2. Sindrome ansiosa da separazione
Disturbo internalizzante
Presenza di ansia eccessiva (inadeguata rispetto
all’età e al livello di sviluppo) e specifica che
concerne la separazione dai familiari cui il
bambino è maggiormente legato e che non è
semplicemente parte di un’ansia generalizzata
estesa a più situazioni.
Esordio prima dei 18 anni
Preoccupazioni irrealistiche circa incidenti o
eventi sfavorevoli (smarrimenti, ricoveri) che
allontanerebbero il bambino dai familiari stessi;
persistente paura di rimanere solo, riluttanza o
rifiuto ad andare a scuola.
3. Disturbo d’ansia da separazione
Manifestazioni principali
Preoccupazione NON realistica su incidenti alle persone
cui il soggetto è legato (FdA)
Paura che esse vadano via e non ritornino
Preoccupazione che q.che evento possa separae il b.
dalle FdA
Riluttanza ad andare a scuola per la paura della
separazione
Riluttanza o rifiuto a dormire SENZA vicino una Fda
Paura a stare solo durante il giorno senza una delle FdA
Incubi ripetuti relativi alla separazione
Comparsa di sintomi somatici nelle occasioni di
separazione
Sofferenza intensa prima, durante e dopo la separazione
4. Disturbo d’ansia da separazione
Sintomi somatici più comuni
Nausea
Mal di stomaco
Vomito
Cefalea
Manifestazioni di sofferenza alla separazione
Ansia
Pianto
Collera
Tristezza
Apatia
Ritiro sociale
5. ATTENZIONE!
RILUTTANZA AD ANDARE A
SCUOLA
Nella sindrome ansiosa da separazione è legata alla
paura della separazione
Nella fobia scolare specifica è legata a ciò che
potrebbe accadere a scuola. L’ansia di livelli
anormali è focalizzata su situazioni o oggetti
specifici.
6. Disturbo d’ansia da separazione
Fattori biologici
Non rilevanti
Fattori Ambientali
Fattori precipitanti
Lutto per un genitore, persona cara, anche per un animale
domestico
Malattia del b. o dell’FdA
Divorzio, separazione
Cambiamento di residenza
Ingresso a scuola o cambio di scuola
Cambiamento di stato (emigrazione/immigrazione)
7. Disturbo d’ansia da separazione
Fattori predisponenti
Situazioni familiari conflittuali -> fantasie di perdita
Minacce di una FdA di lasciare la famiglia
Espressione di una FdA della paura di ammalarsi o
morire
Separazioni precoci vissute in modo traumatico
I genitori non sanno aitare il b. a gestire la separazione
(allontanarsi con l’imbroglio -> inaffidabilità del
genitore)
8. Disturbo d’ansia da separazione - fattori predisponenti
Mondo esterno descritto come molto pericoloso
--> b. fragile
FdA che non riesce a stare da sola e tiene il b. per
rassicurazione vicino a sé
FdA con disturbo d’ansia da separazione o problemi di
panico
9. Disturbo d’ansia da separazione
Bowlby riporta 4 modelli di interazione familiare
alla base dell’ansia da separazione
Modello A
M (o P, raro) che tengono il b. a casa per avere
compagnia per loro paure di separazione
Inversione del ruolo: b. “protegge” M
10. Disturbo d’ansia da separazione
modelli di interazione familiare secondo Bowlby
Modello BModello B
B. teme che - quando lui non c’è - possa accadereB. teme che - quando lui non c’è - possa accadere
q.cosa di male alla madreq.cosa di male alla madre
Alla base fatti reali di malattie o morteAlla base fatti reali di malattie o morte
Minacce o preoccupazioni di malattie o morte espresse dallaMinacce o preoccupazioni di malattie o morte espresse dalla
FdAFdA
Tentativo di tenere nascosta al b. la veritàTentativo di tenere nascosta al b. la verità
Minacce di malattie o morte connesse all’essereMinacce di malattie o morte connesse all’essere
cattivo o disobbedientecattivo o disobbediente
11. Disturbo d’ansia da separazione
modelli di interazione familiare secondo Bowlby
Modello C
B. ha paura che possa accadere q.cosa di male a
SE STESSO quando è lontano da casa
Possibile minaccia di abbandono fatta in momenti
in cui b. era in difficoltà
Modello D
Una delle FdA teme che q.cosa possa accadere al
b. quando è lontano
Spesso presente malattia del b.
12. Disturbo d’ansia da separazione
Mantenimento
Scarsa fermezza dei genitori alla separazione e timore
a lasciare solo il b.
Fattore che mantiene il disturbo
13. Disturbo d’ansia da separazione
Attaccamento C
Genitore alternante
Ricerca di rassicurazione
Aspettativa di indisponibilità della FdA
Scarsa esplorazione
Controllo coercitivo
Incapacità a prevedere il comportamento della FdA
diventa controllo compulsivo
Si attiva quando b. sente di NON avere la situazione sotto
controllo
Vincolare la FdA apparendo debole - passivo
Separazione = perdita di protezione
14. Disturbo d’ansia da separazione
I quadri clinici di sindrome da separazione esprimono un
pattern ansioso-resistente nella sua componente emozionale e
neurovegetativa con organizzazione di Sé ancora
sufficientemente integrata e coesa (di solito quadri coercitivi a
basso indice).
Bambini coercitivi passivi, disarmanti (C2) o indifesi (C4): si
costruiscono come incapaci e dipendenti, possono avere
momenti di crisi o scompensi emotivi a fronte di inevitabili
situazioni di separazione o di percepita perdita di protezione.
Bambini coercitivi attivi (C1-3): intolleranti alla costrizione e
possono andare in crisi con un insegnante molto rigido e
vincolante, con cui gli schemi cognitivi interpersonali affinati
nella relazione con la madre risultano fallimentari. I sintomi
della fobia scolare (ad es. vomito, dolori addominali)
consentono di ripristinare l’equilibrio relazionale minacciato.
15. DAL BAMBINO ALL’ADULTO
Nei profili appena tratteggiati si riconoscono “in
embrione” le diverse forme che la patologia
fobica assume nell’adulto:
Versante costruttivo (claustrofobia)
Versante della perdita di protezione
(agorafobia)
16. Disturbo d’ansia da separazione
Cosa fare?
Aiutare b. a identificare l’ansia
Normalizzare la paura
Usare la fiaba di un personaggio eroico e
vedere come lui le ha affrontate
Rinforzare quando ce la fa
17. Fobia scolare
Difficoltà ad andare a scuola o a rimanervi per una
intera giornata
Complicata da ansia, eccessivo stato stato di paura,
lamentele di sentirsi male
Depressione
Assenza di caratteristiche antisociali (bravi bambini,
ansiosi e un po’ inibiti)
Stato di angoscia che aumenta se si forza il bambino ad
andare a scuola
Interessa 1-5% dei soggetti in età scolare
Fasi delicate: ingresso scuola elementare & passaggio
alla scuola media
18. Fobia scolare
Manifestazioni
Reazione di ansia associata all’uscita da casa o
all’ingresso a scuola
Panico al momento di entrare a scuola
Sintomi somatici (dolori addominali, nausea, vomito,
inappetenza, cefalea, dolori agli arti)
I sintomi somatici anche la sera prima, insonnia
Al di fuori della scuola bimbo traquillo
19. Fobia scolare
Fattori
Predisponenti
Mamma iperprotettiva o intrusiva con scarsa
differenziazione dal figlio
Incoerenza educativa genitoriale
Antecedenti ansioso-depressivi nelle FdA
Scatenanti
Eventi di vita stressanti sul cotè della separazione
Mantenimento
Piacevolezza dello stare a casa
20. Fobia scolare
Pensieri disfunzionali del bambino
Stare a scuola è brutto e fa paura
Io sono inadeguato ad affrontare una scuola(nuova)
perché è troppo complesso e difficile
Non riesco a stare in gruppo, ho paura dei compagni, i
compagni mi prendono in giro
A scuola si fanno cose noiose..
.. O troppo difficili
Ho paura a stare senza la mamma
21. Fobia scolare
Importante rientro graduale a scuola con massima
flessibilità
Importante pianificare step con gli insegnanti
Gradualità (stare in biblioteca, fare solo alcune ore)
Durata
Presenza dei genitori (a scalare)
Selezionare le materie/insegnanti preferiti per riprendere
Far decidere al b. che giorno iniziare a tornare a scuola
Contratto educativo (dare rinforzi)
Dare spazio per parlare delle paure
22. Fobia sociale
Disturbo internalizzante
Paura marcata, persistente e irrazionale
relativa a situazioni sociali o prestazionali in
cui si è esposti al giudizio altrui
Prevalenza 1% della popolazione generale tra
bambini e adolescenti
23. Fobia sociale
Manifestazioni
Vulnerabilità
Il soggetto si sente minacciato
Inadeguatezza
Sensazione di non essere competente
Paura del giudizio altrui
Timore di essere sempre giudicato in modo negativo
dagli altri
Vergogna
Timore di perdere la propria buona immagine sociale
Meta-vergogna
Paura di mostrare la propria vergogna
24. Fobia sociale
Problema dell’accettabilità sociale
Ipersensibilità ai segnali mandati dalle altre
persone
La sicurezza personale è funzione della
percezine soggettiva della propria
accettazione da parte di un altro ritenuto
importante o da parte del gruppo
Adesione alle aspettative dell’altro
25. Fobia sociale
Atteggiamenti tipici
Autostima
Bassa autostima
Sentimenti di inferiorità
Difficoltà ad essere assertivi
Giudizio
Ipersensibilità alla critica, giudizio negativo, rifiuto
Scarse capacità sociali
Segni di ansia
Mani fredde/sudate, tremori, voce esitante
Evitamento
Ansia anticipatoria
26. Fobia sociale
Condizioni correlate
Mutismo selettivo
Rifiuto di parlere pur potendolo fare
Accade in situazioni specifiche
Esordio precoce (3-7 anni)
Ansia da esame
Paura di fare brutte figure durante le richieste di
prestazioni
Rigidità di temperamento
Si agitano quando vengono modificate le loro abitudini
28. Fobia sociale - sintomatologia
Emozionali
Senso di fallimento
Umiliazione
Imbarazzo
Senso di inadeguatezza
Fisiologici
Sopra i 10 anni i bambini riferiscono
Palpitazioni cardiache
Senso di svenimento
Rossore
Tremori e sudore
Mal di testa
Prima dei 10 anni descrivono i sintomi fisici come
Sfarfallio nello stomaco
Mal di testa
Sernsazione di vomito
Manifestazioni di pianto e/o collera
29. Fobia sociale
Cause e fattori di rischio
Biologici e genetici
I disturbi d’ansia sono ricorrenti nella stessa famiglia,
ma è meglio parlare di vulnerabilità
Temperamento: inibizione comportamentale
Timidezza
Ambientali
Episodii traumatici
Famiglia iperprotettiva o svalutante e ipercritica
Esperienze di umiliazione
Rigidità del comportamento per evitare ciò che è nuovo
e non si sa come gestire
30. Fobia sociale - cause e fattori di rischio
Aspetti cognitivi
Teoria della mente
Ridotte capacità di autoriflessività (comprendere le proprie
emozioni, scopi, credenze) perché orientato sull’altro
Ridotta capacità di decentramento (prendere il punto di vista
dell’altro)
Ridotta capacità di mastery (applicare strategie di problem-solving
funzionali)
Credenze
Vergogna (farò la figura dello sciocco)
Inaiutabilità (non potrò farcela)
Paura di fare (tutti mi guardano e io sbaglierò)
Memoria selettiva dei propri fallimenti
31. Fobia sociale
Fattori di mantenimento
Familiari
Madre timida (o fobica) favorisce l’evitamento dei
compagni o non facilita l’ingresso in nuovi gruppi.
Padre ambiente educativo restrittivo
Entrambi scoraggiano l’esplorazione efacilitano
l’evitamento
Sociali
Una vita riservata non favorisce lo sviluppo di abilità
sociali e di competenze conversazioni che rendonoo
difficli i contatti sociali e innescano il circolo vizioso
dell’evitamento
32. Fobia sociale
Intervento
Training di abilità sociali per insegnare le abilità
della comunicazione efficace
Social problem solving
Role-play
Appaiamento tra pari (modeling)
Intervento sulla paura
33. Disturbo ossessivo-compulsivo
Fa parte della categoria più generale dei disturbi
d’ansia
È caratterizzato oltre che dalla presenza di stati
ansiosi anche da …
Pensieri intrusivi / ossessivi
Comportamenti ritualistici (compulsioni)
che …
Sono fonte di sofferenza e interferenza con la normale
vita della persona
34. Disturbo ossessivo-compulsivo
Pensieri intrusivi / ossessivi
Sono pensieri irrealistici, irragionevoli, persistenti,
inappropriati, intrusivi
non voluti dal soggetto
Comportamenti ritualistici (compulsioni)
Sono azioni ripetitive o mentali che
Hanno lo scopo di ridurre l’ansia
Vengono eseguite come contro la propria volontà (es. lavarsi le
mani, controllare q.cosa, riordinare oggetti)
35. Disturbo ossessivo-compulsivo
Intrusività del pensiero -> distubo
internalizzato
Atti compulsivi che comportano disadattamento
per il soggetto ne contesti familiare, scolastico,
sociale -> disturbo esternalizzato
Rituali più presenti nei bambini
Controllare
Lavarsi le mani
36. Disturbo ossessivo-compulsivo
Etiologia
Figure di Attaccamento
Fredde e poco disponibili al contatto fisico
Poco attive a livello motorio e molto a livello verbale
Limitano la libera espressione delle emozioni
Sottolineano l’importanza delle regole e del conformismo
Genitori controllanti
Ipercritici e perfezionisti
Richiesta di prestazioni troppo elevate rispetto all’età
Severi (poco disposti ad accettare scuse e a perdonare,
colpevolizzanti)
Aspettative elevate (mete non fonte di piacere, ma doveri)
37. Disturbo ossessivo-compulsivo - Etiologia
Il bambino
sperimenta spesso nel rapporto con i
genitori la sensazione di non essere
creduto, ascoltato o considerato quando si
vuole discolpare, giustificare o far valere
le proprie ragioni
38. Disturbo ossessivo-compulsivo
Epidemiologia
Incidenza 1 soggetto su 200
Esordio: 10/12 anni circa
Nei maschi l’esordio avviene più precocemente che nelle
femmine
Associato spesso a …
Disturbi del comportamento
Disturbi d’ansia (es. fobie)
Disturbi dell’apprendimento
Tic
Sindrome di Gilles de la Tourette
39. Sindrome di Gilles de la Tourette
Insieme di tic multipli motori associati a tic vocali
A volte le espressioni verbali sono a carattere osceno
Più frequente nei maschi
Disturbo ereditario
Esordio: a volte intorno a due anni, piu’ spesso
intorno ai 7 anni
I sintomi si attenuano lentamente con l’età
40. I tic
Tic
Movimenti improvvisi, rapidi, bruschi
Indipendenti dalla volonta’
Stereotipati
Anticipati da altri movimenti, di solito di
diverse parti del corpo
Si accentuano nei momenti di stress
41. I tic
Tic possono essere
Motori
Semplici
Ammiccare, sbattere le palpebre, fare le smorfie
Complessi (atti motori compositi)
Vocali
Semplici
Complessi
Produzione di parole o frasi senza alcuna finalita’ o slegate dal
contesto
Coprolalia (pronunciare parole oscene) 10% dei casi
Ecolalia (ripetere parole altrui)
Palilalia (ripetizione delle proprie parole)
42. I tic
Possono essere un…
Disturbo transitorio
Che compare a tratti, in situazioni di ansia
Disturbo cronico
Si stabilizza in tutta una gamma di situazioni
soggettivamente vissute come ansiogene
43. I tic
Eziopatogenesi
Livello neurologico
Anomalie congenite
Deficit dimaturazione della dominanza emisferica
Associati al DOC
Risposte condizionate per ridurre l’ansia
Emessi per imitazione
44. I tic
Interventi
Ridurre la risposta
Dilazionare
estinguere la risposta
Cognitive
Ascoltare il bambino
Lasciare spazio alle sue emozioni
Insegnare a lasciarsi andare
45. Disturbo ossessivo-compulsivo
Manifestazioni piu’ comuni del DOC
Rituali d’addormentamento
Pensieri di morte
Temi ricorrenti dei pensieri ossessivi
Contaminazione, Aggressivita’ (far male a q.cuno)
Sessualita’/masturbazione (sporco), Religiosita’
Temi ricorrenti delle azioni
Lavare
Controllare, ordinare
Toccare/ripetere, Contare
46. Disturbo ossessivo-compulsivo
Cosa fare?
Stop del pensiero
Richiede un minimo di autoconapevolezza e capacita’ di
monitoraggio
Interromprere le catene di pensieri prima che l’ansia sia troppo
forte
Ridurre il perfezionismo
Relativizzare
Divertirsi
Rilassarsi
47. I disturbi dell’evacuazione
Sfintere uretrale e anale
controllati sia dalla muscolatura liscia vie nervose
sottocorticali
che dalla muscolatura striata vie nervose corticali
Il controllo emerge progressivamente prima in forma di
inibizione, poi di evacuazione volontaria
Viene raggiunto per maturazione fisiologica, ma e’
soggetto alla regolazione da parte degli adulti
E soprattutto diventa un elemento che viene giocato
nella relazione FdA/Bambino
48. I disturbi dell’evacuazione
I disturbi dell’evacuazione:
Enuresi
Emissione attiva involontaria incosciente e
incontrollata di urina a un età in cui dovrebbe essere
acquisito il controllo
Encopresi
Evacuazione delle feci in luoghi inappropriati, di solito
involontaria, a volte intenzionale dopo i 4 anni di età
49. I disturbi dell’evacuazione
Enuresi
Differenziare dall’incontinenza
Legata fattori infettivi
Neurologici
Epilessia
diabete
E. Notturna - più frequente
Di solito prima di una fase di sonno REM
E. Diurna - più rara
50. I disturbi dell’evacuazione - Enuresi
Primaria
Continua a presentarsi anche dopo l’eta in cui si
dovrebbe avere il controllo vescicale (5 anni)
Secondaria
Compare dopo almeno un anno in cui il b. ha il
pieno controllo e regolazione della vescica
51. I disturbi dell’evacuazione - Enuresi
Più frequente nei maschi
A 5 anni
7% maschi
3% femmine
A 3% maschi
2% femmine
10 anni
Familiarità del disturbo? SI’
52. I disturbi dell’evacuazione - Enuresi
Compare in un momento di crisi
Ansia
Separazione
Gelosia
Depressione
E’ una forma di protesta
Di richiamo dell’attenzione
soprattutto in una famiglia iperpolarizzata sulla pulizia
e regolazione -> innesca facilmente una situazione
conflittuale
Regressione
53. I disturbi dell’evacuazione - Enuresi
E’ possible intervento farmacologico
Imipramina a dosaggio basso
Identificare e modificare le cause dell’ansia
54. I disturbi dell’evacuazione
Encopresi
Meno frequente dell’enuresi
5 anni di eta’ 1% di bambini (sprattutto maschi)
E. Diurna
E. Notturna
E. primaria (non e’ mai stato acquisito il controllo sfinterico)
E. secondaria - più frequente (il controllo sfinterico viene
perduto)
55. I disturbi dell’evacuazione -encopresi
Il bambino
A volte si isola per defecare
A volte non interrompe ciò che sta facendo
A volte mentre va in bagno
Può ostentare indifferenza
Nascondersi o nascondere i suoi indumenti
Ostentare il fatto
56. I disturbi dell’evacuazione -encopresi
Sono bambini
In alcuni casi passivi e ansiosi e l’encopresi è
aggressività espressa in modo immaturo
In altri casi sono bambini oppositivi e
aggressivi e l’encopresi e’ un rifiuto a
sottomettersi alle regole
57. I disturbi dell’evacuazione -encopresi
Famiglia
Padre di secondo piano rispetto alla relazione
madre-bambino
Madre molto preoccupata della regolarita’
fisiologia e rigida nell’educazione al controllo