2. Psicosi
Il termine psicotico indica la perdita del
giudizio di realtà, di solito associato a
allucinazioni, deliri e disturbi del pensiero.
I sintomi psicotici sono aspecifici e possono
avere cause diverse.
3. Psicosi e Nevrosi
• PSICOSI:compromissione del giudizio di realtà
(valutazione e giudizio obiettivi del mondo
esterno al sé) e un alterazione del
funzionamento mentale.
• NEVROSI:disturbo mentale in cui il disordine
principale è un sintomo o un gruppo si sintomi
che angustiano il soggetto e vengono
riconosciuti dal soggetto stesso come
inaccettabili o estranei (egodistonici): il giudizio
di realtà è nel complesso intatto
4. Allucinazioni: Disturbo delle
percezioni
Percezione: funzione psichica complessa costituita da sensazioni e elementi
dell‟esperienza passata
Falsamento delle percezioni:
Illusione: percezione inadeguata e deformata dell‟oggetto
Pseudoallucinazioni: le sensazioni provengono dallo spazio interno (non
accettano critica)
Allucinosi: sono fenomeno criticabili (spesso per patologia organica…. ad es
tumori)
Allucinazione: percezione senza oggetto (uditive (provenienti dall‟esterno),
visive, olfattive, somatiche, gustative)
Allucinazioni possono manifestarsi in psicosi, lutto, condizioni di isolamento,
privazione di sonno o acqua, sostanze (LSD), alcolismo cronico, tumori,
demenza…….
Sono fenomeni organici poi il contenuto è inserito dal paziente
5. Disturbi del pensiero
Pensiero: funzione che opera mediante idee, mette in relazione due o più
idee…è una percezione intellettuale che va al di là degli stimoli
Ragionamento: attività di stabilire raffronti secondo strutture logiche mirando
ad ottenere un prodotto
Induttivo (dal particolare al generale)
Deduttivo (dal generale al particolare)
Critica: capacità di discernere nel prodotto del ragionamento a struttura
logica il vero dal falso
Tappe della critica:
Coscienza di realtà: 1)sentimento della realtà: (esperienza mediante i sensi)
2)giudizio della realtà: mediante ragionamento convalida
e modifica i nostri dati
Sentimento di certezza: rende accetto al nostro io
Delirio: idea errata per alterazione morbosa della coscienza di realtà
Criteri delirio: certezza soggettiva, incorreggibilità, impossibilità o falsità del
contenuto
6. Allucinazioni e deliri
le allucinazioni e i deliri di breve durata sotto
stress senza deterioramento progressivo
sono più comuni di quanto si potrebbe
pensare nei bambini , specialmente in
quelli con altri handicap ( es: reazione
ansiosa a reazioni di stress su cui il
bambino non riesce ad avere il controllo)
7. DISTURBI PSICOTICI
- Schizofrenia
- Disturbo schizofreniforme
- Disturbo psicotico breve
- Disturbo delirante
- Disturbo psicotico dovuto ad una
condizione medica generale
- Disturbo psicotico dovuto alla assunzione
di sostanze
- Disturbo psicotico condiviso
8. Cenni Storici
• Schizofrenia ad esordio precoce già descritta all‟inizio
del secolo, come forma simile a quella degli adulti
(Kraepelin)
• Anni „50: gruppo delle “psicosi precoci”, comprendente
sia la schizofrenia che i disturbi pervasivi dello sviluppo
• Anni ‟70-80: distinzione tra autismo e schizofrenia
precoce, secondo i criteri degli adulti, a partire dal DSM
III (1980)
• Ulteriore sottotipizzazione dei disturbi psicotici
9. Schizofrenia
• Schizofrenia ad esordio precocissimo o
prepuberale: VEOS (very early-onset
schizophrenia) quando l‟esordio è prima
dei 13 anni
• Schizofrenia ad esordio precoce EOS
(early-onset schizophrenia): quando
l‟esordio è prima dei 18 anni
10. EPIDEMIOLOGIA
• Dati epidemiologici ancora poco chiari
• Raro l‟esordio prima dei 13 anni, in seguito c‟è
un considerevole aumento, con picco tra i 15 e
30 anni.
• Secondo Bleuler e Lutz la prevalenza è 1
bambino su 10000
• Distribuzione tra i sessi: netta prevalenza
maschile per la VEOS (circa 4 a 1)
11. Eziopatogenesi
Complicata e multiforme interazione dinamica tra genetica,
neurosviluppo e influenze ambientali che porta ad una
vulnerabilità per un breakdown psicotico
• Ipotesi genetiche: ereditarietà multigenica che predispone alla
patologia
• Ipotesi neuropatologiche: aumento progressivo delle dimensioni
dei ventricoli, riduzione della sostanza grigia corticale, ridotta massa
cerebrale, disfunzioni dei lobi frontali, alterazione interazione tra aree
cerebrali, alterazioni neurotrasmettitoriali (dopamina)
• Ipotesi Psicosociali: non esistono prove che fattori
psicosociali possano causare la schizofrenia, ma possono
comunque favorirne l‟insorgenza in individui predisposti, e
condizionarne il decorso e le ricadute. (comunicazione deviata,
traumi, eventi stressanti)
12. FAMILIARITA’
• Elevata incidenza nel gentilizio di disturbi dello
spettro schizofrenico (es. disturbi della
personalità di tipo paranoide o schizotipico), ma
anche di disturbi affettivi (depressione).
• Schizotassia: tratto pre-psicotico con prevalenza
di sintomi negativi (piattezza affettiva, apatia,
abulia, ritiro sociale) ed impoverimento
cognitivo.
13. SINTOMATOLOGIA
Esordio:
• VEOS: più frequente l‟esordio insidioso
• EOS: esordio acuto o esordio insidioso
Condizioni premorbose:
• Almeno il 70% dei soggetti ha antecedenti clinici,
in particolare: ritiro sociale, discontrollo degli
impulsi, riduzione delle performance scolastiche,
disturbo del linguaggio, difficoltà di sviluppo,
alterazioni neuromotorie, ansie specifiche o
generiche
14. SINTOMATOLOGIA
Sintomi sovrapponibili a quelli della
Schizofrenia degli adulti:
- deliri (almeno 1 mese)
- allucinazioni (almeno 1 mese)
- eloquio disorganizzato
- comportamento disorganizzato o catatonico
- sintomi negativi (appiattimento dell‟affettività,
alogia, abulia, etc.)
16. SINTOMATOLOGIA
• I sintomi positivi aumentano linearmente con il QI e sono
più frequentemente associati a normali capacità
intellettive.
• I sintomi negativi sono frequentemente associati a
pregresso danno cerebrale
• Lo sviluppo linguistico e intellettivo influenza la
espressività dei sintomi psicotici; nei soggetti più giovani
le allucinazioni sono meno strutturate, i deliri sono meno
organizzati, sono rare le manifestazioni catatoniche.
17. Sintomi Positivi
Allucinazioni: Uditive (più frequenti): voci dialoganti o voci
commentanti, Visive, Olfattive, somatiche o tattili,
gustative.
Deliri: persecuzione, gelosia, colpa, grandezza, religiosi,
riferimento, somatici.
Comportamento Bizzarro: abbigliamento e aspetto,
comportamento inadeguato sociale e sessuale,
aggressività, ripetitività.
Disturbi formali del pensiero: tangenzialità, illogicità,
deragliamento, incoerenza, assonanza, logorrea,
circostanzialità.
18. Disturbi formali del pensiero
• Illogicità: modo di parlare in cui si raggiungono le
conclusioni senza che venga seguito un processo logico.
• Circostanzialità: modo di parlare molto indiretto ed
esitante nel raggiungere l‟ idea finale del discorso
(dettagli irrilevanti, lunghe parentesi)
• Logorrea: aumento dell‟ eloquio spontaneo rispetto a
quello considerato abituale
• Distraibilità: il paziente interrompe l‟ esposizione di un
idea per passare ad un‟altra in risposta ad uno stimolo
vicino che ha attirato la sua attenzione
• Assonanza: modo di parlare in cui sembrano condurre la
scelta delle parole non tanto il loro significato quanto
invece il loro suono.
19. Sintomi Negativi
• Appiattimento affettivo: ipomimia, diminuzione dei
movimenti spontanei, povertà della gestualità
espressiva, affettività inappropriata…..
• Alogia: povertà dell‟eloquio, povertà del contenuto
dell‟eloquio, Blocco, aumentata latenza di risposta
• Apatia: pulizia e igiene, discontinuità lavorativa o
scolastica, anergia fisica
• Anedonia: interessi e attività ridotte
• Asocialità
• Compromissione dell’attenzione
20. SINTOMI NEGATIVI
Appiattimento affettivo = il paziente non risponde o
risponde poco agli eventi quotidiani che hanno un
significato affettivo. Tale disturbo si evidenzia anche
nella espressione mimica e nelle posture del corpo
(ipomimia,diminuzione movimenti spontanei, povertà
della gestualità espressiva, perdita delle inflessioni
vocali, affettività inappropriata)
Povertà dell’eloquio = il paziente formula frasi molto brevi,
ma poco “efficaci”. Tale riduzione del parlare esprime
una povertà di pensiero (Alogia)
Blocco, aumentata latenza di risposta
21. DISTURBI MOTORI
• Eccitamento, agitazione psicomotoria,
tensione
• Stereotipie motorie (dondolamento) e
manierismi (grimaces)
• Catalessia, ecoprassia, automatismi al
comando
• Stupor e eccitamento catatonico
(mantenimento a lungo di posture strane e
scomode)
22. DEFICIT COGNITIVI
• Almeno 1/5 dei soggetti con EOS hanno un
livello intellettivo al di sotto della norma.
Probabilmente la percentuale è maggiore poiché
i soggetti con ritardo mentale sono esclusi da
molti studi o non riconosciuti come EOS.
• Effetto di schizofrenia su funzioni cognitive?
• Vulnerabilità (specifica?) dei soggetti con basso
QI?
• Inoltre: difficoltà di apprendimento, nelle funzioni
esecutive,nella memoria di lavoro
23. Storia naturale della patologia
a) Fase Prodromica
• Frequente deterioramento funzionale prima dell‟esordio (ritiro
sociale, isolamento, preoccupazioni bizzarre, comportamenti
atipici, scarsa cura della persona, calo scolastico, sintomi somatici,
ecc.).
• La fase prodromica può avare una durata variabile da giorni o
settimane (esordio acuto) a mesi o anni (esordio subdolo).
• Solitamente questa fase passa inosservata ed è riconosciuta solo
più tardi grazie ad indagini retrospettive.
b) Fase acuta
• Predominanza di sintomi positivi, associata a deterioramento
funzionale.
• Durata da 1 a 6 mesi, a volte anche un anno (VEOS più
frequentemente)
• Nelle forme più durature si può avere un passaggio verso una
maggiore prevalenza di sintomi negativi
24. Storia naturale della patologia
c) Fase di recupero
• Alcuni mesi successivi alla fase acuta, durante i quali
permane un certo grado di compromissione funzionale.
• Prevalgono i sintomi negativi (appiattimento affettivo,
apatia, anedonia), mentre più rari sono i sintomi positivi.
d) Fase residuale
• Alcuni bambini ed adolescenti possono presentare una
fase prolungata (anche diversi mesi o anni) di
compromissione funzionale, prevalentemente dovuta a
sintomi negativi.
• Il paziente può apparire letargico, isolato.
e) Cronicizzazione
• Alcuni pazienti rimangono sintomatici per molti anni,
nonostante il trattamento.
25. Storia naturale della patologia
• La schizofrenia è una patologia tipicamente fluttuante e
in particolar modo lo sono i sintomi psicotici che vanno in
contro a remissioni e riesacerbazioni, a differenza dei
deficit cognitivi che sono stabili nel corso della patologia
• In età evolutiva è più frequente, rispetto alla età adulta,
la possibilità di una unica fase. Ma la maggior parte dei
soggetti ha diverse fasi. Solo il 20% dei soggetti con
diverse fasi va incontro ad un recupero completo.
• Il recupero è influenzato dalle caratteristiche premorbose
(personalità ed intelligenza), dalla gravità dei sintomi,
dalla risposta al trattamento.
26. COMORBIDITA’
• Come tutti i disturbi psichiatrici, anche la schizofrenia
può presentare disturbi in associazione, che possono
essere oscurati dalla sintomatologia psicotica, e quindi
trascurati, ma influenzano il quadro clinico, la prognosi
ed il trattamento.
• I disturbi che più frequentemente risultano in comorbidità
sono la depressione ed i disturbi d‟ansia (panico, fobia
sociale).
• Inoltre un disturbo schizofrenico può sovrapporsi ad un
disturbo preesistente, che a sua volta può avere una
azione di mascheramento. Tra questi il ritardo mentale
ed i disturbi autistici
27. DIAGNOSI
• Una buona parte delle VEOS ed EOS non sono
diagnosticate alla loro insorgenza, soprattutto se
l‟esordio è di tipo insidioso.
• La diagnosi è difficile a causa:
-rarità del disturbo (in particolare VEOS)
-sovrapposizione diagnostica con altri disturbi
-allucinazioni in disturbi non psicotici
-disturbi del pensiero in disturbi dello sviluppo
Procedure diagnostiche
• Anamnesi
• Intervista con il paziente e con i genitori
• Rating scales (sintomi positivi, sintomi negativi)
• Esami di laboratorio (es. ematochimici, genetici)
• EEG
• TAC, RMN
• Test proiettivi, cognitivi e neuropsicologici
28. Diagnosi DSM-IV
A: Sintomi caratteristici: due o più dei seguenti sintomi presenti
per almeno 1 mese: Deliri, Allucinazioni, Eloquio
disorganizzato,Comportamento disorganizzato, sintomi
negativi.
B: Disfunzione sociale-occupazionale
C: Durata (almeno 6 mesi, incluso 1 mese di fase attiva)
D: Esclusione del disturbo Schizoaffettivo e dell’Umore
E: Esclusione di sostanze o condizione medica generale
F: Relazione con un Disturbo pervasivo dello Sviluppo
29. Sottotipi di schizofrenia
a) Paranoide: prevalenza di sintomi psicotici
b) Disorganizzata: disorganizzazione del
linguaggio, del comportamento, del pensiero
c) Catatonica: prevalenza di sintomi psicomotori
(catalessia,negativismo,iperattività, bizzarrie)
d) Indifferenziata
e) Residuale: fase post-acuta con sintomi residui
Più frequenti: paranoide ed indifferenziata
30. Diagnosi differenziale
• Disturbi dell’umore: depressione con sintomi psicotici (deliri, allucinazioni)
depressione con arresto psicomotorio, mania acuta
(con deliri, allucinazioni e disturbo del pensiero)
• Condizioni mediche generali (psicosi organiche)
• Disturbi della personalità: disturbo schizotipico, borderline, antisociale,
schizoide
• Disturbi pervasivi dello sviluppo: autismo (esordio più precoce, assenza
di deliri e allucinazioni prevalenza di disturbi di sviluppo
(linguaggio) e di comunicazione
• Disturbo ossessivo-compulsivo (Forme con ossessioni e compulsioni
bizzarre, con assenza completa di critica sulla natura dei
pensieri e dei comportamenti)
• Disturbo post-traumatico da stress: Discontrollo comportamentale, stato
confusionale, possibili sintomi psicotici, sintomi dissociativi.
• Disturbo schizoaffettivo Episodi affettivi definiti (depressivi o bipolari)
nell‟ambito di un disturbo schizofrenico.
31. Prognosi
Indici prognostici negativi:
• esordio molto precoce (VEOS)
• esordio subdolo
• prevalenza di sintomi negativi
• ridotta risposta ai farmaci
• stato premorboso più compromesso
Circa il 25% dei casi ha una remissione completa, il 25%
una remissione parziale e il 50% un decorso cronico
Mortalità
Almeno il 5% dei soggetti con EOS muore per suicidio o
incidenti (il 10% negli adulti).
32. TRATTAMENTO
A) Intervento psicofarmacologico: - Riduzione dei sintomi
- Prevenire le ricadute
- Migliorare il funzionamento
a lungo termine
B) Intervento psicosociale
-Favorire il ritorno al livello di funzionamento precedente
(sostegno scolastico, socializzazione)
-Interventi psicoeducativi, (promuovere strategie di interazione
familiare, sociale, problem-solving, espressione emotiva,
controllo comportamentale)
-Sostegno alla famiglia
-Sostegno psicologico individuale di supporto
-Strutture riabilitative e di supporto per la fase post-acuta e per
le gravi alterazioni comportamentali
33. Disturbo psicotico dovuto a
condizione medica generale
• lesioni cerebrali (tumori, traumi cranici, ecc.)
• infezioni (encefaliti, meningiti, ecc.)
• disturbi metabolici (endocrinopatie, m. di Wilson)
• malattie neurodegenerative (corea di Huntigton)
• disturbi di sviluppo (s. velo-cardio-faciale)
• delirium
Esami di laboratorio per esclusione
34. Disturbo schizofreniforme
Quadro sintomatologico identico alla
schizofrenia eccetto per il fatto che i sintomi
hanno durata inferiore ai 6 mesi e vi è un
ritorno alla normalità.
Fattori prognostici positivi: assenza di sintomi
negativi, buon funzionamento premorboso,
esordio acuto.
Università di Firenze, di Pisa e di
Siena – Scuola di Specializzazione
per Insegnanti Secondari della
Regione Toscana – Indirizzo per il
Sostegno – Materiale didattico
35. Disturbo Schizoaffettivo
Disturbo in cui sono contemporaneamente
presenti aspetti della schizofrenia e del disturbo
dell‟umore e che non può esssere classificato
separatamente in uno dei due.
Può essere di tipo bipolare (include episodi
maniacali o misti)
di tipo depressivo (include solo
episodi depressivi maggiori)
Università di Firenze, di Pisa e di
Siena – Scuola di Specializzazione
per Insegnanti Secondari della
Regione Toscana – Indirizzo per il
Sostegno – Materiale didattico
36. Criteri DSMIV Schizoaffetivo
A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale, in qualche momento, si
manifesta un Episodio Depressivo Maggiore, un Episodio Maniacale, oppure
un Episodio Misto in concomitanza a sintomi che soddisfano il Criterio A per
la Schizofrenia.
Nota L'episodio Depressivo Maggiore deve includere il Criterio A1: umore
depresso.
B. Durante lo stesso periodo di malattia, si sono manifestati deliri o
allucinazioni per almeno 2 settimane in assenza di rilevanti sintomi
dell'umore.
C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell'umore
sono presenti per una considerevole parte della durata totale dei periodi
attivi e residui della malattia.
D. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es.,
una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale.
Specificare il tipo:
.0 Tipo Bipolare: se il disturbo include un Episodio Maniacale o Misto (o un
Episodio Maniacale o un Episodio Misto ed Episodi Depressivi Maggiori)
.1 Tipo Depressivo: se il disturbo include soltanto Episodi Depressivi Maggiori.
37. Disturbo delirante
Deliri sono plausibili non bizzarri e adifferenza della
schizofrenia non c‟è deterioramento cognitivo
Deliri più frequenti: persecuzione, querulomania, gelosia,
erotomania, somatico, idee di grandezza….
Mantengono un certo adattamento sociale lavorativo
La durata dei deliri è di almeno un mese
Le funzioni cognitive sono integre
Soprattutto negli adulti
38. Disturbo psicotico breve
I sintomi durano meno di un mese e compaiono
dopo un stress evidente nella vita del paziente
Più frequente nei soggetti con disturbi di
personalità e con life events importanti.
Caratterizzato da deliri allucinazioni e
disorganizzazione dell‟eloquio
Specificare se con rilevante fattore di stress o
senza e se insorto nel postpartum
39. Disturbo psicotico condiviso
Sistema delirante condiviso tra 2 o più
persone
Sintomo più frequente è il delirio di
persecuzione
Nel 95% dei casi riguarda membri della
stessa famiglia.
Più frequente in soggetti in cui c‟è una netta
dipendenza da un‟altra persona
40. Disturbo psicotico indotto da
sostanze
• Sintomi: deliri e allucinazioni
• Esistono prove evidenti dalla storia o da reperti di laboratorio
che la condizione è dovuta a intossicazione o astinenza da
una sostanza
• Sostanze: alcol, amfetamine, LSD, Cannabis, cocaina,
inalanti, oppiacei, fenciclidina, sedativi
