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  • 1. Schizofrenia e altri disturbi psicotici
  • 2. Psicosi Il termine psicotico indica la perdita del giudizio di realtà, di solito associato a allucinazioni, deliri e disturbi del pensiero. I sintomi psicotici sono aspecifici e possono avere cause diverse.
  • 3. Psicosi e Nevrosi • PSICOSI:compromissione del giudizio di realtà (valutazione e giudizio obiettivi del mondo esterno al sé) e un alterazione del funzionamento mentale. • NEVROSI:disturbo mentale in cui il disordine principale è un sintomo o un gruppo si sintomi che angustiano il soggetto e vengono riconosciuti dal soggetto stesso come inaccettabili o estranei (egodistonici): il giudizio di realtà è nel complesso intatto
  • 4. Allucinazioni: Disturbo delle percezioni Percezione: funzione psichica complessa costituita da sensazioni e elementi dell‟esperienza passata Falsamento delle percezioni: Illusione: percezione inadeguata e deformata dell‟oggetto Pseudoallucinazioni: le sensazioni provengono dallo spazio interno (non accettano critica) Allucinosi: sono fenomeno criticabili (spesso per patologia organica…. ad es tumori) Allucinazione: percezione senza oggetto (uditive (provenienti dall‟esterno), visive, olfattive, somatiche, gustative) Allucinazioni possono manifestarsi in psicosi, lutto, condizioni di isolamento, privazione di sonno o acqua, sostanze (LSD), alcolismo cronico, tumori, demenza……. Sono fenomeni organici poi il contenuto è inserito dal paziente
  • 5. Disturbi del pensiero Pensiero: funzione che opera mediante idee, mette in relazione due o più idee…è una percezione intellettuale che va al di là degli stimoli Ragionamento: attività di stabilire raffronti secondo strutture logiche mirando ad ottenere un prodotto Induttivo (dal particolare al generale) Deduttivo (dal generale al particolare) Critica: capacità di discernere nel prodotto del ragionamento a struttura logica il vero dal falso Tappe della critica: Coscienza di realtà: 1)sentimento della realtà: (esperienza mediante i sensi) 2)giudizio della realtà: mediante ragionamento convalida e modifica i nostri dati Sentimento di certezza: rende accetto al nostro io Delirio: idea errata per alterazione morbosa della coscienza di realtà Criteri delirio: certezza soggettiva, incorreggibilità, impossibilità o falsità del contenuto
  • 6. Allucinazioni e deliri le allucinazioni e i deliri di breve durata sotto stress senza deterioramento progressivo sono più comuni di quanto si potrebbe pensare nei bambini , specialmente in quelli con altri handicap ( es: reazione ansiosa a reazioni di stress su cui il bambino non riesce ad avere il controllo)
  • 7. DISTURBI PSICOTICI - Schizofrenia - Disturbo schizofreniforme - Disturbo psicotico breve - Disturbo delirante - Disturbo psicotico dovuto ad una condizione medica generale - Disturbo psicotico dovuto alla assunzione di sostanze - Disturbo psicotico condiviso
  • 8. Cenni Storici • Schizofrenia ad esordio precoce già descritta all‟inizio del secolo, come forma simile a quella degli adulti (Kraepelin) • Anni „50: gruppo delle “psicosi precoci”, comprendente sia la schizofrenia che i disturbi pervasivi dello sviluppo • Anni ‟70-80: distinzione tra autismo e schizofrenia precoce, secondo i criteri degli adulti, a partire dal DSM III (1980) • Ulteriore sottotipizzazione dei disturbi psicotici
  • 9. Schizofrenia • Schizofrenia ad esordio precocissimo o prepuberale: VEOS (very early-onset schizophrenia) quando l‟esordio è prima dei 13 anni • Schizofrenia ad esordio precoce EOS (early-onset schizophrenia): quando l‟esordio è prima dei 18 anni
  • 10. EPIDEMIOLOGIA • Dati epidemiologici ancora poco chiari • Raro l‟esordio prima dei 13 anni, in seguito c‟è un considerevole aumento, con picco tra i 15 e 30 anni. • Secondo Bleuler e Lutz la prevalenza è 1 bambino su 10000 • Distribuzione tra i sessi: netta prevalenza maschile per la VEOS (circa 4 a 1)
  • 11. Eziopatogenesi Complicata e multiforme interazione dinamica tra genetica, neurosviluppo e influenze ambientali che porta ad una vulnerabilità per un breakdown psicotico • Ipotesi genetiche: ereditarietà multigenica che predispone alla patologia • Ipotesi neuropatologiche: aumento progressivo delle dimensioni dei ventricoli, riduzione della sostanza grigia corticale, ridotta massa cerebrale, disfunzioni dei lobi frontali, alterazione interazione tra aree cerebrali, alterazioni neurotrasmettitoriali (dopamina) • Ipotesi Psicosociali: non esistono prove che fattori psicosociali possano causare la schizofrenia, ma possono comunque favorirne l‟insorgenza in individui predisposti, e condizionarne il decorso e le ricadute. (comunicazione deviata, traumi, eventi stressanti)
  • 12. FAMILIARITA’ • Elevata incidenza nel gentilizio di disturbi dello spettro schizofrenico (es. disturbi della personalità di tipo paranoide o schizotipico), ma anche di disturbi affettivi (depressione). • Schizotassia: tratto pre-psicotico con prevalenza di sintomi negativi (piattezza affettiva, apatia, abulia, ritiro sociale) ed impoverimento cognitivo.
  • 13. SINTOMATOLOGIA Esordio: • VEOS: più frequente l‟esordio insidioso • EOS: esordio acuto o esordio insidioso Condizioni premorbose: • Almeno il 70% dei soggetti ha antecedenti clinici, in particolare: ritiro sociale, discontrollo degli impulsi, riduzione delle performance scolastiche, disturbo del linguaggio, difficoltà di sviluppo, alterazioni neuromotorie, ansie specifiche o generiche
  • 14. SINTOMATOLOGIA Sintomi sovrapponibili a quelli della Schizofrenia degli adulti: - deliri (almeno 1 mese) - allucinazioni (almeno 1 mese) - eloquio disorganizzato - comportamento disorganizzato o catatonico - sintomi negativi (appiattimento dell‟affettività, alogia, abulia, etc.)
  • 15. Sintomatologia Dimensioni sintomatologiche fondamentali • 1) Sintomi positivi: deliri e allucinazioni (sintomi psicotici classici) comportamento bizzarro e disturbi formali positivi del pensiero (sintomi disorganizzati) • 2) Sintomi negativi: appiattimento affettivo, alogia, apatia, anedonia, compromissione dell‟attenzione
  • 16. SINTOMATOLOGIA • I sintomi positivi aumentano linearmente con il QI e sono più frequentemente associati a normali capacità intellettive. • I sintomi negativi sono frequentemente associati a pregresso danno cerebrale • Lo sviluppo linguistico e intellettivo influenza la espressività dei sintomi psicotici; nei soggetti più giovani le allucinazioni sono meno strutturate, i deliri sono meno organizzati, sono rare le manifestazioni catatoniche.
  • 17. Sintomi Positivi Allucinazioni: Uditive (più frequenti): voci dialoganti o voci commentanti, Visive, Olfattive, somatiche o tattili, gustative. Deliri: persecuzione, gelosia, colpa, grandezza, religiosi, riferimento, somatici. Comportamento Bizzarro: abbigliamento e aspetto, comportamento inadeguato sociale e sessuale, aggressività, ripetitività. Disturbi formali del pensiero: tangenzialità, illogicità, deragliamento, incoerenza, assonanza, logorrea, circostanzialità.
  • 18. Disturbi formali del pensiero • Illogicità: modo di parlare in cui si raggiungono le conclusioni senza che venga seguito un processo logico. • Circostanzialità: modo di parlare molto indiretto ed esitante nel raggiungere l‟ idea finale del discorso (dettagli irrilevanti, lunghe parentesi) • Logorrea: aumento dell‟ eloquio spontaneo rispetto a quello considerato abituale • Distraibilità: il paziente interrompe l‟ esposizione di un idea per passare ad un‟altra in risposta ad uno stimolo vicino che ha attirato la sua attenzione • Assonanza: modo di parlare in cui sembrano condurre la scelta delle parole non tanto il loro significato quanto invece il loro suono.
  • 19. Sintomi Negativi • Appiattimento affettivo: ipomimia, diminuzione dei movimenti spontanei, povertà della gestualità espressiva, affettività inappropriata….. • Alogia: povertà dell‟eloquio, povertà del contenuto dell‟eloquio, Blocco, aumentata latenza di risposta • Apatia: pulizia e igiene, discontinuità lavorativa o scolastica, anergia fisica • Anedonia: interessi e attività ridotte • Asocialità • Compromissione dell’attenzione
  • 20. SINTOMI NEGATIVI Appiattimento affettivo = il paziente non risponde o risponde poco agli eventi quotidiani che hanno un significato affettivo. Tale disturbo si evidenzia anche nella espressione mimica e nelle posture del corpo (ipomimia,diminuzione movimenti spontanei, povertà della gestualità espressiva, perdita delle inflessioni vocali, affettività inappropriata) Povertà dell’eloquio = il paziente formula frasi molto brevi, ma poco “efficaci”. Tale riduzione del parlare esprime una povertà di pensiero (Alogia) Blocco, aumentata latenza di risposta
  • 21. DISTURBI MOTORI • Eccitamento, agitazione psicomotoria, tensione • Stereotipie motorie (dondolamento) e manierismi (grimaces) • Catalessia, ecoprassia, automatismi al comando • Stupor e eccitamento catatonico (mantenimento a lungo di posture strane e scomode)
  • 22. DEFICIT COGNITIVI • Almeno 1/5 dei soggetti con EOS hanno un livello intellettivo al di sotto della norma. Probabilmente la percentuale è maggiore poiché i soggetti con ritardo mentale sono esclusi da molti studi o non riconosciuti come EOS. • Effetto di schizofrenia su funzioni cognitive? • Vulnerabilità (specifica?) dei soggetti con basso QI? • Inoltre: difficoltà di apprendimento, nelle funzioni esecutive,nella memoria di lavoro
  • 23. Storia naturale della patologia a) Fase Prodromica • Frequente deterioramento funzionale prima dell‟esordio (ritiro sociale, isolamento, preoccupazioni bizzarre, comportamenti atipici, scarsa cura della persona, calo scolastico, sintomi somatici, ecc.). • La fase prodromica può avare una durata variabile da giorni o settimane (esordio acuto) a mesi o anni (esordio subdolo). • Solitamente questa fase passa inosservata ed è riconosciuta solo più tardi grazie ad indagini retrospettive. b) Fase acuta • Predominanza di sintomi positivi, associata a deterioramento funzionale. • Durata da 1 a 6 mesi, a volte anche un anno (VEOS più frequentemente) • Nelle forme più durature si può avere un passaggio verso una maggiore prevalenza di sintomi negativi
  • 24. Storia naturale della patologia c) Fase di recupero • Alcuni mesi successivi alla fase acuta, durante i quali permane un certo grado di compromissione funzionale. • Prevalgono i sintomi negativi (appiattimento affettivo, apatia, anedonia), mentre più rari sono i sintomi positivi. d) Fase residuale • Alcuni bambini ed adolescenti possono presentare una fase prolungata (anche diversi mesi o anni) di compromissione funzionale, prevalentemente dovuta a sintomi negativi. • Il paziente può apparire letargico, isolato. e) Cronicizzazione • Alcuni pazienti rimangono sintomatici per molti anni, nonostante il trattamento.
  • 25. Storia naturale della patologia • La schizofrenia è una patologia tipicamente fluttuante e in particolar modo lo sono i sintomi psicotici che vanno in contro a remissioni e riesacerbazioni, a differenza dei deficit cognitivi che sono stabili nel corso della patologia • In età evolutiva è più frequente, rispetto alla età adulta, la possibilità di una unica fase. Ma la maggior parte dei soggetti ha diverse fasi. Solo il 20% dei soggetti con diverse fasi va incontro ad un recupero completo. • Il recupero è influenzato dalle caratteristiche premorbose (personalità ed intelligenza), dalla gravità dei sintomi, dalla risposta al trattamento.
  • 26. COMORBIDITA’ • Come tutti i disturbi psichiatrici, anche la schizofrenia può presentare disturbi in associazione, che possono essere oscurati dalla sintomatologia psicotica, e quindi trascurati, ma influenzano il quadro clinico, la prognosi ed il trattamento. • I disturbi che più frequentemente risultano in comorbidità sono la depressione ed i disturbi d‟ansia (panico, fobia sociale). • Inoltre un disturbo schizofrenico può sovrapporsi ad un disturbo preesistente, che a sua volta può avere una azione di mascheramento. Tra questi il ritardo mentale ed i disturbi autistici
  • 27. DIAGNOSI • Una buona parte delle VEOS ed EOS non sono diagnosticate alla loro insorgenza, soprattutto se l‟esordio è di tipo insidioso. • La diagnosi è difficile a causa: -rarità del disturbo (in particolare VEOS) -sovrapposizione diagnostica con altri disturbi -allucinazioni in disturbi non psicotici -disturbi del pensiero in disturbi dello sviluppo Procedure diagnostiche • Anamnesi • Intervista con il paziente e con i genitori • Rating scales (sintomi positivi, sintomi negativi) • Esami di laboratorio (es. ematochimici, genetici) • EEG • TAC, RMN • Test proiettivi, cognitivi e neuropsicologici
  • 28. Diagnosi DSM-IV A: Sintomi caratteristici: due o più dei seguenti sintomi presenti per almeno 1 mese: Deliri, Allucinazioni, Eloquio disorganizzato,Comportamento disorganizzato, sintomi negativi. B: Disfunzione sociale-occupazionale C: Durata (almeno 6 mesi, incluso 1 mese di fase attiva) D: Esclusione del disturbo Schizoaffettivo e dell’Umore E: Esclusione di sostanze o condizione medica generale F: Relazione con un Disturbo pervasivo dello Sviluppo
  • 29. Sottotipi di schizofrenia a) Paranoide: prevalenza di sintomi psicotici b) Disorganizzata: disorganizzazione del linguaggio, del comportamento, del pensiero c) Catatonica: prevalenza di sintomi psicomotori (catalessia,negativismo,iperattività, bizzarrie) d) Indifferenziata e) Residuale: fase post-acuta con sintomi residui Più frequenti: paranoide ed indifferenziata
  • 30. Diagnosi differenziale • Disturbi dell’umore: depressione con sintomi psicotici (deliri, allucinazioni) depressione con arresto psicomotorio, mania acuta (con deliri, allucinazioni e disturbo del pensiero) • Condizioni mediche generali (psicosi organiche) • Disturbi della personalità: disturbo schizotipico, borderline, antisociale, schizoide • Disturbi pervasivi dello sviluppo: autismo (esordio più precoce, assenza di deliri e allucinazioni prevalenza di disturbi di sviluppo (linguaggio) e di comunicazione • Disturbo ossessivo-compulsivo (Forme con ossessioni e compulsioni bizzarre, con assenza completa di critica sulla natura dei pensieri e dei comportamenti) • Disturbo post-traumatico da stress: Discontrollo comportamentale, stato confusionale, possibili sintomi psicotici, sintomi dissociativi. • Disturbo schizoaffettivo Episodi affettivi definiti (depressivi o bipolari) nell‟ambito di un disturbo schizofrenico.
  • 31. Prognosi Indici prognostici negativi: • esordio molto precoce (VEOS) • esordio subdolo • prevalenza di sintomi negativi • ridotta risposta ai farmaci • stato premorboso più compromesso Circa il 25% dei casi ha una remissione completa, il 25% una remissione parziale e il 50% un decorso cronico Mortalità Almeno il 5% dei soggetti con EOS muore per suicidio o incidenti (il 10% negli adulti).
  • 32. TRATTAMENTO A) Intervento psicofarmacologico: - Riduzione dei sintomi - Prevenire le ricadute - Migliorare il funzionamento a lungo termine B) Intervento psicosociale -Favorire il ritorno al livello di funzionamento precedente (sostegno scolastico, socializzazione) -Interventi psicoeducativi, (promuovere strategie di interazione familiare, sociale, problem-solving, espressione emotiva, controllo comportamentale) -Sostegno alla famiglia -Sostegno psicologico individuale di supporto -Strutture riabilitative e di supporto per la fase post-acuta e per le gravi alterazioni comportamentali
  • 33. Disturbo psicotico dovuto a condizione medica generale • lesioni cerebrali (tumori, traumi cranici, ecc.) • infezioni (encefaliti, meningiti, ecc.) • disturbi metabolici (endocrinopatie, m. di Wilson) • malattie neurodegenerative (corea di Huntigton) • disturbi di sviluppo (s. velo-cardio-faciale) • delirium Esami di laboratorio per esclusione
  • 34. Disturbo schizofreniforme Quadro sintomatologico identico alla schizofrenia eccetto per il fatto che i sintomi hanno durata inferiore ai 6 mesi e vi è un ritorno alla normalità. Fattori prognostici positivi: assenza di sintomi negativi, buon funzionamento premorboso, esordio acuto. Università di Firenze, di Pisa e di Siena – Scuola di Specializzazione per Insegnanti Secondari della Regione Toscana – Indirizzo per il Sostegno – Materiale didattico
  • 35. Disturbo Schizoaffettivo Disturbo in cui sono contemporaneamente presenti aspetti della schizofrenia e del disturbo dell‟umore e che non può esssere classificato separatamente in uno dei due. Può essere di tipo bipolare (include episodi maniacali o misti) di tipo depressivo (include solo episodi depressivi maggiori) Università di Firenze, di Pisa e di Siena – Scuola di Specializzazione per Insegnanti Secondari della Regione Toscana – Indirizzo per il Sostegno – Materiale didattico
  • 36. Criteri DSMIV Schizoaffetivo A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale, in qualche momento, si manifesta un Episodio Depressivo Maggiore, un Episodio Maniacale, oppure un Episodio Misto in concomitanza a sintomi che soddisfano il Criterio A per la Schizofrenia. Nota L'episodio Depressivo Maggiore deve includere il Criterio A1: umore depresso. B. Durante lo stesso periodo di malattia, si sono manifestati deliri o allucinazioni per almeno 2 settimane in assenza di rilevanti sintomi dell'umore. C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio di alterazione dell'umore sono presenti per una considerevole parte della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia. D. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. Specificare il tipo: .0 Tipo Bipolare: se il disturbo include un Episodio Maniacale o Misto (o un Episodio Maniacale o un Episodio Misto ed Episodi Depressivi Maggiori) .1 Tipo Depressivo: se il disturbo include soltanto Episodi Depressivi Maggiori.
  • 37. Disturbo delirante Deliri sono plausibili non bizzarri e adifferenza della schizofrenia non c‟è deterioramento cognitivo Deliri più frequenti: persecuzione, querulomania, gelosia, erotomania, somatico, idee di grandezza…. Mantengono un certo adattamento sociale lavorativo La durata dei deliri è di almeno un mese Le funzioni cognitive sono integre Soprattutto negli adulti
  • 38. Disturbo psicotico breve I sintomi durano meno di un mese e compaiono dopo un stress evidente nella vita del paziente Più frequente nei soggetti con disturbi di personalità e con life events importanti. Caratterizzato da deliri allucinazioni e disorganizzazione dell‟eloquio Specificare se con rilevante fattore di stress o senza e se insorto nel postpartum
  • 39. Disturbo psicotico condiviso Sistema delirante condiviso tra 2 o più persone Sintomo più frequente è il delirio di persecuzione Nel 95% dei casi riguarda membri della stessa famiglia. Più frequente in soggetti in cui c‟è una netta dipendenza da un‟altra persona
  • 40. Disturbo psicotico indotto da sostanze • Sintomi: deliri e allucinazioni • Esistono prove evidenti dalla storia o da reperti di laboratorio che la condizione è dovuta a intossicazione o astinenza da una sostanza • Sostanze: alcol, amfetamine, LSD, Cannabis, cocaina, inalanti, oppiacei, fenciclidina, sedativi

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