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  • 1. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Prof.ssa Graziella Fava Vizziello PSICOPATOLOGIA BORDERLINE
  • 2. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Indice degli Argomenti Trattati Definizioni Caratteristiche Etiopatologia e Ricerche Costruzione dell’Esperienza Comorbidità e Caratteristiche particolari Conclusioni Terapie
  • 3. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Definizioni DSM-IV: “un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione.” FAVA VIZZIELLO: “forme di disadattamento della condotta, profondamente radicate, riconoscibili generalmente sin dall’adolescenza o anche prima, e persistenti durante la maggior parte della vita adulta, benché spesso diventino evidenti nell’età media ed avanzata. Alcuni dei disturbi della personalità possono esordire già nell’infanzia e nella fanciullezza, anche se la plasticità di organizzazione nelle prime fasi dello sviluppo è tale che essi possano modificarsi in maniera inattesa anche per semplici cambiamenti ambientali.” • DISTURBO DI PERSONALITA’
  • 4. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Definizioni Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’autostima e dell’umore, e una marcata impulsività, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicano da uno (o più) dei seguenti elementi: 1) Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota: non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5. 2) Un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione. 3) Alternanza dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili. 4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate. Nota: non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5. 5) Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante. 6) Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per esempio, episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni). 7) Sentimenti cronici di vuoto. 8) Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia ( per esempio, frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici). 9) Ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress. • DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ (DSM IV)
  • 5. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Definizioni • DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ • Prevalenza: 2% popolazione generale; 30-60% popolazione con DP • In concomitanza con: Disturbi di personalità Asse II; Disturbi Asse I (Disturbi dell’Umore, Disturbi Correlati a Sostanze, Disturbi dell’Alimentazione, Disturbo Post-Traumatico da Stress, Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività ) FAVA VIZZIELLO: “Il termine Borderline indica “confine” ed è stato originariamente utilizzato per designare casi psicopatologici d’incerta classificazione…”
  • 6. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Caratteristiche • percorso psicopatologico caratterizzato prevalentemente da mancanza di continuità nei parametri fondamentali della coscienza, come spazio e tempo; (Fava Vizziello, 2003) • relazioni oggettuali in cui le persone significative vengono utilizzate in maniera funzionale alla copertura di profondi sensi di vuoto e di angosce molto profonde che il soggetto vive, con meccanismi di avvicinamento e allontanamento continui; • Durante la fanciullezza, l’esordio di tale patologia può essere caratterizzata da incostanza di applicazione e rendimento scolastico che possono sfociare, in adolescenza, in gravi insuccessi scolastici o lavorativi, uso di droghe o comportamenti tesi ad alleviare le angosce di solitudine e vuoto.
  • 7. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Caratteristiche • incapacità a controllare gli impulsi e l’angoscia, che può esprimersi con vari tipi di “acting out”: scoppi di collera, violenza, atti criminali, abuso di alcool e droga, manifestazioni autodistruttive (es. gesti suicidari improvvisi); (Scudellari e Muscatello, 1996) IPERATTIVITA’ IMPULSIVA DEPRESSIONE ANACLITICA Senso di vuoto e disinteresse • Ostacola il lavoro simbolico secondo modalità di ripetizione coatta • Ricerca dell’eccitamento per allontanare “l’angoscia della desertificazione della vita psichica”
  • 8. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Caratteristiche Sembra vivere nell’hic et nunc, totalmente immerso nelle sensazioni attuali. Questi autori li definiscono “prigionieri di un copione, rappresentato dalle loro ripetute mete pulsionali, che impedisce loro di assimilare nuovi repertori comportamentali.” (Scudellari e Muscatello, 1996)
  • 9. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Caratteristiche Altri aspetti patognomici che caratterizzano il DPB • “Panansietà” • Relazioni interpersonali instabili • Rabbia, vergogna e colpa • Sfumati e costanti disturbi del pensiero • Ideazione paranoide o sintomi dissociativi transitori
  • 10. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Studi etiopatogenetici psicodinamici che postulano l’esistenza di gravi disfunzioni nelle relazioni precoci del bambino Caratteristiche dell’attaccamento Esperienze traumatiche infantili Connessione tra DBP e stati dissociativi Modalità di costruzione: •campo percettivo •esperienza Studi che rilevano la presenza nei pazienti borderline di particolari caratteristiche cognitive e mnestiche Caratteristiche Linee di riflessione sul DPB
  • 11. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Studi sugli aspetti depressivi nel DPB Comorbidità tra DPB in Asse II e DU in Asse I Qualità specifiche della depressione nei borderline Caratteristiche Linee di riflessione sul DPB Follow up prognostico sulla fenomenologia del DPB Borderline e terapia
  • 12. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE  Si riscontrano nell’anamnesi dei pazienti borderline delle alterazioni delle relazioni precoci caregiver-bambino e degli stili d’attaccamento insicuri (Ludolph et al., 1990; Goldman et al., 1993; Bezirganian et al., 1993; Gunderson, 1996). Etiopatologia e Ricerche Studi etiopatogenetici: caratteristiche dell’attacamento  Liotti(1999) e Grissini (2001) ipotizzano che tutte le caratteristiche nucleari del DPB (rappresentazioni contraddittorie, reattività particolari all’abbandono, difficoltà nel modulare le emozioni) derivino da una relazione d’attaccamento disorganizzato che porta verso rappresentazioni del Sé con l’altro molteplici, incompatibili e contraddittorie.
  • 13. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Tale atteggiamento, unito al doloroso stupore che nasce dal fatto che in altri momenti la stessa figura genitoriale è disponibile e affettuosa destabilizza il bambino creando in lui: una difficoltà di una “messa a fuoco” costante e stabile angoscia per la percezione di un’impulsività incontrollabile della propria figura genitoriale Etiopatologia e Ricerche Studi etiopatogenetici: il caregiver  eccesso di distanza  eccesso di presenza  poco protettivi  tendenti a negare la vita affettiva del bambino in questione  incoerenti  tratti di impulsività imprevedibile
  • 14. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Numerosi studi evidenziano che nella storia reale del bambino futuro borderline siano spesso, attivi e operanti, fattori di trauma continuativo e intenso: Violenze fisiche o sessuali da parte di figure familiari Climi familiari intensivi e violenti Alla base della violenza e della crudeltà ci sarebbe in molti casi l’incapacità a rappresentarsi gli stati mentali dell’altro (che può nascere solamente nel contesto di un attaccamento al caregiver di tipo sicuro) Etiopatologia e Ricerche Studi etiopatogenetici: esperienze traumatiche infantili Tale condizione può arrivare ad organizzarsi fino a diventare un possibile meccanismo di trasmissione transgenerazionale di fenomeni di abuso
  • 15. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Etiopatologia e Ricerche Zanarini MC,Yong L,Frankenburg FR. et al. (2002) in una ricerca condotta negli Stati Uniti confermano i dati ottenuti dalle passate ricerche, sottolineando, in particolare, la gravità degli abusi infantili subìti, sia di natura sessuale che di altra natura, e la negligenza genitoriale, come variabile implicante la gravità della sintomatologia e del disagio psicosociale che caratterizzano il disturbo Borderline. I fini della ricerca erano volti ad indagare, in particolare, le variabili implicate nell’abuso sessuale tra i pazienti che possedevano i criteri per la diagnosi di DPB, aiutandoci a definire l’enigmaticità di tale sindrome. E’ stata riscontrata una stretta relazione fra l’entità dell’abuso infantile subìto e le difficoltà attuali. Correlazione tra disturbo Borderline di personalità e abuso infantile. (Zanarini et al., “Borderline Personality Disorder” in: Psychiatry and Applied Mental Health, 6-29, 2004)
  • 16. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Etiopatologia e Ricerche Ricerca • Soggetti: 290 pazienti con disturbo Borderline di personalità • Strumenti: 2 interviste semistrutturate per valutare la gravità delle esperienze infantili
  • 17. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Etiopatologia e Ricerche • piu’ della metà dei pazienti ha subìto abusi sessuali sia in infanzia che in adolescenza, settimanalmente, per almeno un anno, da un genitore o una persona conosciuta e gli abusi subìti includevano una forma di penetrazione, e il ricorso alla forza o alla violenza; • in un’analisi della regressione multipla, attuata secondo classificazione per età, sesso e razza, la maggior parte degli abusi sessuali infantili correlavano significativamente con la gravità dei sintomi in tutti e 4 i nuclei psicopatologici della condizione Borderline: cognitività, affettività, impulsività e relazioni interpersonali disturbate; • la gravità degli abusi sessuali correla altrettanto significativamente con la complessiva gravità del quadro psicopatologico Borderline e del disagio psicosociale; • la gravità delle negligenze genitoriali, è stata associata in maniera significativa a 5 dei 10 fattori che comprendono la complessiva gravità del disturbo Borderline; • la gravità di altre forme di abuso infantile era correlata significativamente a 2 dei fattori studiati che includono la gravità del disagio psicosociale. Risultati
  • 18. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Connessione tra DPB e stati dissociativi  Questa connessione viene descritta come una particolare tendenza a sviluppare in specifiche situazioni ambientali ed affettive stati di coscienza di tipo dissociato. Costruzione dell’Esperienza  Correale, Berti-Ceroni (1997) ipotizzano che la mancanza di una precisa capacità di riconoscimento degli affetti rende l’intero rapporto con la realtà confuso e disorganizzato.
  • 19. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Connessione tra DPB e stati dissociativi Costruzione dell’Esperienza l’attivazione di un’emozione specifica del paziente borderline non acquista il carattere di una consapevolezza della presenza di qualcosa di definito dentro di sé Un’inquietudine generalizzata Una spinta ad: • agire • avere contatti più stretti con le persone La trama affettivo percettiva della realtà viene in qualche modo modificata per l’assenza di un substrato affettivo stabile in cui inserire la percezione stessa MA VIENE VISSUTA COME
  • 20. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Studi della psicologia dello sviluppo indicano che il mancato riconoscimento degli stati affettivi può essere legato ad un ambiente traumatico in cui: Lo stato emotivo del bambino non è stato riconosciuto dalla figura accudente e quindi neanche restituito in forma vivibile e sopportabile Vi è stata un assenza o cattivo funzionamento di filtro atto a rendere lo stato emotivo sufficientemente attenuato per poi essere trasformato in messaggio comunicabile Connessione tra DPB e stati dissociativi Costruzione dell’Esperienza Ne risulta una vita affettiva in cui al posto degli stati affettivi riconoscibili sono attive intense ondate emozionali vissute come: Sensazioni caotiche di travolgimento Spinte incontrollabili ad agirePerturbazioni corporee
  • 21. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE AMBIENTALI RELAZIONALI PERSONALI I BORDERLINE SI CARATTERIZZANO PER Modalità di costruzione del campo percettivo Costruzione dell’Esperienza Nel paziente borderline alcune esperienze percettive si stagliano con particolare potenza, mentre altre sembrano riassorbite in vuoti o zone d’ombra a causa di un una funzione di filtro emozionale difettoso o assente Diversi lavori rilevano un particolare stile cognitivo e mnestico del borderline che lo indurrebbe ad una forma di parzialità nei confronti di aspetti negativi Tendenza ad attribuirsi giudizi più gravi con una percezione del mondo e di sé sbilanciata in partenza in senso negativo a causa di una maggiore memorizzazione delle rappresentazioni negative e malevoli (Nigg et al., 1992; Baker et al., 1992); Una percezione interpersonale particolarmente negativa (Stern et al., 1997); Percezione di sé contrassegnata da ostilità, instabilità, labilità con frequenza maggiore di giudizi valutativi in tono negativo (Kurtz, 1998).
  • 22. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Costruzione dell’Esperienza Il processo di formazione dell’esperienza del borderline risulta influenzato negativamente perché manca un tessuto connettivo che permette: di valutare in maniera integrata le proprie motivazioni di considerare le motivazioni e i sentimenti degli altri per formare quell’altra connessione fondamentale che è la relazione interpersonale DA QUI La sensazione che il tempo sembri svanire perdendo la sua articolazione unitaria senza che si possa cogliere il senso di u fluido svolgimento degli accadimenti; Le relazioni caotiche, l’instabilità, continue oscillazioni da una idealizzazione ad una svalutazione dell’altro a seconda della tonalità affettiva del momento; La vita che appare come: - smembrata in una successione di momenti isolati - emergenza di attimi e di episodi violenti che spesso hanno un carattere di irrealtà vivace
  • 23. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Costruzione dell’Esperienza Lorenzi P, Hardoy MC e Cabras PL (2004) Il fenomeno è valutato e descritto come una situazione di “confine”, borderline, fra esperienze normali e situazioni francamente patologiche, come allucinazioni, esperienze autoscopiche e deliranti. Consiste nell’esperire, in maniera più o meno improvvisa, la presenza di un’altra “entità” nello spazio di coscienza interno ed esterno, che si palesa in un insieme di percezioni acustiche, visive e cognitive. “L’esperienza di presenza” come condizione psicopatologica di confine (Lorenzi P. Et al., Rivista di psichiatria 2004, 39, 4)
  • 24. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE • Sin dalle prime definizioni di stato borderline (Schmideberg, 1947; Knight, 1953) è stata segnalata la sua frequente associazione con affetti di tipo depressivo; di quale natura sia questa associazione è una questione ancora dibattutta (Farmer e Nelson-Gray, 1990). • Heritch (1992) sostiene che il legame tra le due patologie risiederebbe nel ruolo potenzialmente etiologico del disturbo borderline nella patogenesi della depressione. • Kroll e Ogata (1985) riportano l’ipotesi che il DBP sia una forma atipica di depressione. • Nel disturbo borderline la comorbidità con la depressione avrebbe valore predittivo per quanto riguarda il decorso del disturbo di personalità e la sua risposta alla terapia (Goodman et al., 1998). Comorbidità e Caratteristiche particolari DEPRESSIONE E BORDERLINE: comorbidità fra DBP e DU
  • 25. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Comorbidità e Caratteristiche particolari Diagnosi differenziale tra disturbo depressivo maggiore e depressione caratterologica tipica del DBP (da: Gunderson, Phillips, 1991) Depressione caratterologica borderline Caratteristiche in comune Disturbo depressivo maggiore 1. Solitudine, vuoto 1. Umore depresso: esordio precoce, grave 1. Sentimenti di colpa, rimorso 2. Rabbia conscia 2. Inutilità, impotenza 2. Ritiro/agitazione, gravi sintomi vegetativi 3. Ripetuti gesti suicidari 3. Fame oggettuale 3. Possibile suicidio 4. Relazioni richiedenti, ostili, dipendenti 4. Dipendenza nelle relazioni 4. Relazioni stabili 5. Preoccupazioni per la perdita interpersonale 5. Fragile autostime 5. Preoccupazioni per sconfitte e fallimenti 6. Illusoria autosufficienza (con una storia di dipendenza) 6. Figure curanti ben accette (con una storia di indipendenza)
  • 26. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Kroll e Ogata (1987); Liebowitz (1992); Lecic-Toraevic e Divac- Jovanovic (1995); Gabbard (1995), Bracconier, Jeanneau (1997); Hori (1998); Ladame (1998); Comtois (1999) hanno messo in evidenza tramite i loro lavori l’esistenza nei DPB di una forma di depressione con caratteristiche specifiche suggerendo l’idea che la depressione nei borderline è un’entità diversa dalla depressione dei pazienti non borderline. Comorbidità e Caratteristiche particolari Qualità specifiche della depressione nei Borderline
  • 27. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Comorbidità e Caratteristiche particolari Depressione e Borderline in età infantile Lavori più recenti centrati sull’infanzia (Gardener, 1998; Levi et al., 1999; Rinho, 1996) confermano l’esistenza di affetti depressivi qualitativamente specifici del DBP anche a questa età. Già nei bambini Paulina Kernberg (1983) descrive la patologia borderline osservando la significativa associazione con forme di depressione. N.B. Se clinicamente la diagnosi viene spesso utilizzata, la sua pertinenza in età evolutiva è tuttora oggetto di discussione
  • 28. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE •Alcuni lavori (Pinto et al., 1996) sembrano confermare l’ipotesi dell’esistenza di affetti depressivi qualitativamente specifici del disturbo borderline anche in questa età. Segnalano come caratteristico: •Grave carenza della stima di sé • Senso generalizzato di vuoto • Disturbo dell’identità Comorbidità e Caratteristiche particolari Depressione e Borderline in età adolescenziale
  • 29. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Comorbidità e Caratteristiche particolari Depressione e Borderline in età adolescenziale Nei classici lavori di Otto Kernberg (1978) sul DBP in questa fascia d’età l’autore segnala : -una presenza costante di depressione -ma anche difficoltà relative a una buona diagnosi differenziale Atlas-Waltson (1996) evidenzia compresenza di depressione e dissociazione in adolescenti borderline ricoverati Masterson (1974) sottolinea negli adolescenti borderline: - depressione abbandonica (conseguenza di una relazione patologica con la madre) - successivo acting out (come difensivo a tale relazione).
  • 30. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Tra i primi a sostenere l’ipotesi di una forma specifica di depressione borderline è Bergeret (1970; 1992), non particolarmente profonda ma dotata di alcune particolarità cliniche: -raro manifestarsi di un rallentamento psicomotorio -grave disadattamento del soggetto alla propria realtà interna ed esterna -particolare qualità degli affetti esprimono: -irritabilità -collera -rabbia Crollo di un’immagine di sé ONNIPOTENTE ed IDEALIZZATA DA QUI Con un sentimento di disperazione/impotenza di fronte all’oggetto irraggiungibile manca (spesso): • senso di colpa classico degli aspetti depressivi; • rivolgimento contro di sé dell’aggressività Comorbidità e Caratteristiche particolari Qualità specifiche della depressione nei Borderline
  • 31. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Comorbidità e Caratteristiche particolari Qualità specifiche della depressione nei Borderline Diversi lavori sperimentali tendono a confermare questo quadro clinico e psicopatologico (Westen, Moses et al., 1992) e definiscono la “depressione borderline” in termini fenomenologici con: -senso di vuoto cronico e di solitudine; -disperazione rispetto alle figure d’attaccamento; -affetti negativi labili e diffusi. Pazzagli e Monti (2000) chiamano in causa una depressione di tipo anaclitico-dipendente correlandola all’associazione disforia, rabbia e senso di solitudine
  • 32. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Rogers et al., 1995 hanno ottenuto risultati a sostegno della tesi che la depressione nei pazienti borderline è qualitativamente distinta dalla depressione in pazienti non borderline. Nominano come aspetti distintivi: Senso di vuoto Timore di essere abbandonati Disperazione Autodistuttività Autocondanna. Gunderson (1991): da temere l’acting-out suicida. La rabbia è spesso più sentita dal soggetto che osservata dal clinico. Comorbidità e Caratteristiche particolari Qualità specifiche della depressione nei Borderline
  • 33. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Comorbidità e Caratteristiche particolari Qualità specifiche della depressione nei Borderline Altre caratteristiche peculiari depressive nei borderline sono: - inclinazione verso l’autorimprovero (Sauthwick, Yehuda, Giller, 1995) - 25 stati disforici specifici del DBP rispetto al DU (Zanarini et al., 1998) suddivisi in 4 gruppi: Questo essere inclini all’autorimprovero può essere dovuto secondo diversi autori una percezione di sé sbilanciate in senso negativo con una maggiore memorizzazione di rappresentazioni negative. Recenti ricerche sembrano confermare il dato empirico di un deficit specifico di memoria dei borderline (Cerninings, 1998; Korfine, 1998) non imputabili alla sola presenza della depressione. Sentimenti esagerati Distruttività e autodistruttività Frammentazione e perdita dell’identità Vittimizzazione
  • 34. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Comorbidità e Caratteristiche particolari Funzionamento cognitivo Borderline in età evolutiva: “Borderline Cognitivo” Sulla prassi suggerita dalle definizioni fornite dall’associazione americana che si occupa di ritardo mentale (APA, 1994, AAMR, 2001), si parla di Funzionamento Cognitivo Borderline, ovvero un funzionamento cognitivo con un valore “al limite” tra 1 e 2 deviazioni standard rispetto alla media (con Q.I. tra 71 e 84). Si tratta di un funzionamento cognitivo posto per definizione al confine tra intelligenza normale e ritardo mentale (gli “slow learners”) e costituisce una popolazione di cui finora si è poco prestata attenzione .
  • 35. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Comorbidità e Caratteristiche particolari Principali caratteristiche: •compromissione delle competenze metacognitive (Capozzi et al.,1994; Melogno e Becciu, 1999) • bambini segnalati dalla scuola, con difficoltà nelle attività legate all’apprendimento, al rendimento scolastico, ecc. (Capozzi, Musatti e Levi, 1991), •Possibile evoluzione verso disturbi più nettamente psicopatologici che tendono a strutturarsi e a persistere fino all’età adulta. •condizione di vulnerabilità e rischio per future comorbidità psichiatriche (O’Byrne, 2001).
  • 36. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Inoltre, un funzionamento cognitivo al limite inferiore della norma, significa un apprendimento - e quindi una capacità di adattarsi alla realtà creando nessi con le esperienze già fatte per costruire soluzioni efficaci - altrettanto borderline, altrettanto al limite: abbastanza funzionale finchè le richieste della suddetta realtà rimangono semplici o restano nella routine, ma inadeguati di fronte ad una qualsiasi crisi. Comorbidità e Caratteristiche particolari (Ivancich Biaggini V., 2004)
  • 37. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Terapie Data la complessità sintomatologia è necessario approccio terapeutico integrato costituito da interventi diversi: -la farmacoterapia -ricoveri ospedalieri (nei momenti più critici) -la psicoterapia (individuale, di gruppo, familiare)
  • 38. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Terapie PSICOTERAPIA INDIVIDUALE SUPPORTIVO-ESPRESSIVA (di ispirazione psicodinamica) INTERVENTO ESPRESSIVO finalizzato: all’analisi delle difese svelamento del materiale dinamicamente rimosso dall’inconscio. INTERVENTO SUPPORTIVO orientato a: reprimere il conflitto inconscio e a rafforzare le difese. Oscillazione flessibile avanti e indietro lungo il continuum supportivo- espressivo in relazione ai bisogni del paziente in un dato momento nel corso del processo terapeutico.
  • 39. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE PRINCIPI DI TECNICA • Mantenere la flessibilità ( il terapeuta utilizzerà interventi interpretativi e non, adeguandosi al tipo di relazione che si instaura fra lui e il paziente) •Stabilire le condizioni che rendono possibile la psicoterapia (accordi sul pagamento delle parcelle, appuntamenti, politica sulle conseguenze degli appuntamenti mancati ecc…) •Lasciarsi trasformare nell’oggetto cattivo (il terapeuta è necessario che funzioni da contenitore che accetta le proiezioni del paziente e cerca di comprenderle e di contenerle) •Promuovere una funzione riflessiva (così che possano pensare al mondo interno proprio e lui) •Stabilire e mantenere l’alleanza terapeutica (nel corso della terapia il terapeuta viene spesso trasformato in un avversario o in un salvatore idealizzato) •Aiutare il paziente a riappropriarsi degli aspetti del Sé che sono stati denegati e proiettati (dato che scissione e proiezione sono i principali meccanismi utilizzati. I pazienti possono disconoscere comportamenti avuti un mese prima come se qualcun altro ne fosse responsabile. Il compito del terapeuta è collegare tutti questi aspetti frammentati del Sé. •Monitorare i sentimenti controtransferali (per prevenire agiti) Terapie
  • 40. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Terapie Fragilità dell’alleanza terapeutica (che ha un’influenza sul processo e sull’esito della psicoterapia) dovuta al fatto che questi pazienti hanno una notevole difficoltà a considerare il terapeuta come una figura che li aiuta lavorando in collaborazione con loro. La relazione transferale: risulta essere una vera sfida col borderline - Riuscire a tollerare l’intensa rabbia, l’aggressività e l’odio del paziente - Sentimenti di accusa del terapeuta PROBLEMI RELATIVI
  • 41. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Conclusioni Studio longitudinale sulla psicopatologia Borderline: Follow-up prognostico di 6 anni Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, et al. (2003), hanno rintracciato i fenomeni sintomatici e sub-sintomatici del disturbo Borderline di personalità, in una prospettiva di 6 anni. I risultati emersi sono a sostegno di un miglioramento nel quadro sintomatologico dei pazienti con DPB, anche tra i pazienti più disturbati. Inoltre, la prognosi per i pazienti più gravi, si presenta migliore di quanto previsto. (Zanarini et al., “Borderline Personality Disorder” in: Psychiatry and Applied Mental Health, 6-30, 2004)
  • 42. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Conclusioni Studio • Soggetti: 362 pazienti con disturbi di personalità • Strumenti: “Revised Diagnostic Interview for Borderlines” (DIB-R) e il modulo per il disturbo Borderline di personalità del DIB-R per i disturbi di personalità secondo il DSM-III-R. 290 rispettavano i criteri per il DPB, sia per il DIB-R che per il DSM-III-R. 72 pazienti che possedevano i criteri per altri disturbi sull’Asse II, andarono a costituire il gruppo di controllo. I pazienti con DPB sono stati sottoposti a trattamenti integrati prima e durante lo studio. Più del 94% dei pazienti è stato sottoposto ad ulteriori valutazioni a distanza di 2, 4 e 6 anni. • Procedura:
  • 43. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Conclusioni Risultati A distanza di 2 anni, il 34,5% dei pazienti con disturbo Borderline presentava criteri di guarigione, in confronto al 49,4% a 4 anni di distanza, al 68,6% a distanza di 6, ed al 73,5% durante l’intero periodo di follow-up. I sintomi impulsivi sono scomparsi in tempi abbastanza rapidi. Più cronici, invece, i sintomi affettivi. I sintomi cognitivi ed interpersonali si collocavano ad un livello intermedio. Solo il 5,9% dei pazienti in via di guarigione ha avuto una ricaduta.I pazienti con disturbo Borderline presentarono un evoluzione decrescente in 24 pattern sintomatici, ma i loro sintomi rimanevano distinti da quelli del gruppo di controllo.
  • 44. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Conclusioni Conclusioni Contrariamente alle opinioni più diffuse, i risultati del follow-up dimostrano inequivocabilmente che la maggior parte dei pazienti migliora in maniera evidente nel tempo. Come indicato dai dati ottenuti, almeno 1/3 dei pazienti presenta un potenziale di guarigione in 2 anni, circa la metà in 4 anni, e i 2/3 in 6 anni. (Ballenger J.C., 2003)
  • 45. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE Riferimenti Bibliografici • American Psychiatric Association (1994) Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM IV). Tr. It. Masson, Milano 1996. • Fava Viziello G. (2003) Psicopatologia dello Sviluppo, Il Mulino. • Gabbard G.O.(2002) Psichiatria psicodinamica, Raffaello Cortina Editore,Milano, pp.429-476. • Gunderson J.G., Elliot G.R., The interface between borderline personality disorder and affective disorder, American Journal of Psychiatry (1985), 138, pp. 896-903. • Ivanich Biaggini V. (2004) Funzionamento cognitivo borderline in età evolutiva, Disturbi nell’età evolutiva. • Izzo E.M., Le organizzazioni borderline come difese predepressive, Rivista di psicoanalisi (2004) L, 3,pp. 689-713. • Lorenzi P., Hardoy Mc., Cabras P.L. (2004) Rassegna: false proximate awareness: an experience at the border of psychopatology, Rivista di psichiatria, 39,4, p. 223. • Monniello G.,Ivancich Biaggini V., Aspetti depressivi nel Disturbo Borderline di Personalità in adolescenza. Revisione critica della letteratura recente, Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (2002) vol. 69, pp. 595-608. • Rinaldi L., La costruzione dello spazio analitico nell’incontro col paziente psicotico e borderline, Rivista di psicoanalisi (2004) L, 1, pp. 149-168. • Scudellari P., Bonatti L., Mosca A., Vagnoni S., L’organizzazione borderline di personalità alla luce della relazione terapeutica, Psichiatria Gen. Età Evol.,(2004) vol. 41, pp. 463-474. • Zanarini M.C., Frankenburg F.R.,Hennen J., et al. (2003) The longitudinal course of borderline psychopatology: 6 year prospective follow up of the phenomenology of borderline personality disorder, Psychiatry and Applied Mental Health (2004) 6- 30, p.280. • Zanarini M. C.,Yong L., Frankenburg F.R., et al. (2002),J.Nerv. Ment. Dis 190, pp. 381-387, in Psychiatry and applied mental healt (2004), 6-29, p. 279.
  • 46. Università degli studi di Padova Laurea Specialistica in Psicologia Clinico Dinamica Corso di Psicopatologia Psicodinamica Generale dello Sviluppo Daniela Garofalo, Jessica Lai, Valentina Fanelli PSICOPATOLOGIA BORDERLINE GRAZIE PER L’ATTENZIONE !