Chir.pediatrica.papparella.rge e tosse.12 13

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Il dolore addominale in età
pediatrica : aspetti medici e
chirurgici
ALFONSO PAPPARELLA - C ARLO
TOLONE – CHICCO TOLONE
CHIRURGIA PEDIATRICA- PEDIATRIA
II UNIVERSITA’ DI NAPOLI
CAUSE CHIRURGICHE DI
DOLORE ADDOMINALE
NELL’INFANZIA
APPENDICITE ACUTA
INVAGINAZIONE
PERITONITE
ERNIA STROZZATA
AFFEZIONI UROLOGICHE
MEGACOLON CONGENITO
DIVERTICOLO DI MECKEL
TUMORI
TORSIONE PEDUNCOLO OVARICO O
TESTICOLARE
PANCREATITE ACUTA E ULCERAPEPTICA
Scaricato da www.sunhope.it

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LA STORIA CLINICA E’ LA PRIMA E
PIU’ IMPORTANTE INFORMAZIONE
NEL MANAGEMENT DELL’ADDOME
ACUTO DELL’INFANZIA

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ESORDIO DEL D. A.
ACUTO ( EVENTI ISCHEMICI :
VOLVOLO,INVAGINAZIONE,
TORSIONE OVARICA E TESTICOLARE)
PROGRESSIVO O CRESCENTE
(APPENDICITE O STIPSI)
INTERMITTENTE : INVAGINAZIONE
DOLORE ADDOMINALE
PERITONITE : PEGGIORAMENTO DEL
DOLORE CON GLI ATTI DEL RESPIRO
APPENDICITE : DOLORE VAGO IN REGIONE
OMBELICALE , CHE PROGRESSIVAMENTE SI
LOCALIZZA IN FOSSA ILIACA DX
ANNOTARE LA CRONOLOGIA DEI SINTOMI :
SE DOLORE PRIMO SINTOMO,E’ VEROSIMILE
UN ADDOME CHIRURGICO.

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LOCALIZZAZIONE D.A. E
DIAGNOSI
EPIGASTRICO
( GASTROENTERITE,APPENDICITE IN
FASE PRECOCE ,ULCERA PEPTICA ,
PANCREATITE)
PERIOMBELICALE : APPENDICITE
PRECOCE,GASTROENTERITE,D.A. NON
SPECIFICO, COLITE.
DIAGNOSI
ADOMINALE BASSO
(STIPSI,IVU,APPENDICITE PELVICA)
FOSSA ILIACA DX ( APPENDICITE ,
ENTERITE INFETTIVA, DOLORE
TESTICOLARE,ROTTURA FOLLICOLARE O
TORSIONE OVARICA)

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DIAGNOSI
FOSSA ILIACA SN ( STIPSI,D.A. NON
SPECIFICO, PATOLOGIA OVARICA O
TESTICOLARE)
FIANCO ( COLICA RENALE , APPENDICITE
RETROCECALE)
VOMITO
DOLORE ADDOMINALE DOPO VOMITO
PROFUSO
DOLORE ADDOMINALE SEVERO INDUCE
VOMITO
COLORE E TIPO INDICANO IL LIVELLO
DELL’ARRESTO DEL TRANSITO
VOMITO BILIARE E’ QUASI SEMPRE
INDICATIVO DI OSTRUZIONE MECCANICA

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CARATTERISTICHE DELL’ALVO
STIPSI OSTINATA : DOLORE LOCALIZZATO
IN FOSSA ILIACA SN ( CAUSA PIU’ COMUNE).
DIARREA PROFUSA E LIQUIDA :
GASTROENTERITE
DIARREA ASSOCIATA CON APPENDICITE :
PICCOLE EMISSIONI DI FECI LIQUIDE
DOVUTE ALLA INFIAMMAZIONE PELVICA E
RETTALE
CARATTERISICHE DELL’ALVO
INVAGINAZIONE : INIZIALI FECI
NORMALI ED IN SEGUITO (24 HR) MISTE
A MUCO E SANGUE ( GELATINA DI RIBES
)
SHIGELLOSI E SALMONELLOSI

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STORIA CLINICA : RIASSUNTO
COMPARSA , CARATTERE
LOCALIZZAZIONE, CRONOLOGIA DEL
DOLORE
CARATTERISTICHE DEL VOMITO SE
PRESENTE
SINTOMATOLOGIA IN ALTRI FAMILIARI
CARATTERISTICHE DELL’ALVO
ESAME CLINICO
BAMBINO ATTIVO
MUCOSITE : SOSPETTARE UNA
POLMONITE
ADDOME DISTESO E RESPIRO
SUPERFICIALE : ADDOME CHIRURGICO
ERNIA INGUINALE STROZZATA : SCROTO
GONFIO E ARROSSATO

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ESAME CLINICO
ASCULTAZIONE PERISTALSI INTESTINALE:
ASSENTE PERITONITE
PERISTALSI AUMENTATA CON FEBBRE E
DIARREA PUO’ INDICARE UNA
GASTROENTERITE
PERISTALSI TURBOLENTA INTERVALLATA DA
ASSENZA PUO’ INDICARE UNA OSTRUZIONE
INTESTINALE
ESAME CLINICO
DIFESA MUSCOLARE
SEGNO DI DANCE: FOSSA ILIACA DX
VUOTA NELLA INVAGINAZIONE
FECALOMA PALPABILE IN FOSSA ILIACA
SN
ESPLORAZIONE RETTALE
TEMPERATURA CORPOREA

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ESAMI DI LABORATORIO E
STRUMENTALI
VALUTAZIONE EMATOLOGICA COMPLETA :
TESTS NON SPECIFICI CHE NON LOCALIZZANO
LA PATOLOGIA PRIMITIVA
ESAME URINE
RX DIRETTA ADDOME : OSTRUZIONE
INTESTINALE , APPENDICOLITI, LITIASI
RENALE ,ARIA LIBERA IN PERITONEO, LIVELLI
STRUMENTALI
ECOGRAFIA : DIAGNOSI DI APPENDICITE
, INVAGINAZIONE O MALROTAZIONE
RX ESOFAGO O CLISMA : MALROTAZIONE
O INVAGINAZIONE
CT: PATOLOGIA TUMORALE

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STRUMENTALI
MOLTE DIAGNOSI SONO FATTE SULLA
SCORTA DELLA STORIA E DELL’ESAME
CLINICO
GLI ESAMI DI LABORATORIO AIUTANO NEL
MANAGEMENT MA SPESSO NON NELLA
DIAGNOSI
UTILITA DELL’ECOGRAFIA : ECOGRAFISTA
ESPERTO
CT : MASSE ED ASCESSI
Iceberg del RGE nel Bambino
RGE funzionale
MRGE
Complicanze
ICEBERG NON PIU’
SOMMERSO
( CASTELL 1985)

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Il reflusso gastro-esofageo (RGE) è definito come
l’involontario passaggio di materiale gastrico nell’esofago.
È un fenomeno fisiologico frequente, soprattutto nei primi
mesi di vita, ma anche nel bambino e nell’adulto sano; e
solo quando produce sintomi o ha conseguenze
patologiche che viene considerato una malattia – malattia
da reflusso gastro-esofageo (MRGE).
Spitz L, McLeod E: Gastroesophageal reflux.
Semin Ped Surg 2003;12(4): 237-240
INTRODUZIONE
ANATOMIA

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FISIOPATOLOGIA DELLA CONTINENZA CARDIALE
E DEL RGE
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO “funzionale o
sintomatico”
-si presenta con rigurgito e vomito
- avviene in genere subito dopo la poppata o a qualche ora di
distanza dal pasto
- non influisce sulla crescita del bambino
- si risolve tra l’8° ed il 18° mese di vita
- non necessita di terapia e di indagini

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MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-
ESOFAGEO
Principali sintomi tipici:
- Vomito/ rigurgito, dolore toracico ed epigastrico, ematemesi
- pirosi, distensione gastrica
- disfagia
- scialorrea
Principali sintomi atipici:
- respiratori (tosse ricorrente, apnea, fenomeni di “ab ingestis”,
distress respiratorio ricorrente, asma )
- ALTE
- scarso accrescimento
- anemia ferro-priva
- neuro-comportamentali (S.di Sandifer; irritabilità; ruminazione;
rifiuto del cibo)
Sintomi tipici
Rigurgito doloroso
Vomito
Dolore Epigastrico o toracico
Pirosi
Ruminazione
Rifiuto del cibo
Sensazione di ostruzione esofageo
SINTOMATOLOGIA
Sintomi atipici
Tosse cronica
Laringospasmo- stridore
Broncospasmo
Apnea
Asma
Laringiti
Bronchiti
Otiti medieSintomi sistemici
Difficoltà all’alimentazione
Ritardo della crescita
Irritabilità
Disturbi del sonno
Pianto
Sindrome di Sandifer

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M.R.G.E.
aspetti diagnostici
Esami Morfologici
Ultrasonografia
standard
RX digerente superiore
EGDS
Esami Dinamici
Ultrasonografia
dinamica
Scintigrafia
Impedenzometria
Manometria esofagea
pH-metria
Modalità diagnostica Target di valutazione
Pasto di bario
Phmetria 24 ore
Endoscopia
Manometria
Scintigrafia gastrica
Anatomia gastrica ed
esofagea
Nr. Episodi di
reflusso,tempo di
esposizione, episodio più
lungo
Esofagite, ulcera ,
stenosi, biopsia
Funzione esofagea
Funzione gastrica e suo
svuotamento

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BACKGROUND
La pH-metria esofagea prolungata per 18-24 ore è l’esame
“gold-standard” che fornisce un indice dell’esposizione
acida dell’esofago, misurando la frequenza e la durata degli
episodi di reflusso acido (non il volume del refluito) e che
permette di correlare in maniera precisa gli episodi di
reflusso agli eventi fisiologici (alimentazione) o patologici
(pianto, tosse, apnea).
NASPGHAN: Pediatric gastroesophageal reflux: clinical
practice guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;
32 (suppl 2): s1-s31
Spencer descrisse la tecnica di registrazione prolungata del pH
esofageo.
Spencer J: Prolonged pH recording in the study of gastroesophageal reflux. Br J
Surg 1969; 56: 9-12
Johnson e De Meester studiarono per 24 h il pH endo
esofageo di volontari sani.
Johnson LF, De Meester TF: Twenty-four hour pH monitoring of the distal
esophagus. A quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am J
Gastroenterol 1974; 62 : 325-332
Questi primi studi hanno introdotto il concetto fondamentale
di "reflusso fisiologico", stabilendo il limite "soglia" alla
diagnostica della MRGE.
BACKGROUND

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Un episodio di reflusso inizia ogni volta che il pH
nell’esofago distale scende al di sotto di 4, considerato il
valore soglia, per almeno 15 sec, e finisce quando ritorna a
valori superiori a 4.
Vandenplas Y and the working group of the ESPGAN: A standardized
protocol for the methodology of the esophageal pH monitoring and
interpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 467-471
BACKGROUND
Lo Score di DeMeester esprime una valutazione della traccia pH-
metrica, calcolando 6 parametri :
1. numero totale di reflussi
2. numero di reflussi di durata superiore a 5 minuti
3. durata del reflusso più lungo
4. % totale di tempo a pH<4 (RI)
5. % di tempo a pH<4 in posizione eretta
6. % di tempo a pH<4 in posizione supina
Limite dello score:
Mancanza di relazione con la prognosi e con il
grado di esofagite
BACKGROUND

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Ricerca di nuovi parametri che non esprimano
esclusivamente la durata del tempo di esposizione acida
dell'esofago, ma che ci informino anche sul valore di pH
raggiunto nell'esofago, indice di durata e profondità
dell'insulto acido; dei valori cioè bidimensionali.
Questi nuovi parametri sono:
integrale di pH<4
integrale di H+ (ioni idrogenioni)
percentuale dei reflussi brevi
pendenza media di rientro
permanenze percentuali in zone di pH
BACKGROUND
MATERIALI E METODI
Gennaio 2002 – Luglio 2007 85 bambini
56 studiati 29 esclusi
(tracciati non valutabili)
3 mesi – 12 anni
28 ♂ 28 ♀
40 sintomatologia tipica
16 sintomatologia atipica

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MATERIALI E METODI
Il punteggio di DeMeester è stato utilizzato per classificare
gli esami.
Abbiamo valutato come indice di esposizione acida,
considerata la migliore discriminante tra i pazienti normali e
quelli con MRGE, l’ AU4.
L’AU4 è stata calcolata matematicamente, rappresenta infatti
l’integrale di caduta del pH al di sotto del pH 4 durante il
periodo di registrazione (espresso come pH x minuto):
AU4= (∑ (4-Ai) x T/ 60) x pH x min
Ai rappresenta un unico valore di pH acquisito ogni T
secondi per tutti i valori di i a pH inferiore a 4
MATERIALI E METODI

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AU4
Matematicamente esiste quindi una diretta relazione tra
l’AU4 ed il tempo, espresso in minuti, di esposizione
acida a pH minore di 4
RISULTATI
PATOLOGICI
32 pazienti
28 sintomi tipici
4 sintomi atipici
Età range 3 mm-12 aa
24 pazienti
11 sintomi tipici
13 sintomi atipici
Età range 5 mm-11 aa
NON PATOLOGICI

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Utilizzando gli stessi sistemi statistici
la sensibilità e la specificità del RI erano 91 e 97%;
mentre dell’AU4 del 92 e 100%.
RISULTATI
Cut-off Patologici Non Patol Sensibilità Specificità
RI >/= 4 32 24 91% 97%
AU4 >/=40,10 32 4 92% 100%
RISULTATI

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L’EGDS eseguita in 10 pazienti ha evidenziato:
3 quadro infiammatorio aspecifico
4 esofagite di grado lieve
3 esofagite e gastrite cronica tipo B-C secondo Dixon
In questi pazienti l’AU4 aumentava progressivamente
con il grado di esofagite dimostrato istologicamente
RISULTATI
CASO CLINICO # 1
F.A. ♀ di 3 aa con storia clinica di vomito e pirosi gastrica
Impossibile visualizzare l'immagine.
Episodi di reflusso 100
Nessun reflusso lungo
RI 2,7%
Tracciato nei limiti

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CASO CLINICO # 1
AU4 = 52.4 pHxmin
Esofagite di grado lieve
CASO CLINICO # 2
D.G.A. ♂ di 6 aa con storia clinica di sospetto RGE
Episodi di reflusso 280
Reflussi lunghi 2
RI 13,2%
Tracciato patologico

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CASO CLINICO # 2
AU4 = 154,20 pHxmin
Esofagite di grado moderato
Ph-Impedenzometria (MII-ph)
Registra eventi di reflusso acidi e non
La registrazione impendenzometrica permette di
registrare il movimento del bolo esofageo
indipendentemente dal suo Ph
Alcuni studi sembrano confermare che la Ph-
metria da sola non può rilevare gli eventi clinici
provocati dal reflusso accompagnati da
sintomatologia respiratoria

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L’Impedenzometria nella diagnosi
del RGE
È un valore aggiunto nella diagnostica del
RGE?
Modifica il management clinico del pz con
RGE?
del RGE
Fine anni 80 primi esperimenti Multiple
Intraluminal electrical impedance
measurement
Inizio anni 90 prime esperienze su adulti
Inizio 2000 preliminari studi pediatrici

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53
Quantificazione del tempo di esposizione
all’acido (chemical exposure time)
Correlazione dei sintomi con i reflussi acidi
Correlazione dei sintomi con i reflussi non
acidi
Quantificazione del tempo di esposizione al
bolo acido e non acido
Qualificazione del materiale refluito (liquido,
misto o gassoso)
Determinazione dell’altezza dei reflussi
Discriminazione delle deglutizioni acide
del RGE
Limitazioni della impedenzometria
•Tecnica invasiva
• Scarsa compliance dei pazienti
•Impossibilità di determinare il volume di aria e
liquidi
• Impossibilità di distinguere reflussi biliari da
reflussi non acidi di altro tipo
• Necessità di controllo del software dedicato ai
autoscan-analisi

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pH - Impedance
Catheter
3 cm
5 cm
7 cm
9 cm
15 cm
17 cm
pH - 5 cm
6 impedance channels
1 pH channel
Esempi diTracciato
MII: reflusso acido

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Esempi diTracciato
MII: reflussi non acidi
Esempi diTracciato MII:
rappresentazione grafica del bolo

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Materiali e metodi
Ottobre 2008 a Maggio 2009
20 pazienti: 11♀ e 9♂, di età compresa tra 3 e
14 anni
13 casi sintomi atipici: tosse cronica,
broncopneumopatie ricorrenti
7 sintomi tipici: vomito e dolore retrosternale
Risultati
In 19 pazienti ( 12 sintomi atipici e 7 sintomi
tipici) l’esame è risultato patologico.
Di questi 7sarebbero risultati negativi se
valutati con la sola pHmetria
Il SI nello studio MII era maggiore(51%) se
confrontato con quello ricavato dal solo studio
pH-metrico(30%).
Il valore medio della clearance del bolo acido e
non, è stato rispettivamente 71,9 e 32 secondi

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Risultati
1320 reflussi totali, di cui 607 acidi (46%) e
713 non acidi (54%)
Pz con sintomi tipici i reflussi sono stati 400
acidi e 182 non acidi
Pz con sintomatologia atipica abbiamo
riscontrato 207 reflussi acidi e 531 non acidi
Conclusioni
Il nostro studio conferma la validità della pH-MII
nella diagnostica del RGE con una sensibilità
diagnostica maggiore rispetto alla pH-metria.
Nei pazienti con sintomatologia atipica abbiamo
verificato la prevalenza di reflussi non acidi .
La determinazione della clearance ha messo in risalto
un ritardo nella eliminazione del bolo acido rispetto a
quello non acido.
Correlazione pH-MII con endoscopia e test di
valutazione della motilità esofagea (EFT): impedenzo
manometria nei pazienti con RGE di tipo non acido
La pH-MII è essenziale nello screening dei pazienti da
sottoporre ad intervento chirurgico e nel loro follow-
up.

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del RGE
È un valore aggiunto nella diagnostica del
RGE?
Modifica il management clinico del pz con
RGE?
pH-MII e test di valutazione della motilità
esofagea (EFT): il Prossimo Futuro?
Surgery for gastroesophageal reflux in children with normal
ph studies
J.a. Tovar , J.a. Angulo, l. Gorostiaga and J. Arana
Journal of Pediatric Surgery Vol 26 , No5, 1991 : pp 541-
545
14 pz operati per RGE nonostante una ph
metria negativa
Sintomatologia clinica : Vomito , disfagia ,
patologia respiratoria, anemia , torcicollo
14 pz segni radiologici di GER
10/14 evidenza endoscopica ed istologica di
esofagite
Studio manometrico alterato : Lesp<
peristalsi
13/14 pt successo terapia chirurgica

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COMPLICANZE
0,3-2 % dei bambini con malattia da RGE non
convenientemente trattati, presenta gravi complicanze GI
quali stenosi esofagee ed Esofago di Barrett che richiedono
trattamenti farmacologici a lungo
termine e/o trattamento
chirurgico
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
Endoscopia
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Evidenzia
•aspetti macroscopici e microscopici della mucosa
esofagea
•aspetti morfologici relativi alla giunzione esofago-
gastrica
(malposizioni minori e maggiori cardiotuberositarie)
•Eventuali patologie associate e/o acquisite (fistole,
stenosi,ecc.)

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VANTAGGI SVANTAGGI
- applicabile a qualsiasi età - solo in Centri
specialistici
- non radiazioni - esame “invasivo”
- valutazione anatomica, morfologica
istologica delle prime vie
- valuta eventuali patologie associate
- Gold standard diagnostico delle complicanze
( stenosi e Barrett)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA

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L’endoscopia digestiva con biopsia rimane
ancora un esame diagnostico di estrema
importanza nella diagnostica del RGE
TERAPIA ATTUALE DELLA Malattia da RGE
MEDICA CHIRURGICA
ENDOSCOPICA

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TERAPIA MEDICA
METOCLOPRAMIDE ANTI H2,
DOMPERIDONE, INIBITORI POMPA PROTONICA
CISAPRIDE
ANTIACIDI
Terapia del GER
Misure conservative (dieta, terapia posizionale,
etc),
Farmaceutiche (antiacidi come antagonisti dei
recettori istaminici H2, inibitori di pompa
protonica, agenti procinetici quali domperidone,
metoclopramide e cisapride)
Chirurgici (fundo-plicatio).
Questi trattamenti ormai riconosciuti del GER
possono, tuttavia, non portare benefici per la
tosse associata o addirittura aumentare la
morbidita’ respiratoria.

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RGE SINTOMATICO MALATTIA DA RGE
TRAT. CONSERV. SINT . TIP. SINT. ATIP.
RISP. NON RISP. TERAPIA FARM. INDAG.STRUM.
FOLLOW UP RISP. NON RISP TERAPIA FARM
AMBUL.
INDAG.STRUM. NO RISP. RISP.
TERAPIA FARMACOLOGICA
NO RISP.
FOLLOW UP
MIGLIORAMENTO O CHIRURGIA
GUARIGIONE
Laparoscopia
L’approccio laparoscopico non ha cambiato
la procedura chirurgica
Ridotta ospedalizzazione, precoce ripresa
funzionale

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Video-chirurgia ed anomalie di
sviluppo dell’esofago
Atresia esofagea
Acalasia
R.G.E
Laparoscopia e RGE
Adulti : 1991 Dallemagne et al
Bambini : Georgeson e Lobe 1992
Shier, Montupet 1994
Tovar 1997 : valutazione risultati
funzionali
Rothenberg : 220 pazienti , 1998

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Giunzione esofago gastrica
OBIETTIVI TERAPIA
CHIRURGICA
ACCENTUAZIONE O RICOSTRUZIONE ANGOLO
DI HIS
INCREMENTARE LUNGHEZZA ESOFAGO
ADDOMINALE
AUMENTO P. LES
PERMETTERE UNA NORMALE DEGLUTIZIONE
ED ERUTTAZIONE
MANTENIMENTO STABILE ED EFFICACE NEL
TEMPO DELLA PLASTICA ANTI -REFLUSSO

14/03/2013
40
Indicazioni alla terapia
chirurgica

14/03/2013
41
TERAPIA CHIRUGICA:
INDICAZIONI
INSUCCESSO TERAPIA MEDICA
RGE ASSOCIATO AD ERNIA IATALE
RGE SECONDARIO
PATOLOGIA RESPIRATORIA DA MRGE!
ESOFAGITE GRAVE E STENOSI
PAZIENTI CON CEREBROPATIA E
GRAVE HANDICAP

14/03/2013
42
Trocars
TROCARS

14/03/2013
43
TECNICA CHIRURGICA
IATOPLASTICA
RICOSTITUZIONE LUNGHEZZA ADDOMINALE
DELL’ESOFAGO
RICOSTRUZIONE ANGOLO DI HIS
NEO HPZ : FUNDOPLICATIO 180°, 270 °,
360°
Tempi laparoscopici
Esposizione dello iato esofageo
Retrazione del lobo sinistro del fegato
Retrazione dello stomaco
Dissezione della crura e dei pilastri
diaframmatici
Dissezione dell’esofago
Identificazione del vago posteriore

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Tempi laparoscopici
Sezione vasi gastrici brevi ???
Trazione della giunzione esofago gastrica
Valutazione dello iato e della lunghezza
intra-addominale dell’esofago
Iatoplastica
Creazione di un meccanismo
antireflusso

14/03/2013
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Conclusioni
Importanza del reflusso non acido
La Ph-impedenzometria sembra aggiungere una migliore
conoscenza della fisio-patologia del GER associato alla
tosse
La chirurgia anti reflusso (fundoplicatio open o
laparoscopica) è il trattamento di scelta nei pazienti con
un GER diagnosticato resistente alla terapia e/o la cui
tosse persiste nonostante il trattamento medico
adeguato, compresa un elevato dosaggio di inibitori di
pompa protonica.
La chirurgia è particolarmente indicata per i pazienti che
presentano segni e sintomi di ricorrenti aspirazioni di
materiale acido nel tratto respiratorio

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