Pacientes en instituciones para personas con discapacidad
    • mental
    • Inmigrantes/refugiados de áreas de gran endemicidad de
    • HBsAg
    • Pacientes en unidades de hemodiálisis
    • Drogadictos endovenosos
    • Promiscuos homosexuales varones/heterosexuales
    • Contacto en casa con portadores del HBV, agudo/crónico
    • Recipientes de sangre o hemoderivados
    • Nativos de Alaska y de las islas del Pacifico
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Población con riesgo intermedio Hepatitis B
    • Prisioneros varones
    • Trabajadores de la salud con frecuente
    • contacto con sangre
    • Personal de instituciones para personas
    • con discapacidad mental
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Vacuna de Hepatitis B Factores de Riesgo Asociados a Falla Vacuna/Factores de programa Factores/Persona Vacuna Edad Manejo de la vacuna Sexo Dosis Enfermedad crónica Esquema Obesidad Sitio de aplicación/ Fumador Método Genético CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Vacunación en Adolescentes
    • Se recomienda vacunación de rutina
    • Programar una nueva visita de inmunización
    • en la adolescencia
    • Esquemas flexibles
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Prevención de la Hepatitis B Perinatal
    • Iniciar tratamiento dentro de las primeras
    • 24 horas.
    • Aplicar primera dosis de vacuna de hepatitis
    • B y gamaglobulina hiperinmune (HBIG)
    • en sitios diferentes.
    • Completar el esquema de vacunación al 1º y
    • 6º meses de edad.
    • Estudio de respuesta después de la 3ª dosis.
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Recién Nacidos con Peso Bajo
    • Niños de < de 2,000g responden pobremente
    • No se recomienda la vacunación rutinaria
    • Si la madre es HBsAg (+) requiere manejo
    • posexposición
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Estudio Serológico Prevacunación
    • No esta indicado antes de la vacunación
    • rutinaria en lactantes o niños
    • Puede ser considerada en grupos de
    • adolescentes con tasas elevadas de infección
    • por el HBV
    • - Nativos de Alaska - Isleños del Pacifico
    • - Niños de inmigrantes de Países endémicos
    • - Familiares de portadores crónicos de HBsAg
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Seroconversión en Adultos Seguimiento 0 20 40 60 80 100 Vacuna Hepatitis B (%) Seroconversión 1 2 7 (mes) 1 2 3 n=1677 45% 88% n=1713 99% n=1549 30% n=1842 n=1832 82% n=1765 96% Esquema 0-1-6 0-1-2
  • Vacuna de Hepatitis B Esquem a de Rutina en Lactantes
    • Mínimo 2 meses después de la segunda
    • dosis, y
    • Por lo menos 4 meses después de la primera
    • dosis, y
    • A l menos a los 6 mese de edad
    Tercera Dosis en Lactantes CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • * Esquema usual 3 dosis ( 0, 1, 6 meses) a Esquema alternativo: 4 dosis (0, 1, 2, 12 meses) b Formulación especial para pacientes en diálisis cd Dos dosis de 1.0 ml en un sitio con esquema de 4 dosis: 0, 1, 2 y 6 meses. Dosis Recomendadas de Vacunas de Hepatitis B Grupo
    • Neonatos de madres
    • portadoras de HVB 5  g (0.5) 10  g (05)
    • Otros RN y niños
    • < de 11 años 5  g (0.5) 10  g (0.5)
    • Adolescentes 11-19 años 5  g (0.5) 10  g (1.0)
    • Adultos > de 20 años 10  g (1.0) 20  g (1.0)
    • Pacientes en diálisis y
    • otras personas inmuno-
    • comprometidas 40  g c (1.0) 40  g d (2.0)
    Vacunas Recombivax HB* Engerix-B a b Dosis (ml) Dosis (ml)
  • Vacuna Leatherhead, United Kingdom Contiene 3 antígenos (Hepacare) S Pre-S1 Pre-S2 Respuesta > 75% en los trabajadores de la saludo que no responden a la vacuna estandar.
  • Estudio Serológico Posvacunación
    • No es recomendado excepto después
    • del tratamiento perinatal
    • Debe ser considerado para los trabajadores
    • de la salud con riesgo de exposición
    • Hacer el estudio 1 mes después de la
    • última dosis
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Vacuna de Hepatitis B Tiempo Prolongado de Eficacia
    • La memoria inmune permanece intacta
    • por > de 13 años después de la inmunización
    • La exposición al HBV resulta en respuesta de
    • memoria anti-HBs
    • La infección crónica de HBV raramente es
    • documentada entre los respondedores a la vacuna
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 (MU/DL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades
  • Vacuna de Hepatitis B Manejo de los que no Responden
    • Revacunación con una o más dosis
    • adicionales, debe ser considerado.
    • !5%-25% responden después de
    • una dosis adicional
    • 30%-50% responden después de 3
    • dosis adicionales
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Manejo de Personas con Contactos Familiar o Sexual con Portadores de HBsAg
    • Realizar escrutinio con anti-HBs cuando
    • sea posible y vacunar susceptibles
    • Si el escrutinio no es posible, entonces
    • vacunar a todos los contactos en casa o
    • sexuales
    • Utilizar la dosis apropiada a la edad
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Hepatitis B Efectos Adversos Adultos Lactantes y Niños Dolor en sitio de inyección 13%-29% 3% - 9% Fatiga, cefalea moderadas 11% - 17% 0% - 20% Temperatura > de 37.7ºC 1% 0.4% - 6.4% Efectos adversos serios raramente raramente CDC Hepatitis Branch 2002.
  • Contraindicaciones y Precauciones Hepatitis B
    • Reacción alérgica severa a componentes
    • de la vacuna o después de una dosis
    • previa
    • Enfermedad aguda severa o moderada
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Hepatitis B Resumen
    • Se estiman > de 150,000 infecciones
    • nuevas cada año.
    • Secuelas severas de infección crónica.
    • Incidencia elevada entre jóvenes adultos.
    • Vacunación rutinaria en lactantes y adultos.
    CDC Hepatitis Branch Julio 2002.
  • Hepatitis Delta (HDV)
    • Sur de Europa
    • África Central
    • Medio Oriente
    • América del Sur
    Zonas endémicas
  • Hepatitis Delta (HDV)
    • Drogadicción endovenosa
    • Hemofílicos
    • Transfusiones múltiples
    • Promiscuidad sexual
    • (prostitutas, homosexuales)
    Factores de riesgo
  • Hepatitis Delta Cuadro clínico
    • Malestar general
    • Anorexia
    • Náuseas
    • Dolor abdominal
    • Orina oscura
    • Ictericia
    • Fiebre, exantema y artritis
  • Formas de presentación clínica Hepatitis Delta
    • Coinfección: Hepatitis B aguda +
    • Hepatitis D aguda.
    • Súper infección: Hepatitis B crónica +
    • Hepatitis D aguda.
  • Evolución de Hepatitis D Aguda En 59 pacientes Complicación Coinfección Súper infección Hepatitis fulminante 1/42 (2.3%) 3/17 (17.6%) Hepatitis crónica 3/42 (7.1%) 17/17 (100%)
  • Hepatitis D Diagnóstico HDAg hepático inmunoperoxidasa Estándar de oro HDAg suero RIE Hepatitis aguda HDV-RNA PCR cuantitativa más sensible HDV-RNA Hibridización investigación Anti-HDV IgM ELISA, RIE Hepatitis aguda Marcador Método Comentario
  • Tratamiento Hepatitis D Hepatitis aguda ? Hepatitis crónica: Interferón  -2a o 2b Interferón  -2a + Ribavirina
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