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  • COMPORTAMENTI PROBLEMA E DISABILITA’ INTELLETTIVA: valutazione ed intervento DOTT. MAURIZIO PILONE PSICOLOGO - PSICOTERAPEUTA PRESIDENTE A.I.Ri.M.
  • INCIDENZA DI DIAGNOSI PSICHIATRICA NELLA D.I. DIVERSI STUDI EPIDEMIOLOGICI INDICANO LA PARTICOLARE SUSCETTIBILITÀ DELLE PERSONE CON DISABILITA’ INTELLETTIVA ALLA PATOLOGIA PSICHIATRICA CON UN INCIDENZA DI DISTURBI PSICHIATRICI DA 5 A 7 VOLTE SUPERIORE RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE. LO STUDIO STORICO DI RUTTER E COLLEGHI (RUTTER ET AL., 1979), HA INDIVIDUATO NELLA POPOLAZIONE IN ETÀ EVOLUTIVA CON DISABILITA’ INTELLETTIVA UNA PERCENTUALE TRA IL 30% E IL 42% DI SOGGETTI CON DISTURBI PSICHIATRICI CONTRO IL 7% DELLA POPOLAZIONE SENZA D.I. UN'ANALOGA INCIDENZA SI RISCONTRA NELLO STUDIO DI PARSON E COLLEGHI (PARSON ET AL., 1984) NEGLI USA, CHE INDIVIDUA DISTURBI PSICHIATRICI MAGGIORI NELL'8-15% DEI SOGGETTI CON DISABILITA’ INTELLETTIVA , MENTRE DISTURBI PSICHIATRICI MINORI SONO RISCONTRATI IN UNA PERCENTUALE SUPERIORE AL 50%.
  • GRAVITA’ DELLA D.I. E CORRELAZIONE CON I DISTURBI EMOTIVI E COMPORTAMENTALI LA NATURA DEI DISTURBI EMOTIVI E COMPORTAMENTALI APPARE CORRELATA ALLA GRAVITÀ DELLA DISABILITA’ INTELLETTIVA : NEI SOGGETTI CON D.I. LIEVE E MEDIA PREVALGONO DISTURBI DELLA CONDOTTA, DISTURBI DELL'UMORE DI TIPO DEPRESSIVO, DISTURBI ANSIOSI, OSSESSIVO-COMPULSIVI E DEFICIT ATTENTIVI NEI SOGGETTI CON D.I. PIU’ GRAVE PREVALGONO DISTURBI COMPORTAMENTALI DI TIPO AUTISTICO, STEREOTIPIE, CONDOTTE AGGRESSIVE E SINTOMI SCHIZOFRENICI. QUESTI DISTURBI SONO INOLTRE CORRELATI A SPECIFICI FATTORI DI RISCHIO QUALI LA PRESENZA DI UN DISTURBO NEUROLOGICO ASSOCIATO E CARENZE DI ACCUDIMENTO E/O ATTEGGIAMENTI INADEGUATI IN AMBITO FAMILIARE E SOCIALE.
  • DUNQUE: L’INCIDENZA DI QUADRI PSICOPATOLOGICI NEI L’INCIDENZA DI QUADRI PSICOPATOLOGICI NEI SOGGETTI CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’ SOGGETTI CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’ ELEVATA ELEVATA LA PRESENZA DI COMPONENTI LA PRESENZA DI COMPONENTI PSICOPATOLOGICHE NEL CASO DI PERSONE PSICOPATOLOGICHE NEL CASO DI PERSONE CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’ DA 4 A 6 CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’ DA 4 A 6 VOLTE SUPERIORE RISPETTO AL CAMPIONE VOLTE SUPERIORE RISPETTO AL CAMPIONE DELLE PERSONE A SVILUPPO TIPICO DELLE PERSONE A SVILUPPO TIPICO
  • I QUADRI PSICOPATOLOGICI NELLA DISABILITA’ INTELLETTIVA SONO SPESSO SFUMATI E COMPLICATI DA ELEMENTI PROPRI DEL DEFICIT COGNITIVO
  • Psicopatologia nella Disabilità Intellettiva: di che cosa si tratta? • Comorbidità Psichiatrica associata alla Doppia Diagnosi Disabilità Intellettiva •Psicopatologia del Fenomenologia Psicopatologica Fenotipi psicopatologici comportamento delle Sindromi genetiche propria della Disabilità Intellettiva • Disabilità Intellettiva come Diagnosi Interazione originale tra primary cognitive deficit, Complessa fattori di personalità, vunerabilità bio-psico-sociale, esposizione ai fattori di rischio per la psicopatologia, tentativi di compenso/adattamento
  • LE CLASSIFICAZIONI INTERNAZIONALI, ICD - 10 E DSM - IV°, SONO FONDAMENTALI PER FAVORIRE LA TRASMISSIONE DEI DATI, ANCHE SE NON DEL TUTTO SODDISFACENTI NELL’INQUADRAMENTO DEI PAZIENTI CON DISABILITA’ INTELLETTIVA
  • I Sistemi di Classificazione e di Codifica Diagnostica • DSM-IV-TR • ICD-10 Guide for Mental Retardation • ICF Un discorso a parte deve essere fatto per la: • X° Edizione del Sistema di definizione, classificazione e sistemi di sostegno dell’ AAMR
  • Le persone con Disabilità Intellettiva: Rappresentano una frazione importante della popolazione in generale Prevalenza in età scolare: 1.5-5.5 % Si riconoscono cause diverse che producono un deficit cognitivo primario ICD 10 classifica più di 100 condizioni mediche associabili eziologicamente alla Disabilità Intellettiva Livelli diversi di gravità Lieve Moderato Grave Profondo Associazione frequente con disturbi Aggressività 21.5 % gravi del comportamento Autolesionismo 15.3 % Stereotipie 8.7 % Capricciosità/pianto 13.8-20.7 %
  • Le persone con Disabilità Intellettiva: Malattie mentali associate Schizofrenia 7% Depressione 40% Sindromi psichiche 4-6 volte più frequenti che nella popolazione generale Polihandicap disabilità multiple pluridsensoriali e motorie Prevalenza tra 0.5 e 3.8 /1000 Deficit visivo 10 % Deficit uditivo 12.3 % Malattie somatiche associate Ipertensione 6.1% Cardiopatie 3.2 % fino al 9.7% a 50 anni Disturbi gastrointestinali 7.1 % Effetti collaterali da psicofarmaci ? Rischio per sfruttamento sessuale Decisamente superiore che per la e violenza fisica e sessuale popolazione generale (“raggirabilità”)
  • Decorso della Disabilità Intellettiva • Impegnativo lungo tutte le fasi del ciclo di vita • Esordio infantile con compromissione familiare a livello prenatale • Emergenze comportamentali • Emergenze cliniche • Accumulo progressivo di problematiche cliniche e policronicità • Ricorsività persistente dei bisogni • Impatto massiccio sulla famiglia e sulla comunità
  • ICD-10 Guide for Mental Retardation Ginevra, 1996 Asse I Gravità del RM e problemi di comportamento Asse II Condizioni mediche associate Asse III Disturbi psichiatrici associati Asse IV Valutazione globale della disabilità psicosociale Asse V Situazioni psicosociali anormali associate
  • Asse I Gravità del RM • • • • • • F70 RM lieve QI 50-69 F71 RM moderato QI 35-49 F72 RM grave QI 20-34 F73 RM profondo QI < 20 F78 RM altro F79 RM non specificato
  • Asse I (Problemi di Comportamento) F7X.0 Nessuna o minima compromissione del comportamento F7X.1 Compromissione significativa del comportamento tale da richiedere attenzione o trattamento F7X.8 Altre compromissioni del comportamento F7X.9 Senza menzione di compromissione del comportamento F7X.11 Autolesionismo F7X.12 Pica F7X.13 Ipercinesia F7X.14 Vagabondaggio e tendenza a nascondersi F7X.15 Aggressività F7X.16 Tiraggio dei capelli Altri Problemi di comportamento
  • I PRINCIPALI DISTURBI ASSOCIATI ALLA D.I.: DISTURBI DELLA CONDOTTA E DISTURBI DI PERSONALITA’
  • SINDROMI E DISTURBI COMPORTAMENTALI NELL’INFANZIA E NELL’ADOLESCENZA •DISTURBO DELLA CONDOTTA •DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO •DISTURBI MISTI DELLA CONDOTTA E DELLA SFERA EMOZIONALE •DISTURBI DELLA SFERA EMOZIONALE •DISTURBI DELL’ATTACCAMENTO
  • Disturbo della condotta A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l'età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi: aggressioni a persone o animali; distruzione della proprietà; frode o furto; gravi violazioni di regole. B. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo. C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità
  • Disturbo Oppositivo Provocatorio La caratteristica fondamentale del DOP è una modalità ricorrente di comportamento negativistico, provocatorio, disobbediente, ed ostile nei confronti delle figure dotate di autorità che persiste per almeno 6 mesi ; ed è caratterizzato da frequente insorgenza di almeno uno dei seguenti comportamenti: perdita di controllo, litigi con gli adulti, opposizione attiva o rifiuto di rispettare richieste o regole degli adulti, azioni deliberate che danno fastidio agli altri, accusare gli altri dei propri sbagli o del proprio cattivo comportamento, essere suscettibile o facilmente infastidito dagli altri, essere collerico e risentirsi, o essere dispettoso o vendicativo. Per definire il Disturbo Oppositivo Provocatorio, i comportamenti devono manifestarsi più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente nei soggetti di età e livello di sviluppo paragonabili e devono comportare una significativa compromissione del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo.
  • DISTURBI MISTI DELLA CONDOTTA E DELLA SFERA EMOZIONALE QUESTO GRUPPO DI DISTURBI E’ CARATTERIZZATO DALLA COMBINAZIONE DI UN COMPORTAMENTO PERSISTENTEMENTE AGGRESSIVO, ANTISOCIALE O PROVOCATORIO CON PALESI E MARCATI SINTOMI DI DEPRESSIONE, ANSIA O ALTRI DISTURBI EMOZIONALI
  • Disturbo d’ansia di separazione La manifestazione fondamentale del Disturbo d'Ansia di Separazione è un'ansia eccessiva riguardante la separazione da casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato . Quest'ansia va al di là di quella prevedibile in base al livello di sviluppo del soggetto. L'anomalia deve durare almeno 4 settimane, iniziare prima dei 18 anni e causare disagio clinicamente significativo o compromissione dell'area sociale, scolastica (lavorativa), o di altre aree importanti del funzionamento .
  • DISTURBO REATTIVO DELL’ATTACCAMENTO DELL’INFANZIA La caratteristica fondamentale del Disturbo Reattivo dell'Attaccamento è una modalità di relazione sociale, notevolmente disturbata e inadeguata rispetto al livello di sviluppo, che si manifesta in quasi tutti i contesti, che inizia prima dei 5 anni ed è associata ad un accudimento grossolanamente patologico. Ci sono due tipi di sintomatologia clinica. Nel Tipo Inibito, il bambino è persistentemente incapace di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali e di rispondere ad esse in maniera adeguata al suo livello di sviluppo. Il bambino mostra modalità di risposta eccessivamente inibite, ipervigili, o altamente ambivalenti (per es., attenzione fredda, resistenza alle tenerezze o un misto di approccio ed evitamento) . Nel Tipo Disinibito, vi è una modalità di attaccamento diffuso. Il bambino mostra socievolezza indiscriminata o una mancanza di selettività nella scelta dei personaggi di attaccamento.
  • DISTURBI DI PERSONALITA’ Personalità: Modalità perdurante di percepire, rapportarsi, o pensare a sé stesso e all'ambiente. I tratti di personalità sono aspetti rilevanti della personalità che vengono mostrati in un'ampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattivi, e causano menomazione funzionale significativa o disagio soggettivo, i tratti di personalità configurano un Disturbo di Personalità. Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell'adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione.
  • Il Disturbo Paranoide di Personalità è un quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole. Il Disturbo Schizoide di Personalità è un quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva. Il Disturbo Schizotipico di Personalità è un quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.
  • Il Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Il Disturbo Istrionico di Personalità è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione. Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione, e mancanza di empatia.
  • Il Disturbo Evitante di Personalità è un quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Il Disturbo Dipendente di Personalità è un quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi. Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è un quadro caratterizzato da preoccupazione per l'ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.
  • Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è una categoria a disposizione per due situazioni: 1) il quadro personologico dell'individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, e sono presenti tratti di vari Disturbi di Personalità diversi, ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità; oppure 2) il quadro personologico dell'individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, ma l'individuo viene considerato affetto da un Disturbo di Personalità non incluso nella Classificazione (per es., disturbo passivo-aggressivo di personalità).
  • I PRINCIPALI DISTURBI ASSOCIATI ALLA D.I.: PSICOSI E DISTURBI AFFETTIVI
  • SCHIZOFRENIA I sintomi caratteristici della Schizofrenia comportano uno spettro di disfunzioni cognitive ed emotive che comprende: la percezione, il pensiero deduttivo, il linguaggio e la comunicazione, il controllo del comportamento, l'affettività, la fluidità e la produttività del pensiero e dell'eloquio, la capacità di provare piacere, la volontà e l'iniziativa, e l'attenzione. Nessun singolo sintomo è patognomonico della Schizofrenia; la diagnosi comporta il riconoscimento di una costellazione di segni e sintomi associati a menomazione del funzionamento sociale o lavorativo.
  • I sintomi caratteristici si possono concettualmente far ricadere in due ampie categorie: positiva e negativa. I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso o una distorsione di funzioni normali, mentre i sintomi negativi sembrano riflettere una diminuzione o una perdita di funzioni normali. I sintomi positivi includono distorsioni o esagerazioni del pensiero deduttivo (deliri), della percezione (allucinazioni), del linguaggio e della comunicazione (eloquio disorganizzato), e del controllo del comportamento (comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico). I sintomi negativi riguardano restrizioni nello spettro e nell'intensità delle espressioni emotive (appiattimento dell'affettività), nella fluidità e nella produttività del pensiero e dell'eloquio (alogia), e nell'iniziare comportamenti finalizzati a una meta (abulia).
  • Sottotipi della Schizofrenia • • • • • Tipo Paranoide Tipo Disorganizzato Tipo Catatonico Tipo Indifferenziato Tipo Residuo
  • Il Disturbo Schizofreniforme è caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia eccetto che per la sua durata (per es., il disturbo dura da uno a sei mesi) e per l'assenza del requisito che prevede un deterioramento del funzionamento. Il Disturbo Schizoaffettivo è un disturbo nel quale un episodio di alterazione dell'umore e i sintomi della fase attiva della Schizofrenia ricorrono assieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti sintomi della sfera affettiva. Il Disturbo Delirante è caratterizzato da almeno un mese di deliri non bizzarri in assenza di altri sintomi della fase attiva della Schizofrenia.
  • DISTURBI DELL’UMORE La sezione Disturbi dell'Umore comprende i disturbi che hanno come caratteristica predominante un'alterazione dell'umore. UMORE Emozione pervasiva e prolungata che colora la percezione del mondo. Gli esempi comuni di umore comprendono depressione, esaltazione, rabbia e ansia. A differenza di affetto, che si riferisce a cambiamenti più fluttuanti del "clima" emotivo, umore si riferisce a una "atmosfera" emotiva più pervasiva e durevole. I tipi di umore comprendono: DISFORICO Umore spiacevole, come tristezza, ansia, o irritabilità. ESALTATO Sentimento esagerato di benessere, euforia, o esaltazione. Una persona con l'umore esaltato può riferire di sentirsi "su", "in estasi", o "al settimo cielo". ESPANSIVO Mancanza di inibizione nell'esprimere i propri sentimenti, spesso accompagnata da sopravvalutazione della propria importanza o significato. EUTIMICO Umore nei "limiti della norma", il che comporta l'assenza di depressione o di esaltazione. IRRITABILE Facilità ad irritarsi e ad arrabbiarsi.
  • Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi). Il Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.
  • SINTOMI DELLA DEPRESSIONE 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri) 3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
  • Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.
  • Il Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale. Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l'Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore. Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare definito in questa sezione (o i sintomi bipolari sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).
  • SINTOMI MANIACALI 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno) 3) maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità (cioè, l'attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) 6) aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).
  • Il Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell'umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale. Il Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell'umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una droga, di abuso di un farmaco, di un altro trattamento somatico per la depressione o dell'esposizione ad una tossina.
  • I PRINCIPALI DISTURBI ASSOCIATI ALLA D.I.: DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO
  • Disturbi pervasivi dello sviluppo: forme cliniche secondo DSM-IV A) Disturbo autistico B) Disturbo di Rett C) Disturbo disintegrativo dell’infanzia D) Disturbo di Asperger E) Disturbi generalizzati dello sviluppo non altrimenti specificati
  • Altre sindromi connesse allo spettro autistico (su base genetica identificata): Sindrome di Williams Sindrome di Landau/Kleffner Sindrome da X fragile
  • I Fenotipi Comportamentali Espressione comportamentale delle malattie genetiche che producono disabilità intellettiva 1- Definizione di FC 2- Valutazione Clinica di FC 3- Metodiche di Valutazione Cognitivo- Comportamentale 4- Sindromi ereditarie non mendeliane 5- Sindrome cromosomica: trisomia 21 (Down) Luigi Croce, Psichiatra, Docente di Pedagogia della Marginalità e della Integrazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Brescia Federica Di Cosimo, Docente di ruolo Liceo Scientifico Sperimentale Leonardo, Brescia, con abilitazione in Discipline giuridico economiche, Filosofia, Psicologia Sociale
  • VULNERABILITA’ Bio – psico - sociale (Predisposizione personale) STRESSORS (Fattori scatenanti) CARENZA DI COPING SKILLS (Abilità di fronteggiamento delle situazioni) Maggior rischio di crisi emotive Difficoltà di adattamento Problematiche comportamentali Quadro teorico di riferimento: il modello di Libermann
  • ALL’INTERNO DELLE PROBLEMATICHE COMPORTAMENTALI NELLA DISABILITÀ INTELLETTIVA, UNA PRIMA DISTINZIONE VA OPERATA TRA I PROBLEMI DI COMPORTAMENTO A CARATTERE EPISODICO/TRANSITORIO ED I PROBLEMI COMPORTAMENTALI STABILIZZATI E CONSOLIDATI NEL TEMPO.
  • Problemi episodico/transitori Episodi che, prevalentemente legati a fattori ambientali, hanno forte carattere di imprevedibilità in base alla abituale condotta della persona e che si presentano come fenomeni rari o a bassissima frequenza: reazione psicotica breve ; crisi emotiva acuta “reazione psicotica breve”, reazione molto primitiva a "stressors" ambientali, conseguente ad un filtro sensoriale cognitivo malfunzionante (ritardo mentale o altro), alla carenza di abilità funzionali a rispondere alle richieste degli ecosistemi di vita, e alla carenza o assenza di coping skills e di un efficace sistema di controllo degli impulsi e di abilità metacognitive. “crisi emotiva acuta”, situazione caratterizzata da episodicità anche a differenti gradi di frequenza, di durata e d’intensità. Si può con ciò pensare a episodi di agitazione psicomotoria, crisi pantoclastiche, aggressività autodiretta, eterodiretta e dislocata, crisi di panico o di angoscia, crisi disforiche, episodio depressivo grave od altra alterazione grave del tono dell'umore.
  • NEL CASO DI QUADRI TRANSITORI, SONO 5 I FATTORI CHE INCIDONO SIGNIFICATIVAMENTE SULLA GAMMA DEGLI INTERVENTI POSSIBILI; QUESTI FATTORI SONO: 1) RITARDO MENTALE (tipo, gravità,complicanze) 2) STRESSORS AMBIENTALI (contenitore terapeutico) 3) FAMIGLIE AD ALTA EMOTIVITA' ESPRESSA (counselling familiare, modificazione stili educativi, terapia della famiglia.) 4) CARENZA O ASSENZA DI COPING SKILLS NEI SOGGETTI (abilità di fronteggiamento delle situazioni, autocontrollo, problem solving interpersonale ed intrapersonale, ecc.) 5) SCARSE ABILITA' FUNZIONALI (autonomia personale, autonomia avanzata, abilità integranti, abilità sociali, problem solving quotidiano, ecc.)
  • L’INTERVENTO DI URGENZA A CRISI EMOTIVA IN ATTO O INIZIALE, PUÒ SVOLGERSI OLTRE CHE ATTRAVERSO L’INTERVENTO FARMACOLOGICO ANCHE SU ALTRI DUE VERSANTI, QUELLO COGNITIVO E QUELLO AFFETTIVO/PSICOCORPOREO E SI PUÒ AVVALERE DELLA SEGUENTE GAMMA DI MODALITÀ: • • • • • • • • • • Procedure basate sul rispecchiamento (ricalco e guida) Procedure basate sul concetto di holding (contenimento fisico ed affettivo) Procedure basate sulla Programmazione NeuroLinguistica o di tipo ipnotico (tecniche di ancoraggio) Procedure basate sul concetto di abreazione ( tecniche di scarico e drammatizzazione) Procedure basate sulla Bioenergetica Procedure basate su tecniche immaginative Procedure basate su tecniche metaforiche o paradossali Procedure basate su tecniche di distrazione o di interruzione Procedure basate su tecniche di prevenzione della risposta (ricerca segnali anticipatori) Decalogo comportamentale ed indicazioni al personale educativo per aspetti di intervento preventivo
  • A seguito del presentarsi, all’interno di una situazione istituzionale o all’interno di un nucleo familiare di episodi di crisi emotiva acuta o reazione psicotica breve può essere necessario e senz’altro utile attivare un intervento di tipo psicoprofilattico a scopo preventivo.
  • INTERVENTI DI PSICOPROFILASSI SULL'INDIVIDUO (Empowerment/Coping) E SULL'ISTITUZIONE. INDIVIDUO: • Ristrutturazione di contesto e di significato • Tecniche di rilassamento • Training su conoscenza ed espressione emozioni • Tecniche di stress inoculation • Tecniche di problem solving • Tecniche di coping • Potenziamento autostima, autoefficacia e modificazione attribuzionale • Potenziamento autodeterminazione e metacognizione • Tecniche immaginative, psicodrammatiche e metaforiche • Tecniche bioenergetiche • Tecniche covert (DS, Modeling) • Training di abilità sociali (individuale e di gruppo) ISTITUZIONE: • Progetti sulla qualità della vita • Rivalutazione del livello e delle modalità di adattamento individuali • Modificazione della rete di relazioni e degli stili relazionali • Rivalutazione e attribuzione di significato della crisi • Procedure di prevenzione e riduzione del danno
  • PROBLEMI COMPORTAMENTALI STABILIZZATI Elementi deontologico – professionali di riferimento per la valutazione e l’intervento: 1. L’intervento sui comportamenti problema e sulle problematiche della condotta e del comportamento può ragionevolmente iniziare solo dopo un congruo periodo. Aspettare significa prendersi del tempo prima di formulare il giudizio di “non transitorietà” del comportamento. 2. È necessario formulare il giudizio di problematicità. 3. È necessario raccogliere una serie di informazioni di carattere medico e farmacologico
  • La Diagnosi Psichiatrica nella Disabilità Intellettiva Procedure di Valutazione 1. 2. 3. 4. Raccolta della Storia Ambito della Valutazione Tecniche di Intervista Osservazione del Paziente - Fattori di rischio per la morbilità psichiatrica - Da S. Deb, T. Matthews, G. Holt e N. Bouras, 2001
  • L’ASSESSMENT L’ASSESSMENT SI SVILUPPA SU DI UN CONTINUUM CHE VA DA, L’OSSERVAZIONE/MISURAZIONE DEL COMPORTAMENTO PROBLEMATICO, ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE, FINO ALL’ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO. OSSERVAZIONE MISURAZIONE VALUTAZIONE ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO
  • OSSERVAZIONE / MISURAZIONE
  • PERCHE’ MISURARE MISURARE •CONTRIBUISCE IN MANIERE SOSTANZIALE ALLA DEFINIZIONE DEI PROBLEMI E DEGLI OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE •AIUTA A STANDARDIZZARE ED OBIETTIVARE L’OGGETTO DEL NOSTRO INTERESSE •CONSENTE UNA VERIFICA AFFIDABILE DEGLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO IN MODO DA APPORTARE I CAMBIAMENTI CHE SI POSSANO RENDERE NECESSARI •FORNISCE, ATTRAVERSO L’USO DI PROCEDURE CHE POSSONO ESSERE CONDIVISE DA ALTRI, UNA BASE PER CONFRONTARE I RISULTATI DI DIFFERENTI STRATEGIE DI INTERVENTO
  • UTILIZZO DELLA METODOLOGIA DEL “MODELLO SPERIMENTALE SU CASO SINGOLO” •A - B •A - B - A’ •A - B - A’ - B’ •A - B - A’ - B’ - …………... TIPOLOGIA DELL’OSSERVAZIONE: •misurazione •valutazione
  • PARAMETRI DI MISURAZIONE/VALUTAZIONE DI UNA PRESTAZIONE / COMPORTAMENTO: parametri classici: •frequenza •durata •intensità STESURA DI UNA BASE LINE (LINEA DI MISURAZIONE DI BASE) I dati quantitativi ottenuti costituiscono la misurazione di base o base-line dell’intervento e andranno successivamente confrontati con i dati raccolti con le stesse modalità durante le fasi di applicazione dell’intervento psicoeducativo e in successive fasi di follow-up.
  • LINEA DI BASE E TRATTAMENTO 6 FREQUENZA 5 4 FASE DEL TRATTAMENTO 3 Serie1 2 MIS. DI BASE 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 OSSERVAZIONI 9 10 11 12
  • TECNICHE DI OSSERVAZIONE
  • Il comportamento oggetto dell’osservazione deve essere descritto attraverso un linguaggio operazionale, descrittivo e sensorialmente basato
  • OSSERVAZIONE SISTEMATICA DIRETTA: frequenza, durata, intensità OSSERVAZIONE A CAMPIONAMENTO DI TEMPO
  • OSSERVAZIONE AD INTERVALLI FISSI O VARIABILI
  • OSSERVAZIONE PER INCIDENTI CRITICI
  • LA VALUTAZIONE
  • ANALISI FUNZIONALE La procedura dell’analisi funzionale riveste carattere di particolare importanza nell’inquadramento del caso e del comportamento problematico. Una corretta analisi funzionale consente d’identificare quei fattori che mantengono in vita il comportamento disadattivo (conseguenti) e quei fattori che sembrano elicitarlo (antecedenti). Il modello concettuale dell’analisi funzionale è presentato nella figura che segue.
  • MODELLO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE FEEDBACK ESTERNO “A” Situazione Stimolo •Antecedenti interni •Antecedenti esterni: -Prossimi -Remoti “B” FEEDBACK “C” Filtro INTERNO Risposta Sensoriale Emozionale Cognitivo Correlata -Percezione degli stimoli -Rappresentazioni e costrutti interni -Apprendimenti precedenti -Modello del mondo -Sistema dei valori, convinzioni, credenze, ecc. -Risposte emozionali -Risposte neurofisiologiche “D” Risposta Comporta mentale Manifesta -Verbale -Motoria “E” Conseguenze Ambientali -Rinforzo positivo -Rinforzo negativo -Punizione -Ecc.
  • CHECKLIST E RATING SCALE
  • ELENCO DELLE PRINCIPALI SCALE SVILUPPATE SPECIFICATAMENTE PER PERSONE CON RITARDO MENTALE E DISABILITÀ DELLO SVILUPPO UTILIZZATE PER VALUTARE IL COMPORTAMENTO E LO STATO PSICOPATOLOGICO • Aberrant Behavior Checklist (ABC), Aman & Singh, 1986, 1994, pubblicato in inglese da Slosson Educational Publication • AAMR Adaptive Behavior Scale – Residential and Community, Second Edition (ABS-RC:Z), Nihira, Leland & Lambert, 1993, pubblicato in inglese dalla AAMR • Assessment Information Rating Profile, Bouras, 1995, da richiedere direttamente all’autore presso il Guy’s Hospital, Londra
  • • The Diagnostic Assessment of the Severely Handicapped (DASH), Matson, Coe, Gardner & Sovner, 1991, The J. of Nervous and Mental Desease, 179. 553557 • Developmental Behavior Checklist (DBC), Einfeld & Tonge, 1994, J. of Autism and Developmental Disordres, 25, 81-104, • Emotional Problems Scale: Behavior Rating Scales (BRS) e Self Report Inventory (SRI), Strohmer & Prout, 1991, pubblicato in inglese da Psychological Assessment Resources, Odessa, FL
  • • The Psychopathology Inventory for Mentally Retarded Adults (PIMRA), Matson, 1997, pubblicato in inglese da IDS Publishing Corporation, Worthington, OH Referenti in Italia Prof. La Malfa Università di Firenze e Prof. Pedrabissi Università di Padova • The Reiss Screen for Maladaptive Behavior (Reiss Screeen), Reiss, 1988, pubblicato in inglese da IDS Publishing Corporation, Worthington, OH • The Reiss Scale for Children’s Dual Diagnosis, Reiss & Valenti-Hein, 1994, J. of Consulting and Clinical Psychology, 62, 28-33
  • • C.A.R.S. (Childhood Autism Rating Scale, Shopler, 1988) Los Angeles, Western Psychological Services, Inc. • PSICO-H Meazzini, Battagliese, in Psicopatologia dell’Handicap, Masson • FBF Schedule (Scala di Valutazione dell’Adattamento) ( Soresi – Nota) pubblicato in lingua italiana in La valutazione della disabilità – Erip Editrice, Pordenone • VAP-H Valutazione degli Aspetti Psicopatologici nell’Handicap, Pilone, Muzio & Levrero, 2001, Edizioni Erickson
  • IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE ICD 10, PER LA RACCOLTA DEI DATI E PER LA DIAGNOSI, E’ STATO ELABORATO UNO STRUMENTO DI OSSERVAZIONE SPECIFICO PER LA DISABILITA’ INTELLETTIVA V.A.P. - H TEST DI VALUTAZIONE DI ASPETTI PSICOPATOLOGICI nell’HANDICAPPATO
  • V.A.P. -H CI CONSENTE DI STENDERE UN PROFILO PERSONOLOGICO IN CUI SI EVIDENZIANO I PRINCIPALI TRATTI PSICOPATOLOGICI E DI PORRE IPOTESI DIAGNOSTICHE IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE ICD 10
  • ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO Un passo successivo di particolare importanza è la ricerca e l’attribuzione di significato del comportamento problematico alla luce dei principi della comunicazione interpersonale. Questo passo si pone come un superamento ed un ampliamento dell’Analisi Funzionale aggiungendo elementi di complessità e completezza alla valutazione del caso. Vengono di seguito presentate una serie di domande (10) che l’équipe professionale dovrebbe porsi e per le quali dovrebbe cercare una risposta condivisa intorno al livello del significato del comportamento problematico.
  • 10 DOMANDE PER I COMPORTAMENTI PROBLEMATICI 1. QUALI SEMBRANO ESSERE LE INTENZIONI POSITIVE DEL SINTOMO? 2. COSA STA CERCANDO DI COMUNICARCI IL SOGGETTO CON IL SUO COMPORTAMENTO? 3. DI CHE COSA SEMBRA AVER BISOGNO? 4. CHE ETA’ PSICOLOGICA SEMBRA AVERE IN QUEL MOMENTO? 5. CHE SIGNIFICATO ATTRIBUIAMO A QUESTI COMPORTAMENTI?
  • 6. CHE OPINIONI, CONVINZIONI, CREDENZE HANNO SVILUPPATO SU DI LUI I GENITORI/GLI EDUCATORI? 7. CHE VISSUTO PRODUCE SUI GENITORI/GLI EDUCATORI QUESTO COMPORTAMENTO? 8. COSA SEMBRA CONTESTUALMENTE DARE VITA AL COMPORTAMENTO? 9. COSA SEMBRA MANTENERE IN VITA IL COMPORTAMENTO? 10. CHE POTENZIALITA’ E RISORSE CI SEMBRA AVERE IL SOGGETTO E NOI STESSI?
  • MITI E PREGIUDIZI SUI COMPORTAMENTI PROBLEMA E’ spesso vero, ma non è sempre vero che…:
  • MITO N° 1 IL COMPORTAMENTO HA SEMPRE UN SIGNIFICATO FUNZIONALE ED E’ GOVERNABILE DAL SOGGETTO CHE NE E’ AFFETTO (non sempre il comportamento è una reazione adattiva a uno stimolo esterno o interno – alcuni tipi di comportamenti sono involontari e non adattivi – in tal caso potrebbero non rispondere agli interventi psicosociali)
  • MITO N° 2 SE UN COMPORTAMENTO HA UN SIGNIFICATO FUNZIONALE E’ POCO PROBABILE CHE SIA COLLEGATO A UN DISTURBO DI ORIGINE PSICHIATRICA (perché invece non possono essere presenti entrambi?)
  • MITO N° 3 UNA PERSONA CON DISABILITA’ GRAVI O GRAVISSIME E’ TROPPO COMPROMESSA PER SVILUPPARE I CLASSICI DISTURBI PSICHIATRICI ( depressione, ecc.)
  • MITO N° 4 I COMPORTAMENTI BIZZARRI, COME PARLARE A SE STESSI AD ALTA VOCE, I GIOCHI DI FANTASIA, O PARLARE AD UN AMICO IMMAGINARIO, SONO SEMPRE MANIFESTAZIONI DI PSICOSI (possono essere in taluni casi considerati come comportamenti persistenti o fissati in un normale sviluppo)
  • MITO N° 5 LE CURE COMPORTAMENTALI SONO SEMPRE DA PREFERIRSI A QUELLE FARMACOLOGICHE (talvolta solo cambiamenti nella funzione neurofisiologica producono cambiamenti nel comportamento – cause biochimiche)
  • LE PROCEDURE DI INTERVENTO
  • LA PUNIZIONE : PERCHÉ NO ? “LA PUNIZIONE NON ELIMINA LA RISPOSTA, NE ABBASSA LA FREQUENZA DI EMISSIONE PER UN PERIODO DI TEMPO CIRCOSCRITTO. DOPODICHE’ LA RISPOSTA VIENE EMESSA CON FREQUENZA EQUIVALENTE A QUELLA CHE CARATTERIZZA LA RISPOSTA NON PUNITA.” (SKINNER)
  • PUNIZIONE Generalmente si distingue tra 2 tipi di intervento punitivo: • PUNIZIONE DI TIPO “A” = stimolazione avversiva (punizione corporale), rimprovero, mimica e metaverbale (disapprovazione espressa con la mimica facciale o con il tono della voce) • PUNIZIONE DI TIPO “B” = sottrazione di rinforzatori o gratificazioni Perché la punizione sia efficace inoltre deve avere le seguenti caratteristiche: • La persona deve essere punita sempre quando emette il comportamento • La persona non deve potersi sottrarre alla punizione • La punizione deve essere molto forte • La punizione deve essere erogata tempestivamente • La punizione deve variare Vi sono una serie di effetti negativi della punizione che ne sconsigliano ulteriormente l’impiego, essi sono la fuga e l’evitamento
  • Altri effetti della punizione che si sono osservati nelle persone ad essa sottoposte sono: 1. aumento della frequenza di emissione del comportamento bersaglio (attenzione come vantaggio secondario) 2. aumenta l’aggressivita’ potenziale della persona punita 3. modellamento di comportamenti indesiderabili 4. dire bugie 5. fingere 6. sviluppare atteggiamenti difensivi (ad es. fuga nell’irrealtà) L’insieme di quanto sopra esposto ci spinge a non utilizzare la punizione e a rivolgerci all’utilizzo di tecniche a carattere psicoeducativo.
  • REGOLE PER UNA MIGLIORE APPLICAZIONE DELLA PUNIZIONE a) L’intervento punitivo deve essere circoscritto a pochi e ben individuati comportamenti inadeguati b) l’oggetto della punizione deve essere ben chiaro e individuato c) comportamenti e oggetti devono essere chiaramente capiti e condivisi dall’equipe educativa d) l’intervento punitivo deve essere possibilmente esposto e chiarito alle persone oggetto dell’intervento e) l’intervento punitivo deve avere un inizio e una fine, in particolare in quei casi dove si prevede l’allontanamento da una situazione (criterio temporale) f) alla fine dell’intervento punitivo svolgere una costante azione educativa che sia esplicativa di quanto accaduto g) quando si avvia una procedura di punizione bisogna essere certi di poterla sostenere h) tono della voce, contenuto verbale, postura devono essere ferme e possibilmente prive di contenuti emotivi
  • Procedure di intervento di stampo comportamentale
  • MODALITA’ DI INTERVENTO ISPIRATE AL CONCETTO DI “NON DELEGA” AL TECNICO INTERVENTO MEDIATO DA “AGENTI EDUCATIVI “ GENITORI PSICOLOGO EDUCATORI INSEGNANTI ALTRI AGENTI EDUCATIVI E DI CAMBIAMENTO SOGGETTO
  • ATTUAZIONE DELL’INTERVENTO UTILIZZO DI TECNICHE E STRATEGIE DI INTERVENTO BASATE SUI PRINCIPI DELL’APPRENDIMENTO E SU LOGICHE DI PROBLEM SOLVING. RELAZIONE DI AIUTO CON L’ADOZIONE DI UNO STILE RELAZIONALE ADEGUATO AI BISOGNI EMOTIVI E RELAZIONALI DELLA PERSONA
  • OBIETTIVI DI MODIFICAZIONE COMPORTAMENTALE •AUMENTARE FREQUENZA INTENSITA’ E DURATA DEI COMPORTAMENTI •RIDURRE FREQUENZA INTENSITA’ E DURATA DEI COMPORTAMENTI •COMPORTAMENTI DA IMPARARE A FARE O A FARE MEGLIO •RICONTESTUALIZZARE COMPORTAMENTI DA RICONDURRE SOTTO IL CONTROLLO DI STIMOLI ADEGUATI •INTERVENTI DI MODIFICAZIONE AMBIENTALE
  • Effettuare l’assessment Inizio Definire gli obiettivi SI Il comportamento è OK Fine NO È da modificare la frequenza SI La frequenza deve essere aumentata SI NO NO Modificare durata o intensità La frequenza deve essere diminuita SI Possiede il comport. da incrementare SI •Controllo dello stimolo •Modellamento •Shaping •Chaining •Ecc. NO •Controllo dello stimolo •Modellamento •Tecniche di rinforzo •Ecc. •Controllo dello stimolo •Modellamento •Rinforzo differenziale •Estinzione •Costo della risposta •Time-out •Saziazione •Pratica negativa •Ecc.
  • PPROCEDURE D’INTERVENTO DI STAMPO COMPORTAMENTALE PER LA RIDUZIONE DI COMPORTAMENTI PROBLEMA SCELTA DELLA TECNICA O DEL PACCHETTO TERAPEUTICO (valutazione costi benefici a breve e lungo termine) 3 ADOZIONE DEL MODELLO DEL TRATTAMENTO MENO RESTRITTIVO TECNICHE: •RINFORZO DIFFERENZIALE (alternativi, adeguati, incompatibili) •SAZIAZIONE •CONTRATTAZIONE DELLE CONTINGENZE •TOKEN ECONOMY •PROCEDURE PER IL RIMPROVERO •CONTROLLO DELLO STIMOLO •PREVENZIONE DELLA RISPOSTA •DILAZIONE DELLA RISPOSTA •RIDUZIONE DEI TEMPI •ESTINZIONE •STOPPAGGIO •TIME OUT (senza isolamento) •PRATICA NEGATIVA (non guidata) •PRATICA POSITIVA •ESERCIZIO FISICO GUIDATO •COSTO DELLA RISPOSTA •PRATICA NEGATIVA (guidata) •OVERCORRECTION •BLOCCO FISICO •TIME OUT (con isolamento) •BLOCCO SENSORIALE •STIMOLAZIONI AVVERSIVE
  • IL MODELLO DEL TRATTAMENTO MENO RESTRITTIVO IMPONE DI PARTIRE CON L’UTILIZZO GRADUALE DI TECNICHE MENO SEVERE E MENO INTRUSIVE PER IL SOGGETTO. IN BASE A TALE MODELLO NON SI PUÒ RICORRERE AD UNA PROCEDURA PIÙ AVVERSIVA FINO A CHE NON SI E’ DIMOSTRATO CHE UNA MENO AVVERSIVA SI E’ RIVELATA INEFFICACE. III° LIVELLO II° LIVELLO I° LIVELLO •STIMOLAZIONI AVVERSIVE •BLOCCO FISICO •TIME OUT (con isolamento) •BLOCCO SENSORIALE •OVERCORRECTION •PRATICA NEGATIVA (guidata) ALTA INTRUSIVITA’ •ESTINZIONE •STOPPAGGIO •TIME OUT (senza isolamento) •PRATICA NEGATIVA (non guidata) •PRATICA POSITIVA •ESERCIZIO FISICO GUIDATO •COSTO DELLA RISPOSTA •RINFORZO DIFFERENZIALE (alternativi, adeguati, incompatibili) •SAZIAZIONE •CONTRATTAZIONE DELLE CONTINGENZE •TOKEN ECONOMY •PROCEDURE PER IL RIMPROVERO •CONTROLLO DELLO STIMOLO •PREVENZIONE DELLA RISPOSTA •DILAZIONE DELLA RISPOSTA •RIDUZIONE DEI TEMPI BASSA INTRUSIVITA’
  • TECNICHE DI INTERVENTO SUI COMPORTAMENTI PROBLEMA Le tecniche esposte possono essere utilizzate per estinguere o ridurre la frequenza di comparsa o la durata di comportamenti inadeguati.
  • RINFORZO DIFFERENZIALE Tale modalità di intervento consiste nel rinforzare comportamenti diversi da quello inadeguato. I tipi di R.D. sono: A) Rinforzo differenziale del comportamento diverso, consiste nel rinforzare qualunque comportamento che sia diverso da quello inadeguato B) Rinforzo differenziale dei soli comportamenti adeguati C) Rinforzo differenziale dei comportamenti incompatibili, in tal caso vengono rinforzati solo quei comportamenti che rendono impossibile l’emissione di quello inadeguato (ad esempio il tenere occupate le mani in una attività, impedisce di attuare comportamenti autolesionistici)
  • RINFORZO = OGNI E QUALUNQUE EVENTO CHE SEGUENDO UN COMPORTAMENTO NE AUMENTA LA PROBABILITA’ DI COMPARSA NEL FUTURO TIPOLOGIA DI RINFORZI: • • • • • RINFORZI RINFORZI RINFORZI RINFORZI RINFORZI TANGIBILI (cibi, oggetti, ecc.) SOCIALI (lodi, carezze, approvazione, ecc.) DINAMICI (attività gradite) SIMBOLICI (punti, gettoni, denaro, ecc.) INFORMAZIONALI (feedback)
  • PROGRAMMI DI RINFORZO I principali programma di rinforzo sono il "rinforzamento continuo“ e il "rinforzamento intermittente". Rinforzamento continuo significa rinforzare il comportamento ogniqualvolta si presenta. Rinforzamento intermittente significa rinforzare il comportamento secondo precisi programmi. Tali programmi possono essere a rapporto fisso o variabile, ad intervalli fissi o variabili. Nei programmi a rapporto fisso il rinforzo viene dato dopo un determinato numero di risposte corrette che è sempre lo stesso. Nei programmi a rapporto variabile il rinforzo viene dato dopo un numero variabile di risposte corrette. Nei programmi ad intervalli fissi il rinforzo viene elargito dopo un certo intervallo di tempo sempre uguale. Nei programmi ad intervalli variabili il rinforzo viene elargito ad intervalli di tempo che cambiano con una continuità programmata
  • SAZIAZIONE Con tale intervento anziché cercare di sottrarre alla persona lo stimolo o la situazione ricercata o gradita, questa viene proposta fino al raggiungimento della saziazione e quindi alla perdita della valenza positiva per la persona.
  • La contrattazione delle contingenze Si tratta di una modalità da utilizzarsi per il raggiungimento di obiettivi individuali o di gruppo che è stata codificata da Homme, Csanyi, Gonzales e Rechs (1970). Con questo termine si denota un accordo di tipo contrattuale che può essere stipulato tra uno o più individui e l’agente educativo.
  • Homme si è particolarmente dedicato a questo strumento di gestione delle contingenze individuando tre tipi di contratto: Contratto di transizione di 1° tipo dove prevale il controllo da parte dell’agente educativo e dove la controparte esercita un controllo parziale sulle caratteristiche e sui contenuti dell’obiettivo e sui conseguenti benefici (rinforzi) Contratto di transizione di 2° tipo dove agente educativo e contraente esercitano un controllo pari e equilibrato sugli elementi del contratto Contratto di transizione di 3° tipo il contraente svolge un controllo totale o quasi totale sugli elementi del contratto Il principio ispiratore di questa modalità di intervento è molto semplice: “adottando certe modalità o eseguendo certi compiti potrai usufruire di determinati vantaggi” Rispetto ai tipi di contratti, lo scopo finale è quello di arrivare ad una contrattazione gestita autonomamente dalla persona.
  • Homme ha usato tale tecnica in varie situazioni ed ha redatto una serie di regole (le prime cinque sono utili ogni volta che viene impiegata una tecnica di rinforzo, le altre cinque sono tipiche della tecnica in questione): 1) Il rinforzatore deve essere erogato ogni volta e subito dopo che si manifesta la comparsa della risposta corretta. 2) I contratti iniziali devono prevedere il rinforzamento di prestazioni di facile esecuzione (si apprende meglio dal facile al difficile). 3) Rinforzare frequentemente e a piccole dosi. 4) Il contratto deve essere stipulato in modo tale da ricompensare la prestazione in oggetto e non l'obbedienza all’agente educativo. 5) Ricompensare la risposta dopo la sua emissione e non prima. 6) Il contratto deve essere equo. 7) I termini del contratto devono essere chiari. 8) Il contratto deve essere onesto. Il rinforzo deve essere somministrato e si devono rispettare i termini contrattuali 9) Il contratto deve essere formulato in termini positivi. 10) La contrattazione deve essere usata in modo sistematico.
  • La Token Economy Consiste nel raggruppare una serie di obiettivi diversi e organizzarli all’interno di un sistema microeconomico (il token consente l’accesso ad una serie variegata di rinforzatori). Per la corretta gestione di una Token Economy, risulta importante tenere in considerazione sei regole fondamentali: 1) definire chiaramente i campi (obiettivi generali e specifici individuali e di gruppo) da sottoporre a Token Economy 2) scegliere un elenco più ricco possibile di rinforzi di sostegno 3) stabilire un rapporto ottimale tra token e rinforzo (es.: i rinforzi più graditi scambiati con un maggiore numero di token) 4) scegliere dei token adeguati 5) definire i momenti per effettuare la conversione 6) registrare i cambi
  • Alcune considerazioni di fondo che può risultare utile tenere in considerazione nel momento in cui si intende progettare tale tipo di intervento: 1) La Token Economy deve avere una durata circoscritta. 2) La Token Economy va adottata qualora non si possa ricorrere a sistemi meno complessi. 3) E’ necessario procedere all’identificazione, dei comportamenti: a) "meta", comportamenti da rinforzare b) "bersaglio", comportamenti da sottoporre al costo della risposta 4) scegliere un rinforzatore simbolico 5) Elaborare un sistema di scambio che definisca in modo chiaro i seguenti aspetti: - quali sono i comportamenti da rinforzare - quanti punti (o token) guadagna ogni comportamento adattivo - quali rinforzatori di sostegno possono essere acquistati con i token - il costo di ogni rinforzatore di sostegno - il costo in token di ogni comportamento "bersaglio".
  • I vantaggi nell’uso di questo strumento, possono essere sintetizzati nei seguenti punti: - possibilità di utilizzare un menu di rinforzatori di sostegno in modo da consentire ad ogni paziente di scegliere quelli preferiti evitando o rallentando altresì il processo di saziazione - opportunità di sfruttare al massimo le fonti di rinforzamento presenti nell'istituzione (Staats, 1975) - possibilità di utilizzare rinforzatori tangibili e duraturi - possibilità di rinforzare una catena di risposte senza interromperla - possibilità di registrare la frequenza dei comportamenti adattivi
  • Gli svantaggi da tenere in considerazione nell’utilizzo di un programma di T.E., possono essere riassunti nei seguenti punti: - uso di rinforzatori artificiali e conseguente necessità di introdurre gradualmente rinforzatori più naturali - difficoltà nel far capire il sistema ai pazienti più gravi o compromessi - problemi di coordinamento del personale - problemi con l'amministrazione, spesso dovuti al costo della T.E.
  • PROCEDURE PER IL RIMPROVERO •GARANTIRSI L’ATTENZIONE DELLA PERSONA •RIMPROVERARE CON UNA BREVE FRASE ad es.”NO questo non si fa” •LA COMUNICAZIONE NON VERBALE DEVE ESSERE COERENTE MA NON COMUNICARE RABBIA •ATTENDERE QUALCHE SECONDO E SE POSSIBILE FAR RIPETERE LA FRASE ALLA PERSONA
  • CONTROLLO DELLO STIMOLO Circoscrivere il comportamento problema ad un tempo o ad uno spazio precisi, in modo da limitarne le occasioni comparsa; legare il comportamento ad una situazione stimolo. PREVENZIONE DELLA RISPOSTA Intervenire sugli antecedenti manipolando le variabili ambientali in modo da prevenire la comparsa del comportamento problema
  • DILAZIONE DELLA RISPOSTA Far intercorrere un lasso di tempo via via crescente tra la comparsa dello stimolo e la risposta dilazionandone l’emissione attraverso tecniche di spostamento dell’attenzione, contrattazione o altro. RIDUZIONE DEI TEMPI Concedere l’emissione del comportamento problema riducendo gradualmente il tempo ad esso dedicato, rinforzare la riduzione dei tempi con rinforzatori sociali, tangibili e soprattutto dinamici.
  • ESTINZIONE L’estinzione consiste nella sottrazione di ogni tipo di rinforzo rispetto all’emissione di un comportamento disfunzionale. Generalmente avviene attraverso l’ignorare il comportamento disadattivo. Richiede molta coerenza e costanza soprattutto perché nelle prime fasi il comportamento problema tende ad intensificarsi. Ignorare il comportamento è # da ignorare la persona.
  • PRATICA NEGATIVA Molto simile alla saziazione, con questo tipo di intervento si induce la persona a ripetere molte volte il comportamento inadeguato portandolo all’estinzione. La differenza con la saziazione, consiste nel fatto che la persona svolge un ruolo più passivo e subisce un certo grado di coercizione. Esistono due livelli di pratica negativa: •semplice •con guida fisica
  • COSTO DELLA RISPOSTA (Punizione di tipo B) Consiste nel far sostenere alla persona un costo rispetto all’emissione di un comportamento disadattivo. Può avvenire in termini di perdita di un rinforzatore o in termini di riparazione del danno danno o disturbo ambientale prodotto con il comportamento.
  • REGOLE PER UNA CORRETTA APPLICAZIONE DEL COSTO DELLA RISPOSTA: a) definire con chiarezza il comportamento disadattivo b) effettuare una analisi funzionale sul comportamento disadattivo con lo scopo di comprenderne i meccanismi di mantenimento (ad esempio comportamenti provocatori) c) definire il costo da sostenersi rispetto all’emissione del comportamento disadattivo d) condivisione dell’intervento fra tutti gli agenti educativi e) Quando si inizia una pratica di costo della risposta, altre persone, se non l’agente educativo, non dovrebbero essere presenti nell’ambiente f) quando si inizia un costo della risposta, è importante cercare di portarlo a termine indipendentemente dal tempo necessario g) l’agente educativo che inizia la pratica deve possibilmente rimanere lo stesso fini al termine dell’intervento h) Il tono della voce deve essere fermo e possibilmente privo di contenuti emotivi il contenuto verbale deve essere limitato alla richiesta del comportamento da attuare
  • PRATICA POSITIVA Consiste nell’identificare un comportamento adeguato opposto od incompatibile con il comportamento problema e farlo agire alla persona per un certo numero di volta rinforzandone l’emissione in modo continuo o a rapporto. Talvolta può prevedere un certo grado di costrizione o un atteggiamento molto direttivo da parte dell’insegnante. ESERCIZIO FISICO GUIDATO Consiste nel far fare attività fisica o in termini preventivi e come conseguenza di un comportamento problematico
  • STOPPAGGIO Blocco prevalentemente verbale ma anche fisico, rispetto ad un comportamento inadeguato. Il blocco del comportamento dura un certo lasso di tempo nel quale il soggetto non può fare nulla. TIME OUT Consiste nel sottrarre alla persona ogni tipo di rinforzo dall’ambiente per un periodo di tempo sufficiente ad eliminare il comportamento disfunzionale. Sono contemplati tre tipi di time out: 1. Time out con l’isolamento della persona in uno spazio predefinito (stanza da time out) 2. Time out senza isolamento (sedia o paravento) 3. Time out dell’insegnante
  • OVERCORRECTION È una pratica di costo della risposta (riparazione del danno prodotto) nella quale il costo è fortemente amplificato e non proporzionale all’entità del danno. BLOCCO SENSORIALE Procedura nella quale vengono bloccati alcuni canali sensoriali della persona per un tempo definito; prevalentemente si agisce a livello di vista o tatto.
  • BLOCCO FISICO Procedura di contenzionamento della persona attraverso mezzi fisici. Si divide in due modalità: 1. Blocco fisico contingente (che segue l’emissione di un comportamento disadattivo) 2. Blocco fisico non contingente (il contenzionamento è utilizzato come misura preventiva) STIMOLAZIONI AVVERSIVE Vere e proprie punizioni fisiche di tipo A Vengono però anche contemplate stimolazioni non dolorose ma solo fastidiose
  • La scelta di una tecnica deve essere attentamente valutata in termini di costi benefici, nel breve, nel medio e nel lungo termine e in relazione alle risorse a disposizione. Frequentemente si associano tra loro più tecniche nella costruzione di un pacchetto di intervento con lo scopo di massimizzare la probabilità di successo dell’intervento.
  • TABELLA DECISIONALE PER LA SCELTA DELLA TECNICA O DEL PACCHETTO D’INTERVENTO VANTAGGI SVANTAGGI A BREVE TERMINE A LUNGO TERMINE ELEMENTI DEONTOLOGICI ED ETICI DA TENERE IN CONSIDERAZIONE LIMITI DA RISPETTARE NELL’UTILIZZO DELLA TECNICA AUTORIZZAZIONI E PRECAUZIONI NECESSARIE PER L’UTILIZZO DELLA TECNICA
  • ESEMPIO DI PACCHETTO DI INTERVENTO OBIETTIVO: riduzione episodi di perdita del controllo sfinterico diurno. PRATICA POSITIVA: 1. 2. 3. 4. ASCIUGARE E LAVARE DOVE HA SPORCATO ANDARE A PRENDERE DEGLI ABITI ASCIUTTI LAVARSI E CAMBIARSI FARLO ANDARE DA DOVE SI E’ BAGNATO ALLA TOILET, FARLO SEDERE SUL WATER FARLO TORNARE DOVE SI E’ BAGNATO, RIPETERE TRE VOLTE, NON PREMIARE COSTO DELLA RISPOSTA: 1. 2. 3. 4. RESTA BAGNATO ALCUNI MINUTI – VIENE RIMPROVERATO FA LA PRATICA POSITIVA VIENE ISOLATO DAL RESTO DEL GRUPPO PER 10 MINUTI PERDE UN RINFORZO
  • Procedure di intervento di stampo cognitivo comportamentale
  • VULNERABILITA’ Bio – psico - sociale (Predisposizione personale) STRESSORS (Fattori scatenanti) CARENZA DI COPING SKILLS (Abilità di fronteggiamento delle situazioni) Intervento psicoeducativo Maggior rischio di crisi emotive Difficoltà di adattamento Problematiche comportamentali INTERVENTI DI RINFORZO DELL’IO SVILUPPARE COMPETENZE ADATTIVE AUTONOMIE COGNITIVE INTEGRANTI LAVORATIVE ECC. SVILUPPO PERSONOLOGICO COPING SKILLS AUTOSTIMA AUTOEFFICACIA STILI DI ATTRIBUZIONE CONCETTO DI SE’ ANALISI CRITICA DI REALTA’ RICONOSCIMENTO STATI INTERNI AUTOMONITORAGGIO ECC. DIALOGO INTERNO PROBLEM SOLVING INTERPERSONALE META COGNIZIONE AUTOCONTROLLO RISTRUTTURAZIONE STANDARD COGNIT. ABILITA’ SOCIALI ECC.
  • INTERVENTI PSICOLOGICI E PSICOEDUCATIVI IN AMBITO DI RINFORZO DELL'IO, PROBLEMATICHE SOCIO/EMOZIO-NALI E COMPORTAMENTALI, DISTURBI PERSONOLOGICI, DELLA SFERA EMOZIONALE E DELLA CONDOTTA. PACCHETTO DI INTERVENTO a) Training al problem solving e al problem solving interpersonale, alle abilità di planning, all'uso di strategie cognitive e meta cognitive b) Modificazione del dialogo interno: autoregolazione, autoistruzione, autoaffermazioni, automonitoraggio, autoverifica, autorinforzamento. c) Modificazione dello stile di attribuzione: locus of control d) Sviluppo capacità di autocontrollo: training alla frustrazione, potenziamento coping skills, conoscenza e gestione stati emotivi, potenziamento capacità di concentrazione, riduzione dell'impulsività, TSA, autoregolazione.
  • • e) Modificazione standard cognitivi: ristrutturazione, riorganizzazione scala dei valori, modellamento ed identificazione su modelli positivi, ridimensionamento falso sè. • f) Comprensione interpersonale: potenziamento abilità sociali, modificazione punti di vista, mettersi nei panni degli altri, role playing, educazione morale, conoscenza emozioni e stati d'animo in sè e negli altri. • g) Abilità di comunicazione: potenziamento abilità sociali in ambito comunicativo, training sulla comunicazione efficace. • h) Modificazione livello di autostima, senso di autoefficacia e concetto di sè: a livello globale, sociale, scolastico, familiare, corporeo. • i) Potenziamento autodeterminazione sul singolo e modificazione degli stili relazionali nel personale educativo. • l) Potenziamento delle capacità di analisi critica della realtà. • m) Miglioramento dell'indice di adattamento globale nelle sue componenti di: adeguatezza comportamentale, sociale e personale.
  • COMPETENZE NECESSARIE ALLA COSTRUZIONE DEL PIANO RI-ABILITATIVO COMPETENZE SUL PIANO TECNICO - PROFESSIONALE COMPETENZE SUL PIANO UMANO E RELAZIONALE
  • COMPETENZE SUL PIANO TECNICO - PROFESSIONALE SAPER ATTUARE INTERVENTI ATTI A SVILUPPARE E MIGLIORARE NEGLI OSPITI LE SEGUENTI ABILITA’:
  • • ABILITÀ DI PROBLEM SOLVING INTERPERSONALE; • DIALOGO INTERNO E AUTOCONTROLLO; • STILE DI ATTRIBUZIONE; • COMPRENSIONE INTERPERSONALE; • ABILITÀ DI COMUNICAZIONE; • IMMAGINE CORPOREA; • ANALISI DI REALTÀ; • AUTOSTIMA ED AUTOEFFICACIA
  • ABILITÀ DI PROBLEM SOLVING • percezione del problema; • fermarsi e pensare (definizione del problema); • scegliere un obiettivo; • scegliere le soluzioni possibili e valutarne pro e contro; • scegliere la soluzione migliore; • attuarla e valutarne le conseguenze
  • Dialogo interno e autocontrollo (valutazione e intervento) • • • • • • Autovalutazione su liste di aggettivi; Domande aperte; Completamento di frasi; Capacità di inibizione; Capacità di programmazione; Capacità di persistenza su un compito (soprattutto noioso) • Parlare a se stessi per orientare e guidare il proprio comportamento
  • Lo stile di attribuzione Locus of control Interno Stabile Globale Specifico Locus of Control Esterno Stabile Instabile Instabile
  • Comprensione interpersonale • I sentimenti degli altri (disegni di volti, storie) • Cosa pensano gli altri (dilemmi morali, role-playing, discussione di film); • Caratteristiche di altre persone (elenco di attributi concreti, convinzioni, modi di comportarsi, ecc.)
  • Abilità di comunicazione • Fare/ricevere un complimento; • Iniziare/terminare una conversazione; • Prestare attenzione/ascoltare • Fare/ricevere critiche • Definire e negoziare un piano di accordo
  • Immagine corporea Interventi di cura della persona e ristrutturazione dell’immagine corporea, attività sportiva
  • Analisi di realtà Potenziare la capacità di analisi degli eventi valutandone le cause e le conseguenze. Ristoricizzazione e ricostruzione degli eventi
  • Autostima ed autoefficacia •Far sperimentare situazioni di successo •Rinforzare con adeguati feedback i risultati positivi e l’impegno •Autorinforzamento •Bilancio della giornata •Utilizzare l’insuccesso per programmare nuove strategie
  • COMPETENZE SUL PIANO UMANO E RELAZIONALE • ESSERE IN GRADO DI COINVOLGERSI PROFESSIONALMENTE IN UNA RELAZIONE DI AIUTO CON PERSONE IN STATO DI BISOGNO • ESSERE IN GRADO DI AGIRE ADEGUATI STILI RELAZIONALI
  • L’INTERVENTO PROATTIVO, OVVERO, DALLA MODIFICAZIONE DEL COMPORTAMENTO AGLI STILI DI RELAZIONE
  • SOPRATTUTTO QUANDO CI SI TROVA DI FRONTE AD ANOMALIE COMPORTAMENTALI CHE RICHIEDONO UN INTERVENTO QUOTIDIANO DI GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE DI COMPORTAMENTO, LE TECNICHE DI INTERVENTO, PER QUANTO MANTENGANO UNA LORO INDUBBIA EFFICACIA, DEVONO ESSERE INTEGRATE E POSSONO ESSERE SUPERATE SE SI AGISCE A LIVELLO DEGLI ATTEGGIAMENTI E DEGLI STILI RELAZIONALI.
  • AGIRE ADEGUATI STILI RELAZIONALI RICONOSCERE I BISOGNI RELAZIONALI DELLA PERSONA ED ESSERE IN GRADO DI UTILIZZARE STILI RELAZIONALI COERENTI CON I BISOGNI RILEVATI
  • Gli stili di relazione di ognuno si posizionano su di un continuum che prevede diversi gradi di consapevolezza: del tutto inconsapevoli del tutto consapevoli
  • NESSUNO STILE RELAZIONALE E’ GIUSTO O SBAGLIATO DI PER SE’ ! LO STILE RELAZIONALE DEVE ESSERE ADEGUATO AI BISOGNI DI OGNI SINGOLO OSPITE
  • STILE GLOBALE DI RELAZIONE Autoritario, Lassista, Democratico genitore/adulto/ bambino Direttività/ permissività aggressivo/ passivo difeso/ sicuro/ coercitivo orientato al compito/ orientato alla relazione Prescrittivo, di Vendita, Partecipativo, Delegante; premiante/punitivo Stimolante/ propositivo codici materni/paterni assistenziale/ iperprotettivo
  • POSSIAMO DIRE CHE GLI STILI DI RELAZIONE POSSONO ESSERE DEFINITI COME UN: • Atteggiamento generale nella relazione con gli altri, molte volte non del tutto consapevole • Legato ad opinioni, convinzioni e credenze sugli altri e sul nostro ruolo in relazione a loro • Le opinioni, convinzioni e credenze sull'utente determinano all' interno del rapporto educativo delle decisioni educative automatiche • Tali decisioni condizionano lo stile relazionale ed educativo ed i comportamenti conseguenti • Procedure di confrontazione consentono di rivedere gli stili relazionali .Lo stile relazionale deve avere un doppio livello di congruenza e cioè : I. Lo stile deve essere congruente con i bisogni dell’'utente e con il progetto educativo 2. Le persone che si rapportano all’utente devono essere coerenti tra loro negli stili agiti .
  • SCELTA DEGLI STILI DI RELAZIONE È FONDAMENTALE AGIRE UNO STILE DI RELAZIONE CHE SIA RISPETTOSO DEI BISOGNI IDENTIFICATI SUL PIANO RELAZIONALE, EMOTIVO, AFFETTIVO E CHE SIA NEL CONTEMPO COERENTE CON IL CICLO DI VITA ED IL PROGETTO EVOLUTIVO DELLA PERSONA; SAPENDO DISTINGUERE TRA “CHE BISOGNI SEMBRA AVERE LA PERSONA” E “CHE COSA C’ È BISOGNO DI FARE CON E PER LUI/LEI”.
  • Elementi chiave per l’identificazione dello stile di relazione: • Individuare opinioni, convinzioni, credenze degli educatori e conseguenti decisioni educative automatiche o consapevoli • Confrontazione delle opinioni, convinzioni e credenze • Individuazione dello stile relazionale da adottare
  • l’estrazione delle convinzioni e delle credenze degli educatori sugli ospiti e l’individuazione dello stile relazionale è facilitata dal porre una serie di domande e precisamente: 1. che caratteristiche personali ha l’utente, che tipo di persona è? (possono essere utilizzati degli aggettivi descrittivi) 2. che bisogni sembra avere? Quali sono i suoi principali bisogni? 3. che potenzialità sembra avere? 4. quali sono le aspettative degli educatori su di lei/lui? 5. che tipo di emozioni suscita? 6. cosa c’è bisogno di fare con e per lui/lei secondo gli educatori?
  • ESEMPI ED APPLICAZIONI
  • SINDROME SCHIZOTIPICA-SINDROME SCHIZOAFFETTIVA-SCHIZOFRENIA PROTOCOLLO DI INTERVENTO TERAPEUTICO FASE DI VALUTAZIONE VISITE MEDICHE SPECIALISTICHE: es. neurologico; psicodiagnosi; vis. fisiatrica; vis. foniatrica; ESAMI: EEG; TC; RMN PROFILO V.A.P.-H (ASPETTI PSICOPATOLOGICI) - PROFILO A.B.I. (COMPORTAMENTO ADATTIVO) PROFILO FUNZIONALE delle AUTONOMIE - PROFILO COGNITIVO-NEUROPSICOLOGICO SINTESI DI EQUIPE DIAGNOSI (classificaz. ICD-10) PROFILO delle DISABILITA’ con definizione della scala di GRAVITA’ delle DISABILITA’e del LIVELLO PROGNOSTICO (Classificaz. ICF) STESURA DEL PROGETTO RI-ABILITATIVO TERAPIE INDIVIDUALI TERAPIE INDIVIDUALI psicoterapia psicoterapia rieducazione neuropsicologica rieducazione neuropsicologica terapia psicocorporea terapia psicocorporea logopedia logopedia riabilitazione cognitiva al computer riabilitazione cognitiva al computer fisiochinesiterapia fisiochinesiterapia musicoterapia di gruppo musicoterapia di gruppo OPERATORI COINVOLTI: psicologi; neuropsichiatri; terapisti TERAPIA AMBIENTALE TERAPIA AMBIENTALE autonomie di base autonomie di base abilità integranti abilità integranti apprendimenti funzionali apprendimenti funzionali abilità sociali di base abilità sociali di base abilità sociali di IIII livello abilità sociali di livello autonomia avanzata autonomia avanzata attività occupazionali attività occupazionali OPERATORI COINVOLTI: psicologi; educatori; terapisti PROGETTI ISTITUZIONALI PROGETTI ISTITUZIONALI 1) autodeterminazione 1) autodeterminazione - - condivisione obiettivi terapeutici condivisione obiettivi terapeutici - - training su controllo emotivo training su controllo emotivo - - problem solving interpersonale problem solving interpersonale - - condivisione regole sociali e morali condivisione regole sociali e morali 2) laboratorio teatrale 2) laboratorio teatrale 3) laboratorio ceramica e e arte-terapia 3) laboratorio ceramica arte-terapia 4) laboratorio attività pre-lavorative 4) laboratorio attività pre-lavorative OPERATORI COINVOLTI: neuropsichiatri; psicologi; educatori; terapisti
  • DISTURBI DI PERSONALITA’ SPECIFICI PROTOCOLLO DI INTERVENTO TERAPEUTICO FASE DI VALUTAZIONE VISITE MEDICHE SPECIALISTICHE: es. neurologico; psicodiagnosi; vis. fisiatrica; vis. foniatrica; ESAMI: Eeg; TC; RMN PROFILO V.A.P.-H (ASPETTI PSICOPATOLOGICI) - PROFILO A.B.I. (COMPORTAMENTO ADATTIVO) PROFILO FUNZIONALE delle AUTONOMIE - PROFILO COGNITIVO-NEUROPSICOLOGICO - ABILITA’ LAVORATIVE SINTESI DI EQUIPE DIAGNOSI (classificaz. ICD-10) PROFILO delle DISABILITA’ con definizione della scala di GRAVITA’ delle DISABILITA’e del LIVELLO PROGNOSTICO (Classificaz. ICF) STESURA DEL PROGETTO RI-ABILITATIVO TERAPIE INDIVIDUALI TERAPIE INDIVIDUALI TERAPIA AMBIENTALE TERAPIA AMBIENTALE psicoterapia psicoterapia rieducazione neuropsicologica rieducazione neuropsicologica terapia psicocorporea terapia psicocorporea riabilitazione cognitiva al computer riabilitazione cognitiva al computer rilassamento terapeutico rilassamento terapeutico autonomia avanzata autonomia avanzata abilità integranti abilità integranti abilità sociali di IIII livello abilità sociali di livello attività occupazionali attività occupazionali training per autocontrollo training per autocontrollo OPERATORI COINVOLTI: psicologi; neuropsichiatri; terapisti OPERATORI COINVOLTI: psicologi; educatori; terapisti PROGETTI ISTITUZIONALI PROGETTI ISTITUZIONALI 1) riabilitazione meta cognitiva 1) riabilitazione meta cognitiva 2) autodeterminazione 2) autodeterminazione - condivisione progetto terapeutico - condivisione progetto terapeutico - - problem solving interpersonale problem solving interpersonale - - condivisione regole sociali e morali condivisione regole sociali e morali 3) laboratorio attività pre-lavorative 3) laboratorio attività pre-lavorative 4) inserimento lavorativo (borsa lavoro) 4) inserimento lavorativo (borsa lavoro) OPERATORI COINVOLTI: neuropsichiatri; psicologi; educatori; terapisti
  • 1999 DIMISSIONI III° FASE •Intervento di modificazione ed adeguamento degli stili relazionali degli educatori •Logica ecosistemica •Logica ispirata al potenziamento dell’autodeterminazione NUOVA FASE DI ASSESSMENT E PROGETTAZIONE II° FASE NUOVA FASE DI ASSESSMENT E PROGETTAZIONE •SVILUPPO AB. SOCIALI DI II° LIV •SVILUPPO AB. DI AUTOCONTOLLO PROBLEM SOLVING INTERPERS COPING SKILLS AUTODETERMINAZ •MANTENIMENTO AUT. PERSONALE •RIAB. NEUROPSICOLOGICA •PERFEZ. AB. INTEGRANTI •UTILIZZO TEMPO LIBERO •ADDESTRAMENTO PRE LAVORAT. •AUTONOMIA ESTERNA AVANZATA •IPOTESI INSERIMENTO LAVORO •ATTIVITA’ OCCUPAZIONALI •SVILUPPO ABILITA’ INTEGRANTI •SVILUPPO ABILITA’ SOCIALI DI I° LIVELLO •RIABILITAZIONE COGNITIVA •INSERIMENTO SCUOLA MEDIA STATALE I° FASE 1993: AMMISSIONE ASSESSMENT: PROFILO FUNZIONALE A.B.I. V.A.P.-H •SVILUPPO AUTONOMIE PERSONALI AVANZATE •RIDUZIONE PROBLEMATICHE COMPORTAMENTALI •POTENZIAMENTO ABILITA’ DI AUTONOMIA PERSONALE •TERAPIA PSICOCORPOREA, PSICOTERAPIA
  • 1997 : DIMISSIONI III° FASE •Intervento di modificazione ed adeguamento degli stili relazionali degli educatori •Logica ecosistemica •Logica ispirata al potenziamento dell’autodeterminazione NUOVA FASE DI ASSESSMENT E PROGETTAZIONE •SVILUPPO AB. SOCIALI DI II° LIV •SVILUPPO AB. DI AUTOCONTOLLO PROBLEM SOLVING INTERPERS COPING SKILLS AUTODETERMINAZ •MANTENIMENTO AUT. PERSONALE •RIAB. NEUROPSICOLOGICA •PERFEZ. AB. INTEGRANTI •ADDESTRAMENTO PRE LAVORAT. •TERAPIA PSICOCORPOREA •ATTIVITA’ OCCUPAZIONALI •SVILUPPO ABILITA’ INTEGRANTI •SVILUPPO ABILITA’ SOCIALI DI I° LIVELLO •RIABILITAZIONE COGNITIVA II° FASE NUOVA FASE DI ASSESSMENT E PROGETTAZIONE I° FASE 1991: AMMISSIONE ASSESSMENT: PROFILO FUNZIONALE A.B.I. V.A.P.-H •SVILUPPO AUTONOMIE PERSONALI AVANZATE •RIDUZIONE PROBLEMATICHE COMPORTAMENTALI •POTENZIAMENTO ABILITA’ DI AUTONOMIA PERSONALE •SVILUPPO AB. SOCIALI DI BASE
  • ALCUNE CONSIDERAZIONI FINALI
  • IL PROBLEMA È OGNI VOLTA DIVERSO: IN ASSOLUTO, NON ESISTONO TECNICHE O MODALITÀ “GIUSTE” PER AFFRONTARLO, ANCHE SE ESISTONO CERTAMENTE QUELLE SBAGLIATE.
  • IL PROBLEMA QUALCHE VOLTA NON SI PUÒ RISOLVERE: TALVOLTA LA RESA AL “NEMICO” È NECESSARIA E PERSINO AUSPICABILE, PER EVITARE DI INCORRERE IN UNA SORTA DI ACCANIMENTO TERAPEUTICO DETTATO SOLO DAL NOSTRO NARCISISMO FRUSTRATO.
  • IL PROBLEMA NON È MAI RIUSCIRE A DOMINARE LA NOSTRA RABBIA E L’AGGRESSIVITÀ CHE IL SENSO DI IMPOTENZA CI SUSCITA, MA PIUTTOSTO CAPIRE LE NOSTRE MOTIVAZIONI INTERNE, COS’È CHE CI IRRITA TANTO, COS’È CHE FA SI CHE UN CASO DIVENTI “DIFFICILE” IN UN CERTO MOMENTO.
  • IL COMPORTAMENTO DEL “CASO DIFFICILE” VA RICONDOTTO E INTERPRETATO SEMPRE ALLA LUCE DELLE DINAMICHE DEL GRUPPO ALLARGATO E I BISOGNI DEL SOGGETTO VANNO COMPRESI, CONDIVISI E INGLOBATI ALL’INTERNO DI QUESTO GRUPPO.
  • È NECESSARIO APPOGGIARSI SEMPRE AD UN GRUPPO DI OPERATORI ESTERNI E DISTANZIATI CHE ANALIZZINO LA SITUAZIONE E CI DIANO LA LORO LETTURA DI TUTTO IL CONTESTO E NON SOLO DEI PROBLEMI DEL “CASO DIFFICILE”.
  • MA SOPRATTUTTO …..
  • SE NON VOLETE “CASI DIFFICILI”, CAMBIATE LAVORO.