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Hospital Álvarez-Buylla                  Unidad de NeurologíaDescripción de las demencias       más frecuentes
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Enfermedad de Alzheimer
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Tratamiento de las      alteraciones conductualesAntiepilépticos:• Utilidad en el control de agitación o ansiedad graves• ...
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Hospital Álvarez-Buylla           Unidad de NeurologíaCasos clínicos
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Introducción a las demencias para atención primaria

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Introducción a las demencias para atención primaria

  1. 1. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaDeterioro Cognitivo y Demencias Dr. Manuel Menéndez Neurólogo
  2. 2. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Índice• Introducción – Conceptos – Epidemiología – Clasificación• Descripción de las demencias más frecuentes – Demencias degenerativas – Demencias secundarias• Aproximación al paciente con demencia – Diagnóstico – Tratamiento• Papel del médico de atención primaria• Casos clínicos
  3. 3. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaIntroducción
  4. 4. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología IntroducciónEnvejecimiento normal Deterioro cognitivo ligero DEMENCIA
  5. 5. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Introducción• Envejecimiento normal: – Discreto déficit en áreas cognitivas concretas respecto a adultos jóvenes• Deterioro cognitivo ligero: – Déficit de memoria o de otra función cognitiva respecto a sujetos de igual edad y nivel cultural – Este déficit no produce una interferencia en las actividades de la vida diaria.
  6. 6. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología IntroducciónDemencia: • Déficit de memoria y/o de otras áreas cognitivas respecto a sujetos de similar edad y nivel cultural • Estas alteraciones interfieren significativamente en las actividades sociales y/o laborales del sujeto
  7. 7. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA. SENI. Alteraciones de al menos dos de las siguientes áreas cognitivas: 1. Atención/concentración 5. Praxias 2. Lenguaje 6. Funciones visuoespaciales 3. Gnosias 7. Funciones ejecutivas 4. Memoria 8. ConductaII. Estas alteraciones deben ser: 1. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas 2. Objetivadas en la exploración neuropsicológica 3. Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con un nivel de conciencia normalIII. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividadeshabituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y socialesIV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunquepueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes Robles A et al. Propuesta de criterios para el diagnóstico clínico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Neurología. 2002; 17(1): 17-32.
  8. 8. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaCRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DETERIORO COGNITIVO LIGERO (DCL) DE LA S E N I. Alteración de una o más de las siguientes áreas cognitivas: 1. Atención/concentración 5. Praxias 2. Lenguaje 6. Funciones visuoespaciales 3. Gnosias 7. Funciones ejecutivas 4. Memoria II. Esta alteración debe ser: 1. Adquirida, señalando un deterioro respecto a las capacidades previas del individuo 2. Referida por el paciente o un informador fiable 3. Objetivada en la exploración neuropsicológica 4. De meses de duración y constatada en el paciente con un nivel de conciencia normalIII. La alteración cognitiva sólo interfiere mínimamente en las actividades instrumentales oavanzadas de la vida diaria IV. La alteración cognitiva no se asocia a trastornos del nivel de concienciaRobles A et al. Propuesta de criterios para el diagnóstico clínico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedadde Alzheimer. Neurología. 2002; 17(1): 17-32.
  9. 9. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Normalidad DCL Demencia ClínicaQuejas de alteración cognitiva Infrecuente Sí Síreferidas por el paciente o porun informador fiableInterferencia con lasactividades instrumentales o No, o No Síavanzadas de la vida diaria mínimamenteInterferencia con las Dependeactividades básicas de la vida No No de la intensidaddiaria de la demenciaExploración neuropsicológica Sí, Sí,Alteración objetivable de las No de una o más de dos o másfunciones cognitivas Evolución a demencia 1-2% anual 12-15% anual - (> 60 años)
  10. 10. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Epidemiología• Importancia del envejecimiento de la población• Estudios epidemiológicos en España: – Prevalencia en mayores de 65 años del 9,5% – Aumento progresivo con la edad: sólo un 1% entre 65 y 69 años y un 23,4% en mayores de 85 años• Distribución por etiología: más del 80% enfermedades neurodegenerativas (de ellas el 80% EA).
  11. 11. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología ClasificaciónTopográfica: • Corticales (por ejemplo enfermedad de Alzheimer) – Déficit de memoria: aprendizaje – Déficit afaso-apraxo-agnósico • Subcorticales o frontosubcorticales (por ejemplo demencia asociada a enfermedad de Parkinson) – Déficit atencional – Déficit de funciones ejecutivas • Globales (por ejemplo demencias multiinfarto)
  12. 12. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología ClasificaciónEtiopatogénica: • Degenerativas: – Se deben al depósito de proteínas: – Taupatías: demencia frontotemporal – Tau y beta amiloide: (enfermedad de Alzheimer) – Alpha-sinucleína: enfermedad de cuerpos de Lewy • Secundarias: vasculares, hidrocefalia, tóxico-carenciales, endocrinológicas, metabólicas.
  13. 13. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaDescripción de las demencias más frecuentes
  14. 14. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaDemencias Neurodegenerativas
  15. 15. Enfermedad de AlzheimerCriterios diagnósticos NINCDS-ADRDA para una probable enfermedad de Alzheimer: • Demencia diagnosticada mediante examen clínico, documentada y confirmada con test • Deterioro en dos o más áreas cognitivas: deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas • No hay alteración del nivel de conciencia • Comienzo entre los 40 y los 90 años (existe formas genéticas muy precoces) • Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado McKhann G. et al. Neurology. 1984; 34: 939-44.
  16. 16. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Enfermedad de AlzheimerEtiopatogenia: - Desconocida: genes + ambiente - Formas genéticas (<10%). Mutaciones en PS1, PS2, APP - Alteración en el procesamiento de la APP  Depósito de proteínas: · depósito extracelular de filamentos de betaamiloide unido a dendritas y axones distróficos. Histológicamente se conocen como placas seniles · depósitos intracelulares de proteína tau hiperfosforilada. Histológicamente se conocen como ovillos neurofibrilares
  17. 17. Hospital Álvarez-BuyllaUnidad de Neurología
  18. 18. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Enfermedad de AlzheimerEtiopatogenia: • Patrón de progresión de muerte neuronal: Hipocampo-córtex entorrinal Lóbulo temporal Lóbulo frontal Áreas asociativas cerebrales
  19. 19. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Enfermedad de AlzheimerManifestaciones clínicas: • Trastorno memoria: síntoma más precoz. Es habitual la afectación inicial de la memoria verbal semántica y la memoria episódica • Otros trastornos corticales: afasia, apraxia y agnosia • Trastornos conductuales: apatía, agitación, depresión y cuadros psicóticos. Aparecen en más del 70% a lo largo de la evolución
  20. 20. Hospital Álvarez-BuyllaUnidad de Neurología
  21. 21. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaEnfermedad de cuerpos de LewyCuadro clínico: • Demencia de perfil cortical • Signos y síntomas extrapiramidales • Sintomatología neuropsiquiátrica: – Cuadros psicóticos y delirios – Alucinaciones visuales • Otras características: – Fluctuaciones en la intensidad de los síntomas – Hipersensibilidad a neurolépticos
  22. 22. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Enfermedad de cuerpos de LewyHistología: • Existencia de depósitos anómalos denominados cuerpos de Lewy en la corteza cerebral y el tronco (especialmente en la sustancia negra) • Cuerpos de Lewy: aglomerados de neurofilamentos que contienen sinucleína y ubiquitina • En ocasiones se asocia a placas amiloides
  23. 23. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Parkinson y demencia• La demencia aparece en más del 40% de los enfermos de Parkinson evolucionados• Clínica de demencia frontosubcortical con déficit en el área de funciones ejecutivas• A menudo se asocian alteraciones neuropsiquiátricas asociadas a la medicación: – alucinaciones visuales – delirios y cuadros psicóticos
  24. 24. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Otros síndromes parkinsonianos• Parálisis supranuclear progresiva: – Parkinsonismo axial con caídas frecuentes – Alteración oculomotora en la mirada vertical – Demencia frontosubcortical progresiva• Degeneración corticobasal: – Parkinsonismo asimétrico con fenómenos distónicos y mioclonías reflejas – Apraxia grave unilateral: conocida como “fenómeno de la mano alien” – Demencia frontosubcortical progresiva
  25. 25. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Degeneración frontotemporalIntroducción: • Conjunto de cuadros neurodegenerativos que producen lesiones circunscritas a los lóbulos frontales y a áreas anteriores de los lóbulos temporales • Caracterizados por alteraciones conductuales de perfil frontal y alteraciones del lenguaje
  26. 26. Hospital Álvarez-BuyllaUnidad de Neurología
  27. 27. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaDemencias frontotemporales corticales Cuadros clínicos: • Demencia frontal pura. Afectación del lóbulo frontal uni o bilateral • Demencia frontotemporal. Simétrica o asimétrica • Afasia progresiva primaria. Afectación del lóbulo frontal izquierdo • Demencia semántica. Afectación del lóbulo temporal izquierdo
  28. 28. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Degeneración frontotemporalDemencia frontotemporal: • Síntomas conductuales precoces: – Desinhibición – Hipersexualidad – Impulsividad e impersistencia – Falta de higiene y trastornos en la alimentación • Comportamiento estereotipado y perseverante • Trastorno del lenguaje con disfasia no fluente en cuadros evolucionados
  29. 29. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Degeneración frontotemporalClínica: • Inicio más precoz que otras demencias degenerativas: 45-70 años • Existencia de historia familiar con frecuencia • Curso inicial insidioso o “psiquiátrico” • Curso pseudodepresivo apático o, por lo contrario, desinhibido
  30. 30. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Degeneración frontotemporalAfasia progresiva no fluente: • Síndrome afásico progresivo no fluente grave: – Agramaticalidad: omisión de artículos y pronombres – Parafasias – Anomia: dificultad para nominar objetos – Bloqueos en el lenguaje – Comprensión conservada • Alteraciones conductuales de perfil frontal en cuadros evolucionados
  31. 31. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Degeneración frontotemporalDemencia semántica: Síndrome afásico progresivo fluente grave: • Lenguaje espontáneo, fluido y bien articulado • Contenido vacío • Dificultad creciente en la comprensión • Parafasias y circunloquios • El paciente “habla mucho sin decir nada y no parece entender al oyente”
  32. 32. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaDemencias secundarias• Demencia vascular• Enfermedades priónicas• Otras demencias infecciosas• Otras demencias secundarias
  33. 33. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Demencia vascularIntroducción: • Conjunto heterogéneo de lesiones de origen vascular que producen un deterioro cognitivo y, en ocasiones, un cuadro de demencia • Demencia frecuente: 15-30% • Tipos: – Demencia infarto/multiinfarto cortical – Demencia asociada a isquemia subcortical (enfermedad de Biswanger) – Demencia asociada a infarto estratégico (por ejemplo tálamo)
  34. 34. Hospital Álvarez-BuyllaUnidad de Neurología
  35. 35. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Demencia vascularClínica: • Deterioro relacionado con la topografía, tamaño y distribución de las lesiones • Clínica cortical: afasia, apraxia y agnosia en los infartos corticales • Clínica frontosubcortical: alteración de la marcha, la memoria y la conducta en infartos subcorticales
  36. 36. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Demencia vascular ELEMENTO PUNTACIÓN1 Inicio abrupto 2 Escala de demencia vascular de2 Deterioro escalonado 1 Hachinski:3 Curso fluctuante 24 Confusión nocturna 15 Preservación de la personalidad 1 • Instrumento clínico para diferenciar la demencia6 Depresión 1 degenerativa vascular7 Quejas somáticas 18 Incontinencia emocional 1 • Punto de corte 7 ó más9 Hipertensión 1 puntos apoya vascular10 Historia de ictus 211 Enfermedad arteriosclerótica asociada 112 Síntomas focales 213 Signos focales 2
  37. 37. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Demencia vascularDemencia asociada a isquemia subcortical (enfermedad de Biswanger): • Deterioro cognitivo de perfil frontosubcortical: alteración de memoria y funciones ejecutivas • Alteración de la marcha de perfil, parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo o apraxia de la marcha • Signos focales neurológicos
  38. 38. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Enfermedades priónicas• Características: – Demencias rápidamente progresivas (meses o semanas) – Lesiones en forma de vacuolas intraneuronales: encefalopatías espongiformes• Tipos: – Formas esporádicas: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob – Formas yatrogénicas – Formas hereditarias – Nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
  39. 39. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Enfermedades priónicasEnfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ): • Forma más frecuente de las enfermedades priónicas (incidencia 1/1.000.000/año) • Cuadro de demencia progresiva junto a trastorno atáxico de la marcha, mioclonías y alteraciones psiquiátricas (pseudodepresión, apatía) • Cuadros similares de origen hereditario relacionados con la mutación en la proteína priónica
  40. 40. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Enfermedades priónicasNueva variante de ECJ: • Supuestamente relacionada con el consumo de ganado vacuno portador de proteína priónica mutada • Cuadro algo más lento en sujetos más jóvenes (20-50 años) • Mayoría de los casos en el Reino Unido
  41. 41. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Otras demencias infecciosas• Demencia postencefalitis herpética – Caracterizada por trastornos graves de memoria y conductuales• Demencia asociada a VIH• Leucoencefalopatía multifocal progresiva – Por un papovavirus en inmunodeprimidos graves• Neurosífilis-neuroborreliosis-neurobrucelosis• Enfermedad de Whipple
  42. 42. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Otras demencias secundarias• Asociada a hepatopatía – Degeneración hepatocerebral adquirida – Encefalopatía hepática• Asociada a alteraciones tiroideas o enfermedad de Hashimoto• Asociada a trastornos del calcio• Asociada a déficit de vitamina B12
  43. 43. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaAproximación al paciente
  44. 44. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Aproximación al paciente• Aspectos importantes de la historia clínica• Evaluación neuropsicológica• Pruebas diagnósticas• Tratamiento
  45. 45. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Evaluación inicial• Antecedentes personales (fármacos, enfermedades metabólicas y vasculares) y familiares.• Historia clínica dirigida: – Trastornos cognitivos recientes: memoria, orientación y lenguaje – Trastornos conductuales: apatía, desinhibición, agitación o labilidad emocional – Preguntar a un informador fiable sobre la funcionalidad actual y los cambios con respecto al nivel de funcionamiento previo del paciente. – Curso: Inicio y evolución• Exploración general y neurológica: – Detección de trastornos sistémicos – Signos focales neurológicos
  46. 46. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Proceso diagnósticoEL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO Y MÚLTIPLE CARGA SITUACIÓN SÍNDROME ¿CAUSA? ¿FUNCIÓN? ¿ESTADIO? CUIDADOR SOCIOFAMILIAR DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO VALORACIÓN DEL VALORACIÓN SINDRÓMICO ETIOLÓGICO FUNCIONAL EVOLUTIVO CUIDADOR SOCIAL ¡DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL!
  47. 47. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Sospecha de demencia Alteraciones cognitivas y/o problemas psicológicos y de conducta y/o alteración funcional Procedimiento para el diagnóstico sindrómico: – Historia clínica (con la colaboración de un informador fiable) – Exploración física y neurológica – Evaluación neuropsicológica abreviada (MEC, SPMSQ, MIS, etc.) y valoración psicopatológica – Valoración de la capacidad funcional (Índices de Barthel y Lawton y Brody)¿Retraso mental, delirio, depresión, síndrome Sí Diagnóstico, focal? tratamiento/seguimiento No Demencia
  48. 48. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Evaluación inicialEnfoque general del paciente (Versión “reduccionista”) Valoración inicial Anamnesis-exploración Estudio neuropsicológico básico Deterioro Deterioro dudoso Sin deterioro Pruebas compl. Est. neuropsicol. detallado Fact. psicógenos ? -Analíticas -Neuroimagen -Baterías neuropsicol. -Test específicos
  49. 49. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Test neuropsicológicosTest de cribado (screening): • MEC de Lobo o MMSE de Folstein: – Muy extendido, aunque tiene gran influencia por la edad y la cultura – Duración: 6-12 min – Punto de corte teórico ≤ 24 (rango 0-30 o 0-35) • MIS de Buschke: – Muy sencillo y breve (3-4 min) – Aunque sólo evalúa memoria verbal – Punto de corte teórico ≤ 4 (rango 0-8)
  50. 50. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Test neuropsicológicosTest de cribado (screening): • Test de fluencia categorial en un minuto (Set Test) – Fácil de usar. “Nombres de animales en un minuto” – Sólo explora habilidades verbales – Punto de corte menor o igual a 8 • SPMSQ de Pfeiffer • Test del reloj: – Difícil evaluación – Capacidad visuoespacial, de planificacion y ejecutiva
  51. 51. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Test neuropsicológicos• Estudio básico: CLíNICA − MMSE, MEC, MIS, SPMSQ − Test reloj − Test informador• Estudio detallado-baterías: CLÍNICA − Test Barcelona INVESTIGACIÓN − ADAS, CERAD• Estudios específicos: − Test Boston-lenguaje CLÍNICA − Test trazo, Test STROOP INVESTIGACIÓN
  52. 52. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Pruebas diagnósticasPruebas analíticas rutinarias:• Hemograma y bioquímica elemental con calcemia• Vitamina B12 y folato• TSH y hormona T4• Serología lúes: discutida en EE.UU. y dependiendo del entorno epidemiológico
  53. 53. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Pruebas complementarias• Recomendado por la Academia Americana de Neurología 2001: – Hormonas tiroideas – Vitamina B12 – Dudas sobre la utilidad de la serología lúes• Difícil valorar su utilidad (Pérez-Martínez et al., Rev Neurol. 1999): – Serie de 121 pacientes: 13,2% con alt. analíticas – Seguimiento: 0% reversibilidad completa – Datos similares en el resto de estudios
  54. 54. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Pruebas diagnósticasPruebas analíticas opcionales:• Serología VIH y otras infecciones infrecuentes (borrelia, brucela)• Perfil inmunológico: ante sospecha de cuadro de vasculitis• Anticuerpos antitiroideos: ante sospecha de tiroiditis de Hashimoto
  55. 55. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Pruebas complementariasPruebas rutinarias de neuroimagen:TAC craneal sin contraste con el fin de: • Descartar lesiones expansivas tratables • Hidrocefalia a presión normal • Hematomas o higromas extraaxiales • Apoyo diagnóstico en una enfermedad cerebrovascular
  56. 56. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Pruebas diagnósticas• TAC craneal con contraste en una paciente de 81 años de edad con deterioro mental de unos tres meses, apatía, inhibición y comportamiento anómalo• La TAC evidenciaba una lesión tumoral extraaxial frontal sugerente de meningioma
  57. 57. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Pruebas diagnósticas• TAC craneal sin contraste de un paciente varón de 72 años con alteración de la marcha y deterioro cognitivo de perfil frontosubcortical• En la TAC craneal se evidencia una hidrocefalia triventricular
  58. 58. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Pruebas diagnósticasPruebas de neuroimagen optativas:• RM craneal: – Identificación de lesiones vasculares – Morfometría del hipocampo en investigación como apoyo en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer – Sospecha de demencia secundaria: por ejemplo alt. mielina• SPECT cerebral: – Estudio de demencias focales: degeneración frontotemporal – Poco rentable en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer
  59. 59. Enfermedad de Alzheimer
  60. 60. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Pruebas diagnósticasOtras pruebas: • Análisis del LCR: – Demencia atípica, rápida evolución o < 55 años – Sospecha de enf. infecciosa, infiltrativa o priónica • Biomarcadores: en sangre y/o LCR (proteína tau fosforilada y beta amiloide). • PET cerebral y PET con compuestos ligantes del amiloide: – Buena eficacia diagnóstica aunque poca disponibilidad en el momento actual • RM funcional y espectroscopia: en estudio
  61. 61. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Aproximación al tratamiento• Tratamientos específicos para la enfermedad de Alzheimer• Tratamientos para la demencia vascular• Tratamiento de las alteraciones conductuales• Terapias no farmacológicas
  62. 62. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamientos específicos para la enfermedad de AlzheimerPrevención de la enfermedad: • La actividad física rutinaria e intelectual variada son factores preventivos claramente demostrados • Clara evidencia respecto al control adecuado de la hipertensión arterial • Es recomendable el control del colesterol y otros factores de riesgo • No hay datos claros que apoyen el uso de AINE o estrógenos de forma preventiva
  63. 63. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamientos específicos para la enfermedad de AlzheimerInhibidores de la acetilcolinesterasa (IAch): • Primeros fármacos con eficacia demostrada en la enfermedad de Alzheimer (tacrina, en 1994) • Mejoran la función colinérgica central al inhibir la enzima que degrada la acetilcolina • Eficacia discreta de las áreas cognitivas, conductuales y funcionales • Indicados en la enfermedad de Alzheimer leve y moderada
  64. 64. Tratamientos específicos para la enfermedad de AlzheimerInhibidores de la acetilcolinesterasa (IAch) Donepezilo Rivastigmina Galantamina Nombre comercial Aricept ® Exelon ®, Reminyl ® Prometax ® Rango dosis 5-10 mg/d 6-12 mg/d 16-24 mg/d N.º tomas día 1 2 1 V. media 50-70 h 1 -1,5 h 7h Interfe. comidas No Sí Sí Unión proteínas 96% 40% 18%
  65. 65. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamientos específicos para la enfermedad de AlzheimerInhibidores de la acetilcolinesterasa (IAch)Efectos adversos: • Muy relacionados con la dosis empleada • Los más frecuentes son gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia • Bradicardia y cuadros sincopales: usar con precaución en pacientes cardiópatas • Evitar en pacientes con asma o EPOC • Evitar en pacientes con glaucoma • Retirar temporalmente en anestesia general
  66. 66. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamientos específicos para la enfermedad de AlzheimerInhibidores de la acetilcolinesterasa (IAch)Indicaciones futuras:• Evidencia creciente de su eficacia en estadios graves de la enfermedad• Evidencia creciente de su eficacia en demencia vascula (Galantamina) y otras demencias, especialmente en la enfermedad por cuerpos de Lewy (Rivastigmina)• Está en estudio su empleo en pacientes con deterioro cognitivo ligero para evitar o retrasar la aparición de una enfermedad de Alzheimer
  67. 67. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamientos específicos para la enfermedad de AlzheimerMemantina:• Inhibidor no competitivo de los receptores glutaminérgicos NMDA• Hipotética función neuroprotectora al evitar la sobreestimulación glutaminérgica• Nombre comercial: Axura® y Ebixa®• Dosis: 20 mg/día en dos tomas• Bajo potencial interacciones comidas o fármacos
  68. 68. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamientos específicos para la enfermedad de AlzheimerMemantina:• Indicado en la enfermedad de Alzheimer moderada y grave• Eficacia, discreta, en las áreas cognitiva, conductual y funcional• Retrasa la institucionalización en este tipo de pacientes• Está en estudio su empleo en fases leves y en otras demencias como la vascular y la demencia-Parkinson.
  69. 69. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamientos para la demencia vascular• Antiagregantes – Ácido acetilsalicílico u otros• Estatinas: – En estudio• Antagonistas del calcio – Nimodipino: no está justificado su empleo al no existir buenos estudios• Agentes nootropos – Piracetam: no está justificado su empleo al no existir buenos estudios
  70. 70. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamientos específicos para la demencia vascularInhibidores de la acetilcolinesterasa (IAch): • Existen ensayos clínicos que apoyan su empleo en la demencia vascular leve y moderada • Donepezilo, rivastigmina y galantamina tendrían eficacia • Inclusión en ficha técnica de la Galantamina.
  71. 71. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamientos específicos para la demencia vascularMemantina:• Existen dos ensayos clínicos con eficacia en la demencia vascular leve y moderada• Existe beneficio en las esferas cognitivas, conductual y funcional de estos pacientes• Todavía no existe indicación formal para su empleo, aunque es posible que se apruebe en un futuro cercano
  72. 72. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamiento de las alteraciones conductualesIntroducción:• Pueden aparecer en todas las demencias, independientemente de su etiología• Son más frecuentes a medida que evoluciona la enfermedad• Muy precoces y de difícil control en las degeneraciones frontotemporales• Difícil tratamiento en las demencias con parkinsonismo (por ejemplo enfermedad de cuerpos de Lewy)
  73. 73. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamiento de las alteraciones conductualesIntroducción Trastornos más frecuentes: • Delirios • Alucinaciones • Ansiedad • Apatía • Agitación • Cambios en el ritmo de vigilia-sueño • Depresión
  74. 74. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamiento de las alteraciones conductualesNeurolépticos:• Gran eficacia para disminuir síntomas psicóticos como delirios y alucinaciones• Se emplean también en ansiedad grave, agitación y alteraciones del ritmo vigilia-sueño• Un problema fundamental es la exacerbación de síntomas y signos extrapiramidales (fundamentalmente con los neurolépticos clásicos)• Aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares con algunos neurolépticos atípicos (olanzapina, risperidona)
  75. 75. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamiento de las alteraciones conductualesNeurolépticos:• Risperidona, tiene indicación formal en demencias – Dosis habitual 1-3 mg/día en 2-3 tomas – Pocos efectos extrapiramidales a esas dosis – Discreto aumento del riesgo de ictus sin aumento de la mortalidad en pacientes de riesgo – Evitar en sujetos de alto riesgo vascular• Quetiapina (Seroquel®), sin ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con demencia, aunque los datos existentes sugieren que ofrece un buen perfil de seguridad. No tiene aprobación de indicación en demencias. Uso compasivo.
  76. 76. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamiento de las alteraciones conductualesNeurolépticos:• Ziprasidona (Zeldox®), con un buen perfil teórico aunque con poca experiencia actual• Olanzapina (Zyprexa®), ha presentado un aumento de la mortalidad en estos pacientes.• Neurolépticos clásicos: evitar, podrían utilizarse (a excepción de tioridacina, que no debe emplearse por su cardiotoxicidad) cuando: – No pueda usarse la vía oral. – Existan trastornos conductuales graves, ansiedad o insomnio de difícil control
  77. 77. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamiento de las alteraciones conductuales• Benzodiacepinas: – Alta eficacia en el tratamiento de ansiedad – En demencias riesgo de efecto paradójico, confusión o ineficacia a pesar de dosis altas – Recomendadas: lorazepam, oxacepam o alprazolam a dosis bajas• Antihistamínicos: – Segunda línea para conseguir sedación
  78. 78. Tratamiento de las alteraciones conductualesAntiepilépticos:• Utilidad en el control de agitación o ansiedad graves• Más evidencias con carbamacepina y valproato, aunque existe un alto riesgo de efectos secundarios• Menos evidencias con gabapentina, aunque mejor perfil de seguridad• En ocasiones estos fármacos empeoran la función cognitiva
  79. 79. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamiento de las alteraciones conductualesBetabloqueantes:• Algunas evidencias sobre la eficacia en agitación grave• Mal perfil de seguridad, especialmente en ancianos cardiópatas o broncópatas• Emplear como segunda línea en pacientes sin comorbilidad importante• Recomendados: propanolol y pindolol
  80. 80. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamiento de las alteraciones conductualesAntidepresivos:• Indicados en los trastornos depresivos aunque también eficaces en: – Conducta compulsiva – Agitación y agresividad – Ansiedad – Insomnio• Tipos de antidepresivos recomendados: – Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) – Antidepresivos duales (acción serotoninérgica y noradrenérgica)
  81. 81. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Tratamiento de las alteraciones conductualesAntidepresivos:• ISRS: – Gran experiencia y seguridad en pacientes ancianos y demencia – Precaución por posibles efectos extrapiramidales y anorexígenos – Recomendados: paroxetina, citalopram, escitalopram, fluoxetina• Duales: – Buen perfil en ancianos por su seguridad y pocas interacciones – Recomendados: mirtazapina y venlafaxina
  82. 82. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Terapias no farmacológicasIntroducción:• Distintas técnicas orientadas a mejorar las áreas afectivas, cognitivas o conductuales• Tipos: – Estimulación y entrenamiento cognitivo específico – Técnica de orientación a la realidad – Técnica de reminiscencia – Intervenciones conductuales y afectivas – Otras: musicoterapia, aromaterapia.
  83. 83. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Terapias no farmacológicasRecomendaciones:• Sugerir, siempre que sea posible, la participación en algún programa de estimulación• Difícil valoración de su eficacia debido a las complicaciones metodológicas• Las evidencias más claras existen en terapia de orientación a la realidad y terapia de reminiscencia
  84. 84. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaPapel del médico de atención primaria
  85. 85. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Papel del médico de Atención PrimariaPapel de la Atención Primaria en el diagnóstico:• Elevado nivel de sospecha clínica ante las quejas de alteraciones cognitivas (por ejemplo fallos de memoria), trastornos de conducta o alteración en el funcionamiento.• Diagnóstico precoz  Deterioro cognitivo leve.• Experiencia en el uso de instrumentos de cribado de detección de deterioro cognitivo• Conocimiento de las alteraciones sistémicas que pueden provocar deterioro cognitivo• Remisión de pacientes: Test de cribado (screening) positivos (?)
  86. 86. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Papel del médico de Atención PrimariaPapel de Atención Primaria en el seguimiento del paciente:• Seguimiento (remitir para estudio) de los pacientes con deterioro cognitivo ligero ante la posibilidad de desarrollar un síndrome de demencia• Conocimiento del perfil evolutivo y de las posibles complicaciones de las demencias• Control y evaluación periódica de las alteraciones conductuales asociadas• Descartar causas sistémicas de empeoramiento: - Infecciones, fármacos, trastornos metabólicos
  87. 87. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Papel del médico de Atención PrimariaPapel de Atención Primaria en el seguimiento del paciente:• Conocimiento de los posibles efectos adversos de la medicación específica• Uso de medicación sintomática apropiada: ansiedad, irritabilidad, agitación• Valoración integral y continuada de la familia, el cuidador principal y el entorno del paciente. Apoyo, información y formación.• Coordinación interdisciplinar (Neurología, Psiquiatría, Enfermería, Psicología, Trabajo Social, Terapia Ocupacional, etc.) para la asistencia integral a este tipo de pacientes
  88. 88. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Conclusiones• Las demencias son un campo complejo y que precisa de la integración de, al menos: – Atención especializada: neurólogo, geriatra, psiquiatra – Atención Primaria – Asistencia social• Futuro: – Aparición de nuevos fármacos eficaces en las áreas cognitivas y conductuales – Extensión de los programas de estimulación cognitiva y de ayuda social (centros de día).
  89. 89. Hospital Álvarez-BuyllaUnidad de Neurología
  90. 90. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de NeurologíaCasos clínicos
  91. 91. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 1• Paciente mujer de 78 años de edad con un cuadro de dos años de pérdida de memoria reciente• Profesión: ama de casa. Educación: primaria• Antecedentes personales: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, fibrilación auricular crónica, hipotiroidismo. Tratamiento habitual: AAS, IECA, digoxina, tirosina• Antecedentes familiares: hermana con diagnóstico de demencia senil
  92. 92. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 1• Incapacidad grave para manejar dinero, realizar tareas domésticas y orientarse en calles familiares• No muestra alteraciones conductuales evidentes• Exploración neurológica sin alteraciones• Exploración neuropsicológica inicial: – MEC de Lobo: 25/35 – MIS: 1/8 – Escala de demencia de Blessed: 6,5/28 • Actividades instrumentales: 4,5/8 • Actividades básicas: 0/9 • Alteraciones conductuales: 2/11
  93. 93. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 1 - Pregunta¿Cuál sería el siguiente paso?1. Citarla para revisión en seis meses puesto que las puntuaciones del mini examen cognoscitivo están por encima del punto de corte 242. Tratar empíricamente con antidepresivos y ver la evolución3. Solicitar un estudio analítico y de neuroimagen para demencias y/o remitir al especialista en su caso4. Diagnosticarla de “olvidos benignos de la senectud”
  94. 94. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 1Respuesta correcta: 3• La paciente presenta un deterioro cognitivo claro que está afectando a las actividades de su vida diaria, por lo que cumpliría criterios de demencia• Las puntuaciones en los test de cribado son orientativas y dependen de múltiples factores (edad, nivel cultural...). En este caso el test MIS y la escala de Blessed presentaban puntuaciones significativas
  95. 95. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 1• Estudio neuropsicológico:
  96. 96. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 1Estudio neuropsicológico-Test Barcelona:• Alteración memoria verbal• Alteración praxias construcción• Alteración imágenes superpuestas (gnosias)• Alteración de la fluencia verbal (nombrar seis animales en un minuto)
  97. 97. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 1Pruebas complementarias:• Analítica: normal• Vitamina B12: normal• Tiroides: normal• TAC craneal: discreta atrofia corticosubcortical
  98. 98. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 1 - Pregunta¿Cuál sería el diagnóstico más probable?1. Demencia senil, ya que no hay manera de comprobar la etiología de la demencia2. Probable enfermedad de Alzheimer3. Deterioro cognitivo ligero4. El estudio diagnóstico es insuficiente para establecer el diagnóstico, ya que todas las pruebas han dado resultados normales o inespecíficos
  99. 99. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 1Respuesta correcta: 2• La paciente cumpliría los criterios NINCDS-ADRDA de probable enfermedad de Alzheimer• Las pruebas complementarias tienen como fin primordial descartar otras causas tratables de demencia y, en pocos casos, nos apoyan el diagnóstico
  100. 100. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 2• Paciente mujer de 82 años de edad con un cuadro de 2-3 años de evolución de pérdida de memoria reciente• Profesión: ama de casa. Educación: básica• Independiente en todas las actividades de la vida diaria• No existen alteraciones conductuales• Antecedentes familiares: sin interés
  101. 101. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 2• AP: HTA. Tratamiento habitual: IECA• Exploración neurológica sin alteraciones• Estudio neuropsicológico inicial: – MEC de Lobo: 28/35 – MIS: 3/8 – Escala de demencia Blessed: 3/28 • Actividades instrumentales: 2/8 • Actividades básicas: 0/9 • Alteraciones conductuales: 1/11
  102. 102. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 2 - Pregunta¿Cuál sería el siguiente paso?1. Citarla para un estudio neuropsicológico profundo para poder saber si existe una demencia2. Tratar empíricamente con antidepresivos y ver la evolución3. Solicitar un estudio analítico y de neuroimagen para demencias4. Diagnosticarla de deterioro cognitivo ligero y ver la evolución
  103. 103. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 2Respuesta correcta: 4• La paciente no cumpliría criterios de demencia ya que no parece que exista ninguna limitación en sus actividades diarias respecto a su situación previa• El estudio neuropsicológico no nos dice si existe demencia o no, sólo si existe deterioro, en qué grado y en qué áreas cognitivas• Las puntuaciones en los test de cribado son significativas para la existencia de un deterioro cognitivo
  104. 104. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 3• Paciente varón de 78 años de edad con clínica desde hace 2-3 años de alteración expresión oral: dificultad nominación y bloqueos frecuentes• Profesión: músico. Educación: media• No existen alteraciones de su vida diaria• No existen claras alteraciones conductuales excepto mayor irritabilidad• Antecedentes personales: hernia del hiato. Tratamiento habitual: omeprazol
  105. 105. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 3• Antecedentes familiares: sin interés• Exploración neurológica: disfasia motora leve• Exploración neuropsicológica inicial: – MEC de Lobo: 34/35 – MIS: 7/8 – Escala de demencia de Blessed: 1/28 • Actividades instrumentales: 0/8 • Actividades básicas: 0/9 • Alteraciones conductuales: 1/11
  106. 106. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 3 - Pregunta¿Cuál sería el siguiente paso?1. Citarla para un estudio neuropsicológico más profundo y/o remitir al especialista2. Diagnosticar de “no deterioro cognitivo” ya que las puntuaciones de los test son normales3. Diagnosticar de disfasia aislada, probable ictus4. Diagnosticar de deterioro cognitivo ligero y ver la evolución
  107. 107. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 3Respuesta correcta: 1• El paciente presenta una alteración focal neurológica de carácter progresivo que habrá de ser estudiada por un especialista• Hay que conocer que los test de cribado son válidos para detectar demencias con alteración predominante de la memoria y no de otras áreas cognitivas• Aunque el ictus es una patología prevalente en este grupo de edad el carácter progresivo del cuadro clínico hace improbable este diagnóstico
  108. 108. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 3Estudio neuropsicológico:• Test del Informador: 54 (normal)• Test Barcelona: – Alteración de la fluencia verbal: animales (cuatro palabras en un minuto) – Alteración de la fluencia verbal: fonema (una palabra en un minuto) – Abundantes parafasias fonémicas/logopenia – Alteración moderada de funciones ejecutivas – Resto preservado
  109. 109. Caso 3Pruebas complementarias:• Analítica: normal• Vitamina B12 y tiroides: normal• SPECT: área de hipometabolismo grave a nivel frontoparietotemporal izquierdo• RM craneal: – Discreta dilatación asta frontal ventricular – Discreta atrofia de circunvolución temporal superior – No hay lesiones vasculares
  110. 110. CASO 3 - Pregunta¿Cuál sería el diagnóstico más probable?1. Deterioro cognitivo ligero, ya que no hay criterios de demencia2. Probable enfermedad de Alzheimer inicial con alteraciones aisladas del lenguaje3. Demencia semántica debido a la alteración tan grave del lenguaje4. Afasia progresiva no fluente
  111. 111. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 3Respuesta correcta: 4• El paciente presenta un cuadro progresivo de alteración del lenguaje de carácter no fluente, tal como se puede observar en el estudio neuropsicológico• La memoria y el resto de áreas cognitivas están preservadas, lo que hace que el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer sea muy improbable
  112. 112. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4Respuesta correcta: 4 (continuación)• Las pruebas complementarias descartan una lesión subyacente estructural en el hemisferio izquierdo• La demencia semántica presenta una alteración fluente del lenguaje. En estos casos el paciente tiene una conversación fluida con dificultades graves de la comprensión
  113. 113. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4• Paciente varón de 82 años de edad con un cuadro desde hace dos años de temblor postural en los miembros superiores• Desde hace 1-2 años: trastorno de la marcha y enlentecimiento motor• Desde hace 1-2 años: alteración memoria reciente + desorientación temporoespacial + alucinaciones visuales + hiperactividad + ideas deliroides fluctuantes
  114. 114. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4• Antecedentes personales: hipertrofia prostática. Ulcus duodenal. Tratamiento habitual: ranitidina, finasteride• Exploración neurológica: – Bradicinesia moderada bilateral + rigidez rueda dentada axial y apendicular – Marcha en bloque sin braceo y reflejos posturales alterados – Discreto temblor en reposo bilateral y leve postural
  115. 115. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4Estudio neuropsicológico inicial:• MEC de Lobo: 22/35• MIS: 2/8• Escala de demencia de Blessed: 5,5/28 – Actividades instrumentales: 3,5/8 – Actividades básicas: 0/9 – Alteraciones conductuales: 2/11
  116. 116. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4 - Pregunta¿Cuál sería el siguiente paso?1. Tratar las alteraciones conductuales y ver la evolución2. Pautar levodopa por su sintomatología extrapiramidal y ver la evolución3. Remitirla al psiquiatra por su cuadro conductual4. Remitir al neurólogo por su cuadro cognitivo-extrapiramidal
  117. 117. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4Respuesta correcta: 4• Se trata de un paciente complejo con alteraciones conductuales, cognitivas y extrapiramidales. Este tipo de pacientes presentan grandes dificultades para tratar sus alteraciones conductuales y la levodopa, a menudo, puede exacerbarlas• Una valoración neurológica sería la opción más adecuada, aunque en ocasiones el psiquiatra pueda colaborar en el tratamiento
  118. 118. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4Pruebas complementarias: • Analítica: normal • Vit. B12: normal • Tiroides: normal • Serología lúes: negativa • SPECT: hipometabolismo parietooccipital bilateral • RM craneal: discreta atrofia corticosubcortical sin lesiones vasculares
  119. 119. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4 - Pregunta¿Cuál sería el diagnóstico más probable?1. Enfermedad de Parkinson con evolución hacia demencia frontosubcortical2. Probable enfermedad de Alzheimer inicial con alteraciones conductuales graves3. Enfermedad de cuerpos de Lewy que cumple criterios de demencia4. Demencia frontotemporal con alteraciones conductuales precoces y graves
  120. 120. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4Respuesta correcta: 3• Se trata de un paciente con un cuadro extrapiramidal y cognitivo asociado. En la enfermedad de Parkinson pueden existir alteraciones cognitivas en cuadros evolucionados (al menos cinco años del diagnóstico de la enfermedad) pero no de inicio, como en este caso• Las alteraciones conductuales tienen un perfil peculiar al predominar las alucinaciones y el curso fluctuante
  121. 121. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4Respuesta correcta: 3 (continuación)• La enfermedad por cuerpos de Lewy (ECL) presenta alteraciones cognitivas precoces asociada a signos y síntomas extrapiramidales, a veces muy leves• La ECL presenta un curso fluctuante con alucinaciones visuales, delirios y trastorno del nivel de conciencia. El deterioro cognitivo suele centrarse en la esfera visuoespacial
  122. 122. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4 - Pregunta¿Cómo trataría a este paciente?1. Tratar con neurolépticos (por ejemplo haloperidol) a dosis bajas para evitar las alteraciones conductuales2. Iniciar tratamiento con memantina e inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAch) para retrasar el deterioro cognitivo3. Pautar neurolépticos atípicos a dosis altas para evitar las alteraciones conductuales4. Ninguna es correcta
  123. 123. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4Respuesta correcta: 4• El tratamiento de la ECL es muy complejo, ya que una de las características de este trastorno es la hipersensibilidad a los neurolépticos, incluso con los atípicos• Las alteraciones conductuales deberían tratarse con fármacos atípicos como antidepresivos sedantes o antiepilépticos, así como mediante terapias no farmacológicas
  124. 124. Hospital Álvarez-Buylla Unidad de Neurología Caso 4Respuesta correcta: 4 (continuación)• En el caso de trastornos de conducta graves se deberían emplear neurolépticos atípicos a las dosis más bajas posibles, asociando otra de las medicaciones descritas• Aunque existen algunas evidencias sobre la utilidad de los IAch, todavía no hay una indicación formal para este tipo de pacientes a la espera de resultados definitivos. No hay evidencias para el uso de memantina

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