Disturbi psicosomatici

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Disturbi psicosomatici

  1. 1. I disturbiI disturbi psicosomaticipsicosomatici ““La clinica psicosomatica riguardaLa clinica psicosomatica riguarda le malattie fisiche nella cuile malattie fisiche nella cui determinazione o evoluzionedeterminazione o evoluzione intervengono fattori psichici ointervengono fattori psichici o conflittuali” (Kresiler et al., 1974)conflittuali” (Kresiler et al., 1974)
  2. 2. DISTURBI SOMATOFORMIDISTURBI SOMATOFORMI   La caratteristica comune dei Disturbi Somatoformi secondo il DSM-IV- TR* , è la presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale, da cui il termine somatoforme, e che non sono invece giustificati da una condizione medica generale, dagli effetti diretti di una sostanza, o da un altro disturbo mentale (peres. il Disturbo di Panico).       I sintomi devono causare significativo disagio o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree. A differenza dai Disturbi Fittizi e dalla Simulazione, i sintomi fisici non sono intenzionali (cioè sotto il controllo della volontà).       I Disturbi Somatoformi differiscono dai Fattori Psicologici che influenzano le Condizioni Mediche peril fatto che non vi è nessuna condizione medica generale diagnosticabile a cui possano essere pienamente attribuibili i sintomi fisici.       Il raggruppamento di questi disturbi in un’unica sezione è basato sulla utilità clinica (cioè la necessità di escludere condizioni mediche generali occulte o eziologie legate all’effetto di sostanze peri sintomi fisici), piuttosto che su convinzioni riguardanti un meccanismo patogenetico o una eziologia comuni. Questi disturbi vengono spesso riscontrati nelle consultazioni mediche generali.
  3. 3. Disturbi Somatoformi  Disturbo di Somatizzazione: (storicamente collegato all’Isteria o Sindrome di Briquet): è un disturbo polisintomatico che comincia prima dei 30 anni, che dura per più anni, e che è caratterizzato dalla associazione di dolore e sintomi gastro- intestinali, sessuali e pseudo-neurologici;  Disturbo Somatoforme Indifferenziato: è caratterizzato da lamentele fisiche non giustificate e dura almeno 6 mesi, ma non raggiunge la soglia per la diagnosi di Disturbo di Somatizzazione;  Disturbo di Conversione: comporta sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive, i quali potrebbero suggerire una condizione neurologica o medica generale; fattori psicologici appaiono collegati con i sintomi o i deficit;
  4. 4. Disturbi Somatoformi  Disturbo Algico: è caratterizzato dal dolore come punto focale principale della alterazione clinica. Inoltre vi è motivo di ritenere che qualche fattore psicologico abbia un importante ruolo nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento;  Ipocondria: è la preoccupazione legata al timore di avere, oppure alla convinzione di avere una grave malattia, basata sulla erronea interpretazione di sintomi o funzioni corporee;  Disturbo di Dismorfismo Corporeo: è la preoccupazione riguardante un difetto presunto o sopravvalutato dell’aspetto fisico;  Disturbo Somatoforme Non Altrimenti Specificato: è stato incluso per registrare i disturbi con sintomi somatoformi che non incontrano i criteri pernessuno dei Disturbi Somatoformi specifici.
  5. 5. DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE  Una storia, cominciata prima dei 30 anni, di molteplici lamentele fisiche che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.  Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo: – quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante la minzione); – due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi);
  6. 6. DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE  un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell’erezione o dell’eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza);  un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia, oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti).
  7. 7. DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE  L’uno o l’altro di 1. e 2.: – dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del Criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, o un medicinale); – quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall’esame fisico e dai reperti di laboratorio.  I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione).
  8. 8. DISTURBO DI CONVERSIONE (isteria)  Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale.  Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto l’esordio o l´esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.  Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione).  Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.  Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede attenzione medica.
  9. 9. DISTURBO DI CONVERSIONE  IIl sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale.  Specificare tipo di sintomo o deficit:  Con Sintomi o Deficit Motori  Con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni  Con Sintomi o Deficit Sensitivi  Con Sintomatologia Mista
  10. 10. OrganizzazioneOrganizzazione psicosomaticapsicosomatica Relazione genitore-bambino:Relazione genitore-bambino:  ricchezza di scambi affettiviricchezza di scambi affettivi  flessibilità negli adattamenti reciprociflessibilità negli adattamenti reciproci  stabilità della relazione (sia in termini distabilità della relazione (sia in termini di permanenza che di di coerenza)permanenza che di di coerenza) Il caregiver svolge il ruolo diIl caregiver svolge il ruolo di regolatoreregolatore dell’equilibrio psicosomaticodell’equilibrio psicosomatico (Kreisler, 1985)(Kreisler, 1985)
  11. 11. Disturbi psicosomaticiDisturbi psicosomatici infantiliinfantili  Disturbi della sferaDisturbi della sfera digestivadigestiva  Disturbi della sferaDisturbi della sfera respiratoriarespiratoria  Disturbi della sferaDisturbi della sfera cutaneacutanea  Coliche, mericismo,Coliche, mericismo, vomitovomito  asma, laringospasmoasma, laringospasmo  eczema, alopeciaeczema, alopecia
  12. 12. Disturbi dell’alimentazioneDisturbi dell’alimentazione Periodi criticiPeriodi critici  7-8 mesi: svezzamento7-8 mesi: svezzamento  2°-3° anno di vita: alimentazione2°-3° anno di vita: alimentazione autonomaautonoma
  13. 13. 600 Disturbi del comportamento600 Disturbi del comportamento alimentarealimentare  Difficoltà a stabilire pattern alimentariDifficoltà a stabilire pattern alimentari regolariregolari  Difficoltà ad acquisire e/o mantenere ilDifficoltà ad acquisire e/o mantenere il peso nella normapeso nella norma
  14. 14. Disturbo dell’alimentazioneDisturbo dell’alimentazione secondo lasecondo la ClassificazioneClassificazione Diagnostica 0-3Diagnostica 0-3  La difficoltà del bambino a stabilire patternLa difficoltà del bambino a stabilire pattern regolari di alimentazione con un’adeguataregolari di alimentazione con un’adeguata immissione di cibo e a regolare la propriaimmissione di cibo e a regolare la propria alimentazione con gli stati fisiologici dialimentazione con gli stati fisiologici di fame e sazietàfame e sazietà
  15. 15. Difficoltà di accrescimentoDifficoltà di accrescimento  Peso corporeo al di sotto del quinto percentilePeso corporeo al di sotto del quinto percentile rispetto ai valori normativi per l’etàrispetto ai valori normativi per l’età  rallentamento nell’acquisizione del pesorallentamento nell’acquisizione del peso corporeo alla nascita al momento atuale checorporeo alla nascita al momento atuale che si colloca almeno due percentile al di sottosi colloca almeno due percentile al di sotto del valori normatividel valori normativi  rapporto peso corporeo/altezza per l’età al dirapporto peso corporeo/altezza per l’età al di sotto del 90%sotto del 90%  tali sintomi devono avere almeno la durata ditali sintomi devono avere almeno la durata di un meseun mese
  16. 16. I disturbi alimentari nell’infanziaI disturbi alimentari nell’infanzia La classificazione dimensionale diLa classificazione dimensionale di Irene Chatoor (nel vs manuale)Irene Chatoor (nel vs manuale)  Disturbo alimentare dell’omeostasiDisturbo alimentare dell’omeostasi ((esordio: 0-3 mesiesordio: 0-3 mesi))  Disturbo alimentare dell’attaccamentoDisturbo alimentare dell’attaccamento ((esordio: 2-8 mesiesordio: 2-8 mesi))  Disturbo alimentare di separazione oDisturbo alimentare di separazione o anoressia infantile (anoressia infantile (esordio: 6 mesi-3esordio: 6 mesi-3 annianni))  Disturbo alimentare post-traumaticoDisturbo alimentare post-traumatico
  17. 17. 600 Disturbi del comportamento alimentare (nuove tipologie introdotte da I. Chatoor)  601 disturbo alimentare di regolazione dello stato  602 disturbo alimentare della reciprocità caregiver- bambino  603 anoressia infantile  604 avversione sensoriale al cibo  605 disturbo alimentare associato con ricorrenti condizioni mediche  606 disturbo alimentare associato ad aggressioni al tratto gastrointestinale
  18. 18. Tabella criteri diagnostici categoriali anoressia nervosa DSM-III (1980) Calo ponderale 25% Disturbo immagine corporea Paura di ingrassare DSM-III-R (1987) Calo ponderale 15% Disturbo immagine corporea Paura di ingrassare Amenorrea da 3 mesi DSM-IV (1994) Calo ponderale 15% Disturbo immagine corporea Paura di ingrassare Amenorrea da 3 mesi Sottotipi - con restrizioni - con abbuffate/elimin azione ICD-10 (1992) Calo ponderale 15% Disturbo immagine corporea Amenorrea (F) Perdita della libido (M) Vomito autoindotto Lassativi e farmaci
  19. 19. Diagnosi associate all’anoressia nervosa  Episodio depressivo maggiore  Disturbo Ossessivo-Compulsivo: quando in un soggetto con Anoressia nervosa sono presenti ossessioni e compulsioni estranee al tema del cibo, della forma fisica o del peso corporeo (ad esempio ossessioni di contaminazione).  Fobia Sociale: quando, in un soggetto con Anoressia Nervosa, sono presenti fobie non correlate al comportamento alimentare (ad esempio ecessiva paura di parlare in pubblico).  Disturbo di Dismorfismo Corporeo: quando, in un individuo con Anoressia Nervosa è presente una tematica dismorfofobica non limitata ad una erronea percezione del corpo nella sua totalità o al peso (ad esempio, presenza di timore di avere il naso troppo grosso).
  20. 20. Fattori predisponenti a lungo termine individuali  il genere femminile,  l’età (adolescenza, prima giovinezza),  una storia di sovrappeso e di diete in età infantile e, in particolare, intorno all’epoca della pubertà,  alcune malattie croniche.  tratti ossessivi di personalità, aspettative esasperate, perfezionismo patologico,  grandi difficoltà nel processo di separazione-individuazione, fissazione all’infanzia e a forme di dipendenza e di controllo.  Le teorie biologiche ipotizzano che alla base dell’anoressia nervosa vi siano alterazioni delle funzioni ipotalamiche: vi sarebbe un eccesso di CFR (fattore di rilascio dell’ormone corticotropo) nel liquor di questi soggetti. Sono state rilevate anche disfunzioni di alcuni neurotrasmettitori come la dopamina, serotonina e noradrenalina che influenzerebbero l’appetito e la sazietà.
  21. 21. Fattori predisponenti a lungo termine familiari  l’anoressia nervosa è più frequente fra sorelle e le madri di anoressiche che nella popolazione generale. Questo dato è legato a fattori biologici oltre che ambientali  diversi lavori segnalano che il tasso di concordanza per le anoressiche gemelle monozigoti è significativamente più elevato di quello calcolato per le gemelle dizigoti (Ammaniti, 2002).  Disturbi affettivi, alcolismo dei genitori e obesità della madre sono indicati come altri possibili fattori di rischio.  La soggezione al mito del successo, il bisogno di rispondere sempre alle attese sociali e di compiere al meglio le prestazioni richieste, la dipendenza dal contesto e dell’ammirazione degli altri.  Le teorie genetiche che si basano su studi familiari sull’anoressia hanno evidenziato che esisterebbe una predisposizione genetica della malattia che potrebbe svilupparsi in particolari condizioni di stress emotivi. Nello specifico, studi di biologia molecolare hanno testato differenti geni candidati quali i geni che codificano per il recettore Y5 del neuropeptide Y, per il recettore della serotonina 5HT2A, per il trasportatore della serotonina 5-htt, per il recettore beta3-adrenergico; i risultati ottenuti non sono però conclusivi (Galimberti, 2003).
  22. 22. La famiglia anoressica (Minuchin)  rigidità : profondo impegno nel mantenimento dei modi abituali di interazione. Questo atteggiamento determina ed è contemporaneamente causa della grossa difficoltà in cui queste famiglie vengono a trovarsi nei periodi in cui cambiamento e crescita sono necessari.  mancanza di risoluzione del conflitto: soglia molto bassa di tolleranza al conflitto che viene in genere negato e/o smussato.  coinvolgimento dell’individuo sintomatico in un conflitto dei genitori. In queste famiglie, la ragazza anoressica viene frequentemente “utilizzata” come attenuatrice dei dissapori e dei conflitti coniugali.  La sua efficacia come “ regolatrice dell’equilibrio” interno della famiglia rinforza in tal modo sia la persistenza del sintomo sia i particolari aspetti dell’organizzazione familiare da cui esso deriva.
  23. 23. Fattori predisponenti a lungo termine sociali e culturali  la competitività esasperata  la richiesta di prestazioni straordinarie  l’esaltazione della magrezza
  24. 24. Fattori precipitanti  separazioni e perdite  alterazioni dell’omeostasi familiare  nuove richieste ambientali  esperienze sessuali  minacce alla stima di sé.  una malattia fisica acuta o un incidente
  25. 25. Fattori di autoperpetuazione  i vantaggi secondari legati alla malattia (richiamo di attenzione su di sé, evitamento di situazioni sessuali e sociali angosciose);  gli effetti del digiuno e della perdita di peso che tendono a perpetuare i sintomi per via di un feedback negativo (Polivy, Herlan, 1985; Polivy, 1996): accentuano la concentrazione sul cibo, il corpo e il mangiare; aggravano o determinano le distorsioni nella percezione dell’immagine corporea e dei segnali interni.  i fattori iatrogeni: alcuni interventi medici possono favorire lo scatenamento, il mantenimento o l’aggravamento dell’anoressia. La prescrizione di diete, più o meno drastiche, in età adolescenziale ad esempio, senza adeguata valutazione dei fattori di rischio può avviare l’inizio della malattia (Ammaniti, 2002).
  26. 26. Criteri diagnostici per la bulimia nervosa DSM IV A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:   1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;   2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).   B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.   C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.   D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.   E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.
  27. 27. Criteri diagnostici per la bulimia nervosa DSM IV    Specificare il sottotipo:   Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.   Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio, attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
  28. 28. Diagnosi associate alla bulimia nervosa  Sintomi depressivi (ad es. ridotta autostima) o Disturbi dell’Umore (in particolare Distimia e Depressione Maggiore);  Sintomi d’ansia (ad es. paura nelle situazioni sociale) o Disturbi d’Ansia  Abuso di sostanze o Dipendenza, in particolare da alcool e da stimolanti (in un terzo dei casi);  Uno o più Disturbi di Personalità (in un terzo/la metà dei casi); il Disturbo di Personalità più spesso diagnosticato è il Disturbo Borderline di Personalità. Nei soggetti con Bulimia Nervosa sottotipo con Condotte di Eliminazione, è presente un maggior numero di sintomi depressivi ed una maggiore preoccupazione per la forma fisica e per il peso corporeo rispetto ai soggetti con Bulimia Nervosa sottotipo senza condotte di Eliminazione.
  29. 29. 500 Disturbi del sonno500 Disturbi del sonno  Quando il sonno è l’unico problemaQuando il sonno è l’unico problema presentepresente  510 disturbo dell’addormentamento510 disturbo dell’addormentamento  520 disturbo da risvegli notturni520 disturbo da risvegli notturni
  30. 30. I disturbi del sonnoI disturbi del sonno International Classification of Sleep Disorders:International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual (1990)Diagnostic and Coding Manual (1990)  DissonnieDissonnie: risvegli notturni e/o difficoltà ad: risvegli notturni e/o difficoltà ad addormentarsi o eccessiva sonnolenzaaddormentarsi o eccessiva sonnolenza  ParasonnieParasonnie: pavor nocturnus, incubi notturni e: pavor nocturnus, incubi notturni e disturbi da movimenti ritmici ripetitivi (dondolarsidisturbi da movimenti ritmici ripetitivi (dondolarsi e/o battere la testa)e/o battere la testa)  Disturbi del sonno associati a patologieDisturbi del sonno associati a patologie medico-psichiatrichemedico-psichiatriche (la più frequente(la più frequente nell’infanzia è la sindrome da apnea notturna)nell’infanzia è la sindrome da apnea notturna)
  31. 31. Il disturbo da terrore del sonnoIl disturbo da terrore del sonno (DSM-IV)(DSM-IV)  Episodi ricorrenti d brusco risveglio dal sonno che diEpisodi ricorrenti d brusco risveglio dal sonno che di solito si verifica durante il primo terzo del principalesolito si verifica durante il primo terzo del principale episodio del sonno, e insorge con grida di pauraepisodio del sonno, e insorge con grida di paura  Paura intensa e segni di iper-attività del SNA, comePaura intensa e segni di iper-attività del SNA, come tachicardia, tachipnea, e sudorazione durantetachicardia, tachipnea, e sudorazione durante ciascun episodiociascun episodio  Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri diRelativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante l’episodiorassicurare la persona durante l’episodio  Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno e c’èNon viene ricordato in dettaglio alcun sogno e c’è amnesia per l’episodioamnesia per l’episodio
  32. 32. Il disturbo da terrore del sonnoIl disturbo da terrore del sonno (DSM-IV)(DSM-IV)  Gli episodi causano disagio clinicamenteGli episodi causano disagio clinicamente significativo o menomazione delsignificativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo di altrefunzionamento sociale, lavorativo di altre aree importantiaree importanti  L’alterazione non è dovuta agli effettiL’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es. unafisiologici diretti di una sostanza (ad es. una sostanza di abuso, un farmaco) o da unasostanza di abuso, un farmaco) o da una condizione medica generalecondizione medica generale
  33. 33. Il disturbo da incubi (DSM-IV)Il disturbo da incubi (DSM-IV)  Ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale o daRipetuti risvegli dal periodo di sonno principale o da sonnellini con ricordo dettagliati di sogni prolungati edsonnellini con ricordo dettagliati di sogni prolungati ed estremamente terrorizzanti, che di solito comportanoestremamente terrorizzanti, che di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, alla sicurezza ouna minaccia alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’auto-stima i risvegli si verificano generalmenteall’auto-stima i risvegli si verificano generalmente durante la seconda metà del periodo di sonno.durante la seconda metà del periodo di sonno.  Al risveglio dai sogni terrorizzanti la persona diventaAl risveglio dai sogni terrorizzanti la persona diventa rapidamente orientata e vigile (in contrasto con larapidamente orientata e vigile (in contrasto con la confusone e il disorientamento osservati nel disturboconfusone e il disorientamento osservati nel disturbo da terrore nel sonno e in certe forme di epilessia)da terrore nel sonno e in certe forme di epilessia)
  34. 34. Il disturbo da incubi (DSM-IV)Il disturbo da incubi (DSM-IV)  L’esperienza onirica o il disturbo del sonnoL’esperienza onirica o il disturbo del sonno risultante dai risvegli provocano disagiorisultante dai risvegli provocano disagio clinicamente significativo o menomazione delclinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altrefunzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.aree importanti.  Gli incubi non ricorrono esclusivamenteGli incubi non ricorrono esclusivamente durante il decorso d un altro disturbo mentaledurante il decorso d un altro disturbo mentale (ad es., delirium o disturbo post-traumatico da(ad es., delirium o disturbo post-traumatico da stress) e non sono dovuti agli effetti fisiologicistress) e non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o una condizionediretti di una sostanza o una condizione medica generalemedica generale

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