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  • 1. NEONATONEONATO Periodo criticoPeriodo critico il più alto tasso di mortalità rispetto ail più alto tasso di mortalità rispetto a tutte le epoche successive della vitatutte le epoche successive della vita Bambino nei primi 30 gg di vitaBambino nei primi 30 gg di vita Periodo peculiarePeriodo peculiare caratterizzato da manifestazionicaratterizzato da manifestazioni dell’adattamento del nuovo essere alla vitadell’adattamento del nuovo essere alla vita extrauterinaextrauterina
  • 2. Mortalita’ neonataleMortalita’ neonatale n° di decessi registrati tra 0 e 30 gg di vita L’OMS considera il tasso di mortalità neonatale e infantile come INDICATORI DI SALUTE, cioè parametri di valutazione delle condizioni sociali, economiche, sanitarie e culturali di una popolazione TASSO DI MORTALITA’ NEONATALE n° di morti tra 0 e 30 gg su 1.000 nati vivi TASSO DI MORTALITA’ INFANTILE n° di morti dalla nascita al 1° anno di vita su 1.000 nati vivi
  • 3. MORTALITA’ INFANTILE EMORTALITA’ INFANTILE E NEONATALE IN ITALIA 2001NEONATALE IN ITALIA 2001 ITALIAITALIA 4,4 per mille nati vivi4,4 per mille nati vivi EUROPAEUROPA 4,2 per mille nati vivi4,2 per mille nati vivi La mortalità neonatale corrisponde a circa l’80%La mortalità neonatale corrisponde a circa l’80% della mortalità infantiledella mortalità infantile 0 2 4 6 8 Italia Nord Centro Sud/Isole Post-natale Neonatale 3,33,3 2,52,5 4,34,3 2,92,9 1,31,3 11 1,11,1 11 x1.000nativivi
  • 4. ……nei Paesi più poverinei Paesi più poveri • Tuttavia molti Paesi a basso reddito hanno ridotto il tasso diTuttavia molti Paesi a basso reddito hanno ridotto il tasso di mortalità neonatale nonostante le ridotte risorse, graziemortalità neonatale nonostante le ridotte risorse, grazie all’introduzione di interventi a basso costo:all’introduzione di interventi a basso costo: - vaccinazione contro il tetano- vaccinazione contro il tetano - promozione dell’allattamento materno esclusivo- promozione dell’allattamento materno esclusivo - introduzione della marsupio-terapia per i neonati LBW- introduzione della marsupio-terapia per i neonati LBW - utilizzo degli antibiotici- utilizzo degli antibiotici • Nel mondo ogni anno 4 milioni di neonati muoiono nel primo meseNel mondo ogni anno 4 milioni di neonati muoiono nel primo mese di vita e il 99% si verifica nei Paesi a basso e medio redditodi vita e il 99% si verifica nei Paesi a basso e medio reddito • I bambini nati nei Paesi più poveri presentano un tasso diI bambini nati nei Paesi più poveri presentano un tasso di mortalità infantile dal 19% al 44% piùmortalità infantile dal 19% al 44% più ↑↑ rispetto ai Paesi adrispetto ai Paesi ad alto redditoalto reddito • Il 50% dei decessi è causato da infezioni (13% tetano)Il 50% dei decessi è causato da infezioni (13% tetano) • Il tasso di mortalità neonatale risulta inversamenteIl tasso di mortalità neonatale risulta inversamente proporzionale al PIL del Paeseproporzionale al PIL del Paese
  • 5. CLASSIFICAZIONE DELCLASSIFICAZIONE DEL NEONATONEONATO PARAMETRI:PARAMETRI: - Peso alla nascita- Peso alla nascita - Età gestazionale- Età gestazionale Perche’ classificare un neonato?Perche’ classificare un neonato? • Importante per programmazioneImportante per programmazione assistenziale e terapeutica, formulazioneassistenziale e terapeutica, formulazione prognostica immediata e a distanzaprognostica immediata e a distanza • Le varie classi di neonati così individuabiliLe varie classi di neonati così individuabili presentano un diverso rischio di mortalità epresentano un diverso rischio di mortalità e morbositàmorbosità
  • 6. PESO ALLA NASCITA (PN)PESO ALLA NASCITA (PN) Peso normalePeso normale 2500-4199 g2500-4199 g Peso bassoPeso basso (LBW = Low Birth Weight)(LBW = Low Birth Weight) 1500-2499 g1500-2499 g Peso molto bassoPeso molto basso (VLBW = Very Low Birth(VLBW = Very Low Birth Weight)Weight) 1000-1499 g1000-1499 g Peso estremamentePeso estremamente bassobasso (ELBW = Extremely Low(ELBW = Extremely Low Birth Weight)Birth Weight) 500-999 g500-999 g
  • 7. ETA’ GESTAZIONALE (EG)ETA’ GESTAZIONALE (EG) A termineA termine ≥≥ 37 e < 4237 e < 42 settimanesettimane PreterminePretermine < 37 settimane< 37 settimane Post-terminePost-termine > 42 settimane> 42 settimane
  • 8. Se considerati singolarmente i due parametriSe considerati singolarmente i due parametri non forniscono informazioni sulla correlazionenon forniscono informazioni sulla correlazione tra accrescimento e maturazione fetaletra accrescimento e maturazione fetale CARTE ANTROPOMETRICHE CHE METTONOCARTE ANTROPOMETRICHE CHE METTONO IN RELAZIONE L’EG CON IL PNIN RELAZIONE L’EG CON IL PN
  • 9. PESO IN RAPPORTO ALL’ EGPESO IN RAPPORTO ALL’ EG Appropriato per l’EGAppropriato per l’EG (AGA = Appropriate for(AGA = Appropriate for Gestational Age)Gestational Age) 10°-90° percentile10°-90° percentile Piccolo per l’EGPiccolo per l’EG (SGA = Small for(SGA = Small for Gestational Age)Gestational Age) < 10° percentile< 10° percentile Grosso per l’EGGrosso per l’EG (LGA = Large for(LGA = Large for Gestational Age)Gestational Age) > 90° percentile> 90° percentile
  • 10. Già al momento della nascita il neonato presenta giàGià al momento della nascita il neonato presenta già delle importantidelle importanti COMPETENZECOMPETENZE, cioè capacità di, cioè capacità di adattarsi all’ambiente facendo delle scelte, diadattarsi all’ambiente facendo delle scelte, di interagire con l’adulto e di apprendere rapidamenteinteragire con l’adulto e di apprendere rapidamente La valutazione clinica del neonato deve perciòLa valutazione clinica del neonato deve perciò comprendere l’osservazione di:comprendere l’osservazione di: Possibilità di abitudine agli stimoli esterniPossibilità di abitudine agli stimoli esterni OrientamentoOrientamento Variazioni e controllo dello statoVariazioni e controllo dello stato Prestazioni motoriePrestazioni motorie Regolazione vegetativaRegolazione vegetativa (tremori, sussulti, colorito cutaneo)(tremori, sussulti, colorito cutaneo) RiflessiRiflessi scala discala di valutazionevalutazione comportamentalecomportamentale di Brazeltondi Brazelton
  • 11. Tenendo conto di….Tenendo conto di…. Stato diStato di SONNOSONNO Stato diStato di VEGLIAVEGLIA Stato diStato di PIANTOPIANTO • SONNO PROFONDO: respiro regolare, assenza motilità: respiro regolare, assenza motilità spontanea qualche sussultospontanea qualche sussulto • SONNO LEGGERO: respiro irregolare, occhi chiusi,sotto le: respiro irregolare, occhi chiusi,sotto le palpebre si osservano movimenti rapidi oculari, bassapalpebre si osservano movimenti rapidi oculari, bassa attività spontaneaattività spontanea • ASSOPITO:: occhi aperti ma poco mobili e brillanti o occhiocchi aperti ma poco mobili e brillanti o occhi chiusi con tremori palpebrali, attività variabilechiusi con tremori palpebrali, attività variabile • VEGLIA : Il neonato è sveglio focalizza l’attenzione su uno stimolo.Il neonato è sveglio focalizza l’attenzione su uno stimolo. L’attività motoria è minimaL’attività motoria è minima • VEGLIA ATTIVA : attività motoria considerevole e si possonoattività motoria considerevole e si possono osservare brevi vocalizzi da irritazioneosservare brevi vocalizzi da irritazione • Caratterizzato da pianto intenso con una durata di 15 sec.Caratterizzato da pianto intenso con una durata di 15 sec. Difficile da interrompere; attività motoria elevataDifficile da interrompere; attività motoria elevata
  • 12. Il neonato è in grado di….Il neonato è in grado di…. • Fissare e seguire con lo sguardo un voltoFissare e seguire con lo sguardo un volto umanoumano • Preferire la voce umana ad altri suoniPreferire la voce umana ad altri suoni • Consolarsi quando piangeConsolarsi quando piange • Abituarsi a stimoli che lo disturbano eAbituarsi a stimoli che lo disturbano e orientarsi verso stimoli che lo gratificanoorientarsi verso stimoli che lo gratificano
  • 13. I NEONATI VLBWI NEONATI VLBW • Costituiscono circa l’1% di tutti i nati viviCostituiscono circa l’1% di tutti i nati vivi • Rendono conto di più del 50% delle morti neonatali e del 50%Rendono conto di più del 50% delle morti neonatali e del 50% dei neonati con handicapdei neonati con handicap • La sopravvivenza è direttamente correlata con il peso allaLa sopravvivenza è direttamente correlata con il peso alla nascita:nascita: - 20% di sopravvivenza in neonati con peso compreso tra- 20% di sopravvivenza in neonati con peso compreso tra 500 e 600 g500 e 600 g - 85-90% in neonati con peso compreso tra 1.250 e- 85-90% in neonati con peso compreso tra 1.250 e 1.500 g1.500 g • Maggiore incidenza di riospedalizzazione durante il 1° anno diMaggiore incidenza di riospedalizzazione durante il 1° anno di vita per sequele della prematurità, infezioni, sequelevita per sequele della prematurità, infezioni, sequele neurologiche, disturbi psicosocialineurologiche, disturbi psicosociali
  • 14. Dal 1990 maggiore sopravvivenza di VLBW perDal 1990 maggiore sopravvivenza di VLBW per miglioramento delle strutture di rianimazione,miglioramento delle strutture di rianimazione, somministrazione prenatale di steroidi, terapia consomministrazione prenatale di steroidi, terapia con surfattantesurfattante SOPRAVVIVENZA VLBW CON 500<PN<750 gSOPRAVVIVENZA VLBW CON 500<PN<750 g 1982-19881982-1988 23%23% 1990-19921990-1992 43%43%
  • 15. PRINCIPALI COMPLICANZEPRINCIPALI COMPLICANZE • Problemi a carico del SNC:Problemi a carico del SNC: Emorragia periventricolare (40%) Leucomalacia periventricolare (5-15%) • Problemi respiratoriProblemi respiratori • Apnea del prematuroApnea del prematuro • SetticemiaSetticemia • PDAPDA • Retinopatia del prematuroRetinopatia del prematuro • NECNEC
  • 16. IL DESTINO NEUROSENSORIALE DEL NEONATO DI PESO MOLTO BASSO ALLA NASCITA IL DESTINO NEUROSENSORIALE DEL NEONATO DI PESO MOLTO BASSO ALLA NASCITA Esiste un gradiente di sequele con esiti peggiori nei neonati di PNEsiste un gradiente di sequele con esiti peggiori nei neonati di PN < 750 g rispetto ai neonati di PN compreso tra 750 e 1.499 g e< 750 g rispetto ai neonati di PN compreso tra 750 e 1.499 g e rispetto ai neonati a terminerispetto ai neonati a termine • Problemi neurologici transitoriProblemi neurologici transitori • Ipotonia aspecificaIpotonia aspecifica • Paralisi CerebraleParalisi Cerebrale • IdrocefaloIdrocefalo • Alterazione di vista e uditoAlterazione di vista e udito • ConvulsioniConvulsioni 0 5 10 15 20 25 30 < 1000g 1000-1500g 1500-2499g PESOPESO 20%20% 16%16% 7%7%
  • 17. Il destino neurosensoriale nell’eta’ scolastica e nell’adolescente variaIl destino neurosensoriale nell’eta’ scolastica e nell’adolescente varia dal ritardo mentale globale a deficit minori in specifici ambitidal ritardo mentale globale a deficit minori in specifici ambiti FATTORI DI RISCHIO NEONATALI E POSTNATALI PER DESTINOFATTORI DI RISCHIO NEONATALI E POSTNATALI PER DESTINO NEUROSENSORIALE DEL NEONATO VLBWNEUROSENSORIALE DEL NEONATO VLBW Grado di LBWGrado di LBW Evidenza di insulto a carico del SNCEvidenza di insulto a carico del SNC Circonferenza cranica ridottaCirconferenza cranica ridotta Malattia polmonare cronicaMalattia polmonare cronica SetticemiaSetticemia Allattamento maternoAllattamento materno Funzione tiroideaFunzione tiroidea Educazione maternaEducazione materna Stress psicologico maternoStress psicologico materno Problemi familiariProblemi familiari FATTORI DI RISCHIO SOCIALIFATTORI DI RISCHIO SOCIALI
  • 18. In Campania nel 2002-03… • 80% in strutture di III livello fornite di T.I.N • Mortalità intraospedaliera del 21% • Maggiore rispetto al Nord Italia: 14,5% • Maggiore rispetto ai risultati dei 325 ospedali partecipanti al Vermont Oxford Network: 14,8% • Le differenze maggiori sono registrate nella categoria di peso 0 10 20 30 40 50 60 70 < 500 g 500-999 g 1.000-1.500 < 500 g 500-999 g 1.000-1.500 3,2%3,2% 34,2%34,2% 62,6%62,6%Su 1.116 VLBWSu 1.116 VLBW 0 5 10 15 20 25 30 Campania Nord Italia USA Campania Nord Italia USA 21%21% 14,5%14,5% 14,8%14,8%
  • 19. Adattamento alla vitaAdattamento alla vita extrauterinaextrauterina Complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che siComplesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che si verificano al momento del passaggio dalla vita prenatale a quellaverificano al momento del passaggio dalla vita prenatale a quella extrauterinaextrauterina Timing: -prime ore di vitaTiming: -prime ore di vita -giorni-giorni -settimane-settimane RAPIDIRAPIDI  essenziali per la sopravvivenza del neonato:essenziali per la sopravvivenza del neonato: -Adattamento respiratorioAdattamento respiratorio -Adattamento circolatorioAdattamento circolatorio
  • 20. ADATTAMENTOADATTAMENTO RESPIRATORIORESPIRATORIO Periodo prenatalePeriodo prenatale  Funzione respiratoria attraverso la placentaFunzione respiratoria attraverso la placenta (passaggio di O2 dalla madre al feto e di CO2 in senso(passaggio di O2 dalla madre al feto e di CO2 in senso opposto)opposto)  Future vie aeree ripiene di liquido polmonare fetaleFuture vie aeree ripiene di liquido polmonare fetale  Maturazione morfologica e biochimica del polmoneMaturazione morfologica e biochimica del polmone  Dalla 22°-24° w produzione di surfattante, adDalla 22°-24° w produzione di surfattante, ad azione tensioattivaazione tensioattiva
  • 21. ADATTAMENTOADATTAMENTO RESPIRATORIORESPIRATORIO  Il neonato deve attivare dei meccanismiIl neonato deve attivare dei meccanismi complessi mediante i quali il polmone diviene organocomplessi mediante i quali il polmone diviene organo deputato alla respirazionedeputato alla respirazione  I primi atti respiratori sono indotti da stimoli:I primi atti respiratori sono indotti da stimoli: -tattili (manipolazioni)-tattili (manipolazioni) -termici (temperatura ambientale)-termici (temperatura ambientale) -chimici (ipercapnia, acidosi, ipossia)-chimici (ipercapnia, acidosi, ipossia) Alla nascitaAlla nascita
  • 22. ADATTAMENTO RESPIRATORIOADATTAMENTO RESPIRATORIO Periodo postnatalePeriodo postnatale L’ INIZIO DELLA RESPIRAZIONE comporta:L’ INIZIO DELLA RESPIRAZIONE comporta: TravaglioTravaglio ↑↑ catecolaminecatecolamine Blocco secrezione di Cl- dalleBlocco secrezione di Cl- dalle cellule epiteliali alveolaricellule epiteliali alveolari Spremitura del torace del neonato durante il partoSpremitura del torace del neonato durante il parto vaginalevaginale -- Rimozione del liquido polmonareRimozione del liquido polmonare
  • 23. ADATTAMENTO RESPIRATORIOADATTAMENTO RESPIRATORIO Periodo postnatalePeriodo postnatale P T T ……parte dell’aria resta intrappolataparte dell’aria resta intrappolata negli alveoli polmonari, che non collabiscono per lanegli alveoli polmonari, che non collabiscono per la presenza delpresenza del SURFATTANTESURFATTANTE Parto vaginaleParto vaginale ↑↑ pressione sulla gabbia toracicapressione sulla gabbia toracica riespansioneriespansione Aspirazione di aria nelle vie aereeAspirazione di aria nelle vie aeree RIFLESSORIFLESSO PARADOSSO DI HEADPARADOSSO DI HEAD pressione sulle prime viepressione sulle prime vie aeree determina inspirazioneaeree determina inspirazione -- Aerazione del polmoneAerazione del polmone DOPO IL 1° ATTO RESPIRATORIO…DOPO IL 1° ATTO RESPIRATORIO…
  • 24. ADATTAMENTO RESPIRATORIOADATTAMENTO RESPIRATORIO Periodo postnatalePeriodo postnatale - Aumento del flusso ematico polmonare- Aumento del flusso ematico polmonare Espansione del polmoneEspansione del polmone ↑↑ SaO2SaO2 ↓↓ Resistenze arteriolari polmonariResistenze arteriolari polmonari ↑↑ FlussoFlusso polmonarepolmonare L’aumentata concentrazione di molti altri mediatori di origine endoteliale contribuiscono al crollo delle resistenze vascolari polmonari alla nascita
  • 25. ADATTAMENTOADATTAMENTO CARDIOCIRCOLATORIOCARDIOCIRCOLATORIO CARATTERISTICHECARATTERISTICHE ANATOMICHE CIRCOLAZIONEANATOMICHE CIRCOLAZIONE FETALEFETALE • Dotto venoso di AranzioDotto venoso di Aranzio • Foro ovaleForo ovale • Dotto arterioso di BotalloDotto arterioso di Botallo CARATTERISTICHECARATTERISTICHE FUNZIONALI CIRCOLAZIONEFUNZIONALI CIRCOLAZIONE FETALEFETALE • Perfusione preferenziale diPerfusione preferenziale di fegato, cuore, encefalofegato, cuore, encefalo • Piccolo e grande circolo inPiccolo e grande circolo in paralleloparallelo
  • 26. ADATTAMENTOADATTAMENTO CARDIOCIRCOLATORIOCARDIOCIRCOLATORIO • ALLA NASCITAALLA NASCITA -- ↑↑ resistenze sistemicheresistenze sistemiche per esclusione della circolazioneper esclusione della circolazione placentareplacentare -- ↓↓ resistenze vascolari polmonariresistenze vascolari polmonari con aumento del flussocon aumento del flusso ematicoematico -- chiusura forame ovalechiusura forame ovale per aumento del ritorno venosoper aumento del ritorno venoso all’atrio sinistro (entro il 3° mese)all’atrio sinistro (entro il 3° mese) -- chiusura dotto arteriosochiusura dotto arterioso (prima funzionale, quindi(prima funzionale, quindi anatomica) peranatomica) per ↑↑ tensione O2tensione O2 -- chiusura dotto di Aranziochiusura dotto di Aranzio per interruzione del circolo nelleper interruzione del circolo nelle vene ombelicalivene ombelicali
  • 27. RIANIMAZIONE NEONATALERIANIMAZIONE NEONATALE Quando i processi di adattamento cardiorespiratorio non risultano pienamente efficienti nei primi minuti di vita, sono immediatamente necessari alcuni provvedimenti di rianimazione in sala parto Una mancata assistenza può essere fatale oUna mancata assistenza può essere fatale o responsabile di sequele a distanzaresponsabile di sequele a distanza Il 10% dei neonati necessita di qualche forma diIl 10% dei neonati necessita di qualche forma di assistenza per iniziare a respirare alla nascitaassistenza per iniziare a respirare alla nascita L’1% circa richiede manovre rianimatorie completeL’1% circa richiede manovre rianimatorie complete per sopravvivereper sopravvivere
  • 28. Le tappe fondamentali • Airways (Liberazione delle vie aeree) Aspirare Asciugare Stimolare • Breathing (Avviamento dell’attività respiratoria) • Circulation (Sostegno della circolazione) • Drugs (Terapia farmacologica)
  • 29. LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE Aspirazione • Aspirazione superficiale • Prima la bocca • Poi il naso
  • 30. LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE Asciugare • Prevenire la termodispersione • Panni preriscaldati • Rimuovere i panni bagnati • Testa in posizione di annusamento
  • 31. LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE Stimolare • Asciugatura e aspirazione stimolano il neonato • Per una ulteriore stimolazione: colpetti leggeri sulla pianta del piede, frizionare delicatamente il dorso, il tronco o le estremità del neonato • Una stimolazione eccessivamente vigorosa non è di aiuto e può provocare gravi lesioni
  • 32. BREATHING Se, nonostante le stimolazioni, il neonato rimane apnoico, va iniziata la ventilazione a pressione positiva (IPPV) con pallone per rianimazione, inizialmente con maschera; quindi, in caso di inefficacia, intubazione endotracheale
  • 33. CIRCULATION Se FC < 60 bpm è necessario ricorrere al massaggio cardiaco • E’ preferito il metodo dei due pollici circondando il torace • La profondità degli atti deve essere relativa al diametro toracico
  • 34. DRUGS Solo quando l’attività cardiaca è assente o < 80 bpm malgrado ventilazione adeguata e massaggio cardiaco esterno per almeno 30 sec FARMACIFARMACI INDICAZIONEINDICAZIONE VIA SOMMVIA SOMM Adrenalina Asistolia o bradicardia prolungata nonostante ventilazione con tubo tracheale e massaggio cardiaco Endovena Endotracheale Espansori di volume Emorragia/Ipovolemia Endovena Bicarbonato di sodio Correzione acidosi metabolica Endovena
  • 35. ASFISSIA PERINATALE condizione patologica che si verifica in caso dicondizione patologica che si verifica in caso di alterato funzionamento dell’organo deputatoalterato funzionamento dell’organo deputato agli scambi gassosiagli scambi gassosi:: • Placenta (Placenta (asfissia fetaleasfissia fetale)) • Polmone (Polmone (asfissia neonataleasfissia neonatale)) ↑↑ PaCOPaCO22 ↓↓ PaOPaO22 ↓↓ pH (acidosi mista)pH (acidosi mista)
  • 36. QUANDO SI VERIFICA?QUANDO SI VERIFICA? Nel fetoNel feto - ipotensione materna- ipotensione materna - emorragia uterina- emorragia uterina - distacco intempestivo di placenta- distacco intempestivo di placenta - compressione del funicolo- compressione del funicolo NelNel neonatoneonato Depressione dei centri respiratoriDepressione dei centri respiratori:: - asfissia fetaleasfissia fetale - prematuritàprematurità - somministrazione di farmaci alla madresomministrazione di farmaci alla madre Grave patologia polmonare:Grave patologia polmonare: - Malattia delle Membrane IalineMalattia delle Membrane Ialine - Ipoplasia polmonareIpoplasia polmonare Ostruzione delle vie aereeOstruzione delle vie aeree Debolezza dei muscoli respiratoriDebolezza dei muscoli respiratori--
  • 37. ↑↑ PaCOPaCO22 ↓↓ PaOPaO22 ↓↓ pH (acidosi mista)pH (acidosi mista) RIDISTRIBUZIONE DELLA PORTATA EMATICA LOCALERIDISTRIBUZIONE DELLA PORTATA EMATICA LOCALE CervelloCervello CuoreCuore Ghiandole surrenaliGhiandole surrenali ReneRene PolmonePolmone Territorio mesentericoTerritorio mesenterico Pelle, muscoliPelle, muscoli Ipossia dei tessutiIpossia dei tessuti e successivamentee successivamente Diminuzione della gittata cardiaca, ipotensioneDiminuzione della gittata cardiaca, ipotensione Diminuzione del flusso ematico cerebraleDiminuzione del flusso ematico cerebrale
  • 38. In caso di asfissia grave o prolungata gravi danni aIn caso di asfissia grave o prolungata gravi danni a numerosi organinumerosi organi SNC Encefalopatia ipossico-ischemica Sistema cardiovascolare Ischemia miocardica Persistenza circolazione fetale polmonare Apparato respiratorio Aspirazione massiva di meconio Malattia delle Membrane Ialine Rene Insufficienza prerenale Necrosi acuta tubulare o corticale Intestino NEC Fegato Ittero misto a decorso protratto Metabolismo Ipoglicemia, Ipocalcemia, Iposodiemia Emocoagulazione CID
  • 39.  TETRAPARESI (piu’ frequentemente)  PARALISI CEREBRALE DISCINETICA ESITI NEUROLOGICI CORRELATIESITI NEUROLOGICI CORRELATI CON L’ASFISSIA INTRAPARTUMCON L’ASFISSIA INTRAPARTUM Dal 12 al 23% delle paralisi cerebrali in neonati a termine sono causate da danno neurologico post-asfittico
  • 40. La malattia delle membrane ialine polmonariLa malattia delle membrane ialine polmonari (HMD: Hyaline Membrane Disease) o(HMD: Hyaline Membrane Disease) o sindrome da distress respiratorio idiopaticosindrome da distress respiratorio idiopatico (RDS: Respiratory Distress Syndrome) è(RDS: Respiratory Distress Syndrome) è un’affezione respiratoria acuta che siun’affezione respiratoria acuta che si instaura dopo l’inizio della respirazioneinstaura dopo l’inizio della respirazione autonoma nel neonato con insufficienza delautonoma nel neonato con insufficienza del sistema polmonare del surfactante.sistema polmonare del surfactante. Malattia delle Membrane IalineMalattia delle Membrane Ialine Colpisce negli USA il 14% dei neonati di basso peso.
  • 41. IncidenzaIncidenza Tanto maggiore quanto minori sono l’EG e ilTanto maggiore quanto minori sono l’EG e il peso:peso: - 60% a 29 w- 60% a 29 w -- 86% Peso: 500-750 gr86% Peso: 500-750 gr - ~ 0% a 39 w- ~ 0% a 39 w -- 79% Peso: 751-1000 gr79% Peso: 751-1000 gr - 48% Peso: 1001-1025 gr- 48% Peso: 1001-1025 gr - 27% Peso: 1251-1500 gr- 27% Peso: 1251-1500 gr FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO ••sesso maschile •razza biancasesso maschile •razza bianca • taglio cesareo •diabete gestazionaletaglio cesareo •diabete gestazionale • gravidanza multipla •predisposizione familiaregravidanza multipla •predisposizione familiare
  • 42. Anatomia PatologicaAnatomia Patologica Obiettività all’autopsia:Obiettività all’autopsia:  diffuse atelettasie e congestione polmonarediffuse atelettasie e congestione polmonare  riduzione della distensibilità polmonareriduzione della distensibilità polmonare  spazi aerei periferici collassatispazi aerei periferici collassati  iperdistensione dei bronchioli respiratori +iperdistensione dei bronchioli respiratori + prossimaliprossimali Danno epiteliale entro 30 min dall’inizio dellaDanno epiteliale entro 30 min dall’inizio della respirazionerespirazione Entro 3 h dalla nascita comparsa diEntro 3 h dalla nascita comparsa di MEMBRANEMEMBRANE IALINEIALINE, composte da prodotti dell’essudato plasmatici, composte da prodotti dell’essudato plasmatici e associate a danno dei capillarie associate a danno dei capillari
  • 43. EziopatogenesiEziopatogenesi • Fattore principaleFattore principale:: Carenza negli alveoli diCarenza negli alveoli di SURFACTANTESURFACTANTE Riduce la tensione superficialeRiduce la tensione superficiale dell’interfaccia aria-liquido adell’interfaccia aria-liquido a livello degli alveoli, prevenendonelivello degli alveoli, prevenendone il collasso a fine espirazioneil collasso a fine espirazione Altri fattori:Altri fattori: • immaturità strutturale polmonareimmaturità strutturale polmonare • maggiore permeabilità dell’epitelio alveolare allemaggiore permeabilità dell’epitelio alveolare alle proteine plasmaticheproteine plasmatiche • pervietà del dotto arterioso di Botallopervietà del dotto arterioso di Botallo • cedevolezza della gabbia toracicacedevolezza della gabbia toracica
  • 44. FisiopatologiaFisiopatologia Carenza di surfactante con aumento della tensione superficialeCarenza di surfactante con aumento della tensione superficiale degli alveolidegli alveoli Collabimento alveoliCollabimento alveoli Zone atelettasiche, perfuse in maniera ridotta, non ventilateZone atelettasiche, perfuse in maniera ridotta, non ventilate Ipossia, acidosi (respiratoria, poi mista per arresto del ciclo diIpossia, acidosi (respiratoria, poi mista per arresto del ciclo di Krebs alla fase anaerobica e accumulo di acidi fissi)Krebs alla fase anaerobica e accumulo di acidi fissi) L’acidosi riduce ulteriormente la sintesi di surfactanteL’acidosi riduce ulteriormente la sintesi di surfactante
  • 45. Ipossia e acidosi causano vasocostrizione polmonareIpossia e acidosi causano vasocostrizione polmonare con aumento delle resistenze e induzione di shuntcon aumento delle resistenze e induzione di shunt dx-sin a livello del foro ovale e del dotto di Botallodx-sin a livello del foro ovale e del dotto di Botallo (con peggioramento dell’ipossia e acidosi)(con peggioramento dell’ipossia e acidosi) Riduzione dell’irrorazione polmonare e rallentamentoRiduzione dell’irrorazione polmonare e rallentamento del flusso capillare polmonaredel flusso capillare polmonare Trasudazione nell’interno degli alveoli di fibrina eTrasudazione nell’interno degli alveoli di fibrina e detriti cellulari, con formazione delledetriti cellulari, con formazione delle MEMBRANEMEMBRANE IALINEIALINE che tappezzano alveoli, dotti alveolari eche tappezzano alveoli, dotti alveolari e bronchialibronchiali
  • 46. QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO • Rapida insorgenza dalla nascitaRapida insorgenza dalla nascita • Tachipnea e rientramenti toraciciTachipnea e rientramenti toracici • Grunt espiratorio a chiusura della glottide (allo scopo di mantenere il volume polmonare durante l’espirazione)Grunt espiratorio a chiusura della glottide (allo scopo di mantenere il volume polmonare durante l’espirazione) • CianosiCianosi • Ipotensione sistemicaIpotensione sistemica • IpotermiaIpotermia • Edema perifericoEdema periferico • Edema polmonareEdema polmonare In casi non complicati il declino della richiesta di O2 è relativamenteIn casi non complicati il declino della richiesta di O2 è relativamente rapido dopo 72 h, e solitamente l’ O2 può essere interrotto dopo 1 sett.rapido dopo 72 h, e solitamente l’ O2 può essere interrotto dopo 1 sett. I VLBW richiederanno di solito la ventilazione meccanica e avranno unI VLBW richiederanno di solito la ventilazione meccanica e avranno un decorso più lungo.decorso più lungo.
  • 47. DiagnosiDiagnosi • AnamnesiAnamnesi • Quadro clinicoQuadro clinico • Reperti emogasanalitici:Reperti emogasanalitici: ↓↓ PaO2 e SaO2PaO2 e SaO2 ↓↓ pH ed EBpH ed EB ↑↑PaCO2PaCO2 • Rx torace:Rx torace: -- nelle prime 6 h: densità diffuse, finemente granularinelle prime 6 h: densità diffuse, finemente granulari -- Tipica alternanza di immagini radiopache a immaginiTipica alternanza di immagini radiopache a immagini trasparenti (quadro reticolo-granulare a “vetrotrasparenti (quadro reticolo-granulare a “vetro smerigliato”) esmerigliato”) e broncogramma aereo (il contenuto aereobroncogramma aereo (il contenuto aereo dell’albero bronchiale sidell’albero bronchiale si staglia sul polmone atelettasico)staglia sul polmone atelettasico) -- Quadro più evidente alle basi rispetto agli apiciQuadro più evidente alle basi rispetto agli apici - Il volume del polmone può essere normale inizialmente per- Il volume del polmone può essere normale inizialmente per sovradistensione delle regioni meno colpite; tuttavia ilsovradistensione delle regioni meno colpite; tuttavia il risultatorisultato finale è una ipoespansione polmonare bilateralefinale è una ipoespansione polmonare bilaterale
  • 48. ComplicanzeComplicanze ImmediateImmediate • Rotture alveolari (enfisema interstiziale,Rotture alveolari (enfisema interstiziale, pneumomediastino, pneumotorace)pneumomediastino, pneumotorace) • Danni encefalici (emorragia intraventricolare)Danni encefalici (emorragia intraventricolare) • PolmonitePolmonite • Enterocolite necrotizzanteEnterocolite necrotizzante • Danni renaliDanni renali TardiveTardive • Retinopatia del pretermineRetinopatia del pretermine • Displasia broncopolmonareDisplasia broncopolmonare
  • 49. PREVENZIONEPREVENZIONE Prima del parto • Prevenzione di parto prematuro • Predizione del rischio di HMD attraverso analisi prenatale di campioni di liquido amniotico • Trattamento prenatale con glucocorticoidi per accelerare la maturazione del polmone fetale in caso di travaglio pretermine
  • 50. Predizione del rischioPredizione del rischio • Il surfactante può essere valutato nel liquido amniotico poiché parteIl surfactante può essere valutato nel liquido amniotico poiché parte dei fluidi polmonari del feto entrano nella cavità amnioticadei fluidi polmonari del feto entrano nella cavità amniotica.. • Il materiale + comunemente misurabile è costituito da lecitina eIl materiale + comunemente misurabile è costituito da lecitina e fosfatidilglicerolo.fosfatidilglicerolo. • La loro misurazione è standardizzata alla sfingomielina, che rimaneLa loro misurazione è standardizzata alla sfingomielina, che rimane costante durante la gestazione; è espressa comecostante durante la gestazione; è espressa come lecitina/sfingomielina (L/S).lecitina/sfingomielina (L/S). • Nella gravidanza normale il rapporto L/S è stabile, aumentandoNella gravidanza normale il rapporto L/S è stabile, aumentando lentamente da 1 a 32 sett, accellerando molto rapidamente dopo lalentamente da 1 a 32 sett, accellerando molto rapidamente dopo la 35° settimana35° settimana • Durante il travaglio c’è un importante incremento del rapporto L/S.Durante il travaglio c’è un importante incremento del rapporto L/S. • L’incidenza di HMD: - 0,5% se L/S = 2; 100% se L/S < 1; tra 1L’incidenza di HMD: - 0,5% se L/S = 2; 100% se L/S < 1; tra 1 e 2 il rischio si riduce progressivamentee 2 il rischio si riduce progressivamente • Il Fosfatidilgliceroplo (PG) compare a circa 36 sett e aumenta finoIl Fosfatidilgliceroplo (PG) compare a circa 36 sett e aumenta fino al termine della gravidanzaal termine della gravidanza • La presenza di PG indica un rischio considerevolmente ridotto diLa presenza di PG indica un rischio considerevolmente ridotto di HMD, < a 0,5%.HMD, < a 0,5%.
  • 51. Trattamento con glucocorticoidiTrattamento con glucocorticoidi • La somministrazione di steroidi alla gestante primaLa somministrazione di steroidi alla gestante prima del parto accelera la maturazione polmonare fetale,del parto accelera la maturazione polmonare fetale, stimolando la biosintesi del surfactante.stimolando la biosintesi del surfactante. • Attualmente viene effettuata in tutte le gestanti aAttualmente viene effettuata in tutte le gestanti a rischio di parto pretermine che stiano per partorirerischio di parto pretermine che stiano per partorire tra la 24° e la 35° settimana di gestazione.tra la 24° e la 35° settimana di gestazione. • Il trattamento consiste nella somministrazione di :Il trattamento consiste nella somministrazione di : *Betametasone 12mg/die x 2 gg*Betametasone 12mg/die x 2 gg oppureoppure *Desametasone 6 mg x 2 vv/die x 2 gg*Desametasone 6 mg x 2 vv/die x 2 gg • Ripetibile dopo 7 gg se nel frattempo non è avvenutoRipetibile dopo 7 gg se nel frattempo non è avvenuto il parto.il parto. • Unica controindicazione: corioamnioniteUnica controindicazione: corioamnionite
  • 52. In + la somministrazione prenatale di glucocorticoidi sembra avere altri effetti benefici nel piccolo neonato pretermine: • incidenza inferiore di terapia per pervietà del dotto arterioso • riduzione della NEC • riduzione di emorragia cerebrale.
  • 53. Dopo il partoDopo il parto Subito dopo la nascita, in sala parto, èSubito dopo la nascita, in sala parto, è raccomandata la somministrazione a tutti i neonatiraccomandata la somministrazione a tutti i neonati con EG < 29 w di surfactante suppletivo.con EG < 29 w di surfactante suppletivo. SvantaggiSvantaggi • Rischio di 30-40% di trattamenti inutili in neonati cheRischio di 30-40% di trattamenti inutili in neonati che non avrebbero mai sviluppato patologia respiratorianon avrebbero mai sviluppato patologia respiratoria • Costi elevatiCosti elevati • Necessità di intubazione per la somministrazioneNecessità di intubazione per la somministrazione
  • 54. TerapiaTerapia • Supporto VentilatorioSupporto Ventilatorio • Surfactante SuppletivoSurfactante Suppletivo • Provvedimenti accessoriProvvedimenti accessori
  • 55. Supporto VentilatorioSupporto Ventilatorio • CPAP (Pressione Positiva Continua)CPAP (Pressione Positiva Continua) • Indicata quando la PaO2 scende < 50 mmHg con una FiO2 (frazioneIndicata quando la PaO2 scende < 50 mmHg con una FiO2 (frazione di Ossigeno Inspirato) di 0,4-0,7.di Ossigeno Inspirato) di 0,4-0,7. • Da applicare il prima possibile per impedire il collasso alveolare e aDa applicare il prima possibile per impedire il collasso alveolare e a valori inizialmente bassi (3-5 cm Hvalori inizialmente bassi (3-5 cm H22O)O) • Usando precocemente la CPAP il decorso della malattia è + breve e laUsando precocemente la CPAP il decorso della malattia è + breve e la ventilazione meccanica è indispensabile in un numero inferiore di pz.ventilazione meccanica è indispensabile in un numero inferiore di pz. Forme lieviForme lievi Forme più graviForme più gravi • La ventilazione meccanica è necessaria quando manca una validaLa ventilazione meccanica è necessaria quando manca una valida attività respiratoria spontanea o l’ipossiemia e/o l’ipercapnia sianoattività respiratoria spontanea o l’ipossiemia e/o l’ipercapnia siano ingravescenti e intrattabiliingravescenti e intrattabili • Indicazioni:Indicazioni: - frequenti pause di apnea in CPAP- frequenti pause di apnea in CPAP - PaO2 < 50-60 mmHg a FiO2 > 0,6-0,7 e/o- PaO2 < 50-60 mmHg a FiO2 > 0,6-0,7 e/o PaCO2 > 50-60 mmHg con pH < 7,2-7,25.PaCO2 > 50-60 mmHg con pH < 7,2-7,25.
  • 56. Surfactante SuppletivoSurfactante Suppletivo • Somministrazione via endotracheale.Somministrazione via endotracheale. • Già dopo la prima dose riduzione del fabbisogno di O2 eGià dopo la prima dose riduzione del fabbisogno di O2 e miglioramento del quadro clinico e radiologico.miglioramento del quadro clinico e radiologico. • 2 somm sono in genere sufficienti.2 somm sono in genere sufficienti. • L’impiego in fasi precoci dà risultati migliori rispetto alL’impiego in fasi precoci dà risultati migliori rispetto al trattamento tardivo.trattamento tardivo. Criteri per la somministrazione della prima dose:Criteri per la somministrazione della prima dose: • quadro Rx compatibilequadro Rx compatibile • età non superiore a 72 hetà non superiore a 72 h • FiO2 >/= 0,4 per mantenere una PaO2 > 60 mmHg in unFiO2 >/= 0,4 per mantenere una PaO2 > 60 mmHg in un bambino incubato che necessita di ventilazionebambino incubato che necessita di ventilazione meccanicameccanica
  • 57. Provvedimenti AccessoriProvvedimenti Accessori *Correzione acidosi metabolica*Correzione acidosi metabolica Infusione di bicarbonatoInfusione di bicarbonato *Profilassi PDA*Profilassi PDA Provvedimento essenziale per il danno broncoalveolareProvvedimento essenziale per il danno broncoalveolare *Controllo dell’emodinamica sistemica*Controllo dell’emodinamica sistemica Per il sostegno dell’attività miocardia (digitale, diuretici) ePer il sostegno dell’attività miocardia (digitale, diuretici) e mantenimento della PA (plasma e/o f. vasoattivi)mantenimento della PA (plasma e/o f. vasoattivi) *Correzione dell’anemia*Correzione dell’anemia Per mantenere l’Ht almeno a 40% e per garantire un’adeguataPer mantenere l’Ht almeno a 40% e per garantire un’adeguata capacità di trasporto dell’O2 ai tessuticapacità di trasporto dell’O2 ai tessuti *Alimentazione parenterale*Alimentazione parenterale Indispensabile nei primi gg per assicurare un apporto caloricoIndispensabile nei primi gg per assicurare un apporto calorico e idrico adeguatoe idrico adeguato
  • 58. PrognosiPrognosi • E’ molto migliorata dopo l’impiego delE’ molto migliorata dopo l’impiego del surfactante suppletivo, anche se condizionatasurfactante suppletivo, anche se condizionata dal peso alla nascita.dal peso alla nascita. • Attualmente:Attualmente: - Mortalità: 50% circa dei neonati con peso alla- Mortalità: 50% circa dei neonati con peso alla nascita tra 500 e 750 gnascita tra 500 e 750 g - 5% neonati con peso alla nascita tra 1250 e- 5% neonati con peso alla nascita tra 1250 e 1500 gr1500 gr • Ridotta anche l’incidenza delle complicanze eRidotta anche l’incidenza delle complicanze e degli esiti a distanzadegli esiti a distanza
  • 59. Sindrome Da Aspirazione DiSindrome Da Aspirazione Di Meconio (SAM)Meconio (SAM) Affezione respiratoria acuta causataAffezione respiratoria acuta causata dall’aspirazione di liquido amniotico tinto didall’aspirazione di liquido amniotico tinto di meconio (LAT) nelle vie aeree del neonato,meconio (LAT) nelle vie aeree del neonato, prima, durante e subito dopo il partoprima, durante e subito dopo il parto LATLAT  10-15% parti10-15% parti + frequente in neonati a termine o post-termine+ frequente in neonati a termine o post-termine SAMSAM  5-10% di questi5-10% di questi EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
  • 60. EziopatogenesiEziopatogenesi Ipossia in uteroIpossia in utero (obesità, anemia, gestosi, infezione…)(obesità, anemia, gestosi, infezione…) Iperperistalsi intestinale del feto con emissioneIperperistalsi intestinale del feto con emissione di meconiodi meconio ASFISSIAASFISSIA Gasping in travaglioGasping in travaglio ASPIRAZIONEASPIRAZIONE
  • 61. Ne consegue…Ne consegue… OSTRUZONE DELLE VIE AEREEOSTRUZONE DELLE VIE AEREE TotaleTotale  AtelettasiaAtelettasia ParzialeParziale  EnfisemaEnfisema (meccanismo a valvola)(meccanismo a valvola) POLMONITE CHIMICAPOLMONITE CHIMICA Da irritazione della parete broncoalveolareDa irritazione della parete broncoalveolare ALTERAZIONE DEL SURFACTANTEALTERAZIONE DEL SURFACTANTE Causata dagli ac. Grassi del meconioCausata dagli ac. Grassi del meconio  AtelettasiaAtelettasia IPERTENSIONE POLMONAREIPERTENSIONE POLMONARE Alterazione rapporto ventilazione/perfusioneAlterazione rapporto ventilazione/perfusione  ipossia,ipossia, ipercapnia, acidosiipercapnia, acidosi  shunt dx-sin intra ed extrapolmonareshunt dx-sin intra ed extrapolmonare
  • 62. QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO • Variabile in base aVariabile in base a - quantità di meconio inalato- quantità di meconio inalato - conseguenze dell’asfissia perinatale- conseguenze dell’asfissia perinatale • Evidenziabile alla nascita nelle forme più gravi, dopo 6-12 h nelleEvidenziabile alla nascita nelle forme più gravi, dopo 6-12 h nelle altrealtre • Sindrome respiratoriaSindrome respiratoria (tachipnea, cianosi, dispnea,(tachipnea, cianosi, dispnea, rientramenti respiratori)rientramenti respiratori) • Torace iperespansoTorace iperespanso (a botte)(a botte) • PneumotoracePneumotorace • Ipertensione polmonare persistenteIpertensione polmonare persistente • Polmonite battericaPolmonite batterica COMPLICANZECOMPLICANZE
  • 63. DIAGNOSIDIAGNOSI • Anamnesi (LAT)Anamnesi (LAT) • Neonato a termine o post-termine con meconio sullaNeonato a termine o post-termine con meconio sulla cutecute • Sindrome respiratoria con iperespansione della gabbiaSindrome respiratoria con iperespansione della gabbia toracicatoracica • Rx torace: zone di addensamento grossolane e diffuseRx torace: zone di addensamento grossolane e diffuse (atelettasie) alternate ad aree di ipertrasparenza(atelettasie) alternate ad aree di ipertrasparenza PROGNOSIPROGNOSI Migliorata negli ultimi anniMigliorata negli ultimi anni Attualmente ridotta sotto il 5%Attualmente ridotta sotto il 5%
  • 64. PROFILASSIPROFILASSI PRIMA DEL PARTOPRIMA DEL PARTO • Monitoraggio assiduo parametri fetali in presenza di LATMonitoraggio assiduo parametri fetali in presenza di LAT • In caso di sofferenza fetaleIn caso di sofferenza fetale AMNIOINFUSIONE:AMNIOINFUSIONE: introduzione in utero per via transcervicale di Sol.introduzione in utero per via transcervicale di Sol. Fisiol. 1L/6 h fino al partoFisiol. 1L/6 h fino al parto IN SALA PARTOIN SALA PARTO • Aspirazione dell’orofaringe e delle fosse nasaliAspirazione dell’orofaringe e delle fosse nasali • In caso di neonato depressoIn caso di neonato depresso ASPIRAZIONE DELLA TRACHEA PREVIA INTUBAZIONEASPIRAZIONE DELLA TRACHEA PREVIA INTUBAZIONE
  • 65. TERAPIATERAPIA TERAPIA RESPIRATORIATERAPIA RESPIRATORIA -- Correggere insufficienza respiratoriaCorreggere insufficienza respiratoria - Prevenire ipertensione polmonare- Prevenire ipertensione polmonare OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIA  Concentrazioni medio-basseConcentrazioni medio-basse CPAPCPAP  in caso di mancato successoin caso di mancato successo dell’Odell’O22terapia; valori bassi (3-4 cmterapia; valori bassi (3-4 cm H20)H20) VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICA  nelle forme più gravi con PaO2 < 60nelle forme più gravi con PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 70 mmHgmmHg e PaCO2 > 70 mmHg SURFACTANTE SUPPLETIVOSURFACTANTE SUPPLETIVO  fallimento delle terapie convenzionalifallimento delle terapie convenzionali PROFILASSI ANTIBIOTICAPROFILASSI ANTIBIOTICA Il meconio favorisce lo sviluppo di batteriIl meconio favorisce lo sviluppo di batteri CORREZIONE ACIDOSI METABOLICACORREZIONE ACIDOSI METABOLICA TERAPIA IPERTENSIONE POLMONARE PERSISTENTETERAPIA IPERTENSIONE POLMONARE PERSISTENTE

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