Mario Abbud Filho - Brazil - Wednesday 30 - “Bioethical Issues” Organized by STALyC

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  • 1. Mário Abbud-FilhoJose Medina Pestana Valter Duro Garcia
  • 2. “The development of tissue and organ transplantation - one of the most remarkableadventures of the last half century - has created hope for thousands of patients andethical quandaries that are not likely to be resolved soon.V.S. Perlman. The Place of Altruism in a Raging Sea of Market Commerce. THE JOURNAL OF LAW, MEDICINE & ETHICS
  • 3. No século XVIII em vários países da Europa: transplantes dentários  transplantes de dentes de doadores pobres para receptores ricos  dentes obtidos por roubo de cadáveres  alguns receptores contaminados por sífilis  quase todso dentes implantados acabavam destruídos Essa prática terminou apemas com a invenção de uma alternativa: dentes de cerâmica Nessa época, o cirurgião, naturalista e filósofo John Hunter, transplantou alguns dentes e realizou o primeiro estudo científico acurado sobre o tema. 3
  • 4. Hospital Necker Paris, dezembro 1952 Madame Renani MariusMichon L, Hamburger J, Oeconomos N. Une tentative de transplantation renale chez l’homme: aspects medicaux et biologiques. Presse Med 1953, 61:1419 É ético submeter uma pessoa saudável aos riscos de uma cirurgia (mutilação ?), para salvar ou melhorar a qualidade de vida de outra pessoa ?
  • 5. Peter Brigham Hospital Boston, 23/12/54 Richard and Ronald Herrick 23 years old Ronald (donor)Richard (recipient)lived for 8 years (RDO) Epstein M CJASN, 2009
  • 6. 460 BC – 370 BC) Hippocratic OathBut...., and the ancient ethical injuction against using Living Donor Primun non nocere (or DO NO HARM )?? ( Declaration of Geneva 2006 )
  • 7. 56 years after donation
  • 8. It is morally and ethically right to harm one person to help another ?? It depends on how widely the “do not harm” rule is applied !!
  • 9. How was Living donation justified in 1954 ?  “A desperate case” ( F. D. Moore 1989) - In 1954 ESRD was 100% fatal without Tx  Living Donors needed because: No dialysis for CRF (shunt A-V in1962) No drugs to overcome immune barrier ( AZA in 1961) No deceased source of organs ( brain-death in 1970) Inability to preserve organs ( Collins in 1970s)
  • 10. The living donor  have risks kidney transplant  there are efficient alternativesShoud be performed as a the last alternative ? orshould be expanded? New bounderies?
  • 11. Are There Risks for the Donor ? YES ! Siegler, ITS 2004
  • 12. The changing Spectrum of Risk / Benefit in Living Organ DonationIs a certain rate of expected post-donation donor mortality ethically acceptable ? YES ! Society answered YES since the 1st LD Tx in 1952
  • 13. The changing Spectrum of Risk/benefit in Living Organ DonationHow to justify accepting a donor mortality rate ?1- The justification now is different from that in 1954;2- Tx community have set aside the “Do Not Harm” rule;3- Societies standards changed; LD does not violate the “Do Not Harm rule” and is ethically and legally justifiable. Justify to accept: Expression of individual autonomy
  • 14. Antes da eficácia: estar segurode que é eticamente aceitável: Riscos vs Benefícios
  • 15. 1995-2004 small number of DD better results less waiting time  less financial cust  increase of self-benefit
  • 16. 20 mortes em 60.000 nefrectomias Najarian Lancet 1992, 340:807 Bia Transplantation 1995, 60:322  embolia pulmonar  infecção profunda  sangramento  acidente anestésico  Atelectasia  Pneumotórax  Pneumonia  Infecção urináriaBia Transplantation 1995, 60:322  Trombose de membros inferioresJohnson Transplantation 1997, 64:1124Kasiske JASN 1996, 7:2288
  • 17. Based on the studies published to date, over a subsequent decade living kidney donors appear to have:• a 5 mmHg increase in blood pressure over that anticipated with normal aging.• a decrement of 10 mL/min in kidney function, with subsequent reductions as anticipated with normal aging.• a 60 mg/day increase in urine protein which becomes exaggerated with time.• It remains uncertain whether donation substantially increases the risk of hypertension, kidney failure, premature cardiovascular disease or death. 17 Boudville et al. for DONOR Network, Ann Intern Med 2006
  • 18. Menor incidência de IRC que o esperado  Minnesota (20 anos): 5 / 773 (0,6%)Daar Transplant Rev 1997, 11:95  Noruega (0 – 40 anos) 7 / 1696 (0,4%) Motivo: altamente selecionados.  Porto Alegre (0 – 30 anos): 5 / 1500 (0,3%)Dados atuais são inconclusivos, mas  México: (1963 – 2002) 4 / 1269 (0,3%)podem indicar que a ocorrência de  Alabama (1968 – 1989) 2 / 801 (0,25%)IRCT após a nefrectomia é maior  Suécia (0 – 40 anos): 2 / 737 (0,2%)que na população geral.  Suiça (1993 – 2003): 0 / 631 (0%) Entretanto, como a maioria dos doadores são familiares de alguém com doença renal, o incremento real no risco é difícil de calcular. Ainda, o risco pode variar em diferentes populações e em diferentes partes do mundo (diferentes estilos de vida e fatores genéticos).
  • 19. Melhor sobrevida que população geral (Suécia) Fehrman-Ekholm Transplantation 1997, 64:97 Motivo: altamente selecionados.2 – 31 anos, após a doação, (1964 a 1995) 41 de 430 doadoresmorreram, e as causas foram, DCV (50%) e neoplasias (25%),similar a esperada na população sueca1. Há associação entre VFG reduzida e risco cardiovascular nos idosos e nos pacientes com DRC Manjunathan J Am Coll Cardiol 2003, 41:47 Manjunathan Kidney Int 2003, 63:11212. A microalbuminúria é um marcador de DCV Morte do doador não está relacionada Doadores out 1999 – out 2004 UNOSapenas a complicações cirúrgicas, e talvez  35 óbitos  6 por homicídio / suicídio / acidenteDCV, mas também o impacto psicológico Com doadores de 18- 29 anos dos doadores em mortes relacionadas a  11 óbitos: 6 por estas causas Davis CL. Long-term risks of living donation. acidentes, suicídios e homicídios. Living donor organ transplantation – 2005
  • 20. “If we continue to allow people to serve as living organ donors,and if we agree that there are limits regarding the degree ofacceptable risk, then we must have a mechanism for decidinghow much risk is too much”. A. Spital
  • 21. Siegler, ITS 2004
  • 22. Enquanto a autonomia do potencial doador deve serrespeitada, também a decisão médica em realizar ounão o transplante deve ser respeitada.Portanto, a equipe não deve sentir-se obrigada arealizar o transplante de um doador vivo, se acreditaque irá mais mais prejudicar do que beneficiar. Consensus Statement on the Live Organ Donor JAMA 2000, 284:2919
  • 23. PARADOX ABOUT THE RISK- DEATH RISK FOR A KIDNEY DONOR IS 1 to 3 for 10,000 THAT IS CONSIDERED A VERY LOW RISK X- APPLYING THE SAME RATE OF RISK, per example to aircraft departures the risk seems to be unacceptable. USA has 25 thousands aircraft departures per day, and with the same risk 3 to 7 aircraft would crash every day, and commercial aviation would bankruptcy Medina@hrim.com.br
  • 24. European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation• O uso de rim de doador vivo é recomendado no transplante renal, se possível (B).• O potencial doador deve receber informação completa e realizar cuidadosa avaliação clínico-laboratorial (A).• Após completar a investigação, o potencial doador deve fornecer consentimentoinformado (A).• Certificar que o potencial doador não apresenta nenhum dos critérios de exclusão (A).• O doador vivo deve ser acompanhado a intervalos regulares pós-doação (B).• O doador vivo deve sempre ficar com o melhor rim (B). Nephrol Dial Transplant 2000, 15 (suppl 7):47-51
  • 25. Doença renal outros • ABO incompatível• Função renal reduzida, em relação à idade. • Prova cruzada (+) • HAS sem bom controle• Proteinúria > 300 mg/dia. • Diabete melitus• Hematúria • Doença cardiovascular(exceto se avaliação urológica e biópsia normais) • Insuficiência pulmonar • Abuso de heroína, morfina ou cocaína• Cálculos renais múltiplos • Anti-HIV (+)• Cistos múltiplos • HBsAg (+) em receptor (-) • Anti-HCV (+) em receptor (-)• 3 ou + artérias • Outras infecções graves• História familiar de DRP-AD • Neoplasia • Uso prolongado de drogas nefrotóxicas (exceto se CT/US normal e idade > 30 anos) • Idade < 18 anos• Displasia arterial fibromuscular bilateral • Cirurgia abdominal grave prévia European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Nephrol Dial Transplant 2000, 15 (suppl 7):47-51
  • 26. 1. Liberalização em relação ao tipo de doador 1954 Gêmeos idênticos  intercâmbio de doadores  Bom samaritano 1960 Parentes  dirigido (internet, etc)  não dirigido (doa para LE) 1988 Emocionalmente relacionados  doação recompensada2. Liberalização nos critérios 1991 Intercâmbio de doadores (Coréia) imunológicos  ABO incompatível 1998 Doação recompensada (Irã)  prova cruzada (+)3. liberalização nos critérios de 2000 Doação anônima (EUA) clínicos  idoso  carcinoma renal  ???? Comércio liberado ???? obeso  função renal   HAS  doença familiar  DFM  proteinúria  nefrolitíase  hematúria Garcia, VD. Criteria for determining viability of living organ donors. Am J Urol Rev 2004;3(3):140-144.
  • 27.  ético- legais  sociedade  temporais imunológicos  regionais  doador clínicos  receptor financeiros
  • 28. • cirúrgico / anestésico • imunológico • obesidade • ABO incompatível • tromboembolismo (fumo – ACO) • prova cruzada (+)• doença renal familiar• doença com repercussão renal • rim com função reduzida • HAS • rim com alterações • diabete anatômicas• problemas com o rimremanescente • transmissão de doenças • proteinúria / µalbuminúria • neoplasia • cálculo • infecção
  • 29. • incapaz comércio 10% dos transplantes renais com • menor (< 18 anos) doador vivo no mundo. • deficiente mental • prisioneiro• gestante• rim solitário (doação prévia) Ross. Donating a second kidney. Semin Dial 2000, 13:201• comércio
  • 30. Consensus statement on the live organ donor‘. . . the person who gives consent to bea live organ donor should be competent, willing to donate, free from coercion, medically and psychosocially suitable, fully informed of the risks and benefits as a donor, and fully informed of therisks, benefits, and alternative treatment available to the recipient.’ JAMA 2000;284:2919–26
  • 31. Transplantation 2005;79: S53–S661. Prior to a live kidney donation to a potential recipient, the donor must receive a complete medical and psychosocial evaluation.2. Prior to donor nephrectomy, the potential donor must be informed of the results and risks.3. The potential donor should be informed of alternative renal replacement therapies available to the potential recipient.4. The potential donor should be capable of understanding the information presented in the consent process.5. The decision to donate should be voluntary.6. After kidney donation, the transplant center is responsible for the care of donor. The Ethics Committee of the Transplantation Society Kidney transplant physicians and surgeons Amsterdam, April 1–4, 2004
  • 32. Safety for the donor Safety for the donor:  Registry of living donors  Outpatient clinic for all life  If uremic: priority on waiting list  life insurance for one year (not yet obtained)Brazilian Registry of Living Liver Donor 32
  • 33. Life insurance for donation Life insurance after donation is possible without an increase in premium Life insurance for donation should be provided to the donors  Free of charge (paid by health insurance of the recipient)  Best for the donor: traditional life insurance Smith C, Transplantation 2000:311–4
  • 34. O interesse do centro de transplante no doador vivo não termina no momento que o rim é doado. Se controlamos o receptor por toda a vida, porquê não controlamos também o doador ? Avaliação anual: • Pressão arterial • Função renal • Microalbuminúria • risco cardiovascular
  • 35. 98 Questionário USA 100 91 80 73 % dos doadores seguidos nos 60 centros que recomendam 60 46 40 26 Barreiras: 20 7 3  incoveniência para o doador 0  custos 1-2 3 -6 3m 6m 1 ano 2 5 10 sem sem anos anos anos Mandelbrot DA. Transplantation 2009, 88:855Santa Casa de Porto Alegre UKMaio 1977 – setembro 2011 Registro de doadores 3.045 transplantes renais desde 2000 Na alta hospitalar e 1.710 com doador vivo 1, 2, 5, 10 anos 775 doadores em acompanhamento (45%) e cada 5 anos após.  5 anos: 80% em ambulatório de doador acompanhamento 35
  • 36. Questionário enviado a 877 doadores60% (524) responderam4% não estãosatisfeitos Johnson Transplantation 1999, 67:727Relatos de depressão e suicídio (3 casos)após a morte do receptor Weizer Psychoter Psychosomat 1989, 51:216 Morris Transplant Proc 1987, 19:2840
  • 37. 1. Doador vivo parente2. Doador emocionalmente relacionado3. intercâmbio de doadores4. Doador anônimo altruístico – “bom samaritano”5. Doação dirigida6. Doação compensada7. Comércio8. Coerção criminosa Modificado de Daar Transplant Proc 1990, 22:922
  • 38. .A doação de rim entre familiaresé um procedimento eticamenteaceitável e de valor. Assume-se que o risco do doadoré menor que o benefício ao receptor. Maiores benficiados:  crianças  hipersensibilizados
  • 39. doadores geneticamente relacionados são eticamente aceitáveis, há razões para crer que os doadores emocionalmente relacionados devem também ser aceitáveis.Resultados são excelentes.Riscos para o doador são mínimos e são semelhantes com DVP.Pressão psicológica para doar não é maior no DVER.Por definição, DVER deve excluir todas • cônjugesas formas de DVNP que são baseados • pais adotivos • amigos de infância na compra do rim. Daar Transplantation Rev 1997, 11:95 Evans J Med Ethics 1989, 15:17
  • 40. • Doadores cônjuges podem beneficiar-se com a recuperação da saúde do seu companheiro: melhor qualidade de vida para ambos.• Em pesquisas de opinião, maioria doaria o rim ao cônjuge e acreditam que a doação entre amigos deve ser permitida. Jakobsen Nephrol Dial Transplant 1997, 12:1825 Spital Transplantation 1994, 57:1722
  • 41.  “ Primum nil nocere” , é o argumento mais antigo e mais forte. É realmente voluntária a doação ? Se o cônjuge necessita do rim é possível dizer não, sem assumir a falta de amor e de solidariedade ? O resultado deste presente implica na obrigação de gratidão e fidelidade eterna ? Como se separar de um parceiro que doou o rim ?
  • 42.  Temor de que a ampliação do emprego do DVER possa diminuir os esforços para a procura de doadores falecidos. Receio de que a aceitação de DVER possa relaxar o critério de aceitação de doadores, permitindo o comércio.
  • 43. Intercâmbio de rins de doadores vivos Receptor 1 “A” Doador 1 “O”entre pares de indivíduos com tipagemABO incompatível ou prova cruzada (+). Receptor 2 “O” Doador 2 “A” X É eticamente aceitável Holanda  proposto por Rappaport nos anos 80’ • desde 2004  iniciou em 1989 na Coréia do Sul • programa nacioal  não legalmente permitido em alguns países • match por computador • 172 pares avaliados • 64 transplantes já realizados Paired recipient waiting for blood-type O kidney O doador vivo incompatível pode doar Living paired donor o rim para um paciente em LE em troca offering blood-type Deceased waiting list A kidney recipient 2 waiting for de um rim fornecido com prioridade ao blood-type A kidney seu receptor pelo pool da LE. Deceased Desvantagem: reduz o número de rins blood-type O kidney Deceased waiting list recipient 1 waiting for do grupo O para a lista blood-type O kidney
  • 44. Indivíduos contatam centros de transplante para oferecer seu rim para um receptor desconhecido na lista de espera Ao contrário da doação direta esta é uma doação anônima  não legalmente permitida em alguns países  avaliação rigorosa é requerida 1a publicação em 1971: 9 transplantes Não foi considerada uma opção aceitável, a motivação do doador foi considerada psicopatológica Semin Psych 1971, 3:86-101Esse programa foi implantado na Universidade de Minnesota desde 1998 e diretrizes foram publicadas. (Transplantation 2002, 74:582-9) (NEJM 2000, 343:433-6)
  • 45. Entre janeiro 1999 e julho de 2001, 93 pessoas contataram a Sociedade de Transplante daColumbia Britânica interessados em doar um rim a um desconhecido. • participaram 44 47% • não se conseguiu re-contatar 17 18% • re- contatadas – não quiseram participar 24 26% • re-contatadas – marcaram e não compareceram 5 6% • não é um potencial DVA (doar para amigo /vender) 3 3% 21 (49%) foram considerados como apropriados para DVA As evidências são suficientemente fortes para considerar o desenvolvimento de programas nacionais e internacionais de DVA. Henderson AJZ Am J Transplant 2003, 3:203 (Vancouver)Motivação: Altruísmo (?)Risco: Psicopatologia Mesmo uma avaliação psicológica cuidadosa Recompensa financeira pode não detectar a real motivação da doação.
  • 46. USA:Alguns pacientes contatampotenciais doadores pela internet Arthur Caplan (bioethicist): esta d oação pela internet é deaprovada  Busca de doador através do site: MatchingDonors.com.  O site é mantido por taxas dos pacientes que o utilizam  o aluguel mensal custa $295.
  • 47. Favour Against• approximately 20,000 transplants • Transactions between “donors” and performed recipients in Iran are purely commercial.• kidney waiting list eliminated• award (U$ 1,200) / insurance / “gift” • 90% of donors do not receive medical treatment after donation.• no brokers• absence of commercialization • about 10,000 patients are waiting to receive a kidney.• absence of financial benefit to transplant teams • The ineffective commercial• exclusion of foreign recipients of transplantation program eliminates the Iranian living donor kidneys altruistic and related donor transplantation and prevents the• equal opportunity for rich and poor establishment of a deceased program. recipients Zarooshi J. Organ Transplantation: Ethical, Legal, and Psychological AspectsGoods A. CJASN 2006, 1:1136 Rotterdam, April 1 – 4, 2007
  • 48. Compra e venda de rins, não supervisionada, quase sempre envolvendo agentes intermediários.O objetivo primário dos médicos é o enriquecimento.Os doadores e os receptores são os manipulados.Principal argumento ético contrário ao comércio de rins: Exploração do pobre pelo rico
  • 49. O potencial receptor de um país rico viaja para um país pobre e1 realiza um transplante renal, agenciado por um intermediário.  exporta o problema de um país para outro  exacerba as diferenças Um pobre de um país subdesenvolvido viaja para outro país,2 agenciado por um intermediário, assina um documento de “doação voluntária” e vende o rim. 3 14 brasileiros pobres viajaram em 2003 para Durban na Africa do Sul para vender o rim U$ 5,000
  • 50. A realidade do tráfico de órgãos: > 10,000 por ano do pobre para o rico do país subdesenvolvido ao país desenvolvidoEvidênciade tráfico: Pacientes de• Albânia • Israel• Belarussia • Países do Golfo• Bósnia • EUA• Bulgaria • Europa• Egito• Estônia• Geórgia• Kosovo• Moldóvia• Peru• Filipinas• Romênia• Russia
  • 51. Inaceitável do ponto de vista ético, moral e médico. Proibido pelas sociedades médicas. Condenado pela Organização Mundial da Saúde Considerado ilegal pela maioria dos países.
  • 52. 52
  • 53. *Draft Additional Protocol on Organ Transplantation to the Convention for the Protection ofHuman Rights and Dignity with regard to the Application of Biology and Medicine, 2000, Art. 9 53
  • 54. Dozens Offer a Kidney to MourningBy CHRIS BROUSSARDPublished: November 26, 2003 <The New York Times> lonzo Mournings intensity on the basketball court hasearned him fame and fortune, and now it may enhance hischances of receiving a new kidney. Since Mondaysannouncement that he is in need of a kidney transplant andmust end his N.B.A. comeback with the Nets, dozens ofpeople across the nation have offered to serve as his donor. Medina@hrim.com.br
  • 55. 55
  • 56. TRANSPLANT WITH LIVING DONOR- BRAZILIAN GOAL FROM 9.1 TO 15 pmp IN 10 YEARS – COMPARISON WITH OTHER COUNTRIES AFTER 2 YEARS32 2007 20092824201612840 Brazil Denmark South Korea Switzerland Norway USA Netherlands Iran Turkey Source: ABTO
  • 57. Living donation:  For related (up to 4th degree) and spouse: is allowed  For other unrelated: is required previous approval of  hospital ethical committee, Law no 9,434 – 04/021997  health state secretary, and Presidential Act no 2,268 – 30/06/1997  official legal consent Law no 10,211 - 23/03/2001 Ordinance no 2,600 – 21/10/2009 According the Declaration of 57 Istanbul, to avoid commercialism and Transplant TourismAlready prohibited organ commercesevere punishment for those violating the law since 1997 (up to 20 years in prison) Law 9,434 – 04/02/1997 57now prohibits the transplant tourism since October 2009 prohibits the transplantation, with living or deceased donor of non-resident aliens Ordinance no 2,600 – 21/10/2009
  • 58. 8 6.9 6.8 6.8 6.8From 1998 to 2010 7 6.6 6.6 5.9 6 5.1 19,063 LD kidney transplant: 5 4.3 3.9 4 3.6  85.8% from related living donor 3.2 3 2.6  9.2% from spouses 2 1  5.0% from other unrelated donor 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011  there are related / spouse donors in sufficient number to supply the target (15 pmp/y).  the rate of brain-dead donors can be improved.  possibility to use “non heart beating donors” This restriction is necessary because of the great social inequalities  Good Samaritan  Donor exchange programs 58
  • 59. DEGREE OF KINSHIP OF 5287 KIDNEY TRANSPLANTS PERFORMED AT UNIFESP BETWEEN 1976 AND 2010 1976 1999 2003 2007 1998 2002 2006 2009 60 Siblings Siblings 54.0 53.4 50.0 54.1 50 Father 11.8 9.0 9.0 8.9 Mother 22.5 16.6 15.0 15.0 25 Spouses 5.9 12.1 12.0 11.7 Grandparents 0.0 0.1 0.5 0.1 20 Uncle 0.8 1.5 3.8 3.6 Son 4.0 2.3 0.5 0.1 15 Mother Spouses% 10 Father 5 Uncle Grandparents Son 0 1976 - 1998 1999 - 2002 2003 - 2006 2007 - 2010Mean Age = 40 yrs 43 yrs 44 yrs 45 yrs [18-81] [20-78] [20-76 ] [22-76 ]
  • 60. Médicos que realizam transplantes com doador vivo devem ter a capacidade de distinguir entre o que deve ser feito o que pode ser feito e o que nunca deve ser feito Schlaudraff U. The point of view of the teologian. Transplant Proc 2003, 35:906
  • 61. PERSONAL CONCLUSION1. LIVING DONATION WOULD BE RESTRICTED TO THE FAMILY AND BE SUPPORTED BY A STRONG, CONSISTENT AND DURABLE AFFECTIVE RELATIONSHIP.2. THE RISK FOR KIDNEY DONORS IS CONSIDERED HIGH, 3 TO 10000.3. THE EFFECTS OF THE RENAL MASS REDUCTION IS UNKNOWN WITH THE LIFE EXPECTANCY SUPERIOR TO 80 YEARS.4. HOW THE FUTURE SOCIETY WILL UNDERSTAND THE LIVING DONORS TRANSPLANTS : - ONE HEALTHY SUBJECT DONATING A KIDNEY TO A PATIENT THAT WILL NEED LIFETIME STRONG PHARMACOLOGICAL IMMUNOSUPPRESSION AND HAVING A 12 YEARS GRAFT SURVIVAL OF 50% . Medina@hrim.com.br
  • 62. O que realmente caracteriza o transplantenão é a tecnologia ou o custo, mas a ética.O transplante é a única área do atendimentomédico que não pode existir sem participaçãodo público. Arthur Caplan 1990
  • 63. invitationWorld Football Cup World Olympic Games Brazil 2014 Rio 2016 64
  • 64. Medina@hrim.com.br Thank youfor your attention! 65
  • 65. LEGAL ACCEPTABLE KINSHIP DEGREES (FAMILY) FOR ORGAN DONATION* II Grandfather Mother Father I III I II UncleSiblings RECIPIENT Spouses IVIII I offspring CousinNephew Unrelated Unrelated: 3 stages to approve  Hospital Ethic Committees  CNCDO- State organization  Judicial authorization