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  • 1. INDICATORI DI RISCHIO E STRATEGIE DI INTERVENTO NEI DISTURBI PRECOCI D’INTERAZIONE SOCIALE E DI REGOLAZIONE: L’APPROCCIO NEUROPSICOMOTORIO
  • 2. DISTURBI DELLO SVILUPPO • Un disturbo dello sviluppo è un disturbo che si presenta nelle diverse età con una sintomatologia che è il risultato di come e quanto la o le disfunzioni incidono sulla competenza che emerge o dovrebbe emergere in quella età. • Non esiste un meccanismo patogenetico, ma diversi meccanismi patogenetici
  • 3. Modelli teorici di riferimento • L’approccio evolutivo ha ampliato i modelli della patologia psichica incorporando il funzionamento biologico e comportamentale in un modello sistemico generale dell’organizzazione evolutiva. (Sameroff 2000)
  • 4. DISTURBO DELLA REGOLAZIONE E DELLA PROCESSAZIONE SENSORIALE (DRPS) Il bambino incontra difficoltà nel regolare: • emozioni • comportamenti • abilità motorie in risposta a uno stimolo sensoriale (tatto, vista, udito, gusto, olfatto, sensazioni del movimento nello spazio e consapevolezza della posizione del proprio corpo nello spazio) Bonifacio, Gison, Militerni “Trattamento neuropsicomotorio nei disturbi della regolazione” in “fon. Riab. E.E. Carocci 2009
  • 5. Diagnosi nel DRPS • • • Difficoltà nella processazione sensoriale Difficoltà motorie Specifici pattern comportamentali Bonifacio, Gison, Militerni “Trattamento neuropsicomotorio nei disturbi della regolazione” in “fon. Riab. E.E. Carocci 2009
  • 6. MODELLI INTERPRETATIVI DRPS • Soglia recettori sensoriali preposti alla raccolta degli stimoli ambientali • Efficienza dei processi di controllo centrale preposti all’elaborazione dello stimolo • La modulazione degli stati affettivi attivati dai diversi stimoli Bonifacio, Gison, Militerni “Trattamento neuropsicomotorio nei disturbi della regolazione” in “fon. Riab. E.E. Carocci 2009
  • 7. zero-to- three Risposte scarsamente organizzate o poco modulate possono essere riscontrate nei seguenti domini: Nei pattern relativi al sonno, alimentazione o al controllo sfinterico Nelle reazioni o stati fisiologici ( ad es.respirazione, startle, singhiozzi, soffocamenti) Nella motricità grossolana ( disorganizzazione motoria, movimenti a scatto,movimento continuo) Nella motricità fine ( movimenti scarsamente differenziati e irregolari, movimenti sussultanti o deboli) Nell’organizzazione attentiva ( incapacità di fissarsi su un particolare o perseverazione su un piccolo dettaglio) Nell’organizzazione degli affetti ( labilità emotiva: lamentosità, irritabilità, passaggio rapido da un tono dell’umore ad un altro) Nel linguaggio ( recezione ed espressione ) e nelle competenze cognitive
  • 8. PROTOCOLLO VALUTATIVO DRPS • Questionari italiani del temperamento (AXIA • • • • 2002) BITSEA CBCL VABS SCALA VALUT.GLOBALE REL.GENITORE BAMBINO(0-3 2005) Bonifacio, Gison, Militerni “Trattamento neuropsicomotorio nei disturbi della regolazione” in “fon. Riab. E.E. Carocci 2009
  • 9. DISTURBO DELL’INTERAZIONE SOCIALE Nelle prime fasi dello sviluppo i bambini possono mostrare deficit fluttuanti dell’intersoggettività, cioè di quella particolare sincronia tra le espressioni facciali, vocali e gestuali dei lattanti e quelle delle loro madri. Muratori et Al., “La diagnosi precoce di autismo: dalla ricerca degli indici precoci ai programmi di screening”, in “Percorsi terapeutici e lavoro di rete”, Percorsi 2009.
  • 10. DISTURBO DELL’INTERAZIONE SOCIALE 8-12 mesi: Il bambino non sviluppa la progressiva vivacità e modulazione degli stati affettivi, si osserva mancanza di iniziativa e di scambi interattivi prolungati, assenza di pointing e di riposta al nome Muratori et Al., “La diagnosi precoce di autismo: dalla ricerca degli indici precoci ai programmi di screening”, in “Percorsi terapeutici e lavoro di rete”, Percorsi 2009.
  • 11. DISTURBO DELL’INTERAZIONE SOCIALE 12-18 mesi: Alterazione della reazione agli stimoli ambientali, dello sviluppo dei gesti comunicativi, dell’interesse verso le persone, del monitoraggio dello sguardo, dello sviluppo emozionale e della progressione del linguaggio espressivo Muratori et Al., “La diagnosi precoce di autismo: dalla ricerca degli indici precoci ai programmi di screening”, in “Percorsi terapeutici e lavoro di rete”, Percorsi 2009.
  • 12. INDICATORI DI RISCHIO • Ritardo o assenza totale dello sviluppo del linguaggio • In soggetti con linguaggio adeguato marcata compromissione nella capacità di sostenere un’interazione verbale • Uso del linguaggio stereotipato,ripetitivo,spesso idiosincratico • Assenza del gioco simbolico o del gioco imitativo sociale appropriato all’età di sviluppo
  • 13. COMPORTAMENTI RIPETITIVI E STEREOTIPATI • Preoccupazioni eccessive che assumono l’aspetto di idee ossessive • Intense reazioni di angoscia per cambiamenti anche di poco rilievo nell’ambiente • Stereotipie motorie • Persistente interesse per parti di oggetti
  • 14. DISTURBO MULTISISTEMICO DELLO SVILUPPO • Significativo deficit, ma non assenza,della capacità di essere coinvolto in una relazione emotiva e sociale con la madre • Significativa compromissione nell’aprire, nel mantenere,nello sviluppare la comunicazione • Significativa disfunzione nella percezione uditiva e nella comprensione verbale • Significativa disfunzione nell’area visuo-spaziale,propriocettiva e nella programmazione dei movimenti
  • 15. Icd 10 • F84 SINDROMI DA ALTERAZIONE GLOBALE • DELLO SVILUPPO PSICOLOGICO Si tratta di un gruppo di sindromi caratterizzato da anormalità qualitative delle interazioni sociali e delle modalità di comunicazione ,e da un repertorio limitato ,stereotipato ,ripetitivo di interessi e di attività .Queste anormalità qualitative sono una caratteristica preminente del funzionamento dell’individuo in tutte le situazioni
  • 16. ICD 10 • F84.0 Autismo infantile • Si tratta di una sindrome definita da :a) presenza • • di una compromissione dello sviluppo che si manifesta prima dei 3 anni b)un tipo caratteristico di funzionamento anormale nelle aree dell’interazione sociale ,della comunicazione e del comportamento ,che è limitato ,stereotipato e ripetitivo Possono associarsi disturbi del sonno , aggressività (anche autodiretta) ,fobie ,disturbi dell’alimentazione
  • 17. ICD 10 • • • F84.1 AUTISMO ATIPICO Si tratta di una sindrome che si differenzia dall’autismo infantile sia per l’età (dopo i tre anni) e per il mancato riscontro di anomalie in una o due delle aree (interazione,comunicazione e comportamento)Può presentarsi in individui con grave ritardo mentale o ritardo specifico del linguaggio
  • 18. ICD 10 • F84.2 Sindrome di Rett • Si tratta di una condizione riscontrata solo nel • • • sesso femminile . Sviluppo tipico ma successiva perdita parziale o totale del linguaggio e delle capacità motorie e dell’uso delle mani (7-24 mesi) Verso i 4 anni si manifesta atassia e aprassia del tronco Consegue grave deficit mentale
  • 19. ICD 10 • F84.3 Sindrome disintegrativa dell’infanzia di altro tipo • Periodo di sviluppo normale progressiva perdita di interesse per l’ambiente ,manierismi motori ripetitivi, compromissione simil-autistica dell’interazione e comunicazione sociale . • Può associarsi ad un’encefalopatia
  • 20. ICD 10 • F84.4 Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti stereotipati. • Incerta validità nosografica • Q.I al di sotto di 50 con associati problemi di iperattività e deficit attentivo . Comportamenti stereotipati
  • 21. ICD 10 • F84. 5 Sindrome di Asperger • Incerta validità nosografica ,caratterizzata dallo stesso tipo di anomalia qualitativa dell’interazione sociale (come nell’autismo)insieme ad un repertorio limitato ,stereotipato e ripetitivo di interessi e di attività. • Non vi è ritardo del linguaggio o nello sviluppo cognitivo
  • 22. ICD 10 • F84.8 Altre sindromi da alterazioni dello sviluppo • psicologico F84.9 sindrome non specificata da globale alterazione dello sviluppo psicologico .Categoria nosografica residua,che deve essere usata per le condizioni che rientrano nella descrizione generale ma in cui un’informazione inadeguata o rilievi contraddittori non consentono di soddisfare i criteri per le altre categorie comprese in F 84
  • 23. Strumenti di valutazione per la diagnosi Childhood Autism Rating Scale (CARS ; Schopler et.al 1988.E’ una scala di valutazione del comportamento Esplora 15 aree di sviluppo :relazioni interpersonali,imitazione ,affettività ,utilizzo del corpo,gioco ed utilizzo degli oggetti ,livello di adattamento ,responsività agli stimoli visivi ,responsività agli stimoli uditivi ,modalità sensoriali ,reazioni d’ansia, comunicazione verbale ,comunicazione extraverbale ,livello di attività ,funzionamento cognitivo,impressione generale dell’esaminatore.
  • 24. Strumenti di valutazione per la diagnosi • Autism Diagnostic Observation Schedule ADOS (Lord et al. 2000) • Si utilizza sia per la ricerca che per la clinica . Osservazione diretta e standardizzata organizzata in moduli che esplorano il comportamento sociale in contesti comunicativi naturali .
  • 25. STRUMENTI DI VALUTAZIONE • Autism Behavior Checklist (ABC) Krug et al 1980 • Vengono elencati 57 comportamenti “problema”divisi in 5 catagorie :linguaggio,socializzazione,uso dell’oggetto ,sensorialità e autonomia.
  • 26. Strumenti di valutazione • Gillian Autism Rating Scale(GARS) Gillian 1995 • Checklist per genitori raggruppati in aree che • valutano lo sviluppo sociale ,la comunicazione e i comportamenti stereotipati . Si è dimostrata utile ai fini della diagnosi , per identificare gli obiettivi dell’intervento e per la verifica dei risultati
  • 27. Strumenti di Valutazione • Vineland –Adaptative Behavior Scales(Vabs) Sparrow et al.1984 • Intervista semistrutturata che valuta il livello adattivo (0-18 anni)Misura le prestazioni e non le competenze
  • 28. Strumenti di valutazione • Psycho –Educational Profile (PEP_R) • • Schopler 1989 Scala di valutazione utile per ottenere profilo di sviluppo e per la pianificazione del trattamento (età mentale dai 6 mesi ai 7 anni) Esplora imitazione ,percezione,motricità fine e grossolana ,coordinazione oculo-manuale ,livello cognitivo,gioco ,risposte sensoriali e linguaggio
  • 29. Principali approcci terapeutici ABA ( Applied Behavior Analysis) Approccio ideato da Lovaas ( 1979) finalizzato ad insegnare specifiche competenze con lo scopo di migliorare la socializzazione, la comunicazione ed il comportamento adattivo. Protocollo altamente strutturato ( Discrete Trial Training) prevede una serie di sedute per un totale di 40 ore settimanali. Le tecniche utilizzate sono quelle della terapia del comportamento: prompting, fading, modeling e shaping.
  • 30. Principali approcci terapeutici TEACCH ( Treatment and Education of Autistic and related Comunication Handicapped Children – North Carolina) Insegnamento strutturato basato su alcuni principi: organizzazione dell’ambiente fisico, scanzione precisa delle attività, valorizzazione degli ausili visivi, partecipazione delle famiglie. Si avvale, inoltre, di strategie comportamentali.
  • 31. Principali approcci terapeutici DENVER MODEL ( Sally Rogers, 2000) Viene enfatizzato il ruolo del gioco per promuovere: - Processi di assimilazione - Potenziamento delle relazioni sociali - Sostegno alla comunicazione - Sviluppo del pensiero simbolico - Ricorso a routine ed ambienti strutturati Viene implementato nei contesti naturali della famiglia e della scuola.
  • 32. Principali approcci terapeutici Developmental Intervention Model ( Greenspan et. al, 1999) Basato sull’identificazione del livello di sviluppo funzionale ed emotivo, sulle differenze individuali e sulla tipologia di relazioni che il bambino stabilisce con gli adulti. Il cuore del trattamento ( Floor time) è lo sviluppo funzionale di modalità interattive, partendo dal presupposto che la “lezione emotiva” precede la “lezione cognitiva”.
  • 33. Principali approcci terapeutici La Therapie d’Echange et de Developpment (TED) (Lelord ed al 1978) Stimolazione precoce, individualizzata, focalizzata su alcune funzioni quali percezione, attenzione, motricità, imitazione, comunicazione, regolazione.
  • 34. LINEE GUIDA PER L’AUTISMO La terapia psicomotoria rappresenta una proposta terapeutica che si propone i seguenti obiettivi: • favorire la comparsa dei segnalatori sociali • aumentare i tempi d’attenzione • facilitare un uso più appropriato degli oggetti • stimolare la comunicazione • arricchire il vocabolario • scoraggiare alcuni comportamenti (iperattività, stereotipie motorie, condotte autolesive, etc.)
  • 35. (segue) La terapia psicomotoria , inoltre, si configura come una prassi terapeutica consolidata, che privilegia una modalità d’approccio in grado di facilitare: • • • • La percezione e la “conoscenza” di sé come persona La percezione e la “conoscenza” dell’Altro La percezione e la “conoscenza” delle emozioni che sottendono i vari comportamenti La percezione e la “conoscenza” delle “leggi” emozionali e sociali che regolano i rapporti interpersonali.
  • 36. Caratteristiche comuni agli interventi terapeutici in fascia precoce • • • • • • • • • Precocità Intensità Inclusione famiglia Inclusione scuola Interazione coetanei Strutturazione contesto ambientale Generalizzazione Attenzione al profilo di sviluppo Documentazione e valutazione dei progressi
  • 37. Precocità d’intervento Studi sulle precoci competenze sociali del bambino tipico e le informazioni dirette sul loro sviluppo atipico nell’autismo hanno reso possibile cominciare a pensare a terapie che non siano solo sintomatiche, ma principalmente indirizzate a ricostruire i circuiti e le connessioni che permettono lo sviluppo delle competenze intersoggettive Muratori et Al., “La diagnosi precoce di autismo: dalla ricerca degli indici precoci ai programmi di screening”, in “Percorsi terapeutici e lavoro di rete”, Percorsi 2009.
  • 38. Precocità d’intervento Un programma di intervento precoce creato in un contesto relazionale ricco di interazioni dialogiche ed emotivamente marcate, studiato per fornire adeguati input sociali ed intersoggettivi al bambino può ridurre gli effetti cumulativi a valle delle disfunzioni dell’intersoggetività e favorire la maturazione biologica del cervello sociale (Wetherby, 2006, Greenspan,1998-2006, Rogers, 1991). Muratori et Al., “La diagnosi precoce di autismo: dalla ricerca degli indici precoci ai programmi di screening”, in “Percorsi terapeutici e lavoro di rete”, Percorsi 2009.
  • 39. L’intervento OPeN prevede : • Metodologie orientate allo sviluppo e al potenziamento • • • • • delle competenze interattivo-sociali e comunicativo linguistiche (integrazione di strategie di CAA) Metodologie orientate allo sviluppo e al potenziamento delle competenze simboliche e cognitive Dispositivi di aiuto alla famiglia Sviluppo di programmi psico- pedagogici individualizzati Progetti individualizzati per lo sviluppo delle autonomie personali e sociali Proposte finalizzate a favorire il versante espressivo, le capacità prassiche e la condivisione di attività all’interno di piccoli gruppi Bonifacio- Gison
  • 40. OPeN PROFILO ADATTIVO 0-4 ANNI Giochi di attivazione d 130 ripetere d 131 imparare attraverso le azioni con oggetti sociale d 161 dirigere l’attenzione d 250 controllare il proprio comportamento Giochi sensomotori d 310 comunicare con – ricevere- messaggi verbali d 335 produrre messaggi non verbali d 499 mobilità Giochi/attività d 599 prendersi cura della propria persona con oggetti d 710 interazioni interpersonali semplici
  • 41. LINEE GUIDA PER L’AUTISMO • • “… La terapia psicomotoria , inoltre, si configura come una prassi terapeutica consolidata, che privilegia una modalità d’approccio in grado di facilitare: • La percezione e la “conoscenza” di sé come persona
  • 42. LINEE GUIDA PER L’AUTISMO • aumentare i tempi d’attenzione • facilitare un uso più appropriato degli oggetti
  • 43. PROSPETTIVA SINCRONICA Riguardo la scelta e l’articolazione degli interventi in una specifica fascia d’età PROSPETTIVA DIACRONICA Attraverso la necessità di rivalutare e riformulare gli interventi in rapporto alle inevitabili e augurabili trasformazioni derivanti dall’età
  • 44. Comunicare in riabilitazione: strumenti possibili • • • • VISIONE GLOBALE DILATAZIONE MOLTIPLICAZIONE IMPREVEDIBILITA’
  • 45. “La comunicabilità dei propri atti terapeutici all’interno dell’equipe (ivi compresa la famiglia del bambino) può sostenere quegli auspicabili processi di decentramento che segnano i passaggi dalla buone prassi alle metodologie”