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  • 1. PRESENTAZIONEPRESENTAZIONE DI UN MODELLO DI TRATTAMENTO MULTIMODALE PERDI UN MODELLO DI TRATTAMENTO MULTIMODALE PER I DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE.I DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE. Ruglioni Laura, Manfredi Azzurra, Muratori Pietro, Paziente Antonella, Polidori Lisa, Milone Annarita. IRCCS Fondazione Stella Maris Inserire quadro convegno
  • 2. DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE E DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) Disturbo della Condotta (DC)
  • 3. ComorbiditComorbiditàà tra ADHD e DOP/DCtra ADHD e DOP/DC • Lahey e Loeber : modello che descrive la relazione tra ADHD, DOP e DC: tra i bambini con ADHD solo quelli che mostrano una comorbidità con DOP svilupperanno un DC e un sottogruppo dei minori con DC evolverà poi in DPA. • Letteratura internazionale: ADHD influenza sviluppo, decorso e gravità del DC: ragazzi con DC ed ADHD in comorbidità mostrano comportamenti distruttivi ad insorgenza più precoce, un’importante aggressività fisica ed un DC più persistente.
  • 4. Iperattività/ Impulsività È in continuo movimento e agisce come se avesse “l’argento vivo” addosso Ha difficoltà a giocare in modo tranquillo lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto difficoltà ad attendere il proprio turno parla troppo, interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti "spara" le risposte Caratteristiche del bambino con ADHD
  • 5. è sbadato, si distrae facilmente, perde gli oggetti non porta a termine le attività riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente Disattenzione ha difficoltà ad organizzarsi, a seguire le istruzioni, a mantenere l'attenzione nei compiti scolastici e in altre attività
  • 6. Caratteristiche del bambino con Disturbo Oppositivo Provocatorio Sfida attivamente o rifiuta le richieste e le regole degli adulti Accusa gli altri per i propri errori o comportamenti Offende Arrabbiato e rancoroso Suscettibile o irritato dagli altri Dispettoso e vendicativo Litiga con gli adulti
  • 7. Caratteristiche del bambino con Disturbo della Condotta fa il prepotente, minaccia, intimidisce gli altri Dà inizio a colluttazioni fisiche Crudele con le persone e/o con gli animali Ha usato un’arma che può causare seri danni fisici Ruba o distrugge proprietà altrui Appicca il fuoco Trascorre fuori di casa la notte, fugge di casa Marina la scuola Mente per ottenere vantaggi
  • 8. • E’ uno dei più comuni motivi di consultazione. • Più precoce è l’insorgenza, più grave è l’outcome. • È un disturbo grave longitudinalmente connesso con il disturbo antisociale. • Comporta un alto costo sociale. • Disturbo tipicamente resistente al trattamento. • Gli interventi precoci possono interrompere il percorso verso un comportamento antisociale. DISTURBO DELLA CONDOTTA
  • 9. E P I D E M I O L O G I A • Incidenza in aumento (M.: 6-16%; F.: 2-9%); • Aumento dell’incidenza in adolescenza anche se l’età media di insorgenza è tra 8 e 10 anni; • nei maschi il disturbo insorge più precocemente ed è 3-4 volte più frequente; • Differenze clinica in base al sesso: MASCHI: aggressività fisica, furto, vandalismo, problemi di disciplina scolastica. FEMMINE: menzogne, assenze da scuola, fughe, uso di sostanze, condotte sessuali devianti.
  • 10. QUALE TERAPIA PER DCQUALE TERAPIA PER DC LINEE GUIDA PER JAACAPLINEE GUIDA PER JAACAP (1997, 2001): “ la pervasività dei sintomi esternalizzanti richiede una modalità terapeutica interpersonale e psicoeducativa. Data la sua frequente cronicità, il DC richiede un trattamento che sia estensivo e che venga monitorato con periodici controlli” HENGGELER: 4 CARATTERISTICHE PRIMARIEHENGGELER: 4 CARATTERISTICHE PRIMARIE 1) Diminuire i comportamenti disfunzionali individuando e modificando i multipli fattori che li determinano 2) Intervenire nei vari contesti di vita del minore (individuale, familiare, scolastico, sociale, ambientale) 3) Modellarsi sulle caratteristiche del singolo soggetto 4) Lavoro in equipe e continuo contatto con i contesti extraterapeutici (assetto ecologico del trattamento)
  • 11. LA POSSIBILITÀ DI FAR CRESCERE UNFAR CRESCERE UN’’IDEAIDEA • Attivazione di un servizio di trattamento per minori con DC o grave DOP grazie al finanziamento concesso dalla Fondazione UMANA-MENTE • utenza annuale: 30 minori • età 8 -16 anni • cicli di trattamento: 6 mesi • frequenza: monosettimanale • Équipe: 2 NPI , 3 psicologi, 1 assistente sociale, 1 terapista motorio
  • 12. AL DI LÀ DELLE NUVOLE OBIETTIVI : - riduzione dei comportamenti disfunzionali - ampliamento delle capacità di adattamento sociale - valorizzazione dei “punti di forza” - prevenzione del fallimento e/abbandono scolastico - inserimento in attività extracurriculari - indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi al termine del trattamento - inserimento di terapia farmacologica solo se presente comorbidità psichiatrica
  • 13. Progetto Al di là delle nuvole 4 ore pomeridiane (14.00-18.00) colloqui individuali colloqui con i genitori attività psicoeducativa di gruppo rilassamento motorio lavoro in rete con equipe territoriale Training metacognitivo
  • 14. OBIETTIVI TRATTAMENTO INDIVIDUALE • Stabilire una ALLEANZA TERAPEUTICA: mission impossible : il minore NON CHIEDE di essere aiutato e mantiene modalità oppositorie per lungo tempo. • Contattare VISSUTI DEPRESSIVI fino a quel momento negati tramite le condotte agite: esperienza nuova per i pazienti, percepita come disorientante. Le sedute diventano un palcoscenico di atti provocatori che hanno la funzione di provare la solidità del legame e la stabilità del contenitore-terapia .
  • 15. •Ricerca di un PUNTO BIANCO a cui aggrapparsi: oggetti concreti che rappresentano una parte di sè su cui investire, credere, riparare, ripartire. •EFFETTO DESERTO: il ragazzo appare come “ un inconsapevole abitatore di un desolante cimitero” (Alvarez, 1997): nel contesto sociale è frequente trovare una desolazione di legami e di interessi significativi
  • 16. Costruire un modo nuovo di percepire il comportamento del figlio Gestione regole educative Ricostruire e Contestualizzare il problema del bambino Ricostruire la storia di sviluppo del genitore Obiettivi Intervento con le famiglie
  • 17. Costruzione dell’alleanza Genitore Esperto della sua storia e del comportamento del figlio Consulente Esperto in teorie sullo sviluppo di problemi comportamentali Co-costruzione di nuovi tentavi di soluzione e di una nuova teoria esplicativa perturbazioni
  • 18. Difficoltà di applicazione Scarse capacità di metacognizione e di attenzione al “mondo interno” del bambino Alti livelli di stress reattivo e legato al proprio ruolo genitoriale Bisogno di trovare un sollievo immediato e scarsa tolleranza alla frustrazione Stile comunicativo incoerente e coercitivo
  • 19. Obiettivi intervento psicoeducativo di gruppo • Acquisizione delle abilità di autogestione • Acquisizione delle abilità di cogliere in modo adeguato il punto di vista altrui • Acquisizione delle abilità nel trovare soluzioni ai problemi di vita quotidiana
  • 20. Perché utilizzare il gruppo • Il rinforzo sociale prodotto dal gruppo dei pari risulta più efficace di quello promosso dall’adulto in una situazione diadica ( Lambruschi 2004 , van Manen 2001) • Il gruppo favorisce l’apprendimento dal vivo delle abilità relazionali interpersonali e delle competenze sociali ( Lambruschi 2004 , van Manen 2001) • Effetti maggiormente positivi con gruppi omogenei di ragazzi con problemi di comportamento rispetto a gruppi misti nei quali erano presenti sia ragazzi con problemi del comportamento sia senza tali problematiche ( Mager et al. 2004)
  • 21. OSTACOLI • Difficoltà ad accettare le proposte degli operatori • Attacco/svalutazione dei compiti assegnati • Difficoltà di instaurare una forma di collaborazione • Iniziale alleanza tra i membri del gruppo nelle situazioni di crisi
  • 22. INTERVENTO PER LE DIFFICOLTÀ SCOLASTICHE TRAININGTRAINING METACOGNITIVOMETACOGNITIVO sia individuale che in piccolo gruppo INCONTRIINCONTRI PERIODICIPERIODICI CON GLICON GLI INSEGNANTIINSEGNANTI
  • 23. 1. potenziare le capacità attentive, di controllo e di autoregolazione 2. migliorare le abilità e le conoscenze metacognitive di lettura, incrementare la capacità di comprensione del testo, sviluppare strategie di studio funzionali 3. sostenere la motivazione e prevenire l’insuccesso IL TRAINING METACOGNITIVO:IL TRAINING METACOGNITIVO: O B I E T T I V I:O B I E T T I V I:
  • 24. … E A SCUOLA? - organizzazione di alcuni tipi di rinforzo e di contratti comportamentali - registrazione e analisi funzionale del sintomo (antecedenti ed eventuali conseguenze rinforzanti) - incontri periodici con gli insegnanti - impostazione di intervento “ad hoc”, personalizzato e flessibile (Henggeler et al.1998) - organizzazione della classe, di strutturazione delle lezioni e di gestione diretta degli agiti più aggressivi del ragazzo - mediazione che favorisca la collaborazione con la famiglia e introduca e faciliti la comprensione degli stati interni dei bambini (Lambruschi et al, 2004)
  • 25. RISULTATI CAMPIONE TOTALE DOPO SEI MESI DI TRATTAMENTO CBCL scale principali 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 totale int est puntiT pre-trattamento post-trattamento sig 0,001** 0,039* 0,011*
  • 26. CBCL scale secondarie 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 ritiro som atico ansia/dep p.sociali p.pensiero p.attentivi p,delinquenziali p.aggressività puntiT pre-trattamento post-trattamento 0,051ns 0,426ns 0,045* 0,012* 0,102ns 0,001** 0,003** 0,007**
  • 27. YSR scale principali 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 totale int est puntiT pre-trattamento post-trattamento 0,129ns 0,015* 0,525ns
  • 28. YSR scale secondarie 0 10 20 30 40 50 60 70 rit somansia/depp socialip pensip attentp delinquep aggres puntiT pre-trattamento post-trattamento 0,085ns 0,055ns 0,32ns 0,113ns 0,536ns 0,448ns 0,282ns 0,147ns
  • 29. MOAStotale 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 totale puntiT pre-trattamento post-trattamento Moassottoscale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 aggressività verbale agg.Fisica contro oggetti agg.Fisica autodiretta agg.Fisica controgli altri puntiT pre-trattamento post-trattamento 0,000 ** 0,001** 0,000** 0,006** 0,000**
  • 30. CBCL scale secondarie 0 10 20 30 40 50 60 70 80 rit som aansia/dep p soc p pens p atten p delinp aggres puntiT pre-trattamento post-trattamento 0,419ns 0,899ns 0,074ns 0,344ns 0,328ns 0,439ns 0,122ns 0,056ns

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