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  • Antes se llamaba oculopatía Basedowiana, actualmente se denomina orbitopatía porque afecta a todo el contenido intraorbitario y porque no simpre se ve asociado a EGB.
  • A- exoftalmos bilateral y retracción del párpado superior. B- leves signos inflamatorios e hipotropia de OD
  • C- marcado edema y enrojecimiento del párpado superior, enrojecimiento de conjuntiva y quemosis severa OI.
  • ENROJECIMENTO DE LA CONJUNTIVA Y QUEMOSIS.
  • A- muestra marcado engrosamiento de recto interno e inferior, NO no esta comprimido a pesar del engrosamientoen el corte coronal. B- muestra el exoftalmos y engrosamiento de recto interno.
  • MUESTRA EL RESULTADO EN EL PTE ANTERIOR LUEGO DE GC i/v, disminucion del engrosamiento muscular y del exoftalmos.

Transcript

  • 1. ORBITOPATÍA DISTIROIDEADras. Ana Varaldi - Valeria GraffignaProf. Dra. Beatriz Mendoza
  • 2. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA.• Patología autoinmune órgano-específico, quecompromete a los músculos de la órbita y lagrasa retroorbitaria.• Se asocia habitualmente a patología autoinmunede la glándula tiroides.
  • 3. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA.• EPIDEMIOLOGÍA:▫ Más frecuente en mujeres.▫ Incidencia 5/1.▫ Pico de incidencia 5ª y 7ª década de la vida.
  • 4. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA.• EPIDEMIOLOGÍA:▫ 70% tienen cambios oculares menores y norequieren tratamiento específico.▫ Estos ptes presentan valores más bajos en loscuestionarios sobre calidad de vida que ptes conotras patologías.
  • 5. ORBITOPATÍA DISTIROIDEA.• EPIDEMIOLOGÍA:• Cambios oculares estéticamente desfigurantes yfuncionalmente invalidantes, tienen serio impactosobre la vida diaria.Hipertiroidismo Novelli 2009.
  • 6. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.• 93 % Hipertiroidismo.• 3 % Hipotiroidismo.• 4 % Eutiroideos.
  • 7. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.• En ptes con EGB la OD puede manifestarse:▫ Antes del HT: 20 %.▫ Concurrente con el HT: 40 %.▫ Después del HT: 40 %
  • 8. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.• Los Ac anti Rc TSH pueden detectarse en pteseutiroideos (20% desarrollan HT).• Más de la mitad de ptes con EGB nuncadesarrollan cambios oculares clínicamentemanifiestos.
  • 9. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.• 30-45% ptes con EGB presentan oftalmopatíaclínicamente evidente, aumenta a 80 % si serealizan métodos de imagen.• Solo 5% desarrollan oftalmopatía severa.
  • 10. •RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD TIROIDEA.• OD subclínica en ptes con EGB incluye:▫ Proptosis > que en controles sanos.▫ Aumento en la presión intraocular al dirigir lamirada hacia arriba.▫ Engrosamiento de los músculos extraoculares enla TAC o ecografía (70-100 %).
  • 11. ANATOMIA DE LA ORBITA.
  • 12. ANATOMIA DE LA ORBITA
  • 13. •FISIOPATOLOGÍA.• Cambios oculares debido al aumento de volumende la grasa retro-orbitaria y músculosextraoculares.• Lleva a mayor presión intraorbitaria debido a laestructura ósea de la orbita.• El edema es debido a acumulación deglucosaminoglicanos (condroitín sulfato y ác.hialurónico) en los tejidos adiposo-conectivo.
  • 14. •FISIOPATOLOGÍA.• Los glucosaminoglicanos son producidos ysegregados por los fibroblastos orbitarios.(células blanco primarias de ataqueautoinmune).• Al inicio las fibras musculares están intactasampliamente separadas por edema y solo enetapas posteriores los músculos se tornanfibróticos.
  • 15. •FISIOPATOLOGÍA.• Los fibroblastos presentan receptores de TSHfuncionales, mas abundantes en la etapa activatemprana de la enfermedad.• El infiltrado linfocítico esta compuestoprincipalmente por macrófagos y linfocitos T,con aislados linfocitos B.
  • 16. •FISIOPATOLOGÍA.• El reclutamiento de células T hacia los tejidosretrobulbares es mediada por expresión(inducida x citoquinas) de moléculas de adhesióny de HLA-DR sobre células endoteliales.• Macrófagos retrobulbares activan linfocitos através de presentación de Ag y secreción decitoquinas proinflamatorias.• Citoquinas producidas por fibroblastos y célulasinflamatorias. TABACO!
  • 17. •PRESENTACIÓN CLÍNICA.• La afectación orbitaria puede ser uni o bilateral,simétrica o asimétrica.• Más frecuente bilateral y asimétrico.• Es más severa en hombres , ancianos yfumadores.
  • 18. •PRESENTACIÓN CLÍNICA.• Dado que la OD es más frecuente en ptes conEGB, hay que diferenciar los signos y síntomasde la tirotoxicosis de los producidos porinfiltración retro-orbitaria.
  • 19. •PRESENTACIÓN CLÍNICA.• ELEMENTOS DE TIROTOXICOSIS:▫ Aumento del brillo ocular.▫ Sensación de cuerpo extraño.▫ Lagrimeo.▫ Retracción del párpado superior.
  • 20. •PRESENTACIÓN CLÍNICA. ELEMENTOS INFILTRATIVOS: Exoftalmos: > 20mm o una diferencia entreambos ojos >2mm (normal es de 15 _ 18 mm).Se cuantifica midiendo la distancia entrerebordemalar de la orbita y el extremo anterior de lacornea. Hiperemia conjuntival. Quemosis. Alteración de la MOE.
  • 21. •PRESENTACIÓN CLÍNICA.• ELEMENTOS INFILTRATIVOS:▫ Edema palpebral y periorbitario.▫ Hipertrofia de glándula lacrimal.▫ Edema de carúncula.▫ Logoftalmos ( oclusión palpebral incompleta).
  • 22. •SIGNOS OCULOMOTORES MAS CONOCIDOS:BALLET: diplopía en la mirada extrema.SAINTON: sacudidas nistagniformes.JOFFROY: asinergia oculofrontal.MOEBIUS: debilidad en la convergencia.HACER EN EL EXAMEN FISICO TODOS LOS MOVIMIENTOSOCULARES PARA CLINICO DE OFTALMOPATIA.
  • 23. •CLASIFICACION NOSPECS.Los cambios oculares pueden registrarse de acuerdo ala clasificación NOSPECS: El compromiso de tejidos blandos es el mas prevalente 75%. Proptosis mayor de 21 mm 63%. Movilidad alterada de los músculos extraoculares 49%. Queratopatía 16 %. Disfunción del Nervio óptico.
  • 24. EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD NO SPECS.• 0:No signs or symptoms.• 1: Only signs, no symptoms.• 2: Soft-tissue involvement.• 3: Proptosis.• 4: Extraocular muscle involvement.• 5: Corneal involvement.• 6: Sight loss.
  • 25. EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD NO SPECS.0- No síntomas ni signos.1- Solo signos: retracción parpado superior.mirada fija.apertura palpebral.2- Compromiso tejidos blandos: síntomas y signos.edema periorbitario. - mínimocongestión conjuntival. - moderadosensación arenilla. - marcadoquemosis.3- Proptosis: oftalmómetro de Herthel) :0- < 20 mma - 21 a 23 mmb – 24 a 27 mmc – 28 o más
  • 26. EVALUACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD NO SPECS.4- Compromiso músculos extraocularesa- limitación en mirada extrema.b- restricción evidente a movilización.c- fijación del globo en alguna posición.5- Compromiso de la córneaa- queratitis superficial.b- ulceración.c- necrosis, opacificación, perforación.6- Compromiso nervio ópticoa- mínima (20/20 a 20/60).b- moderada (20/70 a 20/200).c- severa (< 20/200).
  • 27. •SCORE CLÍNICO DE ACTIVIDAD MOURITIS(MODIFICADA).A- Dolor: dolor retroocular 1 mes duración o sensación opresiva retroocular.dolor con movimientos oculares.B- Eritema: eritema palpebral.eritema conjuntival difuso.C- Edema: edema palpebral.quemosis.edema de carúncula.OD EN ACTIVIDAD: SCORE DE 4 O MAS.
  • 28. • SEVERIDAD DE LA OG. MUY SEVERA NOD (pérdida visual porcompromiso del nervio óptico).MODERADA A SEVERA: presenta suficiente impactosobre la vida diaria que justifica tto medico o quirúrgico.Uno o más de los siguientes: retracción palpebral > 2mm. compromiso moderado a severo de tejidos blandos. exoftalmos >3 mm. diplopía constante o inconstante.
  • 29. •SEVERIDAD DE LA OG.LEVE: menor impacto sobre la vida diaria,insuficiente como para justificar tratamiento médicoquirúrgico.Uno o mas de los siguientes: retracción palpebral <2mm. compromiso leve de tejidos blandos. exoftalmos< 3 mm. diplopía ausente. exposición corneal que responde a lubricantes.
  • 30. • DIAGNOSTICO.SE BASA EN:• Evaluación de cambios oculares.• Evidencia de autoinmunidad tiroidea.• Imagen de las órbitas.
  • 31. EVALUACION DE LOS CAMBIOS OCULARES:Hipertiroidismo mas exoftalmos bilateral.Ninguno de estos cambios son específicos de OD. Evaluación de la severidad de la enfermedad de acuerdo a laclasificación NO SPECS . Evaluación de la actividad: de acuerdo al PAC.UN PUNTAJE DE PAC DE 3 O MAS (MAX 7) INDICA ODACTIVA. Evaluación de la calidad de vida.
  • 32. EVIDENCIA DE AUTOINMUNIDAD TIROIDEACOEXISTENTE:• Se recomienda la determinación de Ac anti TPO y anti TSH enpacientes eutiroideos.• Se recomienda la determinación de Ac anti Rc TSH en todoslos pacientes con OD ya que:o hay relación positiva entre estos, la actividad y severidad de la ODo hay mayor probabilidad de un curso menos severo de la ODcuando los niveles de los mismos son bajos.
  • 33. IMAGEN DE LAS ORBITAS:TAC o RNM esta claramente indicados en: diagnóstico incierto. enfermedad aparente unilateral. cuando se sospecha NOD .