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  • I sintomi dell’episodio depressivo sono associati a rilevanti alterazioni biologiche. Nella depressione è stata osservata una disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, includenti noradrenalina (NA), serotonina (5HT), acetilcolina (ACH), acido gamma-amino-butirrico (GABA) e dopamina (DA). Il sistema serotoninergico centrale ha un ruolo importante nella regolazione del sonno, dell’appetito, delle attività sessuali, del dolore e dei ritmi circadiani, funzioni tutte profondamente alterate nella depressione. Anche le funzioni ipotalamiche sono alterate nella depressione, con disfunzioni neuroendocrine a carico di ormoni tiroidei, corticosteroidi, prolattina, ormone somatotropo e melatonina. Clinicamente è di frequente riscontro, nella depressione, un ipotiroidismo subclinico e una risposta anomala al test di soppressione al desametazone. (La somministrazione di desametazone inibisce la produzione di cortisolo attraverso un meccanismo di feedback negativo sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Nei pazienti depressi la somministrazione di desametazone comporta una insufficiente soppressione). I pazienti con depressione presentano anche significative alterazioni del sonno. L’esame polisomnografico mostra che molti parametri del sonno sono alterati nella depressione: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente.
  • Nel valutare le severità e la pericolosità di una sindrome depressiva, e quindi anche nel pianificarne il trattamento, il numero e le severità dei sintomi depressivi non rappresentano l’unico elemento di osservazione. Va tenuto conto anche della entità delle limitazioni funzionali associate, delle risorse di cui il paziente può disporre per fare fronte alla condizione depressiva, della persistenza dei eventuali fattori stressanti, della condizione sociale e relazionale del paziente e della personalità premorbosa.
  • La gestione della depressione si compone di un insieme di interventi sia di ordine biomedico che psicosociale. L’integrazione di informazione, semplici interventi di supporto psicologico ed un corretto trattamento farmacologico ha effetti sinergici e non soltanto additivi. Nei casi più severi il programma terapeutico si amplia, per il necessario coinvolgimento della famiglia. In questi casi può essere opportuna la collaborazione con specialisti.
  • Il piano di trattamento deve essere condiviso dal paziente. Il paziente deve sapere quale è il possibile esito della depressione non tratta, i vantaggi e gli svantaggi (effetti collaterali) del trattamento ed i probabili tempi della remissione sintomatologica. Il paziente viene corresponsabilizzato, chiedendogli di essere molto scrupoloso nella assunzione delle terapie e vigile nel segnalare eventuali cambiamenti, anche iatrogeni. La verifica della compliance, in questo contesto, non risulta fiscale ma al contrario propositiva. Perché il paziente possa collaborare alla motorizzazione del decorso della depressione è necessario individuare un linguaggio comune, che tenga conto delle modalità con cui il paziente esperisce soggettivamente e comunica il proprio stato psichico.
  • E’ di fondamentale importanza informare il paziente che l’episodio depressivo è un episodio di malattia acuto, che è basato su alterazioni biologiche significative e che richiede trattamenti specifici. Non è raro vede persone affette da depressione che peggiorano il proprio stato e rischiano serie conseguenze ostinandosi a “farcela da solo”. Questo accade quando il paziente non è consapevole di essere affetto da un sindrome clinica e attribuisce i sintomi ad una forma di debolezza del carattere o di mancanza di determinazione che quindi vuole combattere. E’ necessario far capire al paziente che, anche se il suo malessere è nato da uno stress o da un fatto negativo della vita, tuttavia questo stress ha determinato la comparsa di una sindrome depressiva, che richiede riposo e cure mediche. Il paziente va anche informato che i farmaci antidepressivi disponibili al giorno d’oggi consentono, se usati correttamente, di risolvere la maggior parte dei casi. Il paziente, inoltre, può avere una attitudine negativa verso gli psicofarmaci, temendo che possano causare sedazione e perdita di lucidità e, soprattutto, indurre dipendenza. Occorre spiegare al paziente che mentre le benzodiazepine, oggettivamente abusate dalla classe medica italiana, possono causare dipendenza, gli antidepressivi non comportano questo problema. E’ necessario illustrare al paziente quali sono gli effetti terapeutici degli antidepressivi e quali sono i loro possibili effetti collaterali, ed anche che si tratta di un trattamento a termine, di durata nella maggior parte dei casi prevedibile.
  • Corollario della informazione è la attribuzione del così detto “ruolo di malato”. Nel momento in cui si spiega al paziente che soffre di una sindrome clinica che necessita di cure mediche si attribuisce al paziente il “ruolo di malato”. Al paziente non si chiede di essere passivo, al contrario gli si chiede un grande impegno nel collaborare alle cure, mentre altre intraprese verranno rinviate al momento della remissione della sintomatologia. Alcune persone, ed anche alcuni medici, temono che la attribuzione del ruolo di malato demoralizzi ulteriormente il paziente. Nei pazienti affetti da una sindrome depressiva significativa, la attribuzione del ruolo di malato comporta invece sollievo. Il depresso, infatti, tende a biasimarsi ingiustamente, e critica se stesso per non riuscire a svolgere le attività che normalmente svolgeva prima di ammalarsi.
  • Stante quanto detto circa il “ruolo di malato”, bisogna consigliare al paziente di rimandare iniziative ed attività al momento della remissione dei sintomi. Alcuni cambiamenti intrapresi dal depresso possono essere dettati da idee pessimistiche depressive: chi si sente povero può chiudere la sua attività, chi si sente solo o fallito può separarsi dal coniuge, etc. Al contrario, il depresso ha bisogno di allontanarsi transitoriamente dalle preoccupazioni e dalle responsabilità. I pazienti depressi possono attribuire a sa e stessi responsabilità e colpe eccessive. Non di rado deve essere il medico a consigliare al paziente un periodi di riposo dal lavoro, diversamente da quanto accade in molti altri casi.
  • Il maggior rischio della depressione è il suicidio. Questo serio pericolo deve essere discusso apertamente con il paziente. L’interesse del medico verso la sua incolumità solleva il paziente e, diversamente da come si poteva ritenere in passato non lo demoralizza e non lo offende. Se tuttavia una domanda diretta su eventuali idee suicidarie può apparire eccessiva in certi casi, si può approcciare il problema in maniera più morbida chiedendo al paziente della sua vita, di quanto valga la pena di essere vissuta, etc.
  • Sintomi fisici possono essere parte del quadro clinico della depressione e la loro cura corrisponde alla cura della depressione. Sintomi fisici possono essere come vedremo alla base della depressione, in quanto le malattie fisiche possono favorire la comparsa di depressione. In questi casi il MMG è chiamato ad una gestione integrata delle problematiche mediche e di quelle psicologiche. Sintomi fisici non giustificati da alterazioni biologiche possono far parte di disturbi somatoformi o in generale di un comportamento abnorme di malattia. Non di rado un episodio depressivo compare acutamente sulla base di una persistente tendenza ai disturbi soamtoformi.
  • I Life Events che possono precedere la depressione spesso riguardano perdite: perdita di una relazione, della salute, della liberta di muoversi o agire, di cose alle quali si era abituati o affezionanti. Altra grande categoria sono i conflitti duraturi, a casa o sul lavoro. Le perdite possono indurre depressione in quanto alterano un equilibrio psicosociale creando un eccessivo e protratto stato di stress. La relazione coniugale, il lavoro, il vivere in una certa casa avendo relazioni con il vicinato possono avere valore fondante per la vita di una persona e la loro perdita può causare un disequilibrio patogeno. Non tutte le depressioni sono associate a life events e non tutti i life events sono associati a depressione. Molto spesso un evento stressante comporta solo un transitorio periodo di malessere emotivo che non richiede cure mediche. La diagnosi di depressione non deve essere basata sulla presenza o assenza di life events, ma sulla sintomatologia. Una volta posta la diagnosi, la valutazione degli eventuali life events è di aiuto per la comprensione e gestione del caso. Può essere di grande giovamento per il paziente la discussione circa eventuali fattori stressanti che hanno preceduto la depressione. Un esempio può essere quello dei pazienti che si ammalano di depressione dopo il pensionamento. Questi pazienti possono soffrire in quanto si ritrovano, non vecchi, ad aver perso il loro ruolo sociale. In altri casi è la mancanza di occupazione che deprime il paziente, oppure la perdita della relazione con i colleghi di lavoro. Dopo avere discusso quale evento stressante è eventualmente collegato alla depressione, e come il paziente lo ha vissuto e sofferto, si può prospettare una migliore gestione del problema.
  • Il piano di trattamento deve essere condiviso dal paziente. Il paziente deve sapere quale è il possibile esito della depressione non tratta, i vantaggi e gli svantaggi (effetti collaterali) del trattamento ed i probabili tempi della remissione sintomatologica. Il paziente viene corresponsabilizzato, chiedendogli di essere molto scrupoloso nella assunzione delle terapie e vigile nel segnalare eventuali cambiamenti, anche iatrogeni. La verifica della compliance, in questo contesto, non risulta fiscale ma al contrario propositiva. Perché il paziente possa collaborare alla motorizzazione del decorso della depressione è necessario individuare un linguaggio comune, che tenga conto delle modalità con cui il paziente esperisce soggettivamente e comunica il proprio stato psichico.
  • Le forma più gravi di depressione richiedono un intervento a sostegno della famiglia. Nei casi gravi, la sofferenza del paziente depresso travalica la dimensione individuale per divenire un problema della famiglia. La depressione può infatti indurre modificazioni del comportamento in famiglia (affettività, aggressività, disinteresse) o modificazioni della vita economica e sociale del paziente che si ripercuotono anche sulla famiglia. La famiglia necessita in questi casi di aiuto. In primo luogo i familiari potranno meglio aiutare il paziente se sono adeguatamente informati sulla condizione clinica, il piano di trattamento, le prospettive per il futuro ed i bisogni del paziente. Inoltre, può essere necessario accogliere e sostenere anche lo stress dei familiari.
  • One method to gather this information that has been useful for healthcare providers is the SAD PERSONS scale. “S” stands for sex. Again, we know that males are likely to end life by suicide 2 xs that of females and females attempt 2x more than males. “A” stands for age. Remember the ages that have the highest suicide rates. “D” stands for depression. Does the patient have symptomatology or diagnosis of depression? Remember, depression is the mental illness with the closest link to suicide. “P”, previous attempt. Has the person attempted before and if so, what means did they use and what factors where involved, how did they survive the attempt? “E” stands for ethanol abuse. “R” stands for rational thinking. Is the patient thinking rationally? “S” stands for social support deficit. Does the patient have a support system? “O” is for organized plan. Does the patient have a thought out plan for taking the steps to act on the thoughts? “N” is for no spouse. Is the patient without a spouse? “S” is for sickness. Does the person have a medical or physical illness? These letters represent 10 areas of assessment. The scoring for this is a follows- 0-2 equals little risk, 3-4 equals following patient closely, 5-6 equals strongly considering hospitalization, and 7-10 equals a very high risk, hospitalize or commit.  
  • Explain scoring for SAD Person Scale. Explain that this is a tool to provide a framework to utilize his/her clinical judgment.
  • Discuss here that some patients may not want you to disclose to family. When patient is in imminent danger you have legal right to breach confidentiality. Patients may also refuse to be hospitalized. The next slides go into EPC process for Nebraska.
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  • Slide 16
  • Gli antidepressivi triciclici sono farmaci molto efficaci e considerati particolarmente vantaggiosi nel trattamento delle forme più severe di depressione. Gli effetti terapeutici ed antiterapeutici di questi farmaci sono stati ampiamente studiati in un gran numero di trial clinici e verificati in decenni di esperienza clinica. I triciclici, inoltre, hanno un prezzo più basso rispetto agli antidepressivi di più recente sintesi. I triciclici presentano però importanti effetti collaterali, in quanto possono indurre ipotensione ortostatica e causare altri effetti collaterali al livello cardiocircolatorio. L’effetto anticolinergico determina stipsi e secchezza delle fauci e ne controindica l’impiego in alcune forme di glaucoma. I triciclici possono inoltre abbassare la soglia convulsiva. Uno dei rischi più gravi nell’impiego di questi farmaci è rappresentato dalla tossicità in caso di sovradosaggio, in quanto intossicazioni mortali possono verificarsi anche con 2000 mg. di Imipramina o altri triciclici, che corrisponde a circa 10 dosi giornaliere. ma di scarsa maneggevolezza. Anche se alcuni importanti studi dimostrano che gli effetti collaterali dei triciclici non sono in assoluto più gravi di quelli dei serotoninergici e che la compliance ai due trattamenti non è statisticamente differente, tuttavia i serotoninergici appaiono a molti clinici come farmaci utilmente impiegabili nel setting della medicina di base. Gli antidepressivi serotoninergici hanno efficacia sovrapponibile a quella dei triciclici, un ampio spettro di azione, e non sono tossici in sovradosaggio. Riguardo alle differenze tra composti della stessa classe, non vi sono studi clinici controllati che dimostrino significative differenze di efficacia tra essi. Questi farmaci si differenziano tra loro sotto altri aspetti, come la farmacocinetica, le interazioni, alcuni effetti collaterali. Esistono anche altri efficaci farmaci antidepressivi. I SNRI ed i NARI sono entrati ella pratica clinica successivamente e evidenze cliniche e sperimentali della loro efficacia si stanno accumulando. Antidepressivi dopaminergici sono risultati efficaci nella distimia e gli IMAO nella depressione atipica, ma la gestione clinica di questi ultimi richiede notevoli attenzioni.
  • Gli SSRI sono efficaci tanto quanto gli antidepressivi tricilici nel trattamento della depressione, tranne che per le forme più severe, osservate di solito in contesti ospedalieri, in cui vi sono indicazioni di una maggiore efficacia dei TCA. Nell’impiego ambulatoriale i SSRI sono dunque molto efficaci e maneggevoli, in quanto presentano un profilo di effetti collaterali molto favorevole rispetto ai TCA e non sono significativamente tossici in sovradosaggio. Il momento più critico è l'inizio della terapia. Gli SSRI richiedono infatti un periodo di circa 2 settimane prima di determinare un apprezzabile miglioramento della sintomatologia depressiva. In questo periodo l’effetto attivante e la nausea possono avere la loro maggiore intensità e disturbare il paziente. La titolazione graduale permette di controllare in molti casi questi inconvenienti. Gli effetti collaterali sulla sfera sessuale sono invece più persistenti e possono rendere il trattamento difficilmente accettabile da parte di alcuni pazienti. Anche se alcuni importanti studi dimostrano che gli effetti collaterali dei triciclici non sono in assoluto più gravi di quelli dei serotoninergici e che la compliance ai due trattamenti non è statisticamente differente, tuttavia i serotoninergici appaiono a molti clinici come farmaci utilmente impiegabili nel setting della medicina di base. Esistono anche altri efficaci farmaci antidepressivi. I SNRI ed i NARI sono entrati ella pratica clinica successivamente e evidenze cliniche e sperimentali della loro efficacia si stanno accumulando. Antidepressivi dopaminergici sono risultati efficaci nella distimia e gli IMAO nella depressione atipica, ma la gestione clinica di questi ultimi richiede notevoli attenzioni.
  • Slide 5
  • Cerchi bianchi: 5-HT selective Cerchi gialli: potent NE reuptake inhibitors Cerchio rosso: potent DE reuptake inhibitor
  • D1 e D2 receptors are associated with decreased appetite
  • Finally, thanks to the amount of data analyzed, we were able to obtain a graph showing the effect of almost all Ads commonly employed, as compared to placebo ( first square on the left and horizontal dotted line). These are the data over the acute treatment (4-12 weeks).
  • Here you can more clearly see that SSRIs and SNRIs, as well as buproprion and moclobemide have slight but significant effects, in the direction of weight loss from baseline
  • Some have no or slight effect on body weight
  • Amitriptyline, Mirtazapine and Nortriptyline have clear effect on body weight, in the direction of weight gain, from 1 to 3 kg into 4-12 weeks of treatment. This is very interesting and clinically meaningful, but
  • We were also interested to understand what happen in the medium-long term. Since AD treatment is usually maintained for at least 6 months in the best case, but often more. Here you can see that something change with time, with few exceptions. Let’s see it in detail
  • This is the case of amitryptiline, which effect on weight gain tend to persist over time, when considering up to 8 months or more
  • Similar cosiderations can be drawn for mirtazapine
  • The effect of nortriptyline are less stable, with a trend of restoration after 4-7 months
  • Fluoxetine was probably one the most interesting cases. Usually fluoxetine is believed to induce weight loss and it has been employed, with little success in obesity. We now know why: its anorexigenic effect is only small (more or less 1 kg) and limited to the short-medium term treatment. After 8 months, body weight of fluoxetine treated patients is no more different from those in placebo.
  • The same could be observed for sertraline
  • duloxetine
  • escitalopram
  • And citalopram. Though citalopram seems to even induce some weight gain over the long period
  • A further interesting case is paroxetine. It initially induces a slight weight loss, which is followed by a significant inverse effect over the long term
  • Finally, bupriopion is associated with a significant weight loss that seems to be maintained and even increased over the medium-term treatment
  • Finally, fluvoxamine showed no effect on body weight, neither during the cute nor the medium-term period
  • Many limitations should be however to be taken into account. In our study we could not took into account a number of features potentially impacting the individuals’ changes in body weight. First of all, dosage and gender, since the majority of studies did not report weight changes according to these features. We were further unable to control for other important factors that may confounded specific effects of drugs, such as pre-morbid weight of patients, severity of loss of appetite or, at the opposite, increased appetite, as well as efficacy of Ads in each individual. Overall, inter-individual differences may have a critical impact on the effect of drugs on body weight, though we may assume that these were equally stratified in the different studies. Finally, only few studies were performed over the long period, therefore the differences observed may be biased by small samples sizes.
  • In conclusion, what I would like you to take home…
  • Only studies reporting mean baseline and final weight scores or the mean change (in Kg or lb) were included in this analysis.
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  • Allison DB, Mentore JL, Heo M, et al. Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am J Psychiatry . 1999;156:1686-1696.
  • Transcript

    • 1. Depressione
    • 2. E. Munch, “Malinconia” (1892)
    • 3. Soggetto con sintomi di depressione Tristezza Problemi di vita Disturbi d’adattamento Lutto Disturbi d’Ansia Dist. Somatoformi Disturbi dell’Umore Depressione Maggiore Distimia Depressione NAS Disturbo Bipolare Dist. Personalità Dist. Psicotici Disturbo dell’Umore da Condizione Medica Generale Disturbo dell’Umore da Uso/Abuso di Sostanze
    • 4. Video brain
    • 5. Eziologia della depressione Fattori genetici Fattori genetici Fattori evolutivi Fattori evolutivi Tratti di carattere e stili di vita Tratti di carattere e stili di vita Life EventsLife Events Episodio depressivo Episodio depressivo Malattie fisiche Malattie fisiche
    • 6. EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE condizioni predisponenti di base (geneticamente determinate) condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità, vissuti di perdita e abbandono) eventi di vita stressanti/supporto affettivo diminuzione di neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche aree cortico-cerebrali
    • 7. Biologia della depressione Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e serotonina (5HT). Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con disfunzioni neuroendocrine. Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente.
    • 8. Genetica • Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione – se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra – i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi – i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa – il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa • I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante
    • 9. Perdite precoci • I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti • La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio • Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione
    • 10. Eventi della vita • Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione – perdita di persone amate e significative – assistenza ai malati – perdita del lavoro, trasferimenti – cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia) – conflitti cronici – difficoltà economiche, superlavoro – mancanza di supporto
    • 11. Limitazioni causate dalla depressione Attività fisicamente impegnative Attività lavorativa Compiti e doveri familiari Rapporti con amici ed altre persone Cura di se e della salute
    • 12. Un caso tipico Video
    • 13. Un caso tipico esordio Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’ una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria esistenza. La madre aveva sofferto di depressione. Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza particolari conseguenze. Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo, svogliatezza, ansia ed insonnia.
    • 14. Un caso tipico sintomatologia Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto, ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato. Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia. Aveva perso lucidità. Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri. Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro.
    • 15. Continuum depressivo 0 5 10 15 20 25 30 1 sintomo 2 sintomi 3 sintomi 4 o più % Non casi sottosoglia depressione
    • 16. DSM-IV Disturbi Dell’Umore
    • 17. CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico
    • 18. CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico
    • 19. A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o di piacere. 1) umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri. 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.)
    • 20. 3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete (per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (nei bambini considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli ponderali. 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato). 6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato).
    • 21. 8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri). 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio
    • 22. B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
    • 23. D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). (criterio d’esclusione organico)
    • 24. DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE - Depressione ad eziologia medica -Depressione precipitata da patologie mediche -Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine -Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali) - Depressione concomitante a patologie mediche - Depressione iatrogena
    • 25. E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. (criterio d’esclusione psicologico)
    • 26. Lutto = processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di perdita che si conclude con una posizione psicologica diversa da quella iniziale = stato transitorio che si estingue spontaneamente Fasi del lutto 1) Negazione (evitamento psicologico) 2) Reazione d’allarme 3) Ricerca dell’oggetto perduto 4) Rabbia (eventualmente colpa) 5) Sensazione di vuoto 6) Modificazione della propria identità
    • 27. Forme di depressione • Depressione agitata • Depressione apatica • Depressione ipocondriaca, anziani • Depressione melanconica • Depressione atipica • Depressione psicotica
    • 28. Depressione melanconica Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti: • Anedonia • Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale verso gli eventi e le circostanze che normalmente procurano gioia) • Risvegli precoci (>2 ore prima) • Ritardo o agitazione psicomotorio • Marcata perdita di appetito • Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese • Sentimenti di colpa eccessivi Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
    • 29. QUADRI CLINICI PARTICOLARI - Depressione con manifestazioni ansiose: . Sindrome ansioso-depressiva . Comorbidità con disturbo di panico - Depressione con manifestazioni psicotiche: . Congrue al tono dell’umore . Incongrue al tono dell’umore - Depressione atipica
    • 30. • La gravità della depressione è legata a – Numero – Intensità dei sintomi caratteristici • Quando si tratta di sintomi lievi ma persistenti si fa diagnosi di distimia • Sintomi numerosi e gravi: disturbo depressivo • Sintomi psicotici (deliri o allucinazioni) o stupor sono presenti sono nella depressione grave Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
    • 31. Valutazione di altre possibili Condizioni responsabili della Sindrome Depressiva. • Sindrome Depressiva meglio attribuibile ad altro Disturbo Psichico • Sindrome Depressiva come manifestazione diretta di una Condizione Medica Generale • Sindrome Depressiva come manifestazione diretta dell’uso/abuso di una sostanza FASI DEL COLLOQUIO DIAGNOSTICO
    • 32. Scala di Hamilton Umore depresso Sentimenti di colpa Suicidio Insonnia Lavoro ed interessi Rallentamento psicomotorio Agitazione Ansia psichica Ansia somatica Sintomi somatici gastrointestinali Sintomi somatici generali Sintomi genitali Ipocondria Perdita di peso Insight Variazioni diurne Depersonalizzazione e derealizzazione Sintomi paranoidei Sintomi ossessivi e compulsivi
    • 33. CLINICA DEL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE (episodio singolo o ricorrente) Esordio Brusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia Graduale: presenza di sintomi prodromici quali labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse nelle normali attività.
    • 34. Periodo di stato Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica) Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrici, malattie fisiche intercorrenti) . Durata: variabile, in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione.
    • 35. Fase di risoluzione Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamento Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”.
    • 36. Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore: Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno delle 24 ore. Più frequente è il miglioramento serotino.
    • 37. Clinica del Disturbo Unipolare - Prevalenza: Il Disturbo Unipolare ha una prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2% (Significa che se viaggi in tram e questo è pieno, ci sono vicino a te almeno due persone che soffrono, hanno sofferto o soffriranno di questa malattia; per quante altre patologie potresti dire lo stesso?). - Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1. A questo proposito sono state fatte varie ipotesi. Nessuna è sembrata convincente! - Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età, dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio per l’esordio del Disturbo unipolare si colloca tra i 25 e i 40 anni.
    • 38. Familiarità: Sono numerosi gli studi epidemiologici che hanno dimostrato un ruolo essenziale della componente genetica nel determinare la suscettibilità dei Disturbi dell’Umore. Il risultato di tali studi indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale. Questo in termini pratici significa che pur esistendo la possibilità di casi sporadici (cioè privi di familiarità positiva omotipica), la presenza di un consanguineo affetto costituisce un elemento molto comune tanto da poter essere una conferma diagnostica in casi dubbi.
    • 39. Clinica del Disturbo Distimico -Stessi criteri della depressione -Sufficienti 2 o più sintomi -Durata >2 anni
    • 40. Clinica del Disturbo Distimico - Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione italiana. Nella popolazione psichiatrica la prevalenza arriva anche al 36%. -Distribuzione per sesso: il disturbo è più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1. - Età di esordio: il disturbo tende ad esordire precocemente, con un’età media tra i 18 e i 45 anni
    • 41. - Conseguenze: a) complicanze psichiatriche: i distimici sviluppano frequentemente nel tempo un disturbo d’ansia (più frequenetemente il disturbo da attacchi di panico, la fobia sociale, il disturbo d’ansia generalizzata) o un episodio depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento farmacologico. b) condotte di abuso: l’evoluzione tendenzialmente lunga della distimia può determinare l’insorgenza di una abuso d’alcool e /o benzodiazepine che assume il ruolo di autoterapia ma che spesso finisce per indurre seri problemi di dipendenza.
    • 42. - Familiarità: esiste una elevata concentrazione familiare per Disturbo dell’umore nei pazienti affetti da Disturbo bipolare. Questi soggetti infatti hanno rischi di malattia per Disturbo dell’umore nei parenti di I e II grado intorno al 20% (il doppio rispetto agli UP). - Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E’ quindi anche difficile distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la fase maniacale. .
    • 43. Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere iniziato con gli antidepressivi Il medico curante dovrebbe avere familiarità con l’utilizzo di due o tre composti ad attività antidepressiva, prestando particolare attenzione al loro range di efficacia Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di un cambiamento di terapia
    • 44. Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali acuti. Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è opportuno prendere in considerazione l’opportunità di modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola con profilo farmacologico diverso. Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva occorre sempre indagare e prevedere la possibilità di comparsa di ideazione suicidaria.
    • 45. La natura medica del disturbo Le caratteristiche cliniche della malattia: con questo si intende informare il paziente della possibilità di oscillazioni dell’intensità dei sintomi nell’arco delle 24 ore e da un giorno con l’altro, la possibilità di comparsa di idee “strane” (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario). Consigliare rispetto all’opportunità di assumere la terapia, con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e informare su perché si sceglie una determinata molecola nel suo specifico caso. Una volta risolto l’episodio depressivo, spiegare al paziente la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e l’importanza, quindi, di un aterapia di mantenimento.
    • 46. CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO Anamnesi psicofarmacologica Quando un antidepressivo si è dimostrato efficace nel trattamento di un episodio precedente (controllare dosaggio e tempi di assunzione) è da considerare di prima scelta e va prescritto anche negli episodi successivi. Anamnesi Psicofarmacologica Familiare Se si tratta di un primo episodio o comunque del primo episodio da trattare ed in assenza di altri criteri di scelta, si può utilizzare il medesimo antidepressivo risultato efficace in un consanguineo affetto. Patologie organiche concordanti Ricordati che: I triciclici son controindicati in: - Cardiopatie - Ipertrofia Prostatica - Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI sono controindicati in: - gastriti ricorrenti non trattate - ulcera peptica
    • 47. Valutazione di una sindrome depressiva • Gravità sintomatologica • Disabilità • Coping • Fattori stressanti • Supporto • Cronicità • Personalità
    • 48. Gestione della Depressione • Alleanza terapeutica • Informazione e Counselling • Trattamento con farmaci antidepressivi • Psicoterapia • Supporto alla famiglia
    • 49. Gestione della Depressione Alleanza terapeutica E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente. Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei pazienti cosi come dei loro familiari. La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e contro transfert anche se non sono direttamente affrontati nel trattamento. Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente della famiglia Validazione delle esperienze del paziente
    • 50. Gestione della Depressione Informazione La depressione è una malattia con alterazioni biologiche significative La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia La depressione non può essere vinta con uno atto di volontà (devo farcela da solo!) Sono oggi disponibili trattamenti efficaci
    • 51. Gestione della Depressione “Il ruolo di malato” Avendo informato il paziente, gli si attribuisce il ruolo di malato, che gli consente di ricevere le cure Il ruolo di malato Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità Deve essere abbandonato al più presto Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo aiuta a guarire Il ruolo di malato come alternativa ad una visione moralistica della depressione
    • 52. Gestione della Depressione Counselling: riposo Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e cambiamenti che potrebbero essere dettate da idee pessimistiche Consigliare riposo
    • 53. Gestione della Depressione Counselling: suicidio Vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri Conflitti Uso di sostanze Idee di suicidio Anamnesi di impulsività e violenza Il suicidio è un rischio non trascurabile Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio
    • 54. Gestione della Depressione Counselling: sintomi fisici Discutere la correlazione tra eventuali sintomi fisici e depressione Sintomi fisici parte del quadro clinico Sintomi fisici come causa della depressione Sintomi fisici non spiegabili e comportamento abnorme di malattia in associazione alla depressione
    • 55. La comparsa della depressione è spesso associata a life events Morte di un parente, divorzio, separazione Lesione o malattia personale Licenziamento o pensionamento Peggioramento della condizione finanziaria Conflitti cronici in casa o sul lavoro Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..) Gestione della Depressione Counselling: Life Events La gestione dei life events si articola su tre piani Oggettivo: riconoscimento del life event Emotivo: vissuto del paziente Gestione del problema
    • 56. Gestione della Depressione Compliance I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere chiaramente le loro preoccupazioni rispetto all’aderenza alla terapia ed enfatizzare l’importanza della collaborazione per un trattamento efficace. La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che causano al paziente Spiegare la prognosi positiva
    • 57. Supporto alla famiglia La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta: Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia I familiari possono preoccuparsi molto I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente
    • 58. Psicoterapie per il trattamento della depressione • Gestione psichiatrica – componente essenziale di ogni approccio terapeutico • Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione – IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni – orientate alla risoluzione della sindrome depressiva • Psicoanalisi – orientata alla modificazione della personalità – trascende la sintomatologia attuale
    • 59. Psicoterapie cognitive, comportamentali ed interpersonali nel trattamento ambulatoriale della depressione • Brevi, standardizzate, specifiche • Le psicoterapie specifiche per la depressione sono significativamente più efficaci di interventi di supporto psicologico aspecifici • Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre. • Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici randomizzati. • Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e melanconiche
    • 60. Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi • Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione ambivalente con l’oggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi • In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e che usano la formazione reattiva e l’introversione dell’aggressione come meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è di importanza centrale • Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da trattamenti psicoterapici orientati all’insight. Questi trattamenti, se indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del miglioramento.
    • 61. Antidepressivi o psicoterapia? • Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo preferiscono al trattamento farmacologico • Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico, come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che non tollerano il trattamento farmacologico. • Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento psicoterapico • Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente di gestire un numero più elevato di pazienti • L’efficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta. • Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra antidepressivo e psicoterapia è molto efficace
    • 62. Problemi psicosociali associati alla depressione • I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacità lavorativa, difficoltà coniugali e familiari, problemi interpersonali) possono essere cause o conseguenze della depressione. • Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del tutto. • La persistenza di questi problemi può scatenare episodi successivi (Keller, 1992). • La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers della depressione ricorrente (Weissman, 1994).
    • 63. Ruolo dell’esercizio fisico British Journal of Psychiatry 2002 Mather AS et al. Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica
    • 64. Depressione nella medicina generale • 1/20 visite per depressione • >100 pazienti depressi in carico a ciascun MMG, la metà non riconosciuti come depressi • 20% sviluppano depressione cronica • Perché i pazienti non parlano della loro depressione: – Imbarazzo – Paura di annoiare il medico – Evitare lo stigma – Somatizzazione Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
    • 65. Complicazioni della depressione • Cronicizzazione • Sintomi psicotici • Alcol e sostanze • Idee di suicidio • Non risposta ai trattamenti
    • 66. Alcol e sostanze • La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione • L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe) può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” • Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi
    • 67. Depressione e suicidalità • Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina. • Le idee di morte possono essere più o meno gravi – Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta – Disinteresse per la vita e desiderio di morire – Idee di suicidio – Propositi di suicidio – Formulazione di piani di suicidio – Gesto suicidiario
    • 68. Decorso dalla depressione • Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni • Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato • Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri • In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica • Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi
    • 69. Cronicità della depressione • Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta, reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito favorevolmente • In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento • Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di lunga durata • In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico
    • 70. Fattori di rischio per la cronicità • Età avanzata • Persistenza di fattori stressanti • Abuso di sostanze • Non trattamento o trattamento inadeguato • Temperamento • Predisposizione biologica
    • 71. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
    • 72. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
    • 73. RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PAZIENTI CON DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995 Distimia 12.8 Mania 16.9 OCD 6.4 Panico 12.7 Fobia 3.5 Alcol 1.9 Droghe 3.5
    • 74. Depressione nell’adolescente • Si può manifestare in forma atipica rendendo più difficile la diagnosi • Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari • Frequente comorbidità – disturbi d’ansia 46% – distimia 36% – ADHD 35% – disturbi della condotta 31%
    • 75. Depressione nell’anziano • La prevalenza della depressione nell’anziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani. • Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante • Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso – Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi) – Meccanismi psicologici (demoralizzazione) – Disabilità e limitazioni • La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel giovane • Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento
    • 76. Segni e sintomi sovrapponibili in depressione e demenza •impoverimento dell’affettività •povertà del linguaggio •rallentamento, deficit di concentrazione •diminuzione degli interessi e delle attività •insonnia •apatia •sintomi vegetativi
    • 77. Depressione e demenza • in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC • alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza • La depressione nell’anziano può assumere aspetti di “pseudodemenza” – alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria, concentrazione, orientamento) e bradipsichismo • In caso di doppia diagnosi – la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di vita e la compliance – un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dell’umore
    • 78. Suicidio
    • 79. • self-harm (autolesionismo) – 100.000 casi all’anno in UK nei pronto soccorsi – La maggior parte include: • Avvelenamenti • Ferite da taglio • Abuso di alcolici (nel 45% dei casi) • Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni • Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali • Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno ancora per self-harm, l’1% si suicida Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
    • 80. • Cosa è utile nei casi di self-harm: – Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte) – Immediata valutazione psicosociale – Ricovero in unità psichiatrica se appropriato – Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei servizi psichiatrici – Lavoro in collaborazione con equipe mediche, chirurgiche, MMG, educatori Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
    • 81. • self-harm: gruppi a rischio – Alto rischio • Disturbi depressivi maggiori • Abuso di sostanze • Schizofrenia – Basso rischio • Paziente con problemi sociali e personali con aspetti disfunzionali in quanto –Mancano di supporto –Sono state vittime di abuso o sono stati trascurati Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
    • 82. PER IDEAZIONE DI SUICIDIO SI INTENDE: • un insieme di idee,fantasie e vissuti che hanno per argomento la propria morte vista in termini positivi rispetto all’attualità della vita psichica del paziente
    • 83. Il suicidio e il tentativo di suicidio differiscono per: Intenzionalità Idoneità del mezzo
    • 84. Intenzionalità • Reale desiderio di darsi la morte
    • 85. Idoneità del mezzo • E’ in relazione alla conoscenza del soggetto
    • 86. Idoneità del mezzo
    • 87. INTENZIONALITA’ + MEZZO IDONEO + ------------------------------ SUICIDIO (o mancato)
    • 88. • INTENZIONALITA’ + • MEZZO IDONEO – -------------------------------------------- • TENTATIVO DI SUICIDIO
    • 89. Il tentativo di suicidio può avere carattere rivendicativo e ricattatorio; è comunque espressione di un disagio psichico
    • 90. La definizione di suicidio e di tentativo di suicidio NON DIPENDE dal risultato
    • 91. Vit. B12 Benzodiazepine + = Suicidio mancato
    • 92. Alcoolici Barbiturici + = Suicidio accidentale
    • 93. Aspetti da valutare Motivazioni Circostanze del tentativo Disturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischio Strategie di adattamento e supporto Rischio Indicatori di alto rischio suicidario Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
    • 94. Determinare il Livello di Rischio SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment) Sex 1 if patient is mail, 0 if female Age 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+) Depression Previous attempt 1 if present Ethanol abuse 1 if present Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome) Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other Organized Plan 1 if plan made and method lethal No spouse 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males) Sickness 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non- localized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders) Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983
    • 95. SAD PERSON Linee Guida • 0-2 Dimissione • 3-4 Monitoraggio • 5-6 Considerare ospedalizzazione • 7-10 Ospedalizzazione Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983
    • 96. Ospedalizzazione Quando?  Pazienti con piano specifico, accesso a mezzi idonei, stressors sociali recenti e sintomi psicopatologici specifici
    • 97. Si può quindi prevedere?
    • 98. Purtroppo non tanto…
    • 99. Psicofarmaci
    • 100. ’30s ’40s ’50s ’60s ’70s ’80s ’90s ’00 ‘05 ECTECT ClorpromazinaClorpromazina ImipraminaImipramina TioridazinaTioridazina AloperidoloAloperidolo ClomipraminaClomipramina AmitriptilinaAmitriptilina Prima Generazione Seconda Generazione ClozapinaClozapina RisperidoneRisperidone OlanzapinaOlanzapina QuetiapinaQuetiapina ZiprasidoneZiprasidone FluoxetinaFluoxetina SertralinaSertralina ParoxetinaParoxetina FluvoxaminaFluvoxamina CitalopramCitalopram Storia degli Psicofarmaci
    • 101. Psicofarmacologia • Farmaci influenzanti il sistema nervoso centrale ed il comportamento, includono – antipsicotici – antidepressivi – stabilizzatori dell’umore – ansiolitici – Trattamenti non farmacologici Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
    • 102. Faramacodinamica: Dove i farmaci agiscono • Quattro principali siti di azione – Recettori – Canali ionici – Enzimi – Trasportatori
    • 103. Recettori • Tipi di Azione – Agonisti – Antagonisti • Tipi di interazione recettoriale – Selettività – Affinità
    • 104. Canali Ionici • I farmaci possono bloccare o aprire i canali • Esempio: le benzodiazepine facilitano il GABA nell’aprire i canali ionici
    • 105. Enzimi • Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni biochimiche e sono il target di vari farmaci. • Esempio: alcuni antidepressivi inibiscono le Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT).
    • 106. Trasportatori • Trasportano i neurotrasmettitori attraverso la menbrana sinaptica • Esempio: numerosi antidepressivi bloccano o inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT)
    • 107. Effetti Terapeutici e Collaterali • Effetti Terapeutici: – Sintomi specifici per ogni classe di farmaci • Effetti Collaterali: – Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi a volte gravi
    • 108. Tossicità • Tossicità: Livello del farmaco che causa effetti negativi. • Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo livello tollerabile ed il minimo efficace. • Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima dose efficace e quella tossica. • Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio, antidepressivi triciclici)
    • 109. Assorbimento • Orale – Pratico – Molto variabile • IM – Breve e long acting • IV – Migliore ma poco pratico (BDZ, clomipramina, citalopram…)
    • 110. Antidepressivi
    • 111. Spettro d’azione degli antidepressivi • Depressione • Area ansioso-depressiva: – Disturbo da attacchi di panico – Disturbo di ansia generalizzata – Disturbo ossessivo compulsivo
    • 112. MAO enzyme destroying neurotransmitter monoamine neurotransmitter NORMAL STATE -- no depression MONOAMINE HYPOTHESIS 5-13 5-14 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000 DEPRESSION -- caused by neurotransmitter deficiency
    • 113. Increase in neurotransmitters causes return to normal state MAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitter reuptake pump blocked by antidepressant 5-15 5-16 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000
    • 114. Noradrenalina Serotonina NSRI Reboxetina SSRI numerosi Antidepressivi Triciclici NSRI Venlafaxina Alfa 2 antagonisti Mirtazapina
    • 115. Farmaci antidepressivi • SSRI – inibitori della ricaptazione di serotonina • Antidepressivi triciclici – Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina • NSRI (venlafaxina) – Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina • Alfa 2 antagonisti (mirtazapina) – Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina • IMAO – Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina • Altri – Trazodone, Nefazodone, Mianserina • Prodotti di incerta classificazione – Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride
    • 116. Fasi del trattamento Inizio Remissione sintomatologica Trattamento di stabilizzazione 2 settim ane 2 m esi 4 m esi Sospensione graduale 1 m ese
    • 117. acute 6 - 12 weeks continuation 4-9 months maintenance 1 or moreyears REMISSION RECOVERY DEPRESSION NORMAL MOOD 100 % 5-3 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000 TIME
    • 118. 5-4 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000 acute 6 - 12 weeks continuation 4-9 months maintenance 1 or moreyears TIME DEPRESSION NORMAL MOOD RELAPSE RECURRENCE
    • 119. 5-9 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000 8 weeks DEPRESSION NORMAL MOOD 67% RESPONDERS MEDICATIONMEDICATION medication started 33% NON- RESPONDERS
    • 120. 5-10 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000 8 weeks DEPRESSION NORMAL MOOD 33% RESPONDERS PLACEBOPLACEBO placebo started 67% NON- RESPONDERS
    • 121. 5-11 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000 DEPRESSION NORMAL MOOD 50% continue response PLACEBOPLACEBO SUBSTITUTIOSUBSTITUTIO NN antidepressant treatment placebo 50% relapse
    • 122. 5-12 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000 DEPRESSION NORMAL MOOD 90% continue response DRUGDRUG CONTINUATIOCONTINUATIO NN antidepressant treatment 10% relapse
    • 123. Efficacia dei diversi antidepressivi • Non esistono evidenze scientifiche che permettano di stabilire la superiorità di un antidepressivo sull’altro. • Non vi sono neppure evidenze forti indicative di un diverso spettro di azione antidepressiva dei diversi antidepressivi • I Triciclici sono tendenzialmente più efficaci degli SSRI
    • 124. INIBITORI MONOAMINOSSIDASI Phenelzina Nardil 15-90 Tranylcypromina Parnate 30-60 TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600 Nefazodone Reseril 100-600 AMINOCHETONI Bupropione Zyban 300-450 INIBITORI REUPTAKE NORADREN. Reboxetina Edronax 2-8 TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225 Mirtazapina Remeron 15-45 INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA Fluoxetina Prozac 5-60 Sertralina Zoloft 25-200 Paroxetina Seroxat 10-50 Fluvoxamina Maveral 100-300 Citalopram Elopram 20-40 Escitalopram Entact 10-20 TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300 Imipramina Tofranil 75-300 Desipramina Nortimil 75-300 Nortriptilina Noritren 75-300 Trimipramina Surmontil 75-200 Clomipramine Anafranil 100-250 Dosaggio Orale (mg/die) Nome generico Nome Commerciale* *Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo Antidepressivi FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375
    • 125. Effetti Collaterali Antidepressivi
    • 126. Cardiaci Ipotensione ortostatica, Ipertensione, Aritmie, Tachicardia Urogenitali Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione, Anorgasmia, Priapism Sistema Nervoso Centrale Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo, Insonnia, Cefalea, Tremore, Aumento/Diminuzione appetito Gastrointestinali Nausea, Stitichezza, Vomito, Dispepsia, Diarrea Sistema Nervoso Autonomo Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione Possibili effetti collaterali degli antidepressivi
    • 127. Antidepressivi Triciclici • Efficacia elevata • Possono risolvere forme che non rispondono ad altri trattamenti • Effetti collaterali • cardio-circolatori • anticolinergici • epilessia • sedazione • aumento di peso • Tossicità in sovradosaggio
    • 128. Effetti collaterali degli AD TRICICLICI Anticolinergica: Adrenolitica: Antiistaminica: Chinidinosimile: ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc. sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi. alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc. stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc. La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico, rende ad alto rischio l’ impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.
    • 129. AD: Tossicità da sovradosaggio Studi di tossicologia clinica hanno documentato un elevato indice di tossicità per gli AD Triciclici, rispetto ad altre classi di antidepressivi: grave aritmia con arresto cardiaco, convulsioni, coma
    • 130. SSRI come farmaci di prima scelta Efficacia pari ai TCA a livello ambulatoriale Ampio spettro di azione Sicurezza in overdose Tossicità comportamentale trascurabile Monosomministrazione
    • 131. Consigli nell’utilizzo degli SSRI • Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed acquisire familiarità. • La fase iniziale è quella più delicata per il possibile temporaneo prevalere degli effetti collaterali (nausea ed effetto attivante) sugli effetti terapeutici. Titolazione graduale • Alcuni pazienti diminuzione della libido ed altri difficoltà sessuali: è forse l’effetto collaterale più limitante • L’impiego in monoterapia garantisce il miglior rapporto efficacia/tossicità • Sospendere con altrettanta gradualità
    • 132. % legame proteine plasm. 80 94 99 95 77 Picco livello plasma (ore) 3-4 6-8 6-8 2-8 2-8 Emivita (ore) 35 24-72 25 20 15 Dose range (mg/d) 20-60 20-80 50-200 10-50 50-300 Farmacocinetica lienare Si No Si No No Assorbimento GI (%) ~100 80 44 64 94 Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993. Preskorn. Clin Pharmacokinet, 1997. Preskorn. J Clin Psychiatry, 1993. Citalopram Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Farmacocinetica SSRI
    • 133. Effetti collaterali degli SSRI* 5-HT2 Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi della sfera sessuale, perdita dell’appetito, tremori 5- HT3 Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia ** legati all’aumento dell’attività serotoninergicalegati all’aumento dell’attività serotoninergica centrale e perifericacentrale e periferica
    • 134. Sindrome Serotoninergica • Stato di tossicità iperserotoninergica • Confusione • Rigidità, Tremori • Terapia di Supporto
    • 135. Sindrome da sospensione degli antidepressivi • Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali • Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica (Paroxetina e Venlafaxina) • Regredisce con la reintroduzione dell’antidepressivo • Non associata a tolleranza, escalation, craving • Si evita sospendendo l’antidepressivo con gradualità
    • 136. SSRIs or TCAs?
    • 137. Which SSRI?
    • 138. SNRISNRI NRI SRISSRISSRI SRITCATCA NRI SRI H1 M1 α1 NaSSANaSSA 5-HT2A 5-HT2C α2 H1 5-HT3 5-HT2A NRI α1 SARISARI SRINDRINDRI NRI Meta-analises fail to detect specificity
    • 139. • Specific features for paroxetine: • Elderly • Females • Long duration of the episode
    • 140. Utilizzo delle BDZ • Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato inaccettabile • Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro depressivo, inclusa l’ansia e l’insonnia • La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale, eccetto forse i primi giorni di trattamento.
    • 141. • A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi, determinando così una risposta assente o ridotta, frequenti ricadute e aumento della morbidità • Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche (come per es. amitriptilina 150 mg/die o fluoxetina 20 mg/die) pe run periodo adeguato (6-8 settimane). Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Depressione Resistente
    • 142. Depressione Resistente • Generalmente si definisce come mancata risposta a 2 differenti AD, di differenti classi, assunti alla massima dose tollerata per 4-6 settimane • Cambio AD • potenziamento • Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidità, fattori esterni • ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche, concomitanti disturbi medici
    • 143. Intravenous AD: clomipramine Moukaddam NJ , 2004
    • 144. ECT • In caso di depressione resistente • Da effettuarsi in ambiente specialistico • Notevole efficacia • Scarsi effetti collaterali • Problemi di accettazione
    • 145. ECT • Convulsioni generate dal passaggio di corrente elettrica (circa 100 volts) nel cervello • Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante) • 2-3 volte la settimana per max 12 volte • Massimo effetto antidepressivo • Effetti collaterali legati all’anestesia e transitoria amnesia anterograda
    • 146. Preparazioni a base di IPERICO • Efficacia documentata solo nella forme lievi. • Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina) variabili nei diversi prodotti presenti sul mercato. • Dosaggi terapeutici non ben definiti • Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza, fotosensibilità. • Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica con riduzione dei livelli plasmatici dei farmaci impiegati in associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici, contraccettivi, HIV inibitori, ecc.
    • 147. Altri Trattamenti Biologici • Light Therapy (approx 10.000 lux) – Ristabilisce ritmi circadiani – Molto usata per la depressione stagionale (SAD) • Deprivazione di Sonno • Terapie nutrizionali (omega 3…)
    • 148. Side effects of AD
    • 149. Effetti collaterali degli altri farmaci AD • Venlafaxina: attività mista 5HT/Naergica: nausea, vomito,vertigini, cefalea, insonnia. • Reboxetina: attività Naergica: insonnia , irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione. • Mirtazapina: attività antiistaminica: sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito ed incremento ponderale. • Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia: galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali (ad alte dosi)
    • 150. Effetti collaterali degli antidepressivi DRUGS SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATIC HYPOTENSION CARDIAC EFFECTS Heterocyclics Amitriptyline Clomipramine Desipramine Doxepin Imipramine Maprotiline Nortriptyline Protriptyline Trimipramine Selective Serotonin Reuptake Inhibitors High High Low High Moderate Moderate Moderate Low High Low High High Low Moderate Moderate Moderate Moderate Moderate High None Moderate Low Low Moderate High Low Low Low Moderate None High Moderate Moderate Moderate High Moderate Moderate Moderate High None
    • 151. DRUGS SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATTIC HYPOTENSION CARDIAC EFFECTS Dibenzoxapines Amoxapine Phenylpiperazine Trazadone Nefazodone Aminoketones Bupropion Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors Venlafaxine Serotonin and Norepinephrine Reuptake Activity Mirtazapine Monoamine Oxidase Inhibitors Isocarboxacid Phenelzine Tranylcypromine Low High Low High Low Moderate Low Low High Low Low Low Very Low Very Low Low None None Very Low None Moderate Low Moderate Very Low Low High High Very Low None Low Low Low Low Low None None None Effetti collaterali degli antidepressivi
    • 152. Managing side effects • Insomnia: Add trazodone (25-50mg). • Akathisia: Add a small dose of clonazepam (0.5 mg). • Weight gain: there is some evidence for topiramate and zonisamide. • Sexual dysfunction: Bupropion is least likely to produce this side effect. Other strategies: sildenafil, cyproheptadine, and gingko biloba (mild evidence). University of Michigan. Guidelines for Clinical Care. 2004
    • 153. Focus on • Insomnia: Add trazodone (25-50mg). • Akathisia: Add a small dose of clonazepam (0.5 mg). • Weight gain: there is some evidence for topiramate and zonisamide. • Sexual dysfunction: Bupropion is least likely to produce this side effect. Other strategies: sildenafil, cyproheptadine, and gingko biloba (mild evidence).
    • 154. SSRI PHARMACODYNAMICS Relative Selectivity of 5-HT, NE or DA reuptake inhibition in an In Vitro Assay Kis(aM) Drug 5-HT NE DA Citalopram 1.3 4,000 28,000 Fluoxetine 12 278 >10,000 Fluvoxamine 25 500 4,200 Paroxetine 1 350 2,000 Sertraline 7 1,400 230 Escitalopram 1.1 7,841 24,410
    • 155. Difference among SSRIs: HYPOTHESES APPETITE Block of pre-synaptic α-2 adrenoceptors + Effects on 5-HT2 and 5-HT3 ± Little affinity for D1 and D2 receptors + affinity for muscarinic and H1 receptors + +
    • 156. SHORT TERM
    • 157. SHORT TERM
    • 158. SHORT TERM
    • 159. SHORT TERM
    • 160. LONG TERM
    • 161. amitriptyline
    • 162. mirtazapine
    • 163. HYPOTHESES Amitriptyline and Mirtazapine • high affinity for H1 and α2 adrenergic receptors • High (Ami) – moderate (Mirta) affinity for cholinergic receptors
    • 164. nortriptyline
    • 165. HYPOTHESES: nortriptyline Weight gain during short term • Moderate affinity for cholinergic and H1 receptors Restoration over medium term • Strong effect on reuptake of NE • Adaptation?
    • 166. fluoxetine
    • 167. sertraline
    • 168. duloxetine
    • 169. escitalopram
    • 170. citalopram
    • 171. HYPOTHESES Normalization in the long-term: Fluoxetine: Affects on α2 noradrenergic receptors? Sertraline: Moderate affinity for cholinergic receptors Citalopram: Slight affinity for H1 receptors
    • 172. HYPOTHESES Some kind of Adaptation? A negative feedback loop has been hypothesized (Harvey & Bower, 2000). • The initial weight loss activate compensative mechanisms • Restoration of body weight
    • 173. paroxetine
    • 174. HYPOTHESES: Paroxetine Weight loss during Acute treatment: • Potent inhibitor of NE reuptake • No effect on α2-adrenergic and H1 receptors Weight gain in the long-term: • The greatest affinity for cholinergic receptors among SSRIs
    • 175. bupropion
    • 176. HYPOTHESES • Effect on the DA system • Slight effect on NE reuptake • No action on H1, α2-adrenergic and cholinergic receptors
    • 177. fluvoxamine
    • 178. No evidence in long term: HYPOTHESES • Venlafaxine: slight affinity for H1 and cholinergic receptors • Imipramine: affinity for α-adrenergic, H1 and cholinergic receptors, interacts with opioids • Desipramine and Clomipramine: affinity for adrenergic, H1 and cholinergic receptors
    • 179. LIMITATIONS • Dose effect • Gender effect • Pre-morbid weight • Severity of loss of appetite/weight (or increased) • Efficacy of treatment • Longer term
    • 180. FINAL CONSIDERATIONS • ADs may affect body weight independently • ADs greatly differs in their ability to affect body weight • modest effects for the majority of ADs with few exceptions (amitriptyline, mirtazapine, paroxetine and bupropion) • substantial role for individual variables (genes?)
    • 181. SSRI and Depression • SSRIs or TCA? • Which SSRI? • Special Cases • Tolerability: Focus on weigth gain • Tolerability: Focus on sexual side effects
    • 182. Antidepressants and sexual dysfunction
    • 183. Sexual dysfunction • Early studies underestimated the real prevalence of sexual dysfunction: the example of FLUOXETINE Direct inquiry Hirschfeld, J Clin Psy, 2007 No direct inquiry
    • 184. Antidepressants and Sexual dysfunction
    • 185. SSRI: desire dysfunction
    • 186. SSRI: arousal dysfunction
    • 187. SSRI: orgasm dysfunction
    • 188. Conclusion: Sexual Dysfunction All SSRIs are associated with sexual dysfunction Paroxetine, sertraline, fluoxetine and citalopram are associated with higher rates of sexual dyfunction Fluvoxamine and escitalopram are less likely to be associated to sexual dysfunction.
    • 189. Interazioni Farmacologiche • L’effetto farmacologico di uno psicofarmaco può essere alterato dalla cosomministrazione di un secondo farmaco: – Aumento o riduzione di efficacia – Comparsa di effetti collaterali • Le interazioni possono essere a livello farmacodinamico, farmacocinetico o idiosincrasico
    • 190. Il sistema dei Citocromi P450 • Molti psicofarmaci possono essere inibitori, induttori o substrati di uno o più isoenzimi del citocromo P450 • La conoscenza del profilo P450 di ogni farmaco somministrato è utile per predire interazioni • P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e 3A4 sono quelli maggiormente coinvolti
    • 191. Minimizzare il rischio di interazioni • Quando si combinano due farmaci con potenziale interazione si dovrebbe: – Ridurre la dose del farmaco corrente – Iniziare con basse dosi – Valutare i livelli plasmatici – Monitorare gli effetti terapeutici e collaterali – Scegliere farmaci con un profilo di interazioni favorevole
    • 192. ++000Reboxetina 0+000Mirtazapina ++000Venlafaxina 0+000Citalopram +++++Sertralina +++++++Paroxetina +++++++++++Fluvoxamina +/++++++/+++++Fluoxetina 3A42D62C192C91A2 Da Nemeroff et al, Greenblatt et al, Shad & Preskorn
    • 193. Esempi di Interazione • Ciclosporina, Cisapride, Ritonavir, Metadone (3A4) - Fluvoxamina • Amiodarone (2D6) - Fluoxetina, Paroxetina • Teofillina, Clozapina (1A2) - Fluvoxamina, Paroxetina • Warfarin (2C9, 2C19,1A2) - Fluvoxamina, Fluoxetina • Carbamazepina (3A4 ), Fenitoina (2C19, 2C9) - Fluoxetina, Fluvoxamina
    • 194. Antipsicotici
    • 195. Spettro d’azione degli antipsicotici • Schizofrenia • Psicosi • Depressione con manifestazioni psicotiche • Mania • Alcuni disturbi di personalità (es. Borderline) • Demenza
    • 196. Teoria Dopaminergica della Schizofrenia Sintomi Positivi Sintomi Negativi Stimolo Iperdopaminergico Stimolo Ipodopaminergico Normal
    • 197. Antipsicotici • Tipici o prima generazione (clorpromazina, aloperidolo…) • Atipici o seconda generazione (risperidone, olanzapina, clozapina…)
    • 198. Antipsicotici Tipici – Fenotiazine-clorpromazina (alifatica), tioridazina (piperidina) – butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo – tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo – benzamidi-sulpiride
    • 199. Azioni degli Antipsicotici Tipici • Blocco recettori dopaminergici nel sistema mesolimbico • Effetti collaterali mediati dal blocco dei recettori nigrostriatali • Proprietà anti-emetiche dovute all’antagonismo DA • Notevoli effetti collaterali acuti e cronici
    • 200. Antipsicotici Atipici – Clozapina (Leponex) – Risperidone (Risperdal) – Olanzapina (Zyprexa) – Quetiapina (Seroquel) – Aripiprazolo (Abilify) – Ziprasidone (Geodon) Maggiormente usati in quanto più tollerati e più efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)
    • 201. Risposta alla terapia antipsicotica • Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile benché, come regola generale, sia frequente vedere un inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6 settimane • Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo (per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane) produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
    • 202. Grado di sedazione e potenza antipsicotica • I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno sedativo. • L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi • I composti ad alta potenza sono usati primariamente per trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
    • 203. Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Risposta alla terapia antipsicotica
    • 204. Dose dei farmaci antipsicotici • Non c’è evidenza che alte dosi conducano a una più rapida risposta o ad una maggiore efficacia nella maggior parte dei pazienti • Possono condurre invece ad una alta incidenza di effetti collaterali e potrebbero essere associati ad una morte cardiaca improvvisa Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
    • 205. Definition of the ‘optimal’ haloperidol dose for acute psychosis treatment Ina Giegling(a), Antonio Drago(b), Annette M. Hartmann(a), Hans-Jürgen Möller(a), Dan Rujescu(a), Alessandro Serretti(b) a) Department of Psychiatry, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany b) Institute of Psychiatry, University of Bologna, Italy
    • 206. • La durata convenzionale di un trattamento per un primo episodio di schizofrenia è da uno a due anni dopo la completa remissione dei sintomi • Per episodi ripetuti di psicosi, è raccomandato proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
    • 207. PREPARAZIONI DEPOT • Flufenazina Decanoato 25 mg • Aloperidolo Decanoato 50 mg • Migliore compliance • Uso a volte eccessivo • Rischi di effetti collaterali!
    • 208. Effetti Collaterali Antipsicotici
    • 209. Effetti Collaterali • Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo • Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione • Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione • Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia • Disgregolazione temperatura corporea • Aritmie, Prolungamento tratto QT • Pigmentazione cutanea
    • 210. Effetti Extrapiramidali (EPSE) • Acuti • parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea, seborrea • acatisia: necessità di muoversi continuamente • Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo • Terapia: anticolinergici. • Cronici • Discinesia Tardiva: movimenti involontari ripetitivi della bocca, estremità e tronco (supersensibilizzazione dei recettori dopaminergici)
    • 211. Sindrome Maligna da Neurolettici • Dopo una singola dose o nel corso del trattamento • Febbre, Rigidità, Confusione • Leucocitosi, Incremento CPK • Sospendere antipsicotico • Terapia di supporto
    • 212. Profilo di Binding Recettoriale degli Antipsicotici Olanzapina Risperidone Quetiapina Clozapina Aloperidolo Recettore (Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel) (Leponex) (Serenase) D1 31 430 455 85 210 D2 11 4 160 126 0.7 D3 49 10 340 473 2 D4 27 9 1600 35 3 5-HT1A >10,000 210 2800 875 1100 5-HT2A 4 0.5 295 16 45 5-HT2c 23 25 1500 16 >10,000 α1 19 0.7 7 7 6 H1 7 20 11 6 440 M1 1.9 >10,000 120 1.9 >1500
    • 213. Effetti Collaterali degli Antipsicotici Effetto ALO ARI ZIP RIS CLZ OLA QTP Sintomi Extrapiramidali +++ + + ++ 0 + + Discinesia Tardiva +++ 0 0 + 0 + + Eff. Anticolinergico + 0 0 + +++ ++ ++ Ipotensione + + + ++ +++ + ++ Alterazioni AST/ALT + + + + + + + Sedazione + + + + +++ ++ ++ Allungamento QTc + 0 + + ++ + + Sindrome Metabolica + + + ++ +++ +++ ++ Diabete + 0 0 + +++ +++ ++ Aumento di Peso + + + + +++ +++ ++ Alterazioni Prolattina +++ 0 0 +++ 0 + 0 Alterazioni Lipidiche + 0 0 + +++ +++ ++ Agranulocitosi 0 0 0 0 +++ + 0 Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0)
    • 214. Antipsicotici e aumento di peso Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686. Placebo M olindone Flufenazina Ziprasidone Aloperidolo Politrattam ento R isperidone C lorprom azina O lanzapinaC lozapina Q uetiapina Tioridazina 6 CambiamentoPeso(kg) 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3
    • 215. LASSATIVO ANTIMICOTICO ANTIBIOTICO BENZODIAZEPINE ANTIPARKINSONIANO NEUROLETTICI Esempio di Terapia da evitare SERENASE aloperidolo 4mg SEROQUEL Quetiapina 400mg AKINETON R Biperidene 4mg DALMADORM Flurazepam 30mg TAVOR Lorazepam 7,5 mg CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo LAEVOLAC Lattulosio

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