2. 34-592-A-10 Diagnostic de l’infection virale foetale : échographie et techniques invasives Radiodiagnostic
Tableau I. – Signes d’appels échographiques de certaines infections virales.
Virus Tête SNC Cardiaque Abdominal Placenta LA Autre
CMV Ventriculomégalie Cardiomégalie Hépatomégalie Hypertrophie placentaire RCIU
Calcifications intracrâniennes Malformations septales Splénomégalie Hypotrophie placentaire Anasarque foetale
Microcéphalie Calcifications parenchymateuses Oligohydramnios Mort foetale
Inhomogénéité parenchyma-teuse
des anomalies volumiques du liquide amniotique. Il paraît
raisonnable de considérer des dommages structurels sévères ou
l’implication polysystémique comme des signes pronostiques très
pessimistes.
Une fois estimé le pronostic foetal, il faut planifier le moment pour
assister et conseiller la patiente de façon adéquate. Une évaluation
des bénéfices pour le foetus, qu’ils soient dus à une procédure de
diagnostic prénatal ou à une éventuelle thérapie foetale, ainsi qu’une
discussion qui porte sur toutes les alternatives, sont indispensables.
Toute technique invasive devrait être envisagée en tenant compte
de l’âge gestationnel, des découvertes à l’échographie, de
l’équipement du laboratoire et de l’accord de la patiente. Un
diagnostic prénatal étiologique, basé sur des signes cliniques,
contribue à améliorer le conseil à la patiente, et son processus de
décision.
Le diagnostic prénatal des infections virales intra-utérines du foetus
comporte de nombreux bénéfices. Comme il est le plus souvent
négatif, il rassure la famille et permet d’éviter des interventions
médicales superflues ou l’interruption de la grossesse. Lorsqu’il est
positif, il rend possibles une prise en charge adaptée et une
évaluation précise du foetus grâce aux techniques échographiques
ou invasives. La détection échographique d’anomalies congénitales
aiguës résultant d’une infection virale, lorsqu’elle est antérieure à la
viabilité, donne la possibilité d’interrompre la grossesse. Après la
viabilité, l’échographie séquentielle, associée à l’évaluation doppler
et à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), dans les cas
sélectionnés, sont des outils utiles pour le suivi de la croissance et
du développement du foetus.
Infection par cytomégalovirus
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
À l’heure actuelle, l’infection par cytomégalovirus (CMV) est la
cause la plus répandue des infections virales congénitales [47]. Toute
patiente à risque devrait être testée pour rechercher les anticorps
spécifiques au CMV que sont l’immunoglobuline G (IgG) et
l’immunoglobuline M (IgM), afin de déterminer le statut
immunologique CMV. Toutefois, la corrélation entre les résultats
obtenus avec différents kits commerciaux reste médiocre [24]. De plus,
la sérologie ne fournit pas d’information significative quant aux
effets subis ou non par le foetus, et n’a, en conséquence, aucune
signification pronostique [20].
Quoique relativement fréquente, l’infection intra-utérine par le CMV
est dans la plupart des cas non reconnue pendant la grossesse. Dans
certains cas, toutefois, certaines anomalies à l’échographie peuvent
être observées orientant vers son diagnostic. Les anomalies
échographiques les plus fréquemment rapportées qui sont associées
à l’infection CMV sont la dilatation ventriculaire, la microcéphalie,
l’anasarque foetale non immune, le retard de croissance intra-utérin
(RCIU), les anomalies du volume du liquide amniotique et
l’hypertrophie placentaire [9, 15, 27] (tableau I). La plupart des caractères
sont trouvés par examen échographique aux environs de la 20e
semaine de gestation.
L’anasarque foetale se caractérise à l’échographie par la présence
d’épanchements séreux dans plus d’une cavité du corps du foetus.
Les espaces péritonéal, pleural et cardiaque sont les plus souvent
affectés. Comme l’anasarque non immune ne peut être distinguée à
l’échographie de l’anasarque immune, un dépistage des anticorps
maternels s’impose avant d’envisager la variante non immune. Des
ascites isolées peuvent aussi se présenter occasionnellement,
quoique cela ne soit pas une rareté dans les cas de foetus infectés
par CMV. De manière plus fréquente, il s’agit des premières
manifestations d’un hydrops généralisé. Le diagnostic différentiel
d’une ascite et celui de l’anasarque foetale non immune s’applique à
presque toutes les infections congénitales.
La dilatation ventriculaire (fig 1) est une autre découverte fréquente
chez le foetus infecté par CMV. La dilatation ventriculaire est avérée
cérébrale
Échogénicité intestinale Hydramnios Zones kystiques pelviennes
Rubéole Calcifications intracrâniennes Malformations septales Hépatomégalie RCIU
Cataracte Sténose pulmonaire Splénomégalie
Microcéphalie Péritonite méconiale
Microphtalmie Coarctation de l’aorte
Dilatation ventriculaire (rare)
Varicelle Dilatation ventriculaire Hépatomégalie Hydramnios Malformations des membres
Calcifications intracrâniennes Calcifications parenchymateuses Oligohydramnios Anasarque foetale
Microphtalmie Ascite Hypotrophie placentaire
Herpès simplex Hydranencéphalie Hépatomégalie RCIU
Dilatation ventriculaire Splénomégalie Hypoplasie des membres
Calcifications intracrâniennes
Cataracte
Microcéphalie
Microphtalmie
CMV : cytomégalovirus ; SNC : système nerveux central ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; LA : liquide amniotique.
1 Dilatation ventriculaire et calcifications périventriculaires chez un foetus infecté
par le cytomégalovirus.
2
3. Radiodiagnostic Diagnostic de l’infection virale foetale : échographie et techniques invasives 34-592-A-10
lorsqu’une augmentation anormale de la taille des ventricules
latéraux est mesurée à l’atrium sur le plan transversal. Toute mesure
supérieure à 10 mm est anormale, l’écart normal étant compris entre
7 et 10 mm entre la 15e et la 35e semaine de gestation. Des
calcifications périventriculaires (fig 1, 2) ont aussi été associées au
CMV. Celles-ci désignent de petites zones calcifiées dans le cerveau,
visibles à l’échographie sous la forme de zones hyperéchogènes.
Toutefois, bien que moins fréquentes, elles peuvent aussi être
observées dans des cas d’infection par le virus de l’herpes simplex,
de la varicelle et de la rubéole… Le parenchyme cérébral
inhomogène et la microcéphalie peuvent aussi suggérer une
infection par CMV. La microcéphalie est un syndrome clinique
diagnostiqué lorsque la circonférence de la tête (mesurée au niveau
du plan transthalamique) est 3 déviations standards sous la
moyenne.
D’autres anomalies suggérant l’infection par CMV sont la
cardiomégalie et les malformations du septum cardiaque. La
cardiomégalie est la plus fréquente manifestation cardiaque des
infections congénitales, et particulièrement du CMV. Le coeur foetal
occupe normalement le tiers du thorax foetal au plan de la vue des
quatre cavités. Bien que l’estimation de la taille du coeur soit souvent
très subjective, la cardiomégalie qui résulte d’une infection
congénitale est généralement évidente et ne requiert pas la prise de
mesures plus précises.
On peut repérer des calcifications intra-abdominales foetales ayant
des localisations diverses chez le foetus affecté par le CMV (fig 3). Le
plus souvent, on les retrouve dans le foie. Leur aspect
échographique typique est celui de zones hautement échogènes avec
ombrage échographique postérieur. En outre, le RCIU, le
polyhydramnios, l’oligohydramnios, l’hypertrophie placentaire, la
présence de zones polykystiques dans le pelvis [36], l’hépatomégalie,
la splénomégalie [10], la choriorétinite, l’occlusion du foramen ovale
ont aussi été décrits dans des articles antérieurs.
Comme il a été noté plus haut, le diagnostic d’une infection par
CMV in utero ne peut être déterminé par les seuls signes d’appel
échographiques. Toutefois, la détection précoce d’un RCIU, d’une
anasarque foetale non immune, ou de tout autre marqueur
échographique significatif devrait entraîner un suivi échographique
et une évaluation approfondie.
Le diagnostic définitif d’une infection par CMV est obtenu par
diagnostic prénatal invasif.
Il a été avancé que l’épithélium tubulaire du rein foetal est le lieu
principal de réplication du virus. Pour cette raison, l’isolement du
virus dans le liquide amniotique reste l’outil diagnostique le plus
spécifique pour l’infection par CMV [31]. Plus récemment, la
polymerase chain reaction (PCR) est apparue prometteuse pour la
détection de l’acide désoxyribonucléique (ADN)-CMV dans des
prélèvements de liquide amniotique montrant une sensibilité plus
forte. Il semble que les meilleurs résultats soient obtenus par
l’utilisation simultanée des deux techniques. Toutefois, la sensibilité
d’ensemble de la recherche virologique du liquide amniotique avant
21 semaines de gestation est moins importante, puisque le moment
du prélèvement, par rapport à l’infection maternelle, est
probablement crucial [2, 8]. Ainsi, une amniocentèse effectuée trop tôt
peut donner un résultat faussement négatif.
Le diagnostic prénatal d’une infection congénitale par CMV peut
aussi être obtenu par la détection d’anticorps IgM virus-spécifiques
dans le sang foetal prélevé par cordocentèse. En outre, l’anémie
foetale, la thrombopénie et des résultats anormaux aux tests de
fonctionnement du foie (aspartate aminotransférases [ASAT] ou
gammaglutamyl transpeptidases [cGT] élevées, déshydrogénase
lactate [LDH]) peuvent suggérer une infection récente [18]. Toutefois,
la cordocentèse est une technique plus invasive que l’amniocentèse,
entraînant de plus nombreuses pertes foetales liées à la technique [13].
Cependant, le système immunitaire foetal n’est capable de répondre
à certains stimuli antigéniques qu’à partir de la 22e semaine de
gestation environ [6]. Il apparaît aussi que les prélèvements sanguins
foetaux fournissent des renseignements prédictifs moins fiables pour
l’infection congénitale au CMV que les résultats obtenus avec le
liquide amniotique [25]. En conséquence, la cordocentèse n’est pas
recommandée comme test initial pour l’évaluation de foetus à risque
pour l’infection au CMV [2].
Des expertises existent sur le diagnostic prénatal de l’infection par
CMV par le prélèvement de villosités choriales ; ceci requiert une
évaluation approfondie [7].
En conclusion, la PCR adjointe à la culture virale en liquide
amniotique sont les meilleurs outils diagnostiques pour la détection
de transmission virale lors de grossesses affectées par un CMV.
Quand ces tests ont des résultats négatifs, et que l’âge gestationnel
est inférieur à 21 semaines, une amniocentèse devrait être effectuée
plus tard dans la grossesse pour rassurer la patiente. Pour les
patientes dont l’examen du liquide amniotique se révèle positif,
l’interruption de la grossesse avant la viabilité peut être proposée.
Pour celles qui choisissent de poursuivre la grossesse, des
échographies séquentielles sont utiles pour l’évaluation de l’état du
foetus [2]. Les examens échographiques devraient être programmés à
intervalles de 4 semaines depuis le moment de prise en charge
jusqu’au terme de la grossesse. Une décompression avec paracentèse
pour retirer l’ascite foetale peut prévenir l’hypoplasie pulmonaire, et
améliorer le système circulatoire dans les cas d’affection sévère [45].
L’échographie transvaginale et l’IRM du cerveau foetal peuvent être
utilisées en stade avancé de gestation pour compléter l’évaluation
du foetus [41].
SIGNES PRONOSTIQUES
La présence d’ascite anténatale et/ou d’anasarque foetale [8, 9] est
considérée comme de mauvais signe pronostique, avec un taux élevé
de perte du foetus. La microcéphalie et les anomalies intracrâniennes
sont aussi associées à un pronostic pessimiste [3]. Des rapports passés
ont souligné que la thrombopénie est associée à une maladie foetale
aiguë. Toutefois, l’échographie et les paramètres biologiques non
spécifiques ne suffisent pas à identifier tous les foetus présentant des
risques de séquelles graves [26].
2 Calcifications périven-triculaires
chez un foetus in-fecté
par le cytomégalovi-rus.
3 Calcifications intra-abdominales
foetales ayant
des localisations diverses
chez le foetus infecté par le
cytomégalovirus.
3
4. 34-592-A-10 Diagnostic de l’infection virale foetale : échographie et techniques invasives Radiodiagnostic
Infection par le virus de la rubéole
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
L’utilisation actuelle de la vaccination a rendu rare l’infection
rubéolique. Les signes d’appels échographiques les plus fréquents
dans les cas de syndrome rubéoleux foetal sont les malformations
cardiaques (en particulier, celles du septum), les anomalies oculaires
(cataractes, microphtalmie), la microcéphalie, l’hépatomégalie, la
splénomégalie et le RCIU. D’autres découvertes sont possibles à
l’échographie, et peuvent comprendre les calcifications
intracrâniennes, la dilatation ventriculaire (rare), l’hépatomégalie, la
splénomégalie et la péritonite méconiale (tableau I).
Les anomalies cardiaques structurales, qui comprennent les
anomalies ventriculaires et celles du septum de l’atrium, la sténose
pulmonaire et la coarctation de l’aorte, sont des découvertes
fréquentes dans les cas d’infection rubéolique acquise pendant les 2
premiers mois de grossesse. Bien que certaines de ces tares puissent
être suspectées à partir de la vue du plan des quatre cavités du coeur,
les patients présentant le risque du syndrome de la rubéole
congénitale devraient toujours se voir prescrire une
échocardiographie foetale.
L’examen échographique devrait aussi se concentrer sur la structure
oculaire. Le diagnostic prénatal de cataracte est possible dès le
deuxième trimestre, quoique le moment exact de visibilité reste
incertain [49]. Le cristallin foetal normal apparaît à l’échographie
comme un cercle hypoéchogène, avec une bordure circulaire
hyperéchogène, située latéralement par rapport au nez et dans la
partie antérieure de l’orbite. Au contraire, les cataractes s’observent
sous la forme de structures uniformément hyperéchogènes (à un
degré variable). La microphtalmie (fig 4) est observée associée à une
distance orbitale interne normale. Toutefois, la distance orbitale
externe et les diamètres des globes sont généralement en dessous
du troisième centile. Les calcifications intracrâniennes sont moins
fréquentes dans les cas d’infection par la rubéole qu’avec l’infection
par CMV.
Le diagnostic prénatal de l’infection par la rubéole peut se faire par
l’isolement de l’acide ribonucléique (ARN) viral dans le liquide
amniotique, ou par l’identification de l’IgM spécifique à la rubéole
dans le sang du cordon. Comme la capacité du foetus à produire des
anticorps IgM n’est pas pleinement développée avant au moins 22
semaines de gestation, un résultat négatif même à la 22e ou 23e
semaine n’exclut pas totalement l’infection foetale [11]. Des études
récentes ont rapporté la détection réussie d’ARN viral dans les
villosités choriales via une amplification obtenue par des techniques
biomoléculaires, ce qui rend possible un diagnostic définitif dans les
stades précoces de la grossesse [19, 42].
La prise de décision appropriée ainsi que la prise en charge d’une
infection rubéolique in utero suspectée dépendent de la date
d’infection maternelle. De par la gravité de la pathologie,
l’interruption de la grossesse devrait être envisagée quand l’infection
foetale est détectée au cours du premier trimestre et au début du
second. Après la viabilité, est recommandé un suivi échographique
mensuel de la croissance et des anomalies. La PCR du liquide
amniotique ou du sang foetal est indiquée si la séroconversion
maternelle a lieu avant 18 semaines de gestation. Après 18 semaines
de gestation, le risque pour le foetus est quasi nul. Les procédures
invasives de diagnostic anténatal ne sont pas nécessaires et une
surveillance échographique suffit [29].
SIGNES PRONOSTIQUES
Toutes les mères dont l’infection primaire par la rubéole est
confirmée ne transmettent pas le virus au foetus, et tous les foetus
affectés ne développent pas d’affection congénitale [21]. Ainsi, le
pronostic varie selon la gravité de l’infection, et est probablement
meilleur pour les foetus infectés plus tardivement dans la grossesse.
L’impact postnatal peut donc varier, allant de l’absence de toute
affection jusqu’à l’ensemble des anomalies mentionnées plus haut.
Infection par le virus varicelle-zona
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
La varicelle résulte d’une infection primaire par le virus varicelle-zona
et comporte un risque de développement du syndrome
congénital de la varicelle. Le risque d’anomalies du foetus est
probablement plus élevé pendant les premier et deuxième
trimestres [12]. Le diagnostic prénatal d’une infection par le virus
varicelle-zona n’a été rapporté que rarement. Quoi qu’on ait utilisé,
l’échographie, la cordocentèse, l’amniocentèse et le prélèvement de
villosités choriales, aucune de ces méthodes n’a été validée sur une
grande échelle épidémiologique.
L’examen échographique devrait se concentrer sur les membres et
les structures cérébrales et oculaires. L’hypoplasie des membres est
un signe caractéristique d’une infection congénitale par la varicelle.
Il est possible d’observer, en outre, des malformations
musculosquelettiques telles que le pied bot (fig 5), un
positionnement anormal des mains (provoqué par la nécrose et la
dénervation des tissus affectés), ainsi qu’une limitation de
l’extension des membres causée par la formation de cicatrices.
D’autres malformations fréquemment diagnostiquées comprennent
la microcéphalie, la dilatation ventriculaire, les calcifications
intracrâniennes, la microphtalmie, la cataracte, la choriorétinite, la
dysplasie cérébelleuse, les malformations gastro-intestinales et les
malformations urogénitales [30, 35]. L’infection virale foetale peut aussi
provoquer la mort du foetus, un RCIU, le polyhydramnios (ou
l’oligohydramnios), l’hypotrophie placentaire, l’hépatomégalie, des
calcifications parenchymateuses, l’ascite (fig 6), et l’anasarque
foetale [16] (tableau I).
La documentation de l’infection foetale dans le liquide amniotique
est confirmée par une culture virale qui permet de retrouver l’effet
cytopathique caractéristique ainsi que par l’isolement de l’ADN viral
par PCR. L’amniocentèse devrait être effectuée après 18 semaines
de grossesse, après vérification de la totale guérison des éruptions
cutanées dans la région de ponction. La PCR semble beaucoup plus
4 Microphtalmie dans
un cas de rubéole congéni-tale.
5 Pied bot dans un syn-drome
congénital de la vari-celle.
4
5. Radiodiagnostic Diagnostic de l’infection virale foetale : échographie et techniques invasives 34-592-A-10
sensible que la culture cellulaire, qui est labile et difficile à
cultiver [43]. En outre, du sang foetal peut être prélevé au même
moment que le liquide amniotique. La détection de l’anticorps IgM
spécifique antivirus varicelle-zona peut se pratiquer à partir du sang
foetal. Toutefois, ceci semble être d’une valeur diagnostique
négligeable, et des études récentes affirment que le sang foetal est
sans valeur pour le diagnostic prénatal de l’infection par le virus
varicelle-zona [30]. Toutes les grossesses affectées devraient bénéficier
d’un suivi jusqu’à l’accouchement. L’interruption de grossesse peut
être proposée jusqu’à la viabilité. Si la mère choisit de poursuivre la
grossesse, l’évaluation échographique sérielle est recommandée pour
la recherche d’anomalies du foetus, de contractures des membres et
d’autres signes compromettant le foetus. L’IRM peut être utilisée
pour la détection d’anomalies mineures ou subtiles touchant le
foetus.
SIGNES PRONOSTIQUES
L’infection maternelle précoce (premier et second trimestres) est plus
fréquemment associée à des anomalies foetales. Les lésions cérébrales
foetales et l’atteinte polysystémique sont de mauvais signes
pronostiques.
Infection par parvovirus B19
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
Une infection aiguë par parvovirus B19 chez une mère non immune
peut provoquer un grand nombre de manifestations foetales. Le
diagnostic maternel d’une infection active ou récente par parvovirus
B19 est obtenu par la détection d’IgM spécifique anti-B19 ou de
l’augmentation des concentrations d’anticorps IgG dans des
prélèvements de sérum. Une méthode alternative consiste à utiliser
les techniques de PCR ou d’hybridation pour détecter l’ADN du
parvovirus B19 dans les sérums maternels. Toutefois, l’infection
maternelle par parvovirus pendant la grossesse est mal reconnue, et
souvent mal diagnostiquée. On peut présumer que cela est dû à sa
manifestation clinique non spécifique, et au long intervalle (jusqu’à
12 semaines) entre l’infection maternelle et l’implication, ou la mort
foetale [34].
Le diagnostic de l’infection foetale était traditionnellement effectué
par la recherche échographique d’une anasarque non immune. Dans
le plus grand nombre de cas, plusieurs semaines doivent s’écouler
entre l’infection maternelle et l’anasarque foetale. Il a été rapporté
que 8 à 18% des cas d’anasarque foetale non immune sont
imputables à une infection par parvovirus B19 [4, 39]. L’oedème foetal
et l’accumulation de fluide dans les cavités séreuses ont une
pathogénie complexe, et résultent de l’association entre anémie
foetale et dysfonction cardiaque. Les marqueurs échographiques de
l’anasarque foetale comprennent l’ascite (fig 7), l’épanchement
pleural ou péricardiaque et la cardiomégalie (fig 8). De plus, un
oedème sous-cutané généralisé, une hypertrophie placentaire et
même un polyhydramnios peuvent se présenter. L’hypertrophie
placentaire est peut-être le seul signe échographique visible tôt dans
la gestation sans autre preuve d’hydrops foetalis. L’anasarque foetale
immunologique devrait toujours être exclue en effectuant un dosage
des anticorps. Toute infection active ou récente par la toxoplasmose,
le virus de la rubéole, celui de l’herpès ou par cytomégalovirus
devrait être écartée par l’étude des données sérologiques. Le
caryotype foetal devrait toujours être effectué dès lors qu’une
technique invasive est appliquée.
D’autres signes d’appels échographiques associés au parvovirus B19
pourront inclure la cardiopathie foetale, l’infarctus du myocarde, des
calcifications de la rate, l’hydrocéphalie et la péritonite méconiale [22,
40]. À l’échographie, la myocardite foetale présente un myocarde
épaissi, hyperéchogène, peu contractile avec faible coefficient
d’éjection, associé ou non à une incompétence tricuspide. Plusieurs
méthodes virologiques ont été appliquées à la détection de l’acide
nucléique du parvovirus B19 dans divers prélèvements foetaux. Le
prélèvement sanguin dans le cordon ombilical devrait être effectué
chez tous les foetus ayant une anasarque, puisqu’il semble s’agir de
l’approche diagnostique la plus sensible [48]. Les prélèvements de
sérum foetal devraient être soumis à une recherche de l’ADN du
parvovirus B19 par dosages d’hybridation et PCR, ainsi que d’IgM
et d’IgG spécifiques. En outre, une évaluation non spécifique du
degré d’anémie foetale devrait être effectuée. Des prélèvements de
liquides amniotique et pleural peuvent aussi être examinés.
La prise en charge anténatale est un arbitrage entre l’approche
conservatrice (dans les cas sélectionnés) et l’intervention (transfusion
6 Calcifications intra-abdominales
foetales et asci-tes
dans un syndrome
congénital de la varicelle.
7 Anasarque due à une infection par parvovirus.
8 Cardiomégalie et épanchement péricardiaque dus à une infection par parvovirus.
5
6. 34-592-A-10 Diagnostic de l’infection virale foetale : échographie et techniques invasives Radiodiagnostic
intra-utérine pour corriger l’anémie foetale) dans les cas les plus
graves. Une surveillance étroite du foetus devrait être maintenue au
moins 12 semaines après l’infection symptomatique ou
asymptomatique de la mère par le parvovirus B19. Des études
précédentes ont démontré que la transfusion intra-utérine était
associée à une meilleure probabilité de survie en présence
d’anasarque foetale ou de décompensation cardiovasculaire [33].
Toutefois, il peut être difficile de déterminer pour quels foetus une
transfusion intra-utérine est indiquée, ainsi que le niveau de
tolérance à cette procédure. Récemment, la vélocimétrie-doppler de
l’artère cérébrale a fait ses preuves en tant que paramètre fiable pour
l’évaluation d’une anémie foetale grave [28]. Une amélioration de
l’anasarque foetale et de la dysfonction cardiaque a été rapportée
après traitement par la digitaline [44].
SIGNES PRONOSTIQUES
L’anasarque foetale due au parvovirus B19 peut mener à la perte du
foetus ou à un mort-né dans une incidence estimée de 1,7 à 9 % [14,
38]. Le second trimestre de grossesse semble être la période du plus
haut risque de perte du foetus. Toutefois, plusieurs études de cas
documentent la résolution spontanée d’une anasarque non immune
chez des foetus avec infection congénitale confirmée par parvovirus
B19 associée à un pronostic optimiste [34, 35]. Par conséquent, une
thérapie médicale n’est pas toujours nécessaire pour assurer la
survie du foetus. Un flux diastolique absent ou inversé dans l’artère
ombilicale ou l’inversion du flux veineux ductus lors d’un test de
contraction à l’évaluation doppler peuvent être considérés comme
des signes augurant la mort foetale.
Infection par le virus herpes simplex
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
L’infection du nouveau-né par le virus herpes simplex est
généralement acquise à la naissance. Toutefois, la transmission intra-utérine
a aussi été rapportée, avec moins de 100 cas documentés
dans le monde. Bien que des manifestations chez le nouveau-né
comme la microcéphalie, les manifestations intracrâniennes, la
microphtalmie, le retard de croissance foetale soient potentiellement
détectables à l’échographie, seule l’hydranencéphalie a été
démontrée dans un cas d’infection confirmée par le virus herpes
simplex [32] (tableau I).Les hémisphères cérébraux sont virtuellement
absents chez l’hydranencéphale, et sont remplacés par des poches
remplies de liquide doublées par des leptoméninges. Une grosse
masse kystique remplit toute la cavité intracrânienne. On remarque
souvent une macrocéphalie. Des pseudocerveaux peuvent parfois
être visualisés. L’absence de cortex cérébral conjuguée à l’apparence
caractéristique du tronc cérébral faisant saillie dans la cavité
kystique mène au diagnostic. Il y a eu récemment d’autres études
de cas décrivant chez les foetus affectés une anasarque foetale [1], une
vascularisation foetale persistante [5] et des viscères échogènes [46].
Le diagnostic d’une infection congénitale par le virus herpes simplex
peut être envisagé en présence d’un RCIU, d’une microcéphalie,
d’une hydranencéphalie, d’une nécrose cérébelleuse, d’une
choriorétinite, de cataractes ou d’une microphtalmie. Une
hépatosplénomégalie peut aussi se présenter [23].
À la différence de la rubéole ou du CMV, le virus herpes simplex est
d’une culture relativement rapide et aisée, et son identification peut
ainsi être utile à des fins cliniques. Toutefois, l’isolement du virus
dans le liquide amniotique ne signifie pas nécessairement qu’il y a
infection du foetus.
SIGNES PRONOSTIQUES
Une majorité de ces bébés naissent prématurés.
Conclusion
Le diagnostic prénatal d’une infection virale du foetus reste une tâche
ardue. Le problème principal est de déterminer l’impact de l’infection
sur le bien-être du foetus, puisque les conclusions de l’échographie ne
présentent des anomalies que dans un certain nombre de cas.
Néanmoins, des marqueurs échographiques, tels que définis dans le
tableau I, affectent le devenir du foetus et peuvent constituer une raison
d’interruption de grossesse si l’infection est détectée avant la viabilité.
Dans tous les autres cas, la prise en charge obstétricale est équivoque,
dans la mesure où la plupart des enfants affectés sont habituellement
normaux.
Références
[1] Anderson MS, Abzug MJ. Hydrops fetalis: an unusual pre-sentation
of intrauterine herpes simplex virus infection.
Pediatr Infect Dis J 1999 ; 18 : 837-839
[2] Antsaklis AJ, Daskalakis GJ, Mesogitis SA, Koutra PT, Micha-las
SS. Prenatal diagnosis of fetal primary cytomegalovirus
infection. Br J Obstet Gynaecol 2000 ; 107 : 84-88
[3] Bale JF Jr. Human cytomegalovirus infection and disorders
of the nervous system. Arch Neurol 1984 ; 41 : 310-320
[4] Cameron AD, Swain S, Patrick WJ. Human parvovirus B19
infection associated with hydrops fetalis. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 1997 ; 37 : 316-319
[5] Corey RP, Flynn JT. Maternal intrauterine herpes simplex
virus infection leading to persistent fetal vasculature. Arch
Ophthalmol 2000 ; 118 : 837-840
[6] Daffos F, Forestier F, Grangeot-Keros L, Capella Pavlovsky
M,LebonP, ChartierMet al. Prenatal diagnosis of congeni-tal
rubella. Lancet 1984 ; 2 : 1-3
[7] Dong ZW, Yan C, Yi W, Cui YQ. Detection of congenital
cytomegalovirus infection by using chorionic villi of the
early pregnancy and polymerase chain reaction. Int
J Gynaecol Obstet 1994 ; 44 : 229-231
[8] Donner C, Liesnard C, Content J, Busine A, Aderca J,
Rodesch F. Prenatal diagnosis of 52 pregnancies at risk for
congenital cytomegalovirus infection. Obstet Gynecol
1993 ; 82 : 481-486
[9] Drose JA, Dennis MA, Thickman D. Infection in utero: US
findings in 19 cases. Radiology 1991 ; 178 : 369-374
[10] Eliezer S, Ester F, Ehud W, Henryk Z. Fetal splenomegaly,
ultrasound diagnosis of cytomegalovirus infection: a case
report. J Clin Ultrasound 1984 ; 12 : 520-521
[11] Enders G, Jonatha W. Prenatal diagnosis of intrauterine
rubella. Infection 1987 ; 15 : 162-164
[12] Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh
M. Consequences of varicella and herpes zoster in preg-nancy:
prospective study of 1 /739 cases. Lancet 1994 ;
343 : 1548-1551
[13] Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, Romero R. Compli-cations
of fetal blood sampling.AmJ Obstet Gynecol 1993 ;
168 : 1339-1344
[14] Gratacos E, Torres PJ, Vidal J, Antolin E, Costa J, Jimenez De
Anta MT et al. The incidence of human parvovirus B19
infection during pregnancy and its impact on perinatal
outcome. J Infect Dis 1995 ; 171 : 1360-1363
[15] Grose C, Itani O, Weiner CP. Prenatal diagnosis of fetal
infection: advances from amniocentesis to cordocentesis--
congenital toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, vari-cella
virus, parvovirusandhumanimmunodeficiencyvirus.
Pediatr Infect Dis J 1989 ; 8 : 459-468
[16] HofmeyrGJ,MoollaS, Lawrie T. Prenatalsonographicdiag-nosis
of congenital varicella infection: a case report. Prenat
Diagn 1996 ; 16 : 1148-1151
[17] Hogge WA, Buffone GJ, Hogge JS. Prenatal diagnosis of
cytomegalovirus infection: a preliminary report. Prenat
Diagn 1993 ; 13 : 131-136
[18] Hohlfeld P, Vial Y, Maillard-Brignon C, Vaudaux B, Fawer
CL. Cytomegalovirus fetal infection: prenatal diagnosis.
Obstet Gynecol 1991 ; 78 : 615-618
[19] Ho-Terry L, TerryGM,Londesborough P. Diagnosis of fetal
rubella virus infection by polymerase chain reaction. J Gen
Virol 1990 ; 71 : 1607-1611
[20] Jones RN, Neale ML, Beattie B, Westmoreland D, Fox JD.
Development and application of a PCR-based method
including an internal control for diagnosis of congenital
cytomegalovirus infection. J Clin Microbiol 2000 ; 38 : 1-6
[21] Katow S. Rubella virus genome diagnosis during preg-nancy
and mechanism of congenital rubella. Intervirology
1998 ; 41 : 163-169
[22] Katz VL, McCoy MC, Kuller JA, Hansen WF. An association
between fetal parvovirus B19 infection and fetal anoma-lies:
a report of two cases. Am J Perinatol 1996 ; 13 : 43-45
[23] Lanouette JM, Duquette DA, Jacques SM, Qureshi F,
Johnson MP, Berry SM. Prenatal diagnosis of fetal herpes
simplex infection. Fetal Diagn Ther 1996 ; 11 : 414-416
[24] Lazzarotto T, Dalla Casa B, Campisi B, LandiniMP.Enzyme-linked
immunoadsorbent assay for the detection of
cytomegalovirus-IgM: comparison between eight com-mercial
kits, immunofluorescence, and immunoblotting.
J Clin Lab Anal 1992 ; 6 : 216-218
[25] Lazzarotto T, Guerra B, Spezzacatena P, Varani S, Gabrielli
L, Pradelli P et al. Prenatal diagnosis of congenital cytome-galovirus
infection. J Clin Microbiol 1998 ; 36 : 3540-3544
[26] Liesnard C, Donner C, Brancart F, Gosselin F, Delforge ML,
Rodesch F. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovi-rus
infection: prospective study of 237 pregnancies at risk.
Obstet Gynecol 2000 ; 95 : 881-888
[27] Lynch L, Daffos F, Emanuel D, Giovangrandi Y, Meisel R,
Forestier F et al. Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus
infection. Am J Obstet Gynecol 1991 ; 165 : 714-718
6
7. Radiodiagnostic Diagnostic de l’infection virale foetale : échographie et techniques invasives 34-592-A-10
[28] Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R,
Moise KJ Jr et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultra-sonographyof
fetalanemiaduetomaternalred-cell alloim-munization.
Collaborative group for doppler assessment
of the blood velocity in anemic fetuses.NEngl J Med 2000 ;
342 : 9-14
[29] Marret H, Golfier F, Di Maio M, Champion F, Attia-Sobol J,
Raudrant D. Rubella in pregnancy. Management and pre-vention.
Presse Méd 1999 ; 28 : 2117-2122
[30] Mouly F, Mirlesse V, Meritet JF, Rozenberg F, Poissonier
MH, Lebon P et al. Prenatal diagnosis of fetal varicella-zoster
virus infection with polymerase chain reaction of
amniotic fluid in107cases.AmJ Obstet Gynecol1997;177:
894-898
[31] Nigro G, Mazzocco M, AnceschiMM,La Torre R, Antonelli
G, Cosmi EV. Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus
infection after primary or recurrent maternal infection.
Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 909-914
[32] Parish WR. Intrauterine herpes simplex virus infection.
Hydranencephaly and a nonvesicular rash in an infant. Int
J Dermatol 1989 ; 28 : 397-401
[33] Peters MT, Nicolaides KH. Cordocentesis for the diagnosis
and treatment of human fetal parvovirus infection. Obstet
Gynecol 1990 ; 75 : 501-504
[34] Petrikovsky BM, Baker D, Schneider E. Fetal hydrops sec-ondary
to human parvovirus infection in early pregnancy.
Prenat Diagn 1996 ; 16 : 342-344
[35] Pretorius DH, Hayward I, Jones KL, Stamm E. Sonographic
evaluation of pregnancies with maternal varicella infec-tion.
J Ultrasound Med 1992 ; 11 : 459-463
[36] Price JM, Fisch AE, Jacobsen J. Ultrasonic findings in fetal
cytomegalovirus infection. J Clin Ultrasound 1978 ; 6 :
268-300
[37] Pryde PG, Nugent CE, Pridjian G, BarrMJr, Faix RG. Spon-taneous
resolution of nonimmune hydrops fetalis second-ary
to human parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol
1992 ; 79 : 859-861
[38] Public health laboratory service working party on fifth
disease. Prospective study of human parvovirus (B19)
infection in pregnancy. Br Med J1990 ; 300 : 1166-1170
[39] Schild RL, Bald R, Plath H, Eis-Hubinger AM, Enders G,
Hansmann M. Intrauterine management of fetal parvovi-rus
B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 1999 ; 13 :
161-166
[40] Schild RL, Plath H, Thomas P, Schulte-Wissermann H, Eis-
Hubinger AM et al. Fetal parvovirus B19 infection and
meconium peritonitis. Fetal Diagn Ther 1998 ; 13 : 15-18
[41] Soussotte C, Maugey-Laulom B, Carles D, Diard F. Contri-bution
of transvaginal ultrasonography and fetal cerebral
MRIin a case of congenital cytomegalovirus infection. Fetal
Diagn Ther 2000 ; 15 : 219-223
[42] TanemuraM,Suzumori K, Yagami Y, Katow S. Diagnosis of
fetal rubella infection with reverse transcriptionandnested
polymerase chain reaction: a study of 34 cases diagnosed
in fetus. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 174 : 579-582
[43] Tyring SK. Natural history of varicella zoster virus. Semin
Dermatol 1992 ; 11 : 211-217
[44] Weiner CP, Naides SJ. Fetal survival afterhumanparvovirus
B19 infection: spectrum of intrauterine response in a twin
gestation. Am J Perinatol 1992 ; 9 : 66-68
[45] Yamashita Y, Iwanaga R, Goto A, Kaneko S, Yamashita F,
WasedaNet al.Congenitalcytomegalovirusinfection asso-ciated
with fetal ascitesandintrahepatic calcifications. Acta
Paediatr Scand 1989 ; 78 : 965-967
[46] Yaron Y, Hassan S, Geva E, Kupferminc MJ, Yavetz H, Evans
MI. Evaluation of fetal echogenic bowel in the second tri-mester.
Fetal Diagn Ther 1999 ; 14 : 176-180
[47] Yow MD. Congenital cytomegalovirus disease: a NOW
problem. J Infect Dis 1989 ; 159 : 163-167
[48] Zerbini M, Musiani M, Gentilomi G, Venturoli S, Gallinella
G, Morandi R. Comparative evaluation of virological and
serological methods in prenatal diagnosis of parvovirus
B19 fetal hydrops. J Clin Microbiol 1996 ; 34 : 603-608
[49] Zimmer EZ, Bronshtein M, Ophir E, Meizner I, Auslender R,
Groisman G et al. Sonographic diagnosis of fetal congeni-tal
cataracts. Prenat Diagn 1993 ; 13 : 503-511
7
![34-592-A-10 Diagnostic de l’infection virale foetale : échographie et techniques invasives Radiodiagnostic
Tableau I. – Signes d’appels échographiques de certaines infections virales.
Virus Tête SNC Cardiaque Abdominal Placenta LA Autre
CMV Ventriculomégalie Cardiomégalie Hépatomégalie Hypertrophie placentaire RCIU
Calcifications intracrâniennes Malformations septales Splénomégalie Hypotrophie placentaire Anasarque foetale
Microcéphalie Calcifications parenchymateuses Oligohydramnios Mort foetale
Inhomogénéité parenchyma-teuse
des anomalies volumiques du liquide amniotique. Il paraît
raisonnable de considérer des dommages structurels sévères ou
l’implication polysystémique comme des signes pronostiques très
pessimistes.
Une fois estimé le pronostic foetal, il faut planifier le moment pour
assister et conseiller la patiente de façon adéquate. Une évaluation
des bénéfices pour le foetus, qu’ils soient dus à une procédure de
diagnostic prénatal ou à une éventuelle thérapie foetale, ainsi qu’une
discussion qui porte sur toutes les alternatives, sont indispensables.
Toute technique invasive devrait être envisagée en tenant compte
de l’âge gestationnel, des découvertes à l’échographie, de
l’équipement du laboratoire et de l’accord de la patiente. Un
diagnostic prénatal étiologique, basé sur des signes cliniques,
contribue à améliorer le conseil à la patiente, et son processus de
décision.
Le diagnostic prénatal des infections virales intra-utérines du foetus
comporte de nombreux bénéfices. Comme il est le plus souvent
négatif, il rassure la famille et permet d’éviter des interventions
médicales superflues ou l’interruption de la grossesse. Lorsqu’il est
positif, il rend possibles une prise en charge adaptée et une
évaluation précise du foetus grâce aux techniques échographiques
ou invasives. La détection échographique d’anomalies congénitales
aiguës résultant d’une infection virale, lorsqu’elle est antérieure à la
viabilité, donne la possibilité d’interrompre la grossesse. Après la
viabilité, l’échographie séquentielle, associée à l’évaluation doppler
et à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), dans les cas
sélectionnés, sont des outils utiles pour le suivi de la croissance et
du développement du foetus.
Infection par cytomégalovirus
DIAGNOSTIC PRÉNATAL
À l’heure actuelle, l’infection par cytomégalovirus (CMV) est la
cause la plus répandue des infections virales congénitales [47]. Toute
patiente à risque devrait être testée pour rechercher les anticorps
spécifiques au CMV que sont l’immunoglobuline G (IgG) et
l’immunoglobuline M (IgM), afin de déterminer le statut
immunologique CMV. Toutefois, la corrélation entre les résultats
obtenus avec différents kits commerciaux reste médiocre [24]. De plus,
la sérologie ne fournit pas d’information significative quant aux
effets subis ou non par le foetus, et n’a, en conséquence, aucune
signification pronostique [20].
Quoique relativement fréquente, l’infection intra-utérine par le CMV
est dans la plupart des cas non reconnue pendant la grossesse. Dans
certains cas, toutefois, certaines anomalies à l’échographie peuvent
être observées orientant vers son diagnostic. Les anomalies
échographiques les plus fréquemment rapportées qui sont associées
à l’infection CMV sont la dilatation ventriculaire, la microcéphalie,
l’anasarque foetale non immune, le retard de croissance intra-utérin
(RCIU), les anomalies du volume du liquide amniotique et
l’hypertrophie placentaire [9, 15, 27] (tableau I). La plupart des caractères
sont trouvés par examen échographique aux environs de la 20e
semaine de gestation.
L’anasarque foetale se caractérise à l’échographie par la présence
d’épanchements séreux dans plus d’une cavité du corps du foetus.
Les espaces péritonéal, pleural et cardiaque sont les plus souvent
affectés. Comme l’anasarque non immune ne peut être distinguée à
l’échographie de l’anasarque immune, un dépistage des anticorps
maternels s’impose avant d’envisager la variante non immune. Des
ascites isolées peuvent aussi se présenter occasionnellement,
quoique cela ne soit pas une rareté dans les cas de foetus infectés
par CMV. De manière plus fréquente, il s’agit des premières
manifestations d’un hydrops généralisé. Le diagnostic différentiel
d’une ascite et celui de l’anasarque foetale non immune s’applique à
presque toutes les infections congénitales.
La dilatation ventriculaire (fig 1) est une autre découverte fréquente
chez le foetus infecté par CMV. La dilatation ventriculaire est avérée
cérébrale
Échogénicité intestinale Hydramnios Zones kystiques pelviennes
Rubéole Calcifications intracrâniennes Malformations septales Hépatomégalie RCIU
Cataracte Sténose pulmonaire Splénomégalie
Microcéphalie Péritonite méconiale
Microphtalmie Coarctation de l’aorte
Dilatation ventriculaire (rare)
Varicelle Dilatation ventriculaire Hépatomégalie Hydramnios Malformations des membres
Calcifications intracrâniennes Calcifications parenchymateuses Oligohydramnios Anasarque foetale
Microphtalmie Ascite Hypotrophie placentaire
Herpès simplex Hydranencéphalie Hépatomégalie RCIU
Dilatation ventriculaire Splénomégalie Hypoplasie des membres
Calcifications intracrâniennes
Cataracte
Microcéphalie
Microphtalmie
CMV : cytomégalovirus ; SNC : système nerveux central ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; LA : liquide amniotique.
1 Dilatation ventriculaire et calcifications périventriculaires chez un foetus infecté
par le cytomégalovirus.
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