Demencia vascular

Demencia Vascular Dr. Manuel Menéndez Oviedo, Mayo 2007

Aspectos históricos • Thomas Willis, en 1672, describió inicialmente la demencia secundaria a accidente cerebrovascular y utilizó el término de demencia postapopléjica. • Hacia finales del siglo XIX, y gracias al trabajo de investigadores como Alois Alzheimer, Otto Binswanger, Pierre Marie y otros, se reconoció que la enfermedad vascular podía provocar demencia. Estos autores contribuyeron a la descripción clínica y anatomopatológica de diversas formas de la DV. Kraepelin popularizó la denominación de demencia aterosclerótica. • En 1974, Hachinski, Lassen y Marshall señalaron que el uso generalizado del término «ateriosclerosis cerebral» como causa de la demencia senil era «engañoso e inexacto».

Criterios diagnósticos NINDS-AIREN para la Demencia Vascular

Formas clínicas y anatomopatológicas

ACVs corticales con manifestaciones del comportamiento y cognitivas

Formas clínicas de demencia vascular

Patrones regionales de microcirculación cerebral con importancia clínica

Epidemiología• 2ª causa de demencia.• 1.5% en personas de 70 a 75 años.• 15% en personas con edades superiores a los 80 años.

Factores de riesgo para la demencia vascular

Enfoque clínico recomendado en la valoración de los pacientes con alteraciones cognitivas: 1) Obtención de la historia clínica completa con la ayuda de los familiares cercanos del paciente o de las personas que le cuidan 2) Entrevista con el paciente 3) Exploración física y neurológica 4) Realización de pruebas neuropsicológicas 5) Estudios de imagen cerebral 6) Pruebas de laboratorioDiagnóstico

¿Cuándo comenzó el problema? • inicio: en la DV fecha de inicio del cuadro bastante clara (tras un accidente cerebrovascular, tras una intervención quirúrgica). No obstante, las formas subcorticales de la DV pueden tener un inicio gradual y su evolución puede ser lenta y escalonada, a menudo aumentando su gravedad con cada episodio isquémico • curso: son frecuentes las fluctuaciones en el cuadro clínico con mejoría y empeoramiento, en contraste con la EA que es una enfermedad degenerativa que sigue una evolución de deterioro progresivo. ¿Cuáles son los síntomas principales? • Los problemas de memoria constituyen la primera manifestación de la enfermedadPreguntas clave de Alzheimer, mientras que en los pacientes con DV la memoria suele estar poco afectada o ser normal. • La disfunción de ejecución es frecuente en la DV, pero no en las fases tempranas de la EA. ¿Tiene el paciente problemas para caminar o para controlar la micción? Los pacientes con EA no suelen mostrar problemas para caminar o para controlar la micción o la defecación en las fases iniciales de la enfermedad. Por el contrario, a menudo los pacientes con DV muestran un aumento de la frecuencia de micción por las noches (nicturia) o incontinencia urinaria por rebosamiento. ¿Tiene el paciente antecedentes de enfermedad vascular? Los ataques isquémicos transitorios (AIT), accidentes cerebrovasculares y factores de riesgo vascular son más frecuentes en los pacientes con DV que en los que presentan EA; por tanto, la determinación de una puntuación isquémica elevada [Hachinski, 1975] es útil para diferenciar a los pacientes con DV y con EA pura.

Escala de Hachinski

Características más relevantes de la demencia vascular• Inicio agudo y evolución con deterioros bruscos.• Antecedentes de factores de riesgo vascular.• Antecedentes de accidente cerebrovascular.• Síntomas neurológicos focales.

Prevención

AnticolinesterásicosVías colinérgicas

Donepezilo• Se han publicado dos ensayos clínicos internacionales, controlados con placebo y de 24 semanas de duración para comprobar el efecto del donepezilo en los pacientes con demencia vascular [Black, 2003; Wilkinson, 2003].• En comparación con el placebo se observó una mejoría significativa en las pruebas ADAS-cog y MMSE, con efectos beneficiosos en la puntuación de actividades cotidianas (ADFACS) y en la puntuación general (CIBIC- plus).• Los pacientes con la dosis de 5 mg toleraron mejor el fármaco que los que recibieron la dosis alta de 10 mg/día.

ADAS-cog least squares (LS) mean change from baseline score in donepezil- and placebo-treated patients.

Galantamina• La galantamina ha demostrado la mejoría (a los 6 meses) de la función cognitiva y la función general en una población heterogénea constituida por pacientes con EA más ECV y pacientes con DV probable [Erkinjuntti, 2002].• En un subestudio de carácter abierto efectuado sobre pacientes con EA+ECV tratados de manera continua con galantamina, la capacidad cognitiva y funcional se mantuvo sin modificaciones durante 12 meses [Erkinjuntti, 2003].• Recientemente se han comunicado los resultados de galantamina en un ensayo clínico doble ciego frente a placebo en DV (GAL26), se siguieron los criterios NINDS- AIREN y se incluyeron 786 pacientes. Se encontraron diferencias significativas a favor de galantamina en cognición (ADAS-cog) pero no en función (ADCS-ADL) ni en la valoración global (CIBIC-plus).

Galantamina• Ensayo abierto, multicéntrico, sobre 75 pacientes con EA/EA+ECV/DV.• El tratamiento con galantamina mostró mejoría significativa en la cognición sobre el ADAS-cog y CIBIC-plus.• Galantamina también mostró efectos favorables sobre las actividades de la vida diaria.• Galantamina fue bien tolerada. Los efectos adversos más frecuentes fueron náuseas (16.4%), mareos (9.6%) y vómitos (6.8%).

Mean subset scores of Alzheimers Disease Assessment Scale-cognitive subscale (ADAS-cog) over 6 months

Rivastigmina• La rivastigmina ha sido evaluada en ensayos clínicos de carácter abierto y tamaño pequeño en pacientes con EA con enfermedad cerebrovascular [Moretti, 2001; Moretti, 2002].• Las formas subcorticales de DV parecen responder bien al tratamiento con rivastigmina [Moretti, 2004].• Aún no se han publicado resultados de un ensayo clínico controlado con placebo de rivastigmina (en curso).

Memantina• Este agente es un antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).• En dos ensayos clínicos de 6 meses de duración efectuados con asignación aleatoria y control placebo (estudios MMM300 y MMM500) se evaluó la memantina (20 mg al día) en pacientes con DV probable de grado leve a moderado según los criterios NINDS-AIREN frente a placebo [Orgogozo, 2002 ; Wilcock, 2002].• La memantina fue bien tolerada en los dos estudios.• Las evaluaciones generales no revelaron diferencias en el seguimiento (28 semanas) entre ambos grupos.

Demencia vascular

by iMedPub on Sep 02, 2011

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