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Monografia final william Document Transcript

  • 1. Universidad de la República Clínica de Endocrinología y Metabolismo Prof. Dr. Raúl PisabarroFACTORES DE RIESGO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN MUJERES POSTMENOPAÚSICAS:Encuesta a 300 pacientes atendidas entre enero 2011 y julio 2012 Autores: Dr. William Acosta – Dra. Virginia Esnal Tutora: Prof. Agda. Dra. Pilar Serra Tribunal: Prof. Dr. Raúl Pisabarro Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza Prof. Adj. Dra. Lidia TorosiánMonografía previa a la obtención del título de Especialista en Endocrinología y Metabolismo 11 de diciembre de 2012
  • 2. Resumen y Palabras ClaveObjetivo generalDeterminar factores de riesgo vinculados con Diabetes Mellitus 2 en nuestra poblaciónde mujeres post menopáusicas.DiseñoSe trata de un estudio longitudinal, retrospectivo, observacional y analítico.ContextoLa Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) es una enfermedad con impacto socio sanitario porsu elevada frecuencia y mortalidad cardiovascular. En Uruguay, como en la poblaciónmundial, la DM2 es más frecuente en mujeres. Este trabajo describe factores de riesgoen mujeres postmenopaúsicas que nosotros, los investigadores de este manuscrito,atendemos.PacientesSe trata de pacientes postmenopaúsicas que concurren a policlínica de medicinageneral y endocrinología que asisten y/o atienden los autores.MetodologíaSe realizó una entrevista dirigida por los investigadores y co investigadores conpreguntas de respuestas cortas y medidas antropométricas: índice de masa corporal yperímetro abdominal.Mediciones del desenlace principalSe midió el riesgo de asociación de diabetes mellitus tipo 2 en OR para edad demenarquia, uso de anticonceptivos orales, abortos espontáneos, número degestaciones, diagnóstico de diabetes gestacional, embarazos con productosmacrosómicos, edad de menopausia, perímetro abdominal e índice de masa corporal.Resultados y ConclusionesSe demostró que son factores de riesgo para diabetes: edad de menarquia menor a 11años, tres o más gestaciones, embarazos con productos macrosómicos, haber tenidodiabetes gestacional en un embarazo, el uso de anticonceptivos orales, el perímetroabdominal mayor a 80 cm y el índice de masa corporal desde obesidad GI. Seencontró relaciones: inversa y lineal con riesgo de diabetes por edad de menarquia,directa y lineal con el perímetro abdominal e índice de masa corporal.Palabras claveDiabetes Mellitus tipo 2, factores de riesgo, menopausia. -2-
  • 3. Agradecimientos A Pilar quien desde el primer día fue nuestra guía, no solo en este trabajo sino desde nuestros primeros pasos en los laberintos de la Endocrinología William y Virginia A Florencia, Rossina, Karina y Natalia nuestras co-investigadoras, que más allá de ello son nuestras amigas William y Virginia A Sonia mi compañera en este camino y aventura, porque en nuestro camino siempre hay un solo par de huellas William A mi esposo e hijos que son mi orgullo y mi sostén, A mi madre por su amor y apoyo incondicional, A mi padre que a pesar de su ausencia física sigue siendo mi referente y mi guía Virginia -3-
  • 4. Tabla de contenidoResumen y palabras clave 2Introducción Diabetes Mellitus 2 6 Edad de la menarquía 6 Uso de anticonceptivos orales 7 Número de gestaciones y abortos espontáneos 7 Hijos macrosómicos 8 Diabetes gestacional 8 Menopausia precoz y perimenopausia 9 Obesidad en la postmenopausia 10Materiales y métodos 10 Objetivo principal 11 Objetivos secundarios 11 Diseño 11 Población 11 Análisis estadísticos 12Resultados 13Discusión 14Cuadros y gráficos 15Recomendaciones 21Glosario 22Bibliografía 25 -4-
  • 5. IntroducciónExiste evidencia que las mujeres presentan mayor frecuencia de Diabetes Mellitus tipo2(DM2), lo que ha llevado a estudiar las características diferenciales propias del sexofemenino determinándose variables de interés y asociación. En este trabajo se intentaesbozar algunos factores que influirían en la aparición de DM2 como son: la edad demenarquia, uso de anticonceptivos orales (ACO), abortos espontáneos, número degestaciones, diabetes gestacional, hijos macrosómicos, edad de menopausia, índicede masa corporal (IMC), hipertensión arterial (HTA), perímetro abdominal, yantecedentes familiares de obesidad y DM2. -5-
  • 6. Marco teóricoDiabetes Mellitus tipo 2 La DM 2 es una enfermedad cardiometabólica caracterizada por resistencia ala insulina y disfunción de la célula β pancreática. En el mundo, es la primera causa deceguera, insuficiencia renal y amputación no traumática1; también hay evidencia demayor riesgo de patologías macrovasculares mortales como la enfermedadcardiovascular2,3. Los criterios diagnósticos que se emplean en la actualidad derivande grandes estudios como el DCCT4 y UKPDS5 que correlacionan la glicemia concomplicaciones microvasculares6; La prevalencia está aumentando en todo el mundo occidental comoconsecuencia del envejecimiento de la población, el aumento de la obesidad y loshábitos de vida sedentarios. En Uruguay, en el único estudio nacional realizado a lafecha muestra que el 5,7 % de la población refiere diabetes diagnosticada pormédico7. Se estima que existe, además, una persona no diagnosticada por cada casoconocido; estos datos son concordantes con la literatura mundial que promediaprevalencia de 8% de diabetes. En un pequeño estudio en Montevideo se encontró 8%de casos de prediabetes en población urbana8. El sexo mayoritario en la poblaciónuruguaya es femenino9, con factores de riesgo únicos10,11. En estudios de prevalenciamundial, así como latinoamericana, se demuestra que la DM2 es más frecuente enmujeres que en hombres11. Tradicionalmente se considera que al momento del diagnóstico, la enfermedadpuede llevar un periodo de aproximadamente 10 a 12 años de desarrollo previo, loque determina que se presente con complicaciones crónicas12. Las estrategias actuales se focalizan en detección precoz y prevención ya quese ha demostrado que cuanto más temprana la intervención, es posible obtenermejores resultados13. A continuación hacemos una breve reseña para intentar unaaproximación acerca de algunos fenómenos en la vida reproductiva de la mujer quepueden influir en la aparición de diabetes.Edad de menarquia La menarquia, definida como la aparición de menstruaciones, marca el inicio dela capacidad reproductiva. La edad de la menarquia se ha asociado inversamente conadiposidad en niñez y adultez, además de riesgo cardiovascular14. Estos factoressuponen un aumento de síndrome metabólico que enmarcaría daño endotelial. Estaasociación ha sido evaluada en varios estudios como el Korean National Health andNutrition Survey15 que no pudo mostrar asociación entre la edad de la menarca ysíndrome metabólico, mientras que el Bogalusa Heart Study16 encontró que lamenarquia temprana es acompañada por una alta prevalencia de variables clave comoobesidad, dislipemia e hipertensión; las cuales son parte del síndrome metabólico. Elestudio de gran magnitud, Norfolk17, con cerca de 16 000 mujeres demostró que lamenarquia a edades menores a 12 años está asociado con enfermedad cardiovasculare hipertensión. Estas asociaciones son explicadas parcialmente por el aumento de la -6-
  • 7. incidencia de obesidad y sobrepeso. Existen estudios recientes que han demostradoque a edades más tempranas de menarquia, existe mayor frecuencia de DM218,19,20. Un elemento importante a considerar es la escalada en la incidencia deobesidad en los países desarrollados. De los datos disponibles, se ha demostrado quela menarquia temprana está asociada con factores de riesgo para diabetes, como ser:adiposidad excesiva en la niñez y adultez, niveles elevados de glucosa sanguínea ymarcadores de resistencia a la insulina, independientemente de la adiposidad. Másaún, coincidiendo con el incremento de la prevalencia de obesidad y diabetes 2, laedad de la menarquia en niñas de Estados Unidos ha ido declinando en los últimos 30años21.En nuestro estudio recabamos la edad de la menarca sabiendo que es un datoconfiable dado que es un hecho trascendente en la vida de la mujer, por lo que lorecuerdan con claridad.Uso de ACO Ha sido de mucho interés el estudio de la relación entre DM y anticonceptivosorales (ACO).Un subanálisis del estudio Oxford FPA22 realizado en Inglaterra yEscocia, a propósito de evaluar las características de uso de diferentes métodosanticonceptivos, reclutó 17 032 mujeres de raza blanca que usaban ACO, diafragma óportaban dispositivo intrauterino.A estas pacientes se les realizó seguimiento clínicoanual, explorando cambios en el método anticonceptivo, embarazos, desarrollo de DMy muerte; concluyendo que el uso de ACO no incrementaba el riesgo de DM23. Otros estudios fueron realizados en mujeres que tuvieron diabetes gestacional,unas de ellas que habían recibido previamente ACO de bajas dosis y otras sin ACO.Se les realizó a los 3, 6 y 12 meses: perfil lipídico y prueba de tolerancia oral a laglucosa, no encontrando variación en la prevalencia de DM entre ambos grupos, asícomo tampoco variación en los niveles de colesterol, lipoproteínas de baja densidad yniveles de triglicéridos24. La ausencia de marcadores metabólicos adversos enusuarias de ACO a largo plazo en comparación con el grupo control de la misma edad,no avaló la realización rutinaria de perfil lipídico y glicemia25.Número de gestaciones y abortos espontáneos En nuestro estudio incluimos el número de gestaciones y abortos espontáneoscomo un dato que recuerdan claramente las mujeres por ser hechos de enormeimportancia en la vida. El embarazo es un estado prodiabetogénico caracterizado porincremento del tejido adiposo, insulinoresistencia, hiperinsulinemia compensadora,lipólisis, aumento de leptina y resistina, y disminución de la secreción deadiponectina26. Los múltiples embarazos resultan en mayor exposición a lainsulinoresistencia e hipoadiponectinemia. -7-
  • 8. Diversos estudios han sido realizados para evaluar la asociación entre DM2 ynúmero de gestas. Uno de ellos, efectuado en mujeres filipino americanas27 encontróuna fuerte relación entre ambos. Este estudio concluyó que las mujeres multíparas con6 ó más hijos tuvieron más riesgo de DM2, independientemente de otras variablesexploradas como el nivel de adiponectinas, tejido adiposo visceral, antecedentesfamiliares y otros factores de riesgo conocidos. Se ha descrito poco en cuanto a alguna posible relación, si la hubiera, entreabortos espontáneos y riesgo de diabetes tipo 2. En nuestra revisión en las basesPubmed, Lilacs y Bireme, no se encontró estudios que busquen esta asociación.Diabetes Gestacional y macrosomía El embarazo es una situación que implica cambios metabólicos complejos coninsulino resistencia e hiperinsulinemia compensadora, que en pacientes genética yepigenéticamente predispuestas lleva a la diabetes. El factor de riesgo central es laobesidad, rodeado por hechos ambientales del estilo de vida como dieta hipercalóricacon hidratos de carbono de alto índice glucémico, estrés y sedentarismo; influyendotambién características demográficas como edad, etnicidad y nivel socioeconómico. La diabetes gestacional (DG) se caracteriza por alteraciones del metabolismode la glucosa de severidad variable, que comienzan o son diagnosticadas durante elembarazo, aunque su definición y umbrales diagnósticos están en discusión28,29. Lassociedades científicas más cercanas como la American Diabetes Association (ADA)30y Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)31 tienen posiciones distintas eincluso la primera cambió recientemente sus umbrales calificadores y de metas, perosu impacto costo beneficiosa a nivel poblacional es criticado32,33.La hiperglicemia en el embarazo incrementa la morbilidad perinatal. Determinadosgrupos étnicos son más vulnerables al desarrollo de diabetes gestacional34. Muchasmujeres a las que se diagnostica DM durante el embarazo son clasificadas comodiabéticas gestacionales aunque tuviesen DM pregestacional no diagnosticada. Efectos fetales: La glucosa viaja libremente de la madre al feto, pero no así lainsulina materna. La DG expone al feto a altas concentraciones de glucosa, lo quelleva a incremento de la secreción de insulina fetal, crecimiento fetal excesivo confetos grandes para la edad gestacional y por lo tanto macrosómicos Los fetos grandespara la edad gestacional tienen un riesgo incrementado de distocia de hombros yasfixia perinatal durante el parto vaginal35,36. Los fetos expuestos a altasconcentraciones de glucosa desarrollan mayor riesgo de complicaciones luego delnacimiento, como Sindrome de distrés respiratorio, cardiomiopatía, hipoglicemia,hipocalcemia, policitemia e hipomagnesemia37, 38. Luego del nacimiento los niveles elevados de glucosa dasaparecen39, pero lahiperglicemia intrauterina aumenta significativamente la probabilidad de desarrollo deDM2 en la edad adulta, de manera similar a como la DM materna aumenta el riesgo deobesidad en la descendencia40, 41. -8-
  • 9. Efectos maternos: La DG aumenta el riesgo de desarrollo de DM2 y SíndromeMetabólico a largo plazo. En un meta análisis realizado recientemente, la DG confiereun riesgo siete veces mayor para desarrollar DM2 materna en el futuro, encomparación a mujeres sin DG42. Así mismo las mujeres con DG tienen un riesgoincrementado de intolerancia a la glucosa postparto43, e incluso mayor riesgo de otrosepisodios de DG en subsiguientes embarazos44. En un estudio multicéntrico realizadoen Francia con seguimiento a largo plazo, de mujeres sanas y con diabetespregestacional, los mayores predictores para el desarrollo de DM2 fueron DG,hipertensión arterial, edad mayor o igual a 33 años durante el embarazo yantecedentes familiares de DM245.Menopausia precoz y perimenopausia La menopausia involucra un proceso dinámico que toma lugar durante variosaños e involucra cambios hormonales y sistémicos. Desde el punto de vista operativose denomina menopausia al estado de 12 meses de amenorrea después del últimoperiodo menstrual, por lo que se torna una definición retrospectiva. La transiciónmenopáusica o perimenopausia es el estadío que incluye alteraciones en laregularidad menstrual junto a cambios que se relacionan con el envejecimiento,entendido como una declinación tanto de las hormonas sexuales, como los ejes decortisol y hormona del crecimiento46. La epidemiología, evolución y pronóstico de las enfermedadescardiovasculares en el adulto mayor son diferentes en el hombre que en la mujer.Típicamente, el pico de frecuencia de este tipo de enfermedades empieza diez añosdespués de lo que lo hacen los varones. Este cambio coincide con el climaterio y escaracterizado por el aumento de frecuencia de obesidad central, hipertensión arterial ydislipemia47; que en conjunto e individualmente son conocidos factores de riesgocardiovascular48. Este grupo de factores, junto a la hiperglicemia y resistenciainsulínica, comprenden el concepto de síndrome metabólico, de incidencia aumentadademostrada en estudios de población femenina postmenopausica latinoamericana49. Si se considera por fuera de rangos normales, la menopausia prematuracontribuye como factor de riesgo cardiometabólico dados los efectos adversos de ladeprivación de estrógenos; aumentando la frecuencia de alteracioneshidrocarbonadas50. El aumento de peso durante la transición menopaúsica es factor determinantedel peso de la mujer, así el estudio WHI51 demostró una ganancia de 2.5 Kg en esteperiodo, lo que ha sido confirmado con diferencias en el impacto en varios estudios.Este cambio se ha atribuido, al menos parcialmente, a una reducción en el gastoenergético. También se ha observado aumento en la circunferencia de la cadera, tejidoadiposo visceral y alteraciones en la distribución de la grasa corporal (GC). Esta GCjugaría un rol importante en la producción de adipoquinas inflamatorias como laproteína quimiotáctica de monocitos, el inhibidor del activador del plasminógeno, elfactor de necrosis tumoral α, la leptina y la proteína C reactiva. Este conjunto defactores se encuentran en la etiopatogenia de la enfermedad cardiovascular en elcontexto del síndrome metabólico en la menopausia, incluyendo en su definición todoslos estados de alteración de los hidratos de carbono52. -9-
  • 10. Obesidad en la postmenopausia El índice de masa corporal (IMC) es una medida simple de uso general, que seemplea con bastante precisión para determinar el estado nutricional.En índicesmayores a 25 Kg/m2 determina exceso de peso, sea sobrepeso u obesidad ; asociadosa mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo un IMC normal no necesariamente reflejalos niveles de adiposidad abdominal. Por lo tanto, el uso combinado del IMC y lacircunferencia de la cintura determina con mayor exactitud el riesgo individual. La obesidad tiene mayor frecuencia en mujeres postmenopaúsicas comparadocon hombres de similar edad, lo que se ha demostrado en un amplio estudio uruguayo,el ENSO II, donde se describe que en la década de los 55 – 65 años que en mujeresse corresponde a la de la postmenopausia en muejres, la prevalencia de sobrepeso yobesidad es del 30% en comparación al 20% en los varones del mismo grupo etario.La obesidad es un importante factor de riesgo para un amplio espectro de disturbioscardiometabólicos, incluyendo hipertensión arterial, dislipemia, intolerancia a laglucosa, DM 2 y enfermedad cardiovascular53. Varios estudios con diferentes poblaciones han demostrado asociación entrecircunferencia de cintura y el riesgo de enfermedad cardiovascular, con incremento enla frecuencia de HTA y DM2. Así, un estudio de Warren y colaboradores54 en mujeresde Virginia – Estados Unidos demostró que independientemente del IMC, manteneruna circunferencia de cintura menor a 80 cm reduce el riesgo de estas dosenfermedades. En un estudio dirigido por la Organización Panamericana de Salud, realizadoen Estados Unidos, 6 ciudades de Latinoamérica, incluyendo Montevideo, y el Caribepara determinar prevalencia de obesidad y diagnóstico de DM2 en adultos mayores,concluyó que la cintura está más fuertemente asociada con DM2 que el IMC55. - 10 -
  • 11. Materiales y Métodos.ObjetivosObjetivo general Determinar factores de riesgo vinculados con Diabetes Mellitus 2 en nuestrapoblación de mujeres post menopáusicas.Objetivos específicos Determinar si se relacionan con aumento de riesgo de diabetes: ◦ Edad de menarquia ◦ Uso de anticonceptivos orales ◦ Número de embarazos ◦ Diabetes gestacional ◦ Embarazos con productos macrosómicos ◦ Abortos espontáneos ◦ Edad de menopausiaObjetivos secundarios: 1. Determinar la relación entre variables antropométricas cintura abdominal e IMC en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. 2. Determinar la relación de los factores familiares de riesgo para diabetes: o Antecedentes de madre con diabetes. o Antecedentes de madre con sobrepeso u obesidadDiseño del estudio Es un estudio retrospectivo (caso - control), observacional y analítico. El total de la población, se dividió en dos grupos, diferenciados por elantecedente auto – reportado sea positivo o negativo de diabetes diagnosticada pormédico y corroborado en la historia clínica, configurando el grupo caso y control,respectivamente.Población Este trabajo fue conducido entre enero 2011 a junio 2012 en policlínicas queasisten y/o concurren los investigadores y co investigadoras en: - 11 -
  • 12. • Montevideo: Endocrinología en Hospital de Clínicas y Medicina General en Medilab SA y Mutualista Universal (n= 118). • Minas: Endocrinología y Medicina General en Sanatorio de Camdel y Hospital de Minas (n=110) • San José: Medicina General en el Sanatorio y Filiales de la Asociación Médica de San José. (n=50) • Durazno: Medicina General en la Unidad Móvil de Emergencia Durazno. (n=22) La encuesta ser recabó en la consulta de policlínica de los centros descritossiguiendo el protocolo de estudio. Se tomó como criterios de inclusión: mujeres de 55 a 80 años, que consintieronparticipar en el estudio, que asistían a policlínica de medicina general y/oendocrinología con los encuestadores (investigadores y co – investigadoras), con o sindiagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 corroborado en su historia clínica . Se excluyó a las pacientes que reportaron su diagnóstico de DM2 posterior ala edad reportada como menopausia, que no completaran la encuesta, que tuviesendiagnóstico de patologías hipofisarias y ováricas de cualquier tipo, que reciebieran deforma crónica fármacos hiperglucemiantes como corticoides, antiretrovirales,inmunomoduladores anti rechazo de transplante, entre otros. La entrevista fue dirigida por los investigadores principales y co investigadoresentrenados, con preguntas de respuestas cortas y medición de peso, talla y cinturaabdominal, completando una base de datos (anexo 1) que luego se trasladó a formatodigital para su tabulación. Los datos obtenidos de la encuesta, fueron corroborados, enla historia clínica de cada encuestada. Para las medidas antropométricas, se utilizaron instrumentos de cada centro deencuesta. Se midió el peso y talla en balanzas - tallímetro de pedestal: marca Coarme,modelo P1001 o similar, todas con certificación UNIT. Se consideró el peso enkilogramos en números enteros y hasta diferencias de 0,5 completas; la talla fueregistrada en metros con dos decimales completos; se calculó el IMC en la planilladigital mediante la fórmula peso en Kg divido para la talla en metros cuadrados; semidió el perímetro de cintura con una cinta métrica inextensible de 200 cm y seconsignó los centímetros completados en números enteros, dicha medición se realizócon la paciente de pie, erguida, midiendo la cintura en la parte más estrecha del torsoó,lo que es lo mismo, la mínima circunferencia entre el reborde costal y la cresta ilíaca,al final de la espiración.Análisis estadístico Para el análisis estadístico se utilizó el programa informático Epidat v.3.1. Secalculó el riesgo de asociación en función de OR con un intervalo de confianza al 95%.Se estudió la asociación entre las variables mediante Xi cuadrado para las variablescategóricas y la prueba T de Student para las continuas. Se consideraron significativasaquellas con una p < 0,05. - 12 -
  • 13. Para las variables contínuas: edad de menarquia, edad de menopausia, cinturae índice de masa corporal se realizó un análisis de tendencia y de distribución paradeterminar un punto de diferencia entre el grupo caso y control; y si existiese, una vezobtenido, se sometió a las pruebas de significancia. - 13 -
  • 14. Resultados Se encuestaron 300 pacientes, 125 con antecedente de diabetes y 175 sin dicho antecedente. Se describen las características basales en la tabla 1. Los resultados para factores de riesgo estadísticamente significativos se muestran en la tabla 2. En el análisis de distribución de edad de menarquia, se encontró significancia estadística a los 11 años con mayor riesgo para menores esa edad. Se presentan las tendencias de riesgo según edad de menarquia en la figura 1, índice de masa corporal en la figura 2, perímetro de cintura en la figura 3. No se encontró diferencia estadísticamente significativa para el antecedente de abortos espontáneos ni para alguna edad de menopausia. Diabéticas   No  diabéticas   OR    (95%  IC)   p       (%)   (%)   Antecedente  de  madre  con  diabetes   45   21   3,21   (   1,92   -­‐   5,34   )   0,00001   Antecedente  de  madre  con  obesidad   38   28   1,57   (   1,01   -­‐   2,58   )   0,04   Edad  de  menarquia   Menor  a  11  años     39     25     1,92       1,16       3,17       (   -­‐   )   0,01   Uso  de  ACO   61   49   1,61   (   1,01   -­‐   2,55   )   0,04   Número  de  gestaciones   Tres  o  más     40     37     1,09       1,08       3,64       (   -­‐   )   0,04   Hijos  macrosómicos   33   21   1,82   (   1,09   -­‐   3,1   )   0,02   Diabetes  gestacional   5   1   4,36   (   1,21   -­‐   2,83   )   0,04   IMC   Normopeso     18     27     1               0,0002   Sobrepeso   23   35   1,02     (     0,92     -­‐     2,67     )   Obesidad  GI   29   21   2,18   (   1,01   )     -­‐   4,32   Obesidad  GII   19   12   2,38   (   1,09   )     -­‐   5,2   Obesidad  GIII   11   4   4,36   (   1,54   )     -­‐   12,3   Cintura     De  80  cm  o  mayor     95     87     2,65       1,06       6,65       0,04   (   -­‐   )   De  88  cm  o  mayor   99   86   2,46   (   1,3   -­‐   4,66   )   0,005   Tabla  2.  Factores  de  riesgo  de  diabetes  en  las  mujeres  postmenospúsicas  estudiadas.     Se   encontró   asociación   estadísticamente   significativa   para:   antecedentes   familiares   de   diabetes   y   obesidad,   edad  de   menarquia   menor   a   11   años,   uso   de   ACO,   tres   o   más   gestaciones,   algún   embarazo   con   producto  macrosómico,  diabetes  gestacional  en  algún  embarazo,  índice  de  masa  corporal  para  obesidad   GI  o  mayor,  perímetro  abdominal  mayor  a  80  y  mayor  a  88  cm.   - 14 -
  • 15. Discusión Nuestro estudio está limitado principalmente por un sesgo de memoria, propiode los estudios retrospectivos, agregando sobre ello la edad de las pacientes que haceque algunas variables queden muy alejadas sobre el tiempo. Al analizar la edad de menarquía (figura 1), se encontró que hay asociaciónsignificativa entre menor edad de menarquia en las mujeres postmenopaúsicas conDM2; al llegar a los 11 años hay un punto de inflexión, y al hacer una regresión seencuentra que para la edad menor o igual a 11 años hay mayor frecuencia de estapatología; hecho similar a estudios como el Bogalusa y Norfolk. En estudios previos como el de Aranet y colaboradores se ha descritoasociación entre multiparidad y riesgo de DM2, en este trabajo se encuentra unasociación significativa de DM2 en las mujeres con tres o más gestas. No se correlaciona en nuestro trabajo el antecedente de abortos espontáneoscomo predictor de DM2, hecho que no ha sido valorado a favor ni en contra en labibliografía. Aunque tradicionalmente se considera al hecho de tener hijos macrosómicoscomo factor de riesgo de DM2, se mencionó en la revisión bibliográfica que no se haencontrado un estudio formal de la relación directa; se trata de una asociaciónindirecta a través de la DG y que ha sido ampliamente demostrado por grandes seriesy estudios, como el paradigmático HAPO. Nuestro trabajo describe que hay riesgo deDM2 en mujeres con antecedente de hijos macrosómicos,así como también conhistoria de diabetes gestacional. En nuestro estudio hay una asociación significativa entre uso de ACO ydiagnóstico de DM2, hecho que contrasta con estudios previos como los de Kjos ycolaboradores que no encuentran asociación, aunque esta relación es objeto decontroversia en la literatura. En el análisis de la edad de menopausia, aunque en otros trabajos como el dePolotsky y colaboradores o de Hadjidakis y colaboradores se considera a lamenopausia precoz y temprana relacionada con diabetes, en nuestro estudio no seencontró vínculo con alguna edad, normal o patológica, que aumente el riesgo deDM2; esto lo atribuimos a que nuestro estudio tuvo pocas mujeres con menopausiaprecoz. Como es conocido, la obesidad, medida por el índice de masa corporal, y laobesidad abdominal evaluada mediante el perímetro de cintura, tienen una asociacióndirecta y lineal con DM2, hecho confirmado en nuestro trabajo y que está explicado enestudios uruguayos amplios, como el ENSO II, que muestra una clara diferencia, conprevalencia de sobrepeso y obesidad del 30%, en mujeres en la edad de lamenopausia en comparación al 20% en hombres de la misma edad. - 15 -
  • 16. Cuadros y gráficosTabla 1. Características basales de las participantes.No hay diferencia significativa para edad ni localidad de encuesta; hay mayorporcentaje de diabéticas en policlínicas de endocrinología y de no diabéticas enmedicina general. - 16 -
  • 17. Diabéticas   No  diabéticas   OR    (95%  IC)   p       (%)   (%)   Antecedente  de  madre  con  Diabetes   45   21   3,21   (   1,92   -­‐   5,34   )   0,00001   Antecedente  de  madre  con  Obesidad   38   28   1,57   (   1,01   -­‐   2,58   )   0,04   Edad  de  menarquia   Menor  a  11  años     39     25     1,92       1,16       3,17       (   -­‐   )   0,01   Uso  de  ACO   61   49   1,61   (   1,01   -­‐   2,55   )   0,04   Número  de  gestaciones   Tres  o  más     40     37     1,09     (     1,08       3,64       -­‐   )   0,04   Hijos  macrosómicos   33   21   1,82   (   1,09   -­‐   3,1   )   0,02   Diabetes  gestacional   5   1   4,36   (   1,21   -­‐   2,83   )   0,04   IMC   Normopeso     18     27     1               0,0002   Sobrepeso   23   35   1,02     (     0,92     -­‐     2,67     )   Obesidad  GI   29   21   2,18   (   1,01   )     -­‐   4,32   Obesidad  GII   19   12   2,38   (   1,09   )     -­‐   5,2   Obesidad  GIII   11   4   4,36   (   1,54   )     -­‐   12,3   Cintura     De  80  cm  o  mayor     95     87     2,65       1,06       6,65   )     0,04   (   -­‐     De  88  cm  o  mayor   99   86   2,46   (   1,3   -­‐   4,66   )   0,005   Tabla  2.  Factores  de  riesgo  de  diabetes  en  las  mujeres  postmenospúsicas  estudiadas.     Se   encontró   asociación   estadísticamente   significativa   para:   antecedentes   familiares   de   diabetes   y   obesidad,   edad  de   menarquia   menor   a   11   años,   uso   de   ACO,   tres   o   más   gestaciones,   algún   embarazo   con   producto  macrosómico,  diabetes  gestacional  en  algún  embarazo,  índice  de  masa  corporal  para  obesidad   GI  o  mayor,  perímetro  abdominal  mayor  a  80  y  mayor  a  88  cm.   - 17 -
  • 18. Figura 1. Asociación de riesgo para DM2 según edad de menarquia.La curva de riesgo de diabetes según la edad de menarquia muestra una asociaciónlineal e inversa. La línea entrecortada representa los riesgos observados y la continuael comportamiento. - 18 -
  • 19. Figura 2. Asociación de riesgo para DM2 según índice de masa corporalLa curva de riesgo de diabetes según índice de masa corporal por categorías muestrauna asociación para obesidad GI o mayor. La línea representa la tendencia de riesgoobservado. - 19 -
  • 20. Figura 3. Asociación de riesgo para DM2 según perímetro abdominal.La curva de relación entre riesgo de diabetes según perímetro abdominal muestra unaasociación lineal y directa. La línea entrecortada representa los riesgos observados yla continua el comportamiento. - 20 -
  • 21. ConclusionesNuestro trabajo, a pesar de lo limitado por la pequeña muestra estudiada y su carácterretrospectivo, nos permite establecer una asociación significativa entre diabetesmellitus tipo 2 y edad de menarquia menor a 11 años, multiparidad, hijosmacrosómicos, diabetes gestacional, obesidad, cintura mayor a 80 cm y con elantecedente familiar de madre diabética u obesa. - 21 -
  • 22. Recomendaciones Como se mencionó en la discusión, nuestros resultados están limitados por losproblemas propios de un estudio retrospectivo, por lo que sería de interés realizar untrabajo prospectivo que evalúe las variables más importantes que ratifiquen orectifiquen los resultados del presente trabajo. Como recomendación final, nuestro trabajo agrega y afirma factores de riesgoque deberían ser evaluados en nuestros pacientes de policlínica de medicina general yendocrinología. - 22 -
  • 23. Glosario Los términos del glosario fueron obtenidos del “Medical Subject Headings(MeSH)” del “National Center for Biotechnology Information (NCBI)”: Pubmed deacceso libre.Diabetes Mellitus tipo 2: una subclase de diabetes mellitus que no es dependiente de insulina. Está caracterizada inicialmente por resistencia a la insulina e hiperinsulinemia; y eventualmente por intolerancia a la glucosa, hiperglicemia; y diabetes manifiesta. La diabetes mellitus tipo 2 no es más una enfermedad exclusivamente encontrada en adultos. Los pacientes raramente desarrollan cetosis y a menudo presentan obesidad.Menopausia: el último periodo menstrual. Cese permanente de la menstruación es usualmente definido después de 6 a 12 meses de amenorrea. Se consideran las siguientes definiciones operativas para este trabajo, aunqueentendemos que pueden ser arbitrarias, pero las tomamos como válidas en cuanto aque son discutidas:Diabetes gestacional: cualquier alteración del metabolismo hidrocarbonado que es diagnosticado durante el embarazo.Incluimos todos los criterios diagnósticos que se hayan empleado por los médicos tratantes en su momento. - 23 -
  • 24. AnexosAnexo 1. Hoja de Encuesta (solo se consignan las variables recogidasconsideradas para este estudio):Fecha  de  la  encuesta  CI  Edad  Lugar  de  encuesta  AF  de  diabetes  (quien)  AF  de  obesidad  (quien)  Edad  de  menarca  (en  años  cumplidos)  No.  de  gestaciones  No.  de  abortos  espontáneos  Macrosomía  fetal  >  4kgs    (#  de  embarazos  con)  Diabetes  gestacional  (#  de  embarazos  con)  Tomó  ACO  en  la  juventud  (si/no)  Diagnótico  de  DM  (si/no)  Edad  al  diagnóstico  (en  años  cumplidos)  Edad  de  menopausia  (en  años  cumplidos)  Peso  actual  (en  Kg)  Talla  actual  (en  metros)  Cintura  actual  en  cms      Nombre  del  encuestador   - 24 -
  • 25. Bibliografía1 Campbell R, Martin T. The Chronic Burden of Diabetes. Am J Manag Care. 2009; 15: S248-S254.2 Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati F, Powe N, et al. Meta- analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2004; 141: 421 - 4313 Stratton I, Adler A, Neil H, Matthews D, Manley S, Cull C, et al. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321: 405 - 4124 DCCT Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329 (14): 977 - 86.5 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet. 1998; 352 (9131): 837 - 53.6 DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ. 1998; 317 (8): 371 – 375.7 Pisabarro R, Gutiérrez M, Bermúdes C, Prendez D, Recalde A, Chaftare Y, Manfredi A. Segunda Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad (ENSO 2) adultos (18-65 años o más). Rev Med Urug. 2009; 25: 14-268 Ferrero R, Gracía V. Encuesta de prevalencia de la diabetes en Uruguay. Primera fase: Montevideo. Año 2004. Arch. Med. Interna (Montevideo). 2005; 27(1): 7-12.9 Instituto Nacional de Estadística. Censos 2011. Accedido 24 junio 2012. Disponible en http://www.ine.gub.uy/censos2011/index.html10 Lauzon-Guillain B, Balkau B, Charles M, Romieu I, Boutron-Ruault M, Clavel- Chapelon F. Birth Weight, Body Silhouette Over the Life Course, and Incident Diabetes in 91,453 Middle-Aged Women From the French Etude Epidemiologique de Femmes de la Mutuelle Générale de l’Education Nationale (E3N) Cohort. Diabetes Care. 2010; 33: 298–303.11 Martí M, Sereday M. Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Latinoamérica. En: Ruiz M, Ruiz ML. Diabetes Mellitus. Buenos Aires: Librería Akadia Editorial, 4ta Ed. 2011: 9 – 13.12 Brownlee M., Aiello L., Cooper M., Vinik A., Nesto R., Boulton A. Complications of Diabetes Mellitus En: Melmed S., Polosky K., Larsen R., Kronenberg H. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Elservier. 12th Ed. 2011: 1479 - 1492.13 Donaghue K, Kordonouri O, Chan A, Silink M. Secular trends in growth in diabetes: - 25 -
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  • 27. 27 Araneta M, Barrett-Connor E. Grand multiparity is associated with type 2 diabetes in Filipino American women, independent of visceral fat and adiponectin. Diabetes Care. 2010; 33 (2) :385 - 9.28 Werner E, Pettker C, Zuckerwise L, Reel M, Funai EF, Henderson J, et al. Screening for gestational diabetes mellitus: are the criteria proposed by the international association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups cost- effective? Diabetes Care. 2012; 35 (3): 529 – 35.29 Jenum A, Mørkrid K, Sletner L, Vangen S, Torper J, Nakstad B, et al. Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and the modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: a population-based cohort study. Eur J Endocrinol. 2012; 166 (2): 317 - 24.30 American Diabetes Association 2012. Standards of medical care in diabetes– 2012. Diabetes Care. 2012; 35 (Suppl 1):S11 –S6331 Guzmán J, Lyra R, Aguilar-Salinas C, Cavalcanti S, Escaño F, Tambasia M, et al. Treatment of type 2 diabetes in Latin America: a consensus statement by the medical associations of 17 Latin American countries. Latin American Diabetes Association. Rev Panam Salud Publica. 2010; 28 (6): 463 – 71.32 Werner E, Pettker C, Zuckerwise L, Reel M, Funai E, Henderson J, et al. Screening for Gestational Diabetes Mellitus: Are the Criteria Proposed by the International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups Cost-Effective? Diabetes Care. 2012;35 (3): 529 - 35.33 Jenum A, Mørkrid K, Sletner L, Vangen S, Torper J, Nakstad B, et al. Impact of ethnicity on gestational diabetes identified with the WHO and the modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: a population-based cohort study. Eur J Endocrinol. 2012;166 (2): 317 - 24.34 Turok D, Ratcliffe S, Baxley A. Management of gestational diabetes mellitus. Am Fam Physician. 2003; 68: 1769-72.35 Gottlieb A, Galan H. Shoulder dystocia: an update. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 34: 501 – 31.36 Henriksen T. The macrosomic fetus: a challenge in current obstetrics.Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87: 134-45.37 Jones C. Gestational diabetes and its impact on the neonate. Neonatal Netw. 2001; 20: 17-23.38 HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008; 358 (19): 1991 - 2002.39 Reece E, Leguizamón G, Wiznitzer A. Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet. 2009; 373 (9677): 1789-97.40 Pisabarro R, Recalde A, Chaftare Y. High Incidence of Maternal Transmission of - 27 -
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