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Chir.pediatrica.papparella.rge e tosse.12 13
 

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    Chir.pediatrica.papparella.rge e tosse.12 13 Chir.pediatrica.papparella.rge e tosse.12 13 Presentation Transcript

    • 14/03/2013 1 Il dolore addominale in età pediatrica : aspetti medici e chirurgici ALFONSO PAPPARELLA - C ARLO TOLONE – CHICCO TOLONE CHIRURGIA PEDIATRICA- PEDIATRIA II UNIVERSITA’ DI NAPOLI CAUSE CHIRURGICHE DI DOLORE ADDOMINALE NELL’INFANZIA APPENDICITE ACUTA INVAGINAZIONE PERITONITE ERNIA STROZZATA AFFEZIONI UROLOGICHE MEGACOLON CONGENITO DIVERTICOLO DI MECKEL TUMORI TORSIONE PEDUNCOLO OVARICO O TESTICOLARE PANCREATITE ACUTA E ULCERAPEPTICA Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 2 Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 3 Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 4 LA STORIA CLINICA E’ LA PRIMA E PIU’ IMPORTANTE INFORMAZIONE NEL MANAGEMENT DELL’ADDOME ACUTO DELL’INFANZIA Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 5 ESORDIO DEL D. A. ACUTO ( EVENTI ISCHEMICI : VOLVOLO,INVAGINAZIONE, TORSIONE OVARICA E TESTICOLARE) PROGRESSIVO O CRESCENTE (APPENDICITE O STIPSI) INTERMITTENTE : INVAGINAZIONE DOLORE ADDOMINALE PERITONITE : PEGGIORAMENTO DEL DOLORE CON GLI ATTI DEL RESPIRO APPENDICITE : DOLORE VAGO IN REGIONE OMBELICALE , CHE PROGRESSIVAMENTE SI LOCALIZZA IN FOSSA ILIACA DX ANNOTARE LA CRONOLOGIA DEI SINTOMI : SE DOLORE PRIMO SINTOMO,E’ VEROSIMILE UN ADDOME CHIRURGICO. Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 6 LOCALIZZAZIONE D.A. E DIAGNOSI EPIGASTRICO ( GASTROENTERITE,APPENDICITE IN FASE PRECOCE ,ULCERA PEPTICA , PANCREATITE) PERIOMBELICALE : APPENDICITE PRECOCE,GASTROENTERITE,D.A. NON SPECIFICO, COLITE. LOCALIZZAZIONE D.A. E DIAGNOSI ADOMINALE BASSO (STIPSI,IVU,APPENDICITE PELVICA) FOSSA ILIACA DX ( APPENDICITE , ENTERITE INFETTIVA, DOLORE TESTICOLARE,ROTTURA FOLLICOLARE O TORSIONE OVARICA) Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 7 LOCALIZZAZIONE D.A. E DIAGNOSI FOSSA ILIACA SN ( STIPSI,D.A. NON SPECIFICO, PATOLOGIA OVARICA O TESTICOLARE) FIANCO ( COLICA RENALE , APPENDICITE RETROCECALE) VOMITO DOLORE ADDOMINALE DOPO VOMITO PROFUSO DOLORE ADDOMINALE SEVERO INDUCE VOMITO COLORE E TIPO INDICANO IL LIVELLO DELL’ARRESTO DEL TRANSITO VOMITO BILIARE E’ QUASI SEMPRE INDICATIVO DI OSTRUZIONE MECCANICA Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 8 CARATTERISTICHE DELL’ALVO STIPSI OSTINATA : DOLORE LOCALIZZATO IN FOSSA ILIACA SN ( CAUSA PIU’ COMUNE). DIARREA PROFUSA E LIQUIDA : GASTROENTERITE DIARREA ASSOCIATA CON APPENDICITE : PICCOLE EMISSIONI DI FECI LIQUIDE DOVUTE ALLA INFIAMMAZIONE PELVICA E RETTALE CARATTERISICHE DELL’ALVO INVAGINAZIONE : INIZIALI FECI NORMALI ED IN SEGUITO (24 HR) MISTE A MUCO E SANGUE ( GELATINA DI RIBES ) SHIGELLOSI E SALMONELLOSI Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 9 STORIA CLINICA : RIASSUNTO COMPARSA , CARATTERE LOCALIZZAZIONE, CRONOLOGIA DEL DOLORE CARATTERISTICHE DEL VOMITO SE PRESENTE SINTOMATOLOGIA IN ALTRI FAMILIARI CARATTERISTICHE DELL’ALVO ESAME CLINICO BAMBINO ATTIVO MUCOSITE : SOSPETTARE UNA POLMONITE ADDOME DISTESO E RESPIRO SUPERFICIALE : ADDOME CHIRURGICO ERNIA INGUINALE STROZZATA : SCROTO GONFIO E ARROSSATO Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 10 ESAME CLINICO ASCULTAZIONE PERISTALSI INTESTINALE: ASSENTE PERITONITE PERISTALSI AUMENTATA CON FEBBRE E DIARREA PUO’ INDICARE UNA GASTROENTERITE PERISTALSI TURBOLENTA INTERVALLATA DA ASSENZA PUO’ INDICARE UNA OSTRUZIONE INTESTINALE ESAME CLINICO DIFESA MUSCOLARE SEGNO DI DANCE: FOSSA ILIACA DX VUOTA NELLA INVAGINAZIONE FECALOMA PALPABILE IN FOSSA ILIACA SN ESPLORAZIONE RETTALE TEMPERATURA CORPOREA Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 11 ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI VALUTAZIONE EMATOLOGICA COMPLETA : TESTS NON SPECIFICI CHE NON LOCALIZZANO LA PATOLOGIA PRIMITIVA ESAME URINE RX DIRETTA ADDOME : OSTRUZIONE INTESTINALE , APPENDICOLITI, LITIASI RENALE ,ARIA LIBERA IN PERITONEO, LIVELLI ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI ECOGRAFIA : DIAGNOSI DI APPENDICITE , INVAGINAZIONE O MALROTAZIONE RX ESOFAGO O CLISMA : MALROTAZIONE O INVAGINAZIONE CT: PATOLOGIA TUMORALE Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 12 ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI MOLTE DIAGNOSI SONO FATTE SULLA SCORTA DELLA STORIA E DELL’ESAME CLINICO GLI ESAMI DI LABORATORIO AIUTANO NEL MANAGEMENT MA SPESSO NON NELLA DIAGNOSI UTILITA DELL’ECOGRAFIA : ECOGRAFISTA ESPERTO CT : MASSE ED ASCESSI Iceberg del RGE nel Bambino RGE funzionale MRGE Complicanze ICEBERG NON PIU’ SOMMERSO ( CASTELL 1985) Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 13 Il reflusso gastro-esofageo (RGE) è definito come l’involontario passaggio di materiale gastrico nell’esofago. È un fenomeno fisiologico frequente, soprattutto nei primi mesi di vita, ma anche nel bambino e nell’adulto sano; e solo quando produce sintomi o ha conseguenze patologiche che viene considerato una malattia – malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE). Spitz L, McLeod E: Gastroesophageal reflux. Semin Ped Surg 2003;12(4): 237-240 INTRODUZIONE ANATOMIA Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 14 FISIOPATOLOGIA DELLA CONTINENZA CARDIALE E DEL RGE REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO “funzionale o sintomatico” -si presenta con rigurgito e vomito - avviene in genere subito dopo la poppata o a qualche ora di distanza dal pasto - non influisce sulla crescita del bambino - si risolve tra l’8° ed il 18° mese di vita - non necessita di terapia e di indagini Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 15 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO- ESOFAGEO Principali sintomi tipici: - Vomito/ rigurgito, dolore toracico ed epigastrico, ematemesi - pirosi, distensione gastrica - disfagia - scialorrea Principali sintomi atipici: - respiratori (tosse ricorrente, apnea, fenomeni di “ab ingestis”, distress respiratorio ricorrente, asma ) - ALTE - scarso accrescimento - anemia ferro-priva - neuro-comportamentali (S.di Sandifer; irritabilità; ruminazione; rifiuto del cibo) Sintomi tipici Rigurgito doloroso Vomito Dolore Epigastrico o toracico Pirosi Ruminazione Rifiuto del cibo Sensazione di ostruzione esofageo SINTOMATOLOGIA Sintomi atipici Tosse cronica Laringospasmo- stridore Broncospasmo Apnea Asma Laringiti Bronchiti Otiti medieSintomi sistemici Difficoltà all’alimentazione Ritardo della crescita Irritabilità Disturbi del sonno Pianto Sindrome di Sandifer Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 16 M.R.G.E. aspetti diagnostici Esami Morfologici Ultrasonografia standard RX digerente superiore EGDS Esami Dinamici Ultrasonografia dinamica Scintigrafia Impedenzometria Manometria esofagea pH-metria Modalità diagnostica Target di valutazione Pasto di bario Phmetria 24 ore Endoscopia Manometria Scintigrafia gastrica Anatomia gastrica ed esofagea Nr. Episodi di reflusso,tempo di esposizione, episodio più lungo Esofagite, ulcera , stenosi, biopsia Funzione esofagea Funzione gastrica e suo svuotamento Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 17 BACKGROUND La pH-metria esofagea prolungata per 18-24 ore è l’esame “gold-standard” che fornisce un indice dell’esposizione acida dell’esofago, misurando la frequenza e la durata degli episodi di reflusso acido (non il volume del refluito) e che permette di correlare in maniera precisa gli episodi di reflusso agli eventi fisiologici (alimentazione) o patologici (pianto, tosse, apnea). NASPGHAN: Pediatric gastroesophageal reflux: clinical practice guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32 (suppl 2): s1-s31 Spencer descrisse la tecnica di registrazione prolungata del pH esofageo. Spencer J: Prolonged pH recording in the study of gastroesophageal reflux. Br J Surg 1969; 56: 9-12 Johnson e De Meester studiarono per 24 h il pH endo esofageo di volontari sani. Johnson LF, De Meester TF: Twenty-four hour pH monitoring of the distal esophagus. A quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1974; 62 : 325-332 Questi primi studi hanno introdotto il concetto fondamentale di "reflusso fisiologico", stabilendo il limite "soglia" alla diagnostica della MRGE. BACKGROUND Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 18 Un episodio di reflusso inizia ogni volta che il pH nell’esofago distale scende al di sotto di 4, considerato il valore soglia, per almeno 15 sec, e finisce quando ritorna a valori superiori a 4. Vandenplas Y and the working group of the ESPGAN: A standardized protocol for the methodology of the esophageal pH monitoring and interpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 467-471 BACKGROUND Lo Score di DeMeester esprime una valutazione della traccia pH- metrica, calcolando 6 parametri : 1. numero totale di reflussi 2. numero di reflussi di durata superiore a 5 minuti 3. durata del reflusso più lungo 4. % totale di tempo a pH<4 (RI) 5. % di tempo a pH<4 in posizione eretta 6. % di tempo a pH<4 in posizione supina Limite dello score: Mancanza di relazione con la prognosi e con il grado di esofagite BACKGROUND Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 19 Ricerca di nuovi parametri che non esprimano esclusivamente la durata del tempo di esposizione acida dell'esofago, ma che ci informino anche sul valore di pH raggiunto nell'esofago, indice di durata e profondità dell'insulto acido; dei valori cioè bidimensionali. Questi nuovi parametri sono: integrale di pH<4 integrale di H+ (ioni idrogenioni) percentuale dei reflussi brevi pendenza media di rientro permanenze percentuali in zone di pH BACKGROUND MATERIALI E METODI Gennaio 2002 – Luglio 2007 85 bambini 56 studiati 29 esclusi (tracciati non valutabili) 3 mesi – 12 anni 28 ♂ 28 ♀ 40 sintomatologia tipica 16 sintomatologia atipica Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 20 MATERIALI E METODI Il punteggio di DeMeester è stato utilizzato per classificare gli esami. Abbiamo valutato come indice di esposizione acida, considerata la migliore discriminante tra i pazienti normali e quelli con MRGE, l’ AU4. L’AU4 è stata calcolata matematicamente, rappresenta infatti l’integrale di caduta del pH al di sotto del pH 4 durante il periodo di registrazione (espresso come pH x minuto): AU4= (∑ (4-Ai) x T/ 60) x pH x min Ai rappresenta un unico valore di pH acquisito ogni T secondi per tutti i valori di i a pH inferiore a 4 MATERIALI E METODI Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 21 AU4 Matematicamente esiste quindi una diretta relazione tra l’AU4 ed il tempo, espresso in minuti, di esposizione acida a pH minore di 4 RISULTATI PATOLOGICI 32 pazienti 28 sintomi tipici 4 sintomi atipici Età range 3 mm-12 aa 24 pazienti 11 sintomi tipici 13 sintomi atipici Età range 5 mm-11 aa NON PATOLOGICI Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 22 Utilizzando gli stessi sistemi statistici la sensibilità e la specificità del RI erano 91 e 97%; mentre dell’AU4 del 92 e 100%. RISULTATI Cut-off Patologici Non Patol Sensibilità Specificità RI >/= 4 32 24 91% 97% AU4 >/=40,10 32 4 92% 100% RISULTATI Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 23 L’EGDS eseguita in 10 pazienti ha evidenziato: 3 quadro infiammatorio aspecifico 4 esofagite di grado lieve 3 esofagite e gastrite cronica tipo B-C secondo Dixon In questi pazienti l’AU4 aumentava progressivamente con il grado di esofagite dimostrato istologicamente RISULTATI CASO CLINICO # 1 F.A. ♀ di 3 aa con storia clinica di vomito e pirosi gastrica Impossibile visualizzare l'immagine. Episodi di reflusso 100 Nessun reflusso lungo RI 2,7% Tracciato nei limiti Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 24 CASO CLINICO # 1 AU4 = 52.4 pHxmin Esofagite di grado lieve CASO CLINICO # 2 D.G.A. ♂ di 6 aa con storia clinica di sospetto RGE Episodi di reflusso 280 Reflussi lunghi 2 RI 13,2% Tracciato patologico Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 25 CASO CLINICO # 2 AU4 = 154,20 pHxmin Esofagite di grado moderato Ph-Impedenzometria (MII-ph) Registra eventi di reflusso acidi e non La registrazione impendenzometrica permette di registrare il movimento del bolo esofageo indipendentemente dal suo Ph Alcuni studi sembrano confermare che la Ph- metria da sola non può rilevare gli eventi clinici provocati dal reflusso accompagnati da sintomatologia respiratoria Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 26 L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE È un valore aggiunto nella diagnostica del RGE? Modifica il management clinico del pz con RGE? L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE Fine anni 80 primi esperimenti Multiple Intraluminal electrical impedance measurement Inizio anni 90 prime esperienze su adulti Inizio 2000 preliminari studi pediatrici Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 27 53 Quantificazione del tempo di esposizione all’acido (chemical exposure time) Correlazione dei sintomi con i reflussi acidi Correlazione dei sintomi con i reflussi non acidi Quantificazione del tempo di esposizione al bolo acido e non acido Qualificazione del materiale refluito (liquido, misto o gassoso) Determinazione dell’altezza dei reflussi Discriminazione delle deglutizioni acide L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE Limitazioni della impedenzometria •Tecnica invasiva • Scarsa compliance dei pazienti •Impossibilità di determinare il volume di aria e liquidi • Impossibilità di distinguere reflussi biliari da reflussi non acidi di altro tipo • Necessità di controllo del software dedicato ai autoscan-analisi Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 28 pH - Impedance Catheter 3 cm 5 cm 7 cm 9 cm 15 cm 17 cm pH - 5 cm 6 impedance channels 1 pH channel Esempi diTracciato MII: reflusso acido Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 29 Esempi diTracciato MII: reflussi non acidi Esempi diTracciato MII: rappresentazione grafica del bolo Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 30 Materiali e metodi Ottobre 2008 a Maggio 2009 20 pazienti: 11♀ e 9♂, di età compresa tra 3 e 14 anni 13 casi sintomi atipici: tosse cronica, broncopneumopatie ricorrenti 7 sintomi tipici: vomito e dolore retrosternale Risultati In 19 pazienti ( 12 sintomi atipici e 7 sintomi tipici) l’esame è risultato patologico. Di questi 7sarebbero risultati negativi se valutati con la sola pHmetria Il SI nello studio MII era maggiore(51%) se confrontato con quello ricavato dal solo studio pH-metrico(30%). Il valore medio della clearance del bolo acido e non, è stato rispettivamente 71,9 e 32 secondi Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 31 Risultati 1320 reflussi totali, di cui 607 acidi (46%) e 713 non acidi (54%) Pz con sintomi tipici i reflussi sono stati 400 acidi e 182 non acidi Pz con sintomatologia atipica abbiamo riscontrato 207 reflussi acidi e 531 non acidi Conclusioni Il nostro studio conferma la validità della pH-MII nella diagnostica del RGE con una sensibilità diagnostica maggiore rispetto alla pH-metria. Nei pazienti con sintomatologia atipica abbiamo verificato la prevalenza di reflussi non acidi . La determinazione della clearance ha messo in risalto un ritardo nella eliminazione del bolo acido rispetto a quello non acido. Correlazione pH-MII con endoscopia e test di valutazione della motilità esofagea (EFT): impedenzo manometria nei pazienti con RGE di tipo non acido La pH-MII è essenziale nello screening dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico e nel loro follow- up. Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 32 L’Impedenzometria nella diagnosi del RGE È un valore aggiunto nella diagnostica del RGE? Modifica il management clinico del pz con RGE? pH-MII e test di valutazione della motilità esofagea (EFT): il Prossimo Futuro? Surgery for gastroesophageal reflux in children with normal ph studies J.a. Tovar , J.a. Angulo, l. Gorostiaga and J. Arana Journal of Pediatric Surgery Vol 26 , No5, 1991 : pp 541- 545 14 pz operati per RGE nonostante una ph metria negativa Sintomatologia clinica : Vomito , disfagia , patologia respiratoria, anemia , torcicollo 14 pz segni radiologici di GER 10/14 evidenza endoscopica ed istologica di esofagite Studio manometrico alterato : Lesp< peristalsi 13/14 pt successo terapia chirurgica Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 33 COMPLICANZE 0,3-2 % dei bambini con malattia da RGE non convenientemente trattati, presenta gravi complicanze GI quali stenosi esofagee ed Esofago di Barrett che richiedono trattamenti farmacologici a lungo termine e/o trattamento chirurgico REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Endoscopia ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Evidenzia •aspetti macroscopici e microscopici della mucosa esofagea •aspetti morfologici relativi alla giunzione esofago- gastrica (malposizioni minori e maggiori cardiotuberositarie) •Eventuali patologie associate e/o acquisite (fistole, stenosi,ecc.) Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 34 VANTAGGI SVANTAGGI - applicabile a qualsiasi età - solo in Centri specialistici - non radiazioni - esame “invasivo” - valutazione anatomica, morfologica istologica delle prime vie - valuta eventuali patologie associate - Gold standard diagnostico delle complicanze ( stenosi e Barrett) ENDOSCOPIA DIGESTIVA Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 35 L’endoscopia digestiva con biopsia rimane ancora un esame diagnostico di estrema importanza nella diagnostica del RGE TERAPIA ATTUALE DELLA Malattia da RGE MEDICA CHIRURGICA ENDOSCOPICA Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 36 TERAPIA MEDICA METOCLOPRAMIDE ANTI H2, DOMPERIDONE, INIBITORI POMPA PROTONICA CISAPRIDE ANTIACIDI Terapia del GER Misure conservative (dieta, terapia posizionale, etc), Farmaceutiche (antiacidi come antagonisti dei recettori istaminici H2, inibitori di pompa protonica, agenti procinetici quali domperidone, metoclopramide e cisapride) Chirurgici (fundo-plicatio). Questi trattamenti ormai riconosciuti del GER possono, tuttavia, non portare benefici per la tosse associata o addirittura aumentare la morbidita’ respiratoria. Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 37 RGE SINTOMATICO MALATTIA DA RGE TRAT. CONSERV. SINT . TIP. SINT. ATIP. RISP. NON RISP. TERAPIA FARM. INDAG.STRUM. FOLLOW UP RISP. NON RISP TERAPIA FARM AMBUL. INDAG.STRUM. NO RISP. RISP. TERAPIA FARMACOLOGICA NO RISP. FOLLOW UP MIGLIORAMENTO O CHIRURGIA GUARIGIONE Laparoscopia L’approccio laparoscopico non ha cambiato la procedura chirurgica Ridotta ospedalizzazione, precoce ripresa funzionale Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 38 Video-chirurgia ed anomalie di sviluppo dell’esofago Atresia esofagea Acalasia R.G.E Laparoscopia e RGE Adulti : 1991 Dallemagne et al Bambini : Georgeson e Lobe 1992 Shier, Montupet 1994 Tovar 1997 : valutazione risultati funzionali Rothenberg : 220 pazienti , 1998 Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 39 Giunzione esofago gastrica OBIETTIVI TERAPIA CHIRURGICA ACCENTUAZIONE O RICOSTRUZIONE ANGOLO DI HIS INCREMENTARE LUNGHEZZA ESOFAGO ADDOMINALE AUMENTO P. LES PERMETTERE UNA NORMALE DEGLUTIZIONE ED ERUTTAZIONE MANTENIMENTO STABILE ED EFFICACE NEL TEMPO DELLA PLASTICA ANTI -REFLUSSO Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 40 Indicazioni alla terapia chirurgica Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 41 TERAPIA CHIRUGICA: INDICAZIONI INSUCCESSO TERAPIA MEDICA RGE ASSOCIATO AD ERNIA IATALE RGE SECONDARIO PATOLOGIA RESPIRATORIA DA MRGE! ESOFAGITE GRAVE E STENOSI PAZIENTI CON CEREBROPATIA E GRAVE HANDICAP Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 42 Trocars TROCARS Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 43 TECNICA CHIRURGICA IATOPLASTICA RICOSTITUZIONE LUNGHEZZA ADDOMINALE DELL’ESOFAGO RICOSTRUZIONE ANGOLO DI HIS NEO HPZ : FUNDOPLICATIO 180°, 270 °, 360° Tempi laparoscopici Esposizione dello iato esofageo Retrazione del lobo sinistro del fegato Retrazione dello stomaco Dissezione della crura e dei pilastri diaframmatici Dissezione dell’esofago Identificazione del vago posteriore Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 44 Tempi laparoscopici Sezione vasi gastrici brevi ??? Trazione della giunzione esofago gastrica Valutazione dello iato e della lunghezza intra-addominale dell’esofago Iatoplastica Creazione di un meccanismo antireflusso Scaricato da www.sunhope.it
    • 14/03/2013 45 Conclusioni Importanza del reflusso non acido La Ph-impedenzometria sembra aggiungere una migliore conoscenza della fisio-patologia del GER associato alla tosse La chirurgia anti reflusso (fundoplicatio open o laparoscopica) è il trattamento di scelta nei pazienti con un GER diagnosticato resistente alla terapia e/o la cui tosse persiste nonostante il trattamento medico adeguato, compresa un elevato dosaggio di inibitori di pompa protonica. La chirurgia è particolarmente indicata per i pazienti che presentano segni e sintomi di ricorrenti aspirazioni di materiale acido nel tratto respiratorio Scaricato da www.sunhope.it