Tratamiento de la isquemia del miocardio
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Tratamiento de la isquemia del miocardio Tratamiento de la isquemia del miocardio Presentation Transcript

  • Juan José Martínez Limas
  • FISIOPATOLOGIA DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA  La angina de pecho es la manifestación primaria de la cardiopatía isquémica, es causada por episodios transitorios de isquemia del miocardio consecuencia del desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno.
  •  La angina de pecho es un trastorno frecuente que afecta a mas de 9 millones de estadounidenses.  En la típica angina suele ser por un estrechamiento ateroesclerótico fijo de una arteria.  En la angina variante el flujo coronario disminuye por vasoespasmo.
  • Agentes farmacológicos principales  Nitrovasodilatadores  Antagonistas del receptor adrenérgico B  Antagonistas del calcio  antiplaquetarios
  •  Los fármacos utilizados contra la angina tipica actúan al aminorar la demanda de oxigeno por parte del miocardio y reducir la frecuencia cardiaca.  Los fármacos utilizados en la angina inestable mejoran el flujo sanguíneo del miocardio  Los antiplaquetarios y de heparina disminuyen la trombosis intracoronaria
  •  El usos de nitroglicerina por largo tiempo pudiera tener efectos adversos en el aparato cardiovascular  La ranolazina ejerce efectos en el metabolismo de la glucosa  En sujetos con isquemia del miocardio se utiliza acido acetilsalicílico aminorando la incidencia de trastornos agudos.
  •  Los hipolipidemiantes como estatinas disminuyen la cifra de mortalidad en individuos con hipercolesterolemia, arteriopatia coronaria.
  • NITRATOS ORGANICOS  Son profármacos que generan NO y ese a su vez activará la isoforma soluble de guanililciclasa con lo cual aumentaran las concentraciones de GMP cíclico que inducirá la desfosforilacion de la cadena de miosina y la reducción del calcio que culminara en la relajación de las células del musculo liso.
  •  La síntesis endógena de dicha sustancia es catalizada por una familia de sintasas de NO que oxidan al aminoácido L-arginina hasta formar oxido nítrico y citrulina.
  • Historia de la nitroglicerina  Sintetizada en 1846 por sobrero; quien observo una cantidad minúscula colocada en la lengua ocasionaba cefalea intensa.  PROPIEDADES QUIMICAS: esteres de poliol del acido nítrico, se caracterizan por una secuencia de carbonooxigeno-nitrógeno  Los nitratos y nitritos llamados en conjunto Nitrovasodilatadores deben ser metabolizados hasta la forma de NO gaseoso
  • Efectos en las cantidades de oxigeno necesarias para el miocardio. Los factores determinantes en el consumo de oxígeno por el miocardio comprenden:  Tensión parietal del ventrículo izquierdo.  Frecuencia cardiaca.  Contractilidad del miocardio.
  • Precarga  Depende de la presión diastólica que distiende el ventrículo(presión telediastólica de ventrículo).  El aumento del volumen telediastólico intensifica la tensión parietal del ventrículo. “Ley de Laplace” : la tensión es proporcional a la presión multiplicada por el radio.
  • Poscarga  Es la impedancia contra la cual el ventrículo debe expulsar sangre.  Depende de la resistencia periférica y la disminución de la resistencia arteriolar periférica aminora la poscarga y con ello el trabajo y el consumo de oxigeno por el miocardio.
  •  Los nitratos orgánicos disminuyen la precarga y la poscarga como consecuencia de la dilatación respectiva de los vasos de capacitancia venosa y resistencia alveolares.  Y no alteran el estado inotrópico o cronotrópico del corazón en modo significativo.  La administración sublingual de nitroglicerina alivia el dolor anginoso en los enfermos.
  •  Pero con nitroglicerina o sin ella, la angina aparece con el mismo valor del Triple producto (presión aórtica X frecuencia cardiaca X tiempo de expulsión que es proporcional al consumo de oxígeno por el miocardio.  Por lo tanto, los efectos beneficiosos de la nitroglicerina son consecuencia de disminución de la demanda de oxígeno por el corazón.
  •  Como aspecto paradójico, las dosis altas de nitratos orgánicos pueden aminorar la presión arterial en grado tal que disminuya el flujo por las coronarias; pero también pueden aparecer taquicardia refleja y la intensificación adrenérgica de la contractilidad.
  • Presentaciones de nitratos  NITROGLICERINA:  Aplicación tableta sublingual  Semivida de 1 a 3 minutos  Aplicación en nebulización sublingual.  Semivida de 40 minutos.
  • DINITRATO DE ISOSORBIDA:  Administración sublingual  Semivida de 45 minutos 5-MONONITRATO DE ISOSORBIDA:  Comprimidos  Biodisponibilidad excelente(debido a que no experimenta efectos del primer paso).
  • ÓXIDO NÍTRICO INHALADO:  Presentación para inhalar  Efectos terapéuticos en los vasos pulmonares  Se utiliza para tratar la hipertensión pulmonar en neonatos hipoxémicos.
  • TOLERANCIA  El paciente debe aplicar por vía sublingual la tableta de nitratos orgánicos en el momento del ataque anginoso o en un periodo previo al ejercicio o estrés.  El grado de tolerancia está en función de la dosis y de la frecuencia de utilización.
  • Tipos de tolerancia  Tolerancia vascular verdadera: puede ser consecuencia de la menor capacidad del músculo liso en vasos para transformar la nitroglicerina en NO.  Pseudotolerancia: puede ser la consecuencia de la activación de mecanismos extraños a la pared del vaso.
  •  Una estrategia efectiva para restaurar la reactividad es interrumpir el tratamiento 8 a 12 hrs cada día para que reaparezca la eficacia.  En sujetos con angina por ejercicio es recomendable omitir las dosis de la noche.  En sujetos cuyo perfil anginoso fue desencadenado al aumentar las presiones de llenado de ventrículo izquierdo es recomendable omitir las dosis de periodos tranquilos del día.
  • Toxicidad y efectos adversos  Cefalea  Manifestaciones relacionadas con hipotensión.  Efectos adversos acentuados por alcohol.  Exantema medicamentoso.
  • Interacción de nitratos con inhibidores de la fosfodiesterasa 5.  No usarse concomitantemente con sildenafilo. Puede provocar hipotensión extrema.
  • ANTAGONISTAS DEL CALCIO  Los conductos de calcio sensibles a voltaje median la penetración de calcio extracelular al musculo liso o a miocitos del corazón y células de los nódulos sinoauricular y auriculoventricular en reacción a la despolarización eléctrica
  •  Dentro del mocito cardiaco el calcio se liga a la troponina y así anula el efecto inhibidor de ella en el aparato contráctil y permite una interacción productiva de actina y miosina que culminan con las contracciones. (Inotropico positivo)  En los nódulos SA Y AV, la despolarización depende de gran manera del paso de calcio a través del conducto lento de calcio
  • Efectos hemodinamicos  Todos los antagonistas del calcio aprobados disminuyen la resistencia vascular coronaria y puede hacer que aumente el flujo de sangre.  Las dihidropiridinas son vasodilatadores mas potentes en comparación con el verapamilo, que es mas potente que el dialtiazem.
  •  La nifedipina a diferencia del verapamilo aminora la corriente lenta de calcio en el conducto lento y disminuye la rapidez de recuperación.  El bepridil a semejanza al verapamilo inhibe la corriente lenta de calcio y la rápida entrada de sodio. Ejerce un efecto inotrópico negativo directo
  •  La nifedipina también ejerce efectos inotrópicos negativos . Sin embargo, dicho fármaco relaja el musculo liso vascular para obtener efectos directo en el corazón.  Por lo cual disminuye la resistencia arteriolar y la presión arterial, mejora la contractilidad y la función ventricular, y aumenta un poco la frecuencia y el gasto cardiaco.
  •  Otras dihidropiridinas como amlodipina, felodipina, isradipina, nicardipina, nisoldipina, nimodipidina y clevedipina comparten muchos de los efectos cardiovasculares de nifedipina.
  • Usos terapéuticos angina variante  La angina variante es la consecuencia de la disminución del flujo de sangre y no del aumento de la demanda de oxigeno.  Se a señalado la eficacia de los antagonistas del calcio en el tratamiento de angina variante.
  •  Los fármacos de dicha categoría atenúan el vaso espasmo inducido por ergonovina en pacientes con angina variante, por lo cual sugiere que la protección de dicha forma de angina, proviene de la dilatación coronaria y no de las alteraciones en la hemodinámica periférica.
  • Angina de esfuerzo  Los antagonistas del calcio también son eficaces en la angina de esfuerzo inducida por el ejercicio.  Los antagonistas del calcio y en particular las dihidropiridinicos pueden agravar sintomas anginosos cuando se utilizan sin un antagonista del receptor adrenergicos B;  La administración conjunta de nifedipina y propranolol o con cualquiera de los receptores beta da un resultado mas eficaz que uno u otro fármaco solo en la angina de esfuerzo.
  • Diuréticos • Los diuréticos tiacídicos poseen efectos antihipertensivos cuando se usan solos e intensifican la eficacia de casi todos los demás antihipertensivos • La acción principal es que aminoran el volumen extracelular y hacen que disminuya el gasto cardiaco.
  • Benzotiadiazinas y compuestos similares  Constituyen la clase de antihipertensivos mas utilizadas en Estados unidos.  Se utiliza ampliamente la clortalidona en el tratamiento de la hipertensión, al igual que la indapamida
  • Régimen para la administración de lo diuréticos tiacídicos en la hipertensión.  El efecto antihipertensivo de la clortalidona era mas adecuada que el de la hidroclorotiazida.  Las diferencias dependieron, mas bien de una mayor eficacia antihipertensiva durante la noche y no en las mediciones sistemáticas de la presión arterial durante el día en el consultorio
  •  La pérdida de Potasio por la orina puede constituir un problema de los tiacidicos. • Ésta perdida pue ser disminuida en cierto grado por : Los inhibidores de la ECA y los Antagonistas del Receptor de Angiotensina • Pueden causar Hipopotasemia
  • Otros antihipertensivos diuréticos  Los diuréticos tiacídicos constituyen antihipertensivos más eficaces que los diuréticos de asa como la furosamida y metanida en personas que tienen función renal normal. Amilorida.diurético ahorrador de Potasio. Eplerenona.- no origina los efectos en la esfera sexual inducidos por la espironolactona Triamtereno.- diurético ahorrador de potasio que disminuye el riesgo de hipopotasiemia en sujetos tratados con un diurético tiacídico
  • Interacciones Medicamentosas  Los efectos de los diuréticos tiazidicos y de asa que disminuyen el K+ y Mg2 pueden potenciar arritmias a consecuencia de toxicidad por digitalices.  Los AINE’s reducen los efectos antihipertensores de los diureticos.
  • Agentes Simpaticolíticos  El Antagonistas del receptor adrenérgico β El pronetalol, fármaco que no salió al mercado, disminuía la presión arterial en individuos hipertensos y con angina de pecho. Mas adelante se demostró el mismo efecto antihipertensivo en el propanolol y todos los demás antagonistas del receptor adrenérgico β.
  •  Sitio de acción.- modifican la regulación de la circulación por medio de diversos mecanismos que incluyen reducción de la contractilidad del miocardio y de la frecuencia y el gasto cardiaco.  Una consecuencia importante es el bloqueo de los receptores β del complejo yuxtaglomerular y así disminuyen la secreción de renina y también la producción de AngII circulante.
  • Efectos farmacológicos.  Disminución inicial del gasto cardiaco.  Disminución de la Frecuencia Cardiaca y gasto cardiaco  USOS TERAPEUTICOS: Tratamiento eficaz de todos los grados de hipertensión.
  • Antagonistas del receptor adrenérgico α 1  Para Tratamiento de hipertension Efectos Farmacológicos • Usos terapeuticos.- • Prazosina • Tetrazosina • doxazosina • Disminuyen la resistencia arteriolar y aumentan la capacitancia venosa. • Se utilizan junto con diuréticos, bloquea ntes β y otros antihipertensivos.
  • Combinación de Antagonistas del Receptor Adrenérgico α1 β  Labetalol disminuye presión arterial  Carvedilol disminuye la cifra de mortalidad en individuos Metildopa con insuficiencia cardiaca congestiva acompañada de disfunción sistólica  Nebivolol intensifica la relajación del músculo liso en arterias por medio del NO Profármaco No se usa en embarazo Disminución del apetito sexual Efectos adversos Xerostomía Signos parkinsonianos hiperprolactinemia
  • Efectos adversos  Algunos de los efectos determinan si el paciente tolera el tratamiento y puede apegarse al mismo:  Disfunción eréctil  Gota  Hiponatremia  Hipercalcemia
  • Agonistas alfa 2 CLONIDINA, GUANABENZ Y GUANFACINA  Estos fármacos disminuyen la corriente simpática de salida del SNC  La disminución de concentraciones plasmáticas de NE se relaciona con efecto hipotensor  Dosis mayores de las necesarias activan receptores α2 del subtipo α2B, esto explica la vasoconstricción inicial, cuando se recibe una sobredosis y así perder el efecto terapéutico
  •   Efectos Farmacologicos:  Los agonistas adrenergicos α2 la presion arterial, el gasto cardiaco y resistencia periferica  En posicion supina disminuye la FC y el vol sistolico  La del tono simpatico del corazon origina contractilidad del miocardio y FC de la
  •   Efectos adversos y precauciones:  Sedacion  Sequedad de la mucosa nasal y ocular  Inflamacion y dolor de la parotida  Hipotension postural  Disfuncion erectil  -clonidina: xerostomia, pesadillas, inquietud, depresion bradicardia y paro sinusal, bloqueo AV
  •  La interrupcion repentina de clonidina, origina Sx de abstinencia: cefalea, aprension, temblores, dolor abdominal, diaforeses y taquicardia, despues de 1836hrs  Diureticos –potencian efecto hipotensor  Antidepresivos – suprimen efecto hipertensivo
  •  Usos terapeuticos:  No son opcion prioritaria para usar solos como hipertensivos  Clonidina– Dx de feocromocitoma
  • Guanadrel  Inhibe las neuronas adrenergicas postganglionares perifericas  Efectos farmacologicos: efecto antihipertensivo, resistencia vascular periferica  Mecanismo de accion:  Neurotransmisor exogeno falso acumulado, almacenado y liberado, inactivo en receptores adrenergicos  Induce la liberacion de NE en los feocromocitomas, contraindicado en este.
  • Reserpina  Primer medicamento en interferir en SN simpatico. Alcaloide extraido de: Rawolfia serpentina  Efectos farmacologicos: el gasto cardiaco y resistencia vascular periferica. Sitio y mecanismo de accion: unido a vesiculas de neuronas adrenergicas centrales y perifericas, concentra y almacena NE y dopamina. Origina simpatectomia farmacologica.
  • Metirosina  Se utiliza como complemento de la fenoxibenzamina y otros bloqueadores adrenergicos para tratar el feocromocitoma y la preparacion preoperatoria para extirparlo.  Peligro de: cristaluria, hipotension ortostatica, sedacion, signos extrapiramidales, diarrea, ansiedad.
  • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina  El primer agente de esa categoría que se sintetizo fue el captopril. -Benazepril -Moexipril -Enalapril -Fosinopril -Lisonopril -Trandolapril -Quinapril -Perindopril -Ramipril
  •  Los inhibidores de la ECA detienen el incremento de las concentraciones de aldosterona en respuesta a la perdida de sodio, razón por la cual disminuye la participación normal de la aldosterona para contraponerse a la natriuresis inducida por los diuréticos.
  • ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1  Al antagonizar los efectos de AngII, relajan el musculo liso y con ello inducen la vasodilatación, incrementan las excreción de agua por riñones, aminoran el volumen plasmático y disminuyen la hipertrofia celular.  Se conocen dos subtipos diferentes de receptores AngII que son AT1 y AT2. El primer subtipo se localiza predominantemente en tejidos vascular y miocárdico y también en cerebro, riñones y células glomeruladas de suprarrenales, que secretan aldosterona.
  •  El segundo subtipo se detecta en la medula suprarrenal, los riñones y el SNC y pudiera actuar en el desarrollo vascular.  El receptor AT1 media la autorregulación negativa de la liberación de renina, razón por la cual aumentan las concentraciones de esta ultima y de AngII durante el antagonismo del receptor AT1.  El receptor AT2 pudiera inducir respuestas contra el crecimiento y proliferación.
  • Usos terapéuticos El efecto completo de los antagonistas del receptor AT1 en la presión arterial se observan solo después que han transcurrido 4 semanas de haber comenzado el tratamiento. Si con uno solo antagonista del receptor AT1 no se controla la presión arterial cabe agregar un segundo fármaco que posea un mecanismo diferente de acción (como un diurético o un antagonista de calcio).
  • INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA Los fármacos que inhiben la vía de la reninaangiotensina en diversas fases son eficaces para tratar enfermedades cardiovasculares. Planteado en el caso de muchos fármacos que inhiben la conversión de AngI en AngII (inhibidores de ECA), que bloquean las acciones de AngII (antagonistas del receptor AT1) o que antagonizan las acciones de la aldosterona. El aliskiren disminuye la presión arterial en sujetos hipertensos, útil como un medicamento adicional y no como sustitutivo de otros productos.
  • Efectos farmacológicos  La inhibición de la renina por parte del aliskiren hace que disminuya la producción de AngI y como consecuencia disminuye la pasión arterial.  El aliskiren administrado junto con inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor AT1 hace que aumenten en forma adaptativa las concentraciones plasmáticas renina.
  • Usos terapéuticos  Eficaz como monoterapia para tratar individuos con hipertensión y su eficacia depende de la dosis, es cada vez mayor en limites de 150 a 300 mg/día.  La combinación del aliskiren e hidroclorotiazida tiene un efecto hipotensor mayor que el uso de uno u otro fármaco solo.  Al parecer aliskiren muestra eficacia mayor si se agrega a otros agentes en el tratamiento de la hipertensión incluidos los inhibidores de la ECA, antagonista de recepto AT1 y antagonistas del calcio.
  • FÁRMACOS QUE ABREN EL CONDUCTO DE K ATP: MINOXIDIL  El minoxidil es eficaz en pacientes con las formas de hipertensión mas graves y resistentes a medicamentos.  Produce vasodilatación arterialolar sin efecto en los vasos de capacitancia y aumenta de manera preferencial el flujo sanguíneo en piel, musculo esquelético, tubo digestivo y corazón.
  •  El incremento desproporcionado del flujo sanguíneo al corazón puede tener una base metabólica, porque la administración de minoxidil se acompaña de un incremento reflejo de la contractibilidad miocardica y del gasto cardiaco.
  • Aplicaciones terapéuticas  El minoxidil se reserva para el tratamiento de la hipertensión grave que responde mal a otros antihipertensivos, en especial el varones con insuficiencia renal.  Se debe administrar al mismo tiempo con un diurético a fin de evitar retención de liquido y con un simpatolitico para controlar los efectos cardiovasculares reflejos.
  • NITROPRUSIATO SODICO  Se utiliza para el control a corto termino de la hipertensión grave y puede mejorar la función cardiaca en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda  No se desarrolla tolerancia al nitroprusiato. Este medicamento dilata tanto arteriolas como vénulas