Your SlideShare is downloading. ×
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea

6,841

Published on

Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea

Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea

Published in: Health & Medicine
4 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
6,841
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
4
Likes
2
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide
  • Normalmente son indoloros, pero si se generalizan pueden desembocar en una paniculitis, dificultando la administración de la apomorfina
  • Transcript

    • 1. Tratamiento de la Enfermedad de Parkinson con Apomorfina Subcutánea Hospital Álvarez-Buylla, Mieres, Asturias Manuel Menéndez González manuelmenendez.com
    • 2. Índice
      • Características de la Apomorfina
      • Planteamiento terapéutico
      • Test de Apomorfina
      • Apormofina subcutánea intermitente
      • Apomorfina subcutánea en infusión continua
      • Conclusiones
    • 3. Aspectos generales
    • 4. Apomorfina: características generales
      • Derivado de la morfina: 10,11 dehidroxiapomorfina
        • No produce adicción o dependencia
      • Efecto sedativo y pro-emético
      • Estructura química parecida a la dopamina
      • Agonista dopaminérgico D1-D2 no ergótico
      • Debido a la lipofilia las concentraciones en el SNC son 9 veces> a las concentraciones plasmaticas
      • Después de una inyección subcutánea:
        • Biodisponibilidad subcutánea: 100%
        • Pico plasmático: 3 min
        • Latencia efecto : 6-8 min
        • Semivida: 33.6 min
        • Duración efecto: 40-90 min
    • 5. Vías de Administración
      • La administración vía oral exige dosis altas ya que tiene un marcado efecto de primer paso hepático, con muy mala tolerancia.
      • La vía intravenosa es la más eficaz pero está contraindicada por el riesgo de producir trombosis intravascular
      • Las vías rectal y sublingual tienen una biodisponibilidad muy baja
      • La transdérmica/IM ha obtenido resultados interesantes pero tiene dificultades técnicas que la hacen sólo experimental
      • La vía nasal tiene una buena biodisponibilidad y su principal inconveniente se deriva del riesgo de desarrollo de vestibulitis.
    • 6. Características básicas de la Apomorfina
      • La magnitud y patrón de la respuesta motora es de la misma calidad que Levodopa, con un inicio de acción más rápido que LD y duración más corta
      • La latencia y la duración de la respuesta es dosis dependiente, no así la magnitud de la respuesta.
      • La dosis umbral de apomorfina que produce respuesta motora es muy variable de unos pacientes a otros
        • Test de Apomorfina
    • 7. La Apomorfina se conoce desde antiguo
      • Descrita por primera vez en 1869
      • Weil describe por primera vez en 1884 su posible utilidad en EP
      • Los primeros estudios en EP se llevaron a cabo por Schwab et al., en 1951
      • Posteriormente se realizaron más estudios a pequeña escala por Cotzias et al., Corsini et al., y Hardie et al. entre los años 70 y mediados de los 80.
      • En 1979 Corsini et al., descubre que el uso concomitante de domperidona reduce dramáticamente la émesis, nausea e hipotensión, que hasta la fecha habían limitado la utilidad clínica de la apomorfina.
    • 8. Planteamiento terapéutico
    • 9. ¿Qué efecto tiene la apomorfina? Diapositiva cortesía del Professor Andrew Lees, National Hospital of Neurology & Neurosurgery, Queen Square, Londres
    • 10. Utilidad clínica de la apomorfina
      • Tratamiento de las fluctuaciones motoras incapacitantes (fenómeno “on-off”) que persisten en los pacientes con enfermedad de Parkinson, a pesar del tratamiento con levodopa ajustado individualmente (con inhibidor periférico de la decarboxilasa) y/u otros agonistas dopaminérgicos.
      Symptomatic threshold Abnormal rate of dopaminergic neuron deterioration begins Onset of symptoms Diagnosis Maintenance Complex Palliative Presymptomatic phase of disease c 4 - 10 years Disease can be managed without dopaminergic therapy for c 1 year Symptoms/motor complications can be managed with dopaminergic therapy for c 5 - 10 years Dopaminergic neuron number and function Severity of the disease Motor complications develop c 5 - 10 years Cognitive decline Death ¿Apomorfina?
    • 11. Oferta terapéutica en EP moderadamente avanzada
    • 12.  
    • 13. Test de Apomorfina
    • 14. Utilidad del Test de APM
      • Ayuda al diagnóstico de EP
      • Predicción de la respuesta a tratamiento crónico con levodopa
      • Instauración de tratamiento con APM
      • Determinar la respuesta al tratamiento con APM
        • efecto terapéutico
        • efectos secundarios
          • Determinar la dosis individual de APM para cada paciente
    • 15. Test de apomorfina
      • El test de apomorfina se realiza de forma ambulatoria; previamente el paciente deberá venir premedicado con domperidona, para evitar las nauseas y la hipotensión.
        • Premedicación con domperidona 3 días antes (20 mg / oral)
        • Retirada de la medicación antiparkinsoniana 12 horas antes (la noche previa)
        • Vía heparinizada,
        • Monitorización de tensión arterial y frecuencia cardiaca y explicación del procedimiento
        • Se pauta Primperam IV y 40 cc domperidona V.O.
        • Recomendable tener atropina y naloxona precargadas.
        • Opcional hacer EKG
    • 16. Test de apomorfina
      • Evaluación del paciente en situación basal
        • Estado motor (UPDRS III y/o test cronometrado de la marcha, tapping, etc.)
      • Dosis inicial apomorfina: 2 ó 3 mg en función del peso del paciente (>50Kg. 3mg apo)
        • Si no hay respuesta o la respuesta es parcial, inyectar dosis crecientes cada 45 minutos incrementando 1 ó 2 mg hasta alcanzar la dosis umbral
    • 17. Test de apomorfina
      • Después de cada inyección, control de:
        • Efectos secundarios (náusea, vómito, bostezos, sedación, hipotensión ortostática)
        • Respuesta terapéutica: Estado motor
          • Si al alcanzar la dosis umbral, la respuesta no es totalmente satisfactoria (p.e. sólo mejora la bradicinesia pero no la marcha), discutir con el paciente la implementación de la terapia
      • Dosis máxima : 7-10 mg / inyección
        • Durante el test, el paciente que no responde a 7mg-8mg difícilmente responderá a dosis mayores.
        • Una vez establecida la dosis efectiva generalmente no es necesario incrementarla a lo largo del tiempo
      • El test se considera POSITIVO
      • >20% en UPDRS III
      • >25% en la marcha
    • 18. Apomorfina subcutánea intermitente
    • 19. Apomorfina subcutánea intermitente : Indicaciones
      • Tratamiento de las complicaciones asociadas al tratamiento con Levodopa, refractarias a la terapia convencional (oral).
        • Fluctuaciones motoras (previsibles e imprevisibles), de duración < 1 hora. Sintomatología no motora asociada al periodo off :
          • Wearing-off (deterioro fin de dosis)
          • Delayed-on (efecto retardado)
          • No-on (Fallo de una dosis)
          • Fenómeno on-off imprevisible
          • Acinesia matutina
          • Acinesia postpandrial
      • Puntualmente parkinsonianos sometidos a dieta absoluta por cirugías, particularmente abdominal que se ven obligados a interrumpir tto V.O.
    • 20. Apomorfina subcutánea intermitente : Consideraciones paciente candidato
      • Pacientes con offs repentinos que le producen aislamiento social
      • Pacientes jóvenes, activos que no quieren aislarse socialmente
      • No más de 6-8 dosis al día: Considerar infusión continua
      • Preferencia del paciente (sobre Apo-IC)
      • Complicaciones cutáneas con Apo-IC
    • 21. Criterios de inclusión
      • Criterios de inclusión
        • Pacientes con Enfermedad de Parkinson confirmada con clara respuesta a levodopa
        • EP con fluctuaciones que limiten su capacidad funcional, no controlables con la medicación convencional
        • Respuesta claramente positiva a test de apomorfina.
        • Capacidad de colaboración
        • Comprensión de la técnica, objetivos y efectos secundarios
        • No existe edad límite para iniciar el tratamiento
    • 22. Criterios exclusión
      • Criterios de exclusión
        • Pacientes con parkinsonismo atípico
        • Respuesta no claramente positiva al test de apomorfina.
        • No colaboración del paciente /cuidador/ familia
        • No comprensión de la técnica, objetivos y efectos secundarios
        • Pacientes con depresión respiratoria, demencia, trastornos psicóticos o insuficiencia hepática o pacientes que presenten una hipersensibilidad conocida a apomorfina o a cualquiera de los excipientes del medicamento.
    • 23. Apomorfina Práctica
      • La dosis diaria varía entre individuos:
        • 3 mg a 30 mg /día . 3-5 mg / inyección.
        • Frecuencia de inyecciones: max 10/día. No exceder los 100 mg ni 10 mg/inyección
      • Zonas de inyección
        • Abdomen
        • Parte superior de los muslos
        • Cara externa de los brazos
      • Modo de inyección
        • Introducir aguja formando un ángulo de 45º (capa de grasa subcutánea)
    • 24. Información y Consejos
      • Información al paciente
        • Objetivos terapéuticos y efectos secundarios posibles
      • Educación del paciente / cuidador
        • Higiene, manejo de la pluma
        • Concepto “terapia de rescate del off” (vs. pauta medicación oral)
        • Si una inyección es inefectiva se puede repetir después de 30 minutos. Miedo al “pinchazo”
        • La apomorfina no es morfina, etc.
      • Seguimiento
        • Controles periódicos (cada 6 meses) para valorar efecto terapéutico y efectos secundarios.
        • Re-educación del paciente / cuidador
    • 25. Apomorfina en infusión continua
    • 26. Generalidades
      • No es necesario que el paciente haya estado tratado anteriormente con apomorfina en inyecciones intermitentes, pero se verificará que el paciente responde a apomorfina.
      • Es recomendable que el paciente haya sido pre-tratado con domperidona (20 mg oral TID) varios días antes del inicio del tratamiento con apomorfina.
    • 27. Generalidades.
      • No límite de edad.
      • Difícil sentar la indicación administrativamente
      • Procedimiento accesible, poco complejo
      • Perfil de complicaciones (de tipo dopaminérgico) conocidas
      • No efectos adversos neuropsicológicos
      • Permite reducir la medicación oral
      • No se aplica en monoterapia. Permite dosis de rescate
      • Se puede instaurar en régimen ambulatorio
      • Eficaz en la reducción del tiempo off y menor efecto en las discinesias (mayor a largo plazo?)
    • 28. Generalidades
      • La técnica y equipo necesarios para implantar un tratamiento de apomorfina en infusión continua son muy sencillos (frente a ECP e infusiones de levodopa - Duodopa ® )
      • El tratamiento con apomorfina debería ser valorado antes de someter los pacientes a tratamientos más invasivos como la ECP, infusiones de levodopa (Duodopa ® )
        • Por su escasez de efectos secundarios y reversibilidad de los mismos
        • Menor coste económico
    • 29. Indicaciones de la apomorfina en ic
      • Tratamiento de las complicaciones motoras asociadas al tratamiento con Levodopa, refractarias al terapia convencional (oral):
        • Fluctuaciones motoras previsibles e imprevisibles
          • Wearing-off (deterioro fin de dosis)
          • Delayed-on (efecto retardado)
          • No-on (Fallo de una dosis)
          • Fenómeno on-off imprevisible
      • Tratamiento de la sintomatología no motora asociada al periodo “off”
        • Disfagia, trastornos genito-urinarios, disnea, angustia/ansiedad asociada al off, dolor, insomnio pertinaz
    • 30. Apomorfina. Dosis
      • La apomorfina en infusión continua
        • Dosis total de APM es muy variable (la mayor parte entre 96 – 128 mg/día) y no guarda relación con su dosis en bolus .
        • Se emplea generalmente durante las horas de vigilia del paciente (14-16 horas/día).
        • Se retira por las noches para evitar efectos adversos, pero puede mantenerse a ¼ de la dosis de infusión diurna para evitar el off matutino
        • La dosis es enormemente variable de paciente a paciente Se puede prolongar en horario nocturno con ¼ de la dosis diurna
    • 31. Criterios de inclusión y exclusión
      • Criterios de inclusión
        • Pacientes con EP confirmada con clara respuesta a levodopa
        • EP con fluctuaciones que limiten su capacidad funcional, no controlables con la medicación convencional
        • Respuesta claramente positiva a test de APM
        • Capacidad de colaboración
        • Comprensión de la técnica, objetivos y efectos secundarios
        • No existe edad límite para iniciar el tratamiento
        • RELATIVOS: mala disponibilidad de la L-dopa v.o. e intolerancia
      • Criterios de exclusión
        • Embarazo y lactancia
        • Reacciones de hipersensibilidad a APM o a excipientes (sulfitos, metabisulfitos).
        • Respuesta no claramente positiva al test de apomorfina.
        • No colaboración del paciente/cuidador/familia
        • No comprensión de la técnica, objetivos y efectos secundarios
        • Depresión respiratoria, insuficiencia hepática, test de Coombs +
        • RELATIVOS: demencia, psicosis tóxica dopaminérgica,
    • 32. Apomorfina ic. Procedimiento
      • Titulación de APM (individual para cada paciente)
      • Reajuste de medicación antiparkinsoniana según respuesta (individual)
      • Evaluación de efectos secundarios
      • Visitas de seguimiento periódico para ajuste final de la dosis de APM y fármacos orales
    • 33. Apomorfina: Titulación
      • Instauración:
        • “ Rápida” con ingreso de 3-5 días (recomendable en pacientes más jóvenes)
        • “ Lenta” ambulatoriamente en 3-4 semanas (mejor tolerado en ancianos)
    • 34. Titulación rápida: Ingreso del paciente
      • Ingreso preferible / Hospital de día factible
      • La dosis final de levodopa se ajustará posteriormente de forma ambulatoria y se puede llegar a reducir considerablemente.
      • Se puede considerar mantener un agonista o levodopa retard para la noche y/o bolo de apomorfina para arrancar por la mañana
      Existen diversas maneras de instaurar un tratamiento con apomorfina en IC (de forma ambulatoria vs. ingreso, titulación y ajuste de la medicación preexistente rápido vs. lento, etc.) Día Flujo apomorfina (ml/h) Ajuste de medicación previa 1 0,2 (1,0 mg/hora) No 2 0,4 (2,0 mg/hora) Supresión iCOMT, amantadina, entacapone / Bajada de agonistas 3 0,8 (4,0 mg/hora) Bajada/ supresión de agonistas 4 1,0 (5,0 mg/hora) Supresión de agonistas / Ajuste de L-Dopa Ambulat 0,9 - 1,2 (4,5 – 6,0 mg/hora) Ajuste de L-Dopa
    • 35. Titulación lenta: Escenario ambulatorio
      • Escenario AMBULATORIO
      • El paciente acude al Hospital de día por la mañana con su cuidador y permanece unas dos o tres horas (hasta la siguiente toma de medicación oral)
      • La dosis del día 1 es muy baja: sólo evalúa como tolera el paciente la apomorfina.
      • Nos ayudamos de un diario de fluctuaciones para seguir las evoluciones del enfermo entre visita y visita.
      Existen diversas maneras de instaurar un tratamiento con apomorfina en IC (de forma ambulatoria vs. ingreso, titulación y ajuste de la medicación preexistente rápido vs. lento, etc.) Día (s) Flujo apomorfina (ml/h) Ajuste de medicación previa 1 0,2 (1,0 mg/hora) No 3 0,4 (2,0 mg/hora) Supresión iCOMT, amantadina, entacapone / Bajada de agonistas 8 0,6 (3,0 mg/hora) Bajada / supresión de agonistas 15 0,8 (4,0 mg/hora) Supresión de agonistas / Ajuste de L-Dopa 22-29 0,9 - 1,2 (4,5 – 6,0 mg/hora) Ajuste de L-Dopa
    • 36. Perfusor colocado en paciente
    • 37. Efectos adversos: nódulos
      • Efecto secundario más frecuente (toxicidad local apomorfina y pH)
      • REDUCIR INCIDENCIA:
        • Diluir con suero salino
        • Cambiar el sitio de inyección
        • Asegurar que la zona de inyección está limpia
        • Masajear en la zona tras la inyección.
      • TRATAMIENTO:
        • Masaje
        • Parches de gel de silicona
        • Crema con hialuronidasa
        • Ultrasonido
    • 38. Efectos adversos
      • Náuseas y Vómitos e Hipotensión
        • Uso concomitante de domperidona reduce efecto.
        • Uso concomitante de domperidona reduce la incidencia.
      • Discinesias
        • Requiere ajuste de dosis
      • Complicaciones neuropsiquiátricas (Confusión, alucinaciones)
        • Valorar ajuste de dosis
        • La clozapina y la quetiapina pueden ser útiles en estos casos
      • Sedación transitoria, bostezos, eosinofilia,
      • De forma extraordinaria podría aparecer una anemia hemolítica auto-inmune por lo que se recomienda realizar un Test de Coombs cada tres o cuatro meses
    • 39. Conclusiones
      • La apomorfina es un agonista dopaminérgico no ergótico, de administración subcutánea (intermitente o continua) y efecto de latencia corta y duración breve.
      • La titulación para cada caso debe realizarse mediante un test de apomorfina. Este test también puede ser de ayuda en el diagnóstico de la enfermedad.
      • La apomorfina en inyecciones intermitentes es una terapia de rescate para una enfermedad de Parkinson moderada, cuando la medicación oral no puede controlar la aparición de episodios off puntuales durante el día y que tienen una duración en torno a la hora.
      • La apomorfina en infusión continua es una alternativa en pacientes con fluctuaciones frecuentes y/o duraderas de relativamente fácil aplicación y efectos secundarios “controlables”.

    ×