Monografia14noviembre
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Monografia14noviembre Monografia14noviembre Document Transcript

  • Clínica de Endocrinología y Metabolismo Prof. Dr. Raúl Pisabarro UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA MONTEVIDEO -URUGUAY HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN EMBARAZADAS ATENDIDAS EN LA POLICLINICA GINECOLOGICA DEL CENTRO DE ATENCION PERIFERICA Nº 1 DEL HOSPITAL MILITAR DRA. CAROLINA ARIGON TREVELLINI MONOGRAFIA FINALTUTORA: PROFESORA ADJUNTA DRA. CRISTINA ALONSODra. Beatriz Mendoza, formo parte del Tribunal de Defensa
  • INTRODUCCIONEl embarazo tiene un profundo impacto en la función de la glándulatiroides. La misma aumenta 10% en su tamaño en países sin déficit deYodo, y hasta 20-40% en áreas pobres en Yodo. La producción detiroxina (T4) y de triiodotironina (T3) aumenta un 50%, y se produce unaumento de 50% en los requerimientos de Yodo.Estos cambios fisiológicos pueden determinar un hipotiroidismo en lasúltimas etapas del embarazo en mujeres con un pobre aporte de Yodo,que en el primer trimestre del embarazo estaban eutiroideas.El rango de TSH desciende por efecto de la gonadotrofina coriónicahumana (hCG) durante todo el embarazo, pero es más acentuado en elprimer trimestre, cuando los niveles de hCG son más altos. Esto se debea que tiene reacción cruzada con el receptor para TSH, determinandodisminución de la TSH en dicho período de tiempo.De todas las mujeres embarazadas en el primer trimestre, 10 a 20%presentan anticuerpos anti-tiroperoxidasa (TPO) o anti-tiroglobulina(Tg) positivos, estando eutiroideas1.El 16% de las mujeres que están en eutiroidismo y tienen anticuerposantitiroideos positivos en dicho trimestre, desarrollarán niveles de TSHpor encima del rango de normalidad en el último trimestre, y un 33-50%desarrollarán tiroiditis postparto1.El embarazo constituye una situación de stress para la glándula tiroides,pudiendo determinar hipotiroidismo en mujeres con reserva tiroidealimitada o déficit de Yodo, y tiroiditis postparto en las que presentan 2
  • enfermedad de Hashimoto, que estaban eutiroideas previo alembarazo.Es bien conocido que el hipotiroidismo manifiesto tiene efectosdeletéreos en el embarazo y en el feto: aborto 2,3, parto de pretérmino4,5,estado hipertensivo del embarazo (EHE), muerte fetal, bajo peso alnacer, trastornos del desarrollo neurocognitivo del niño 6,7.Sin embargo, los estudios actuales están dirigidos a valorar el potencialimpacto fetal y materno del hipotiroidismo subclínico.El presente estudio está diseñado para valorar la prevalencia delhipotiroidismo subclínico en una determinada población, así como suasociación con complicaciones en el embarazo y parto.Definiciones:Se entiende por hipotiroidismo subclínico la presencia de TSH porencima del rango normal para cada trimestre, con niveles de T4 libre(T4L) normales.Se entiende por hipotiroidismo manifiesto la presencia de niveles deTSH por encima de rangos normales para cada trimestre y niveles de T4libre inferiores a rangos normales en embarazo 8.En las Guías de la American Thyroid Association del 2011 1, se consideratambién como hipotiroidismo manifiesto la presencia de TSH mayor a10mU/L, no importando el nivel de T4 libre.El hipotiroidismo tiene una frecuencia de 2 a 3% de todos los embarazos,correspondiendo a hipotiroidismo subclínico un 2 a 2,5% 1,8. 3
  • La causa más frecuente en áreas sin déficit de Yodo es la enfermedadautoinmune (tiroiditis de Hashimoto), y se encuentran anticuerpos (Ac)anti TPO en 80% de los hipotiroidismos manifiestos y en 50% de loshipotiroidismos subclínicos1,9La American Thyroid Association (ATA) creó Guías para el manejo de laEnfermedad Tiroidea en el Embarazo, publicadas en el 2011 1.En ellas sugiere, que en caso de no contar con datos sobre los valoresnormales de TSH para una determinada población, se utilicen lossiguientes valores de TSH para cada trimestre: en el primero: entre 0,1 y2,5 mU/L, en el segundo: entre 0,2 y 3 mU/L, y en el tercero: entre 0,3 y 3mU/L.A su vez recomienda solicitar TSH durante el embarazo a pacientes conmayor riesgo de presentar patología tiroidea. Estas son: pacientes conhistoria previa de disfunción tiroidea o cirugía tiroidea, mayores de 30años, presencia de bocio o síntomas de disfunción tiroidea, Ac anti TPOpositivos conocido, enfermedades autoinmunes, antecedentes deabortos previos o parto pretérmino, antecedente de irradiación decabeza o cuello, antecedentes familiares de disfunción tiroidea,obesidad mórbida con índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 40kg/m2, uso de amiodarona, litio, o contrastes iodados recientemente,infertilidad, residir en zona con déficit moderado a severo de Yodo.MARCO TEORICODurante los últimos años, hubo un incremento en el conocimiento sobrela morbilidad considerable de la disfunción tiroidea, especialmentesobre la deficiencia tiroidea 4,10,11. Aunque la asociación entre elhipotiroidismo materno y el aumento de la morbilidad y la mortalidadperinatal se ha descrito durante más de un siglo, los estudios de 4
  • cohortes prospectivos han resaltado este problema de formaconsiderable6,7. Las pruebas crecientes sobre el deterioro del desarrolloneuropsicológico en los hijos de las mujeres con hipotiroidismo hanincitado el resurgimiento del interés.En 2007, se creó un grupo de estudio internacional 10 para desarrollarguías basadas en las pruebas para el tratamiento de la disfuncióntiroidea. Las organizaciones profesionales dieron inicio al debate aldemandar la prueba de detección universal para el hipotiroidismomaterno12, y algunos recomendando el reemplazo de tiroxina para lasmujeres con hipotiroidismo subclínico 4.Las Guías de la Endocrine Society en el 200710 establecen la conclusiónde que existe un beneficio probable del tratamiento y una incidenciabaja probable de resultados adversos a partir de la intervención. La faltageneral de pruebas impidió la recomendación del examen de detecciónuniversal.Analizando las repercusiones maternas del hipotiroidismo, estas guíasplantean que existe asociación entre hipotiroidismo y disminución de lafertilidad, así como también asociación con complicaciones obstétricastempranas y tardías; a saber: aborto, anemia, EHE, abruptio placentae, yhemorragias postparto. Dichas complicaciones son más frecuentes en elhipotiroidismo manifiesto que en el subclínico, y existe disminución delas mismas cuando se realiza tratamiento con tiroxina.Con respecto a las repercusiones fetales plantea que en elhipotiroidismo manifiesto no tratado, y en menor medida en elhipotiroidismo subclínico, existe asociación con efectos adversosneonatales como parto pretérmino, bajo peso al nacer, y distressrespiratorio al nacer, así como también, en algunos estudios, se asocia aaumento de muerte fetal y perinatal. Existe también repercusión sobreel adecuado desarrollo neuropsicológico del niño, coeficienteintelectual y habilidades en el aprendizaje escolar, en hijos de madreshipotiroideas. 5
  • Con respecto a la enfermedad tiroidea autoinmune, plantea que existeasociación entre anticuerpos antitiroideos y aborto y también a abortorecurrente, pero no se ha demostrado causalidad.Recomiendan la búsqueda de patología tiroidea en el embarazo en lossiguientes casos: 1) historia de hipotiroidismo, hipertiroidismo, tiroiditispostparto o lobectomía; 2) historia familiar de patología tiroidea;presencia de 3) bocio, 4) anticuerpos antitiroideos positivos, 5)síntomas o signos de disfunción tiroidea, 6) diabetes mellitus tipo 1, 7)enfermedades autoinmunes, 8) infertilidad, 9) antecedente deirradiación de cabeza o cuello; 10) mujeres con antecedente de parto depretérmino o aborto. En éstos casos recomiendan TSH inicial,preconcepcional o en primer consulta obstétrica, y de estar alterada,tests adicionales apropiados según cada caso.En las mujeres con deficiencia tiroidea en edad reproductiva, lajustificación del tratamiento es el alivio de los síntomas, la reducción delos resultados adversos obstétricos y neonatales y el mantenimientonormal del crecimiento y del desarrollo intelectual de la descendencia.El hipotiroidismo bien controlado generalmente no plantea problemasimportantes durante el embarazo y puede haber pruebas convincentesde que los beneficios de las intervenciones apropiadas superan en granparte los riesgos potenciales asociados con el tratamiento. Debeestablecerse si un programa con pruebas de detección para ladeficiencia tiroidea durante el embarazo es apropiado y costo-efectivo.En el 2011 se publicó en la Biblioteca Cochrane Plus una revisióndenominada “Intervenciones para el hipotiroidismo clínico y subclínicodurante el embarazo”8, que tuvo por objetivo identificar lasintervenciones utilizadas para el tratamiento del hipotiroidismomanifiesto y el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo y evaluarel impacto de dichas intervenciones sobre los resultados maternos,fetales, neonatales y de la infancia. 6
  • Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de EnsayosControlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (CochranePregnancy and Chilbirth Group) (noviembre de 2009).Se incluyeron ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) quecompararan una intervención farmacológica para el hipotiroidismo y elhipotiroidismo subclínico durante el embarazo con otra intervención oplacebo.Se incluyeron dos ECAs8 con riesgo moderado de sesgo, por ausencia deun grupo placebo, que involucraban 314 mujeres. En un ensayo con 115mujeres, se observó que el tratamiento con levotiroxina para tratar amujeres embarazadas eutiroideas con anticuerpos anti TPO positivos noredujo significativamente la preeclampsia (cociente de riesgos [CR]0,61; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 3,48) aunque redujosignificativamente el parto prematuro en un 72% (CR 0,28; IC del 95%:0,10 a 0,80). Un ensayo con 25 mujeres hipotiroideas comparó dosis delevotiroxina, en un grupo se aumentó las dosis preconcepcional y enotro se ajustó las dosis según parámetros durante el embarazo, aunquesólo informó los resultados bioquímicos.Hubo una tendencia no significativa hacia menos abortos espontáneoscon la levotiroxina.Como conclusiones se vio que el tratamiento del hipotiroidismo clínicocon levotiroxina durante el embarazo es una práctica estándar debido alos beneficios documentados de los estudios sin asignación aleatoriaanteriores. Aún debe observarse si la levotiroxina debe utilizarse en elhipotiroidismo autoinmune y subclínico, aunque puede resultarbeneficiosa, debido a la posible reducción del parto prematuro y elaborto espontáneo.Existe la posibilidad de una incidencia baja de resultados adversos con eltratamiento con levotiroxina. Existe una falta de pruebas de alta calidady se necesitan con urgencia ensayos con asignación aleatoria a granescala en esta área. Hasta que haya pruebas disponibles a favor o en 7
  • contra de la prueba de detección universal, debe ejecutarse la pruebaespecífica de la función tiroidea durante el embarazo en mujeres enriesgo de enfermedad tiroidea y la levotiroxina debe utilizarse enmujeres hipotiroideas.En el 2010, se publicó un estudio controlado, ramdomizado, de Negro ycolaboradores denominado “Screening universal versus Búsqueda decasos para Detección y Tratamiento de la Disfunción Tiroidea en elEmbarazo”13.El mismo tuvo como objetivo determinar si el tratamiento de laenfermedad tiroidea durante el embarazo disminuía la incidencia deefectos adversos y comparar la habilidad del screening universal versusla búsqueda de casos en detectar la disfunción tiroidea.En dicho estudio se asignaron aleatoriamente mujeres en el primertrimestre del embarazo a un grupo de screening universal o a otro debúsqueda de casos. Las mujeres de ambos grupos se estratificaron enalto o bajo riesgo basadas en la presencia o ausencia de factores deriesgo de enfermedad tiroidea. Todas las mujeres del grupo descreening universal y las de alto riesgo del grupo de búsqueda de casosfueros testeadas para T4 libre, TSH y anticuerpos anti TPO. En lasmujeres de bajo riesgo del grupo de búsqueda de casos el suero fuetesteado postparto. Se incluyeron 4562 mujeres, en dos Clínicas deHospital Comunitario del sur de Italia.Este estudio tuvo como intervención el tratamiento con levotiroxina amujeres con TSH por encima de 2,5 mU/L y anticuerpos anti TPOpositivos, y el tratamiento con medicación antitiroidea a mujeres conTSH indetectable y T4 libre elevada.Se consideró el número total de efectos adversos obstétricos y losresultados neonatales.No se encontraron diferencias significativas en los efectos adversosobstétricos entre los grupos de screening universal y el de búsqueda de 8
  • casos. Los mismos fueron menos frecuentes en las pacientes de bajoriesgo del grupo de screening universal comparado con el de búsquedade casos.Como conclusión el screening universal comparado con la búsqueda decasos no resultó en una disminución de efectos adversos obstétricos. Eltratamiento de las anormalidades hormonales tiroideas identificadasdurante el embarazo resultó en una disminución significativa de efectosadversos obstétricos.Posteriormente a éste estudio, se publicó, también en el 2010, por losmismos autores, otro denominado “Aumento del Índice de Pérdida deEmbarazo en Mujeres con Anticuerpos Antitiroideos Negativos conValores de TSH entre 2,5 y 5 en el Primer Trimestre del Embarazo”14.El objetivo era evaluar el índice de pérdida de embarazo y partopretérmino en el primer trimestre del embarazo en mujeres que teníananticuerpos anti TPO negativos y cuyos valores de TSH estaban entre2,5 y 5 mU/L.Este estudio fue un componente del anteriormente citado, que evaluóel impacto del tratamiento con levotiroxina en las complicacionesmaternas y neonatales, en mujeres con anticuerpos anti TPO negativosy niveles de TSH por encima de 2,5mU/L.Se evaluaron 4123 mujeres, se dividieron en dos grupos: A: TSH menor a2,5mU/L, excluyendo las hipertiroideas; B: TSH entre 2,5 y 5 mU/L.Este estudio no tuvo intervención.Se determinó la incidencia de pérdida de embarazo y parto pretérminoen ambos grupos.El índice de pérdida de embarazo fue significativamente mayor en elgrupo B, comparado con el grupo A (6,1 versus 3,6%, respectivamente,P= 0,006). No hubo diferencias en el índice de parto pretérmino entrelos grupos. 9
  • Como conclusiones hubo un incremento en la incidencia de pérdida deembarazo en mujeres embarazadas con niveles de TSH entre 2,5 y 5mU/L. Esto provee evidencia fuerte para redefinir el nivel superior deTSH normal en el primer trimestre del embarazo en 2,5 mU/L.Finalmente en el 2011, la ATA publicó las últimas guías para el estudio ymanejo de la patología tiroidea en el embarazo 1, donde define losvalores considerados como normales en cada trimestre, expuestosanteriormente, así como la indicación de tratamiento con levotiroxinadel hipotiroidismo subclínico con anticuerpos anti TPO positivos; noencontrando evidencia suficiente a favor o en contra de su tratamientocuando los anticuerpos anti TPO son negativos.Con respecto a datos de estudios nacionales, cabe mencionar laMonografía de la Dra. Adriana Hernández15, presentada en mayo 2012,que analizó la situación de mujeres embarazadas de una Mutualista conrespecto a su función tiroidea, determinando proporción deembarazadas en las cuales se solicitó TSH, proporción de TSH enobjetivo, y prevalencia de complicaciones en pacientes con TSH alteraday con TSH en objetivo.Como conclusiones: en un pequeño porcentaje de las mujeres se solicitóTSH, dentro de las que tenían TSH fuera de objetivo, solo el 60% seencontraban bajo tratamiento sustitutivo con levotiroxina, y dentro deellas el 40% estaba con niveles e TSH en objetivo. Con respecto a lascomplicaciones, las mujeres a las cuales se les había solicitado TSH, laspresentaron con mayor frecuencia.OBJETIVOS DEL TRABAJOObjetivo generalEstudiar el impacto del hipotiroidismo subclínico en la población deembarazadas que concurre a control obstétrico en el Centro de 10
  • Atención Primaria Nº1 del Hospital Militar, entre el 1º de mayo del 2011hasta el 31 de mayo del 2012.Objetivos específicos 1. Conocer la prevalencia de hipotiroidismo subclínico en esta población 2. Conocer la asociación de hipotiroidismo subclínico con complicaciones obstétricas 3. Conocer la asociación de hipotiroidismo subclínico y peso del recién nacido 4. Valorar relación con antecedentes personales de sobrepeso u obesidad 5. Evaluar presencia de antecedentes familiares de patología tiroideaMATERIALES Y METODOSSe evaluaron a todas las pacientes embarazadas que no presentabanantecedentes personales patológicos a destacar (Diabetes Mellitus,Hipertensión Arterial Crónica, Insuficiencia Renal Crónica, Hepatopatías,etc.), que concurrieron a control obstétrico, en el Centro de AtenciónPeriférica Nº 1 del Hospital Militar, en el período comprendido entre el 1ºmayo del 2011 y el 31 de mayo del 2012. Esta policlínica esta situada en elbarrio Casavalle, y se controlan pacientes de los barrios: Casavalle,Sayago, Colón, Gruta de Lourdes. 11
  • Se registraron: datos personales, antecedentes familiares de patologíatiroidea, antecedentes gineco-obstétricos de la paciente y edadgestacional al momento de ingreso al estudio, presencia de alto riesgoobstétrico durante gesta actual, que se define como aquel en que lamadre, el feto y/o el neonato tienen mayor probabilidad de enfermar,morir o padecer secuelas antes o después del parto 16.Como método de screening de patología tiroidea se les extrajo sangrepara medida de TSH y T4L, se registró el valor de TSH discriminadosegún trimestre, manejando los rangos de la ATA 2011(en el primertrimestre: entre 0,1 y 2,5 mU/L, en el segundo trimestre: entre 0,2 y 3,0mU/L, y en el tercero: entre 0,3 y 3,0 mU/L). El valor T4L fue informadopor el laboratorio del Hospital Militar en los casos con TSH alterada.Tanto la TSH como la T4L fueron realizados con el método deQuimioluminiscencia, y se consideran como valores normales de T4L enéste laboratorio: 0,89 a 1,76 ng/dL.Con respecto al tratamiento de las pacientes: se registró si recibieronlevotiroxina sódica, se registraron TSH y T4L de control posttratamiento, cuando se contaba con dichos datos.Por último, se registraron: la finalización del embarazo, si fue detérmino o no, si presentó complicaciones, peso del recién nacido, ypeso, talla e IMC de la paciente previo al embarazo (Planilla 1).Los datos posteriores al parto se obtuvieron en forma telefónica.Las pacientes que presentaban niveles por encima del rango dereferencia según trimestre, fueron derivadas a Policlínica deEndocrinología del Hospital Militar. Allí fueron estudiadas y tratadassegún criterio del Endocrinólogo tratante.En la Tabla 1 se resumen los datos comparativos entre las pacientes conTSH adecuado para la edad gestacional y las que presentan 12
  • hipotiroidismo subclínico, destacándose que las pacientes con TSHadecuado para la edad gestacional presentaron mayor IMC, y teníanantecedentes familiares de patología tiroidea con mayor frecuencia quelas pacientes con hipotiroidismo subclínico, sin tener esto significaciónestadística.También se observa que el grupo con TSH adecuado para la edadgestacional, comparado con el que presentaba hipotiroidismosubclínico, era de mayor edad, y presentó mayor número decomplicaciones durante el embarazo, tampoco esto con significaciónestadística.Tabla 1Comparativo entre población con TSH en objetivo y con HipotiroidismoSubclínico PACIENTES CON DATOS PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO RELEVADOS TSH EN OBJETIVO SUBCLÍNICO EDAD 27,0 ± 1,57 años 22,0 ± 1,97 años TSH 1,72 ± 0,09 mU/L 4,12 ± 0,74 mU/LCOMPLICACIONES 66,7% 33,3% OBSTÉTRICASPESO DEL RECIÉN 3.246 ± 81 grs. 3230 ± 101 grs. NACIDO IMC 25,2 ± 1,26 kgs/m2 22,7± 1,28 kgs/m2 ANTECEDENTES FAMILIARES DE 66,7% 33,3% PATOLOGÍA TIROIDEAMETODO ESTADÍSTICOSe presentan tablas y gráficos de frecuencias para variables cualitativas,así como medidas de resumen para variables cuantitativas. 13
  • En la búsqueda de asociación entre variables cualitativas se utilizó testChi cuadrado o Exacto de Fisher (en los casos necesarios).Para determinar diferencias estadísticas entre variables cuantitativas seutilizó test T de Student para muestras independientes.En todos los casos el umbral de significación estadística se fijó en α =0,05RESULTADOSFueron estudiadas 28 pacientes, cuyo promedio de edad correspondió a25,9 ± 1,4 años, con un mínimo de 16 y un máximo de 40 años.El promedio de edad para las pacientes con valores normales de TSHestablecidos por las Guías de la ATA 2011(para el primer trimestre entre0,1 y 2,5mU/l, para el segundo trimestre entre 0,2 y 3,0 mU/L y para eltercero entre 0,3 y 3,0 mU/l), correspondió a 27,0 ± 1,57 años, en el casode las pacientes con hipotiroidismo subclínico correspondió a 22,0 ± 1,97años, no existiendo una diferencia estadísticamente significativa para lavariable edad entre ambas categorías de TSH, valor p = 0,131.En relación a la edad gestacional que presentaron las pacientesestudiadas, la misma tuvo un promedio de 23,6 ± 1,5 semanas con unmínimo y un máximo en 8 y 39 semanas.Prevalencia de Hipotiroidismo SubclínicoEn relación al valor de TSH presentado por toda la muestra depacientes, la media correspondió a 2,23 ± 0,25 mU/L con un mínimo y unmáximo de 1,02 y 6,44 respectivamente. En base a estos datos se 14
  • identificaron 6 pacientes cuyos valores de TSH según trimestre indicanhipotiroidismo subclínico:5 en el primer trimestre:1) TSH 2,61 mU/L con T4L 1,12 ng/dL2) TSH 2,69 mU/L con T4L 1,15 ng/dL3) TSH 4,19 mU/L con T4L 1,44 ng/dL4) TSH 6,22 mU/L con T4L 1,14 ng/dL5) TSH 6,44 mU/L con T4L 1,32 ng/dL1 en el segundo trimestre:6) TSH 5,64 mU/L con T4L 1,19 ng/dL)La prevalencia de hipotiroidismo subclínico presente en ésta poblaciónen particular correspondió al 21,4% ± 3,5% (Gráfico 1).Las pacientes que presentaron valores de TSH adecuados para la edadgestacional, presentaron una media de 1,72 ± 0,09mU/L, por el contrarioaquellas que presentaron hipotiroidismo subclínico presentaron unpromedio de 4,12 ± 0,74mU/L.De las 6 pacientes que presentaron hipotiroidismo subclínico, fuerontratadas el 66,7% (4). Se desconocen causas por las cuales no fuerontratadas las otras 2 pacientes.Sobre el total de las pacientes, 14,3% (4) recibieron tratamiento conlevotiroxina sódica (T4), el restante 85,7% (24) no.Complicaciones obstétricasDel total de la muestra se presentaron complicaciones obstétricas en el32,1% (9 pacientes) (Gráfico 2). 15
  • En relación a cuales fueron las complicaciones obstétricas que sepresentaron, se observaron las siguientes: 3,6% presentaron amenazade aborto, EHE-Preeclampsia, rotura prematura de membranas ycesárea, rotura prematura de membranas y trabajo de parto detenido,sufrimiento fetal agudo, sufrimiento fetal agudo y cesárea, y 10,7%tuvieron trabajo de parto detenido y cesárea. (Tabla 2)Tabla 2Discriminación según complicaciones obstétricas F. A. F. Rel. %Sin complicación 19 67,9Amenaza de 1 3,6abortoEHE - Preclampsia 1 3,6RPM – CST 1 3,6RPM – TPD 1 3,6SFA 1 3,6SFA – CST 1 3,6TPD – CST 3 10,7Total 28 100,0F.A.: Frecuencia Absoluta.F:Rel%: Frecuencia Relativa en %EHE: estado hipertensivo del embarazo, RPM: rotura prematura demembranas, TDP: trabajo de parto detenido, SFA: sufrimiento fetalagudo, CST: cesárea segmento transverso.De las 9 pacientes que presentaron complicaciones obstétricas comocausa de fin del embarazo, el 66,7% (6) presentaba valores de TSH 16
  • adecuados para la edad gestacional, el restante 33,3% (3) presentabahipotiroidismo subclínico.De las pacientes que no presentaron complicaciones obstétricas, el84,2% (16) presentaron valores normales para TSH para la edadgestacional y el 15,8% (3) presentaron hipotiroidismo subclínico.No existen diferencias estadísticamente significativas en relación apresencia de complicación obstétrica y TSH adecuado para la edadgestacional o presencia de hipotiroidismo subclínico, valor p = 0,280Peso del Recién NacidoEl peso promedio de todos los recién nacidos de la muestracorrespondió a 3242,6 ± 66,4g con mínimo de 2500g y máximo peso de3900g. Para pacientes con hipotiroidismo subclínico el promedio depeso de los recién nacidos fue de 3230±101g.Para pacientes con TSH adecuado para la edad gestacional el promediode peso de los recién nacidos fue de 3246±81g.No existieron diferencias estadísticamente significativas para el pesode los recién nacidos, valor p = 0,923.No se asoció el único recién nacido de bajo peso al nacer (definido comoun peso al nacer menor o igual a 2500g) con la presencia dehipotiroidismo subclínico.Sobrepeso u ObesidadEn lo que respecta a la descripción de todas las pacientes, se encontróun valor promedio de peso previo al embarazo de 62,8 ± 2,6kg con unmínimo y un máximo en 45,0 y 98,0kg respectivamente. La talla 17
  • promedio fue de 159,4 ± 1,2cm con un mínimo y un máximo en 145 y175cm respectivamente.La variable Índice de Masa Corporal (IMC) para las pacientes estudiadastuvo un valor medio de 24,7 ± 1,0kg/m2. Con un valor mínimo en 18 y unvalor máximo en 39 kg/m2.La media del IMC de pacientes con hipotiroidismo subclínicocorrespondió a 22,7 +/-1,28, para pacientes con TSH adecuado para laedad gestacional fue de 25,2 +/- 1,26, no existiendo diferenciasestadísticamente significativas para el IMC de ambos gruposde pacientes, valor p = 0,319 (tabla 3).Un 50% presentó peso normal, un 17,9% bajo peso, un 17,9% sobrepeso yun 14,3% obesidad (Gráfico 3).De las pacientes con bajo peso el 20,0% (1/5) presentaron hipotiroidismosubclínico.De las pacientes con normopeso el 21,4% (3/14) presentaronhipotiroidismo subclínico.De las pacientes con sobrepeso el 40,0% (2/5) presentaronhipotiroidismo subclínico.De las pacientes con obesidad ninguna presentó hipotiroidismosubclínico. (Tabla 2)No existieron diferencias para los valores de TSH entre las distintascategorías de IMC, valor p global = 0,548 (Gráfico 4).Antecedentes Familiares de Patología Tiroidea6 pacientes presentaron antecedentes familiares de patología tiroidea,de ellas el 33,3% (2) presentaron hipotiroidismo subclínico, el 66,7% (4)restante presentó valores normales de TSH para su edad gestacional.22 pacientes no presentaron antecedentes familiares de patologíatiroidea, de ellas el 18,2% (4) presentó hipotiroidismo subclínico y el 18
  • 81,8% (18) restante presentó valores normales de TSH para su edadgestacional.No existieron diferencias estadísticamente significativas en relación apresencia de antecedente familiar de patología tiroidea y presencia dehipotiroidismo subclínico, valor p = 0,383.DISCUSIÓNEn relación a los objetivos específicos planteados en éste trabajo,vemos que en cuanto a la prevalencia del hipotiroidismo subclínico, éstafue de 21,4±3,5%, francamente mayor a la encontrada en estudiosinternacionales mencionados anteriormente, que es de 2 a 2,5% 1,8.Con respecto a la asociación con complicaciones obstétricas, se observósu presencia en el 32,1% (9 pacientes), siendo la más frecuente el trabajode parto detenido, requiriendo cesárea de urgencia, que constituyen el10,7% del total de pacientes. En los datos de estudios internacionales esmayor; variando el porcentaje de complicaciones obstétricas entre 39,8y 41,7% de la población incluida, siendo también la complicación másfrecuente la necesidad de realizar una cesárea de urgencia 13.En nuestro estudio no se observa asociación estadísticamentesignificativa entre la presencia de hipotiroidismo subclínico ycomplicaciones obstétricas.En lo que se refiere a la asociación con bajo peso al nacer, vemos que elpeso promedio de los recién nacidos es de 3242±66,4 g.No existieron diferencias estadísticamente significativas para el pesode los recién nacidos, si comparamos el grupo en eufunción tiroideaversus hipotiroidismo subclínico, valor p = 0,923. 19
  • El único recién nacido que presenta bajo peso al nacer, no se asocia ahipotiroidismo subclínico.Las pacientes incluidas en éste estudio presentan una incidencia desobrepeso de 17,9% (5 pacientes) y de obesidad de 14,3% (4 pacientes).No se ve asociación significativa entre la presencia de sobrepeso uobesidad y la presencia de hipotiroidismo subclínico, lo cual sugiere, queen ésta población, no nos serviría el IMC para determinar que pacientestienen mayor riesgo de presentar hipotiroidismo subclínico, como losugieren las Guías Internacionales de la ATA comentadasanteriormente.Con respecto a la presencia de antecedentes familiares de patologíatiroidea, las Guías Internacionales de la ATA también recomiendan quese incluya como factor de riesgo para solicitar TSH como screening en elembarazo, sin embargo, los datos del presente estudio no muestranasociación significativa entre su presencia y el hallazgo de TSH porencima de los rangos normales, con un valor P = 0,383, en estapoblación.LIMITACIONESEste estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar el bajonúmero de pacientes incluido, lo cual puede ser la causa de la diferenciaimportante que presenta en la frecuencia del hipotiroidismo subclínicocomparado con estudios internacionales, que incluyen un númerofrancamente mayor de pacientes.También puede incidir esto en que no se encuentra asociación conobesidad ni con la presencia de antecedentes familiares de patología 20
  • tiroidea; éstas dos demostradas en estudios internacionales yreconocida en la bibliografía desde hace años.Otra limitación importante es la falta de disponibilidad de anticuerposantiTPO en todas las pacientes.CONCLUSIONESEn éste estudio se encuentra una alta prevalencia de hipotiroidismosubclínico de 21,4 ± 3,5 %. Dado el pequeño número de pacientesincluido en el estudio, no podemos comparar éste resultado conestudios internacionales ni tampoco extrapolar los datos a la poblacióngeneral.No se encuentra asociación significativa entre la existencia dehipotiroidismo subclínico y complicaciones obstétricas, partopretérmino, o bajo peso al nacer, probablemente esto vinculado alnúmero pequeño de pacientes del estudio.Los resultados obtenidos tampoco sugieren tener en cuenta lapresencia de antecedentes familiares de patología tiroidea oantecedentes personales de sobrepeso u obesidad como factores deriesgo para realizar un screening de TSH en la paciente embarazada enésta población, lo cual posiblemente también esté vinculado al bajonúmero de pacientes incluidas.Hacen falta estudios que incluyan un mayor número de pacientes paradeterminar si es más adecuado realizar un screening universal o solicitarTSH de acuerdo a los factores de riesgo sugeridos en la literaturainternacional.Los datos referentes al tratamiento del hipotiroidismo subclínico conlevotiroxina sódica no permiten extraer conclusiones con respecto alimpacto sobre la evolución del embarazo ni sobre las complicacionesfetales o neonatales. 21
  • ANEXOSPlanilla 1Ficha de recolección de datos PLANILLA INGRESO DE DATOS FECHA : NOMBRE : Nº DE FICHA : EDAD : C.I. : TEL : CELULAR : AF = PATOLOGIA TIROIDEA SI : NO : Nº GESTAS : Nº PARTOS : Nº CESAREAS : Nº ABORTOS/OBITO : EDAD GESTACIONAL : ALTO RIESGO OBSTÉTRICO SI : NO : CAUSA VALOR DE TSH / T4 1er TRIMESTRE / 2do TRIMESTRE / 3er TRIMESTRE / AC ANTI TPO POSITIVO (+) NEGATIVO (-) NO REALIZADO TRATAMIENTO CON T4 SI : NO : TSH POST TTO FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO PRETERMINO SI : NO : COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS SI : NO : CUALES Peso RN Peso paciente Talla paciente IMC paciente 22
  • Gráfico 1Presencia de Hipotiroidismo SubclínicoGráfico 2Complicaciones obstétricas 23
  • Gráfico 3Índice de Masa CorporalGráfico 4Comparación de TSH según IMC 24
  • Tabla 3Distribución de niveles de TSH según categoría de IMC IMC en Media ± IC 95% categorías EE Bajo peso 2,33 ± 0,50 (0,93; 3,73) Normopeso 2,11 ± 0,36 (1,33; 2,89) Sobrepeso 2,88 ± 0,85 (1,51; 2,73) Obesidad 1,74 ± 0,27 (1,11; 2,40)EE: Error EstándarIC 95%: Intervalo de Confianza al 95%.REFERENCIAS1. Alex Stagnaro-Green (Chair), Marcos Abalovich, Erik Alexander et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. 2011; volume 21, number 10: 1-452. Stagnaro-Green A, Roman SH et al. Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies. JAMA 1990 264:1422–14253. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Screen 2000 7:127–1304. Casey BM, Dashe JS, Wells CE et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2005. 105:239–245 25
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